腹部创伤及其护理课件

腹部创伤（abdominalinjuries）腹部损伤及其护理（abdominalinjuriesandtheircare）腹部腹部创伤创伤腹部腹部损伤损伤及其及其护护理理1 不论平时和战时均多见，多数腹部损伤同时伴有腹内脏器的损伤。如伴有实质脏器的损伤或大血管损伤，可因大出血而导致死亡。空腔脏器受损伤破裂时，可因发生严重的腹腔感染而威胁生命。因此，早期确诊、及时处理和合理的护理，是降低腹部损伤死亡的关健。不不论论平平时时和和战时战时均多均多见见，多数腹部，多数腹部损伤损伤同同时时伴有腹内伴有腹内脏脏器器2在严重创伤、多发伤患者中腹部创伤占很大比例在严重创伤、多发伤患者中腹部创伤占很大比例汶川地震：汶川地震：地震区重伤患者中，多合并腹部外伤地震区重伤患者中，多合并腹部外伤在在严严重重创伤创伤、多、多发伤发伤患者中腹部患者中腹部创伤创伤占很大比例汶川地震：占很大比例汶川地震：3腹腔各脏器受伤频率13.8%1.16%5.52%24.88%2.81%32.58%3.16%13.84%3.4%腹腔各腹腔各脏脏器受器受伤频伤频率率13.8%1.16%5.52%24.88%13.8%1.16%5.52%24.88%4 腹部创伤包括腹壁、腹腔内脏器或腹膜后脏器损伤等。一、概述一、概述 腹部腹部创伤创伤包括腹壁、腹腔内包括腹壁、腹腔内脏脏器或腹膜后器或腹膜后脏脏器器损伤损伤5二、分类二、分类脏器损伤分为空腔脏器损伤与实质脏器损伤，少数可产生大血管、肝外胆管及输尿管等组织结构损伤；脏器损伤而腹壁组织完整者为闭合性腹部创伤，脏器损伤并与外界相通者为开放性腹部创伤。二、分二、分类脏类脏器器损伤损伤分分为为空腔空腔脏脏器器损伤损伤与与实质脏实质脏器器损伤损伤，少数可，少数可产产生大生大6三、诊断三、诊断（一）临床表现（一）临床表现外伤病史：主诉腹痛，若有逐渐加重外伤病史：主诉腹痛，若有逐渐加重或范围扩大的趋势应考虑有脏器损或范围扩大的趋势应考虑有脏器损伤；受伤局部可有创面和伤口，但伤；受伤局部可有创面和伤口，但部分闭合性损伤可无伤痕，昏迷伤部分闭合性损伤可无伤痕，昏迷伤员常无主诉。员常无主诉。消化道症状：恶心、呕吐、呕血、血消化道症状：恶心、呕吐、呕血、血便等，可伴腹式呼吸减弱或消失。便等，可伴腹式呼吸减弱或消失。三、三、诊诊断（一）断（一）临临床表床表现现7（一）临床体征（一）临床体征腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张，腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张，尤其空腔脏器破裂更为典型。常伴尤其空腔脏器破裂更为典型。常伴腹胀或膨隆、肠鸣音减弱或消失、腹胀或膨隆、肠鸣音减弱或消失、肝浊音界缩小及移动性浊音等。肝浊音界缩小及移动性浊音等。腰部疼痛或血尿腰部疼痛或血尿 失血性休克：早期发生休克是诊断腹失血性休克：早期发生休克是诊断腹部脏器损伤的重要证据。部脏器损伤的重要证据。（一）（一）临临床体征床体征8（二）实验室检查（二）实验室检查 可了解腹穿抽出物有无血性、消可了解腹穿抽出物有无血性、消化液、尿液及其他等；肾挫伤可有化液、尿液及其他等；肾挫伤可有镜下血尿。镜下血尿。（二）（二）实验实验室室检查检查9（三）特殊检查（三）特殊检查腹腔穿刺或灌洗：对少量出血者比诊断腹腔穿刺或灌洗：对少量出血者比诊断性穿刺更可靠。性穿刺更可靠。B B超检查：尤其对实质脏器损伤多可明确超检查：尤其对实质脏器损伤多可明确有无破裂及腹腔积血等。有无破裂及腹腔积血等。X X线检查：可显示有无膈下游离气体、异线检查：可显示有无膈下游离气体、异物及膈肌情况等。物及膈肌情况等。其他检查：其他检查：CTCT、选择性腹腔内动脉造影、选择性腹腔内动脉造影等可有相应受损征象。等可有相应受损征象。（三）特殊（三）特殊检查检查10【腹腔穿刺及腹腔灌洗术】00001000ml1000ml无菌生理盐水无菌生理盐水【腹腔穿刺及腹腔灌洗【腹腔穿刺及腹腔灌洗术术】00 001000ml1000ml无菌生理无菌生理盐盐水水11根据抽出液来确定是何种脏器损伤：抽出不凝固血液-实质脏器损伤（肝、脾、肾）抽出为胆汁-胆囊、胆管破裂（包括肝内胆管）食物残渣-胃、十二指肠破裂（化验为酸性）肠内容物 多为小肠破裂（化验为碱性）尿液-膀胱破裂 混浊液，胰淀粉酶增高-(胰腺或十二指肠损伤)结肠损伤时 腹穿可无阳性发现，往往需经灌洗才被发现。根据抽出液来确定是何种根据抽出液来确定是何种脏脏器器损伤损伤：12四、损伤类型四、损伤类型1.腹壁损伤腹壁损伤 2.脏器损伤脏器损伤3.（1）实质性脏器损伤：失血性休克出现较）实质性脏器损伤：失血性休克出现较早而显著，腹穿可有不凝血，早而显著，腹穿可有不凝血，B超有较高诊断超有较高诊断率。包括肝脏损伤、脾脏损伤、肾脏损伤、率。包括肝脏损伤、脾脏损伤、肾脏损伤、胰腺损伤等。胰腺损伤等。4.（2）空腔性脏器损伤：腹膜炎体征较为典）空腔性脏器损伤：腹膜炎体征较为典型，腹穿可抽出消化液、肠道内容物等，型，腹穿可抽出消化液、肠道内容物等，X线线平片可显示膈下游离气体。包括胃损伤、十平片可显示膈下游离气体。包括胃损伤、十二指肠损伤、小肠损伤、结直肠损伤等。二指肠损伤、小肠损伤、结直肠损伤等。5.大血管、胆管及输尿管损伤大血管、胆管及输尿管损伤 四、四、损伤类损伤类型腹壁型腹壁损伤损伤 131、顺序：呼吸心跳骤停 通畅呼吸道 止血 抗休克 骨折固定 转送。2、禁用止痛药3、开放伤内脏脱出者：切忌还纳（？）、应加以保护。4、疑内脏伤者：应详细检查和观察，在积极抗休克的同时，争取早手术探查。【现场救治】1 1、顺顺序：呼吸心跳序：呼吸心跳骤骤停停 通通畅畅呼吸道呼吸道 止血止血 14五、治疗五、治疗（一）一般治疗（一）一般治疗积极输液输血、止血、抗休克、抗感染积极输液输血、止血、抗休克、抗感染等。等。非手术治疗者应卧床休息，限制其活动，非手术治疗者应卧床休息，限制其活动，严密观察病情及胃肠减压等。严密观察病情及胃肠减压等。禁食者应经静脉给予足够的营养，注意禁食者应经静脉给予足够的营养，注意维持水、电解质或酸碱平衡。病情严维持水、电解质或酸碱平衡。病情严重而长期不经口进食的伤员可考虑留重而长期不经口进食的伤员可考虑留置胃管或空肠造口术维持营养，也可置胃管或空肠造口术维持营养，也可采用鼻饲要素饮食及全静脉补充营养采用鼻饲要素饮食及全静脉补充营养的方法。的方法。五、治五、治疗疗（一）一般治（一）一般治疗疗15（二）局部治疗：急诊手术（二）局部治疗：急诊手术脏器损伤的处理：肝、脾、胰、肾、胃脏器损伤的处理：肝、脾、胰、肾、胃肠道损伤多需急诊手术治疗。肠道损伤多需急诊手术治疗。血管、胆管及输尿管损伤处理：多需急血管、胆管及输尿管损伤处理：多需急诊手术治疗。诊手术治疗。（二）局部治（二）局部治疗疗：急：急诊诊手手术术16（三）剖腹探查指征（三）剖腹探查指征有明显的腹膜刺激征象，且呈进行性有明显的腹膜刺激征象，且呈进行性加重趋势。加重趋势。腹腔穿刺或腹腔灌洗的结果阳性。腹腔穿刺或腹腔灌洗的结果阳性。影像检查显示膈下有游离气体、肾脏影像检查显示膈下有游离气体、肾脏或腰大肌周围积气，腹腔内有脏器或腰大肌周围积气，腹腔内有脏器损伤或出血的征象以及有胃肠疝入损伤或出血的征象以及有胃肠疝入胸腔或腹膜外脏器腔内破裂的表现。胸腔或腹膜外脏器腔内破裂的表现。（三）剖腹探（三）剖腹探查查指征指征174.腹部以外的原因难以解释的持续性低血压，经积极抗休克治疗而伤情仍不见好转或继续恶化者。5.非手术治疗难以控制的消化道出血。6.对未确诊又不能排除腹内脏器损伤的伤员，在观察期间伤情逐渐恶化，血压有进行性下降、体温或白细胞呈上升的趋势者。腹部以外的原因腹部以外的原因难难以解以解释释的持的持续续性低血性低血压压，经积经积极抗休克治极抗休克治疗疗而而伤伤情情18 肝脾破裂切除修补术 肝脾破裂切除修肝脾破裂切除修补术补术19（一）护理评估（一）护理评估健康史健康史身体状况身体状况 （1 1）局部（腹痛、恶心呕吐、腹膜刺激征、肝）局部（腹痛、恶心呕吐、腹膜刺激征、肝浊音界缩小、肠呜音减弱等）浊音界缩小、肠呜音减弱等）（2 2）全身（出血征、感染征）全身（出血征、感染征）（3 3）辅助检查（血象、）辅助检查（血象、X X线、线、B B超）超）心理社会支持状况心理社会支持状况六、护 理（一）（一）护护理理评评估六、估六、护护 理理20（一）体液不足维持有效循环，纠正休克（二）疼痛 减轻疼痛（三）焦虑与恐惧解除病人焦虑以好心态接受治疗（四）潜在并发症 及时发现和处理并发症（损伤、疼痛、休克）【护理诊断/问题】【护理目标】（一）体液不足（一）体液不足维维持有效循持有效循环环，纠纠正休克【正休克【护护理理诊诊断断/问题问题】21（二）主要护理诊断及预期目标（二）主要护理诊断及预期目标腹痛：与腹部损伤有关。腹痛：与腹部损伤有关。预期目标：患者主诉腹痛减轻或腹痛可以忍受。预期目标：患者主诉腹痛减轻或腹痛可以忍受。潜在并发症：失血性休克，急性腹膜炎。潜在并发症：失血性休克，急性腹膜炎。预期目标：患者生命体征、腹部体征变化能够预期目标：患者生命体征、腹部体征变化能够及时被发现。及时被发现。有体液不足的危险：与创伤后失液、失血、呕吐有关。有体液不足的危险：与创伤后失液、失血、呕吐有关。预期目标：保持体液平衡，血压心率平稳，尿预期目标：保持体液平衡，血压心率平稳，尿量量30ml/h30ml/h（0.5ml/kg/h)0.5ml/kg/h)。六、护 理（二）主要（二）主要护护理理诊诊断及断及预预期目期目标标六、六、护护 理理22（三）基本护理措施（三）基本护理措施现场急救：现场急救：腹部损伤合并多发性损伤：急救时应分清主次和轻重腹部损伤合并多发性损伤：急救时应分清主次和轻重缓急。优先处理危及生命的情况，如心跳呼吸骤缓急。优先处理危及生命的情况，如心跳呼吸骤停、窒息、大出血等。停、窒息、大出血等。休克患者：应迅速建立静脉通路，及时补液，必要时休克患者：应迅速建立静脉通路，及时补液，必要时输血。输血。开放性腹部损伤：应妥善处理伤口，及时止血，包扎开放性腹部损伤：应妥善处理伤口，及时止血，包扎固定。如有少量肠管脱出应用消毒或清洁碗覆盖固定。如有少量肠管脱出应用消毒或清洁碗覆盖保护后再包扎，严禁现场还纳，以免污染腹腔。保护后再包扎，严禁现场还纳，以免污染腹腔。遇有大量肠管脱出，先将肠管还纳入腹腔，暂行遇有大量肠管脱出，先将肠管还纳入腹腔，暂行包扎，以免加重休克。包扎，以免加重休克。（三）基本（三）基本护护理措施理措施232.辅助诊疗：协助医生做好辅助检查（化验、辅助诊疗：协助医生做好辅助检查（化验、B超、超、CT或介入等）及腹穿及腹腔灌洗等。或介入等）及腹穿及腹腔灌洗等。3.术前护理：按腹部手术进行常规术前准备。术前护理：按腹部手术进行常规术前准备。4.手术后护理：按腹部手术后常规护理。手术后护理：按腹部手术后常规护理。辅辅助助诊疗诊疗：协协助医生做好助医生做好辅辅助助检查检查（化（化验验、B B超、超、CT CT或介入等）及或介入等）及245.病情观察期间护理：同非手术治疗。密切观察，病情观察期间护理：同非手术治疗。密切观察，体位，禁食体位，禁食/输液，胃肠减压，抗生素应用。输液，胃肠减压，抗生素应用。6.护理注意事项：在急诊观察期间，尽量少搬动病护理注意事项：在急诊观察期间，尽量少搬动病人，慎用镇静剂，以免掩盖病情，不应为追求检人，慎用镇静剂，以免掩盖病情，不应为追求检查而搬动病人。查而搬动病人。7.健康教育：健康教育：平时多食易消化、富含维生素的食平时多食易消化、富含维生素的食物。物。保持大便通畅，预防便秘。保持大便通畅，预防便秘。适当活动，适当活动，防止术后肠粘连。防止术后肠粘连。病情病情观观察期察期间护间护理：同非手理：同非手术术治治疗疗。密切。密切观观察，体位，禁食察，体位，禁食/输输液，液，25（四）术前护理（四）术前护理心理护理：向腹部损伤患者及家屑做好心理护理：向腹部损伤患者及家屑做好解释工作，说明手术的必要性以取得解释工作，说明手术的必要性以取得合作，消除思者的紧张和恐惧心理。合作，消除思者的紧张和恐惧心理。做好输血、补液准备：尽早采血送捡、做好输血、补液准备：尽早采血送捡、配血，用同一针头快速输入平衡液。配血，用同一针头快速输入平衡液。最好选用上肢静脉补液，因为腹部损最好选用上肢静脉补液，因为腹部损伤患者可能存在下腔静脉系统的血管伤患者可能存在下腔静脉系统的血管损伤。损伤。留置鼻胃管：抽出胃内容物，观察有无留置鼻胃管：抽出胃内容物，观察有无出血，并持续引流。以防急性胃扩张出血，并持续引流。以防急性胃扩张和吸入性肺炎。和吸入性肺炎。留置导尿管：一般行剖腹探查术的患者，留置导尿管：一般行剖腹探查术的患者，均宜留置导尿管，有助于了解有无泌均宜留置导尿管，有助于了解有无泌尿系器官损伤，有利于术中、术后观尿系器官损伤，有利于术中、术后观察情况和预防尿储留。察情况和预防尿储留。（四）（四）术术前前护护理理26（五）术后护理（五）术后护理严密监测：严密监测：R R、P P、BPBP、SpO2SpO2变化。变化。禁食、胃肠减压：以减轻腹胀和减少胃禁食、胃肠减压：以减轻腹胀和减少胃肠液外漏。肠液外漏。麻醉清醒后护理：生命体征平稳后改为麻醉清醒后护理：生命体征平稳后改为半卧位以利引流通畅，并注意腹腔引半卧位以利引流通畅，并注意腹腔引流是否通畅，严密观察和记录引流液流是否通畅，严密观察和记录引流液的质和量。的质和量。待肠蠕动恢复后，逐步增加饮食。待肠蠕动恢复后，逐步增加饮食。（五）（五）术术后后护护理理27 5、健康教育 宣传劳动保护，安全生产，遵守交通规则。强调预防创伤的重要性。腹部损伤后及时确诊，以免贻误病情 保持大便通畅，防止暴饮暴食。出院后如有腹痛、腹胀不适，应及时就诊（存在腹腔感染或脓肿可能）。5 5、健康教育、健康教育 宣宣传劳动传劳动保保护护，安全生，安全生产产，遵守交通，遵守交通规则规则。强强28腹腔脓肿好发部位肝下肝下脓肿脓肿升结肠升结肠外侧沟外侧沟脓肿脓肿膈下膈下脓肿脓肿右髂窝右髂窝脓肿脓肿左髂左髂窝脓窝脓肿肿肠间脓肿肠间脓肿盆腔盆腔脓肿脓肿腹腔腹腔脓肿脓肿好好发发部位肝下部位肝下脓肿脓肿升升结肠结肠外外侧侧沟沟脓肿脓肿膈下膈下脓肿脓肿右右髂窝脓肿髂窝脓肿左左291.水电解质及酸碱：是否平衡水电解质及酸碱：是否平衡2.生命体征：是否稳定。生命体征：是否稳定。3.疼痛：是否缓解疼痛：是否缓解4.焦虑焦虑/恐惧：是否减轻，情绪是否稳定。恐惧：是否减轻，情绪是否稳定。5.并发症：有或无，是否得到有效处理。并发症：有或无，是否得到有效处理。（六）护理评价水水电电解解质质及酸碱：是否平衡（六）及酸碱：是否平衡（六）护护理理评评价价30 胸腹联合伤（combined thoracoabdominal injury,CTI）胸腹胸腹联联合合伤伤（combined thoracoabdomicombined thoracoabdomi31胸腹联合伤（胸腹联合伤（CTICTI）是指同时发生在胸腹腔）是指同时发生在胸腹腔脏器及膈肌的损伤。常累及膈肌和胸、腹两脏器及膈肌的损伤。常累及膈肌和胸、腹两大体腔的多个脏器，发生胸腹腔急性大出血、大体腔的多个脏器，发生胸腹腔急性大出血、肺受压萎陷、纵膈移位、呼吸和循环功能障肺受压萎陷、纵膈移位、呼吸和循环功能障碍、组织低灌流，伤情发展迅速而危及生命。碍、组织低灌流，伤情发展迅速而危及生命。其临床表现复杂且缺乏特定表现，容易漏诊其临床表现复杂且缺乏特定表现，容易漏诊和误诊，死亡率极高。尽快作出正确的诊断，和误诊，死亡率极高。尽快作出正确的诊断，根据伤情采取正确的治疗，是提高抢救成功根据伤情采取正确的治疗，是提高抢救成功率和减少并发症的关键。率和减少并发症的关键。一、概述一、概述胸腹胸腹联联合合伤伤（CTI CTI）是指同）是指同时发时发生在胸腹腔生在胸腹腔脏脏器及膈肌的器及膈肌的损伤损伤。常。常32二、定义二、定义 胸腹联合伤指暴力导致一侧胸腔与腹腔同时胸腹联合伤指暴力导致一侧胸腔与腹腔同时损伤，且伴有膈肌破裂。损伤，且伴有膈肌破裂。致伤物入口位于胸部，称为胸腹联合伤；致致伤物入口位于胸部，称为胸腹联合伤；致伤物入口位于腹部，称为腹胸联合伤。伤物入口位于腹部，称为腹胸联合伤。不伴膈肌破裂的胸腹损伤称为胸腹多发伤。不伴膈肌破裂的胸腹损伤称为胸腹多发伤。来自膈肌损伤的血胸和血腹，国外多称作来自膈肌损伤的血胸和血腹，国外多称作“创伤性膈肌破裂创伤性膈肌破裂”。二、定二、定义义 胸腹胸腹联联合合伤伤指暴力指暴力导导致一致一侧侧胸腔与腹腔同胸腔与腹腔同时损伤时损伤，且伴有，且伴有33三、分类三、分类（一）穿透性（锐性）胸腹联合伤（一）穿透性（锐性）胸腹联合伤损伤原因：大多发生在第损伤原因：大多发生在第4 4肋间以下和剑突、肋间以下和剑突、肋沿下的刀刺伤。肋沿下的刀刺伤。好发部位：左侧伤发生率明显高于右侧，而好发部位：左侧伤发生率明显高于右侧，而且穿透伤入口较多在左前下胸，伤道向且穿透伤入口较多在左前下胸，伤道向内下穿破膈肌进入腹腔。内下穿破膈肌进入腹腔。膈疝发生率：穿透伤时膈破口常较小，膈疝膈疝发生率：穿透伤时膈破口常较小，膈疝发生率较低，一旦发生则容易嵌顿并绞发生率较低，一旦发生则容易嵌顿并绞窄。窄。三、分三、分类类（一）穿透性（一）穿透性（锐锐性）胸腹性）胸腹联联合合伤伤34（二）钝性胸腹联合伤（二）钝性胸腹联合伤损伤原因：暴力使腹压骤然增高所致，有时损伤原因：暴力使腹压骤然增高所致，有时也可因肋骨骨折刺破膈肌引起。也可因肋骨骨折刺破膈肌引起。好发部位：亦为左侧发生率明显高于右侧，好发部位：亦为左侧发生率明显高于右侧，原因与右侧有肝脏缓冲腹压骤然增高，原因与右侧有肝脏缓冲腹压骤然增高，减少了膈肌破裂的发生机会有关。减少了膈肌破裂的发生机会有关。膈疝发生率：膈肌破裂一般较大，腹内脏器膈疝发生率：膈肌破裂一般较大，腹内脏器容易进入胸腔，大多伴有膈疝。容易进入胸腔，大多伴有膈疝。（二）（二）钝钝性胸腹性胸腹联联合合伤伤35 总体好发部位：胸部脏器多为肺与心脏，总体好发部位：胸部脏器多为肺与心脏，腹部脏器右侧多为肝，左侧常为脾，其腹部脏器右侧多为肝，左侧常为脾，其他依次为胃、结肠、小肠等。他依次为胃、结肠、小肠等。总总体好体好发发部位：胸部部位：胸部脏脏器多器多为为肺与心肺与心脏脏，腹部，腹部脏脏器右器右侧侧多多为为肝肝36四、临床特点四、临床特点 CTI CTI 常伴有呼吸和循环功能障碍。患者常伴有呼吸和循环功能障碍。患者因胸廓损伤、肺挫伤、胸腔内的脏器压迫因胸廓损伤、肺挫伤、胸腔内的脏器压迫肺组织、膈肌损伤和血气胸等使呼吸运动肺组织、膈肌损伤和血气胸等使呼吸运动受限，发生肺不张和肺部感染，甚至发展受限，发生肺不张和肺部感染，甚至发展为成人急性呼吸窘迫综合征为成人急性呼吸窘迫综合征(ARDS)(ARDS)；胸内；胸内大血管损伤或胸腹腔内脏损伤出血引起失大血管损伤或胸腹腔内脏损伤出血引起失血性休克、心脏损伤或心包填塞引起心力血性休克、心脏损伤或心包填塞引起心力衰竭，以及张力性气胸、纵隔及腹膜后巨衰竭，以及张力性气胸、纵隔及腹膜后巨大血肿等均可造成循环功能障碍。大血肿等均可造成循环功能障碍。四、四、临临床特点床特点 CTI CTI 常伴有呼吸和循常伴有呼吸和循环环功能障碍。患功能障碍。患37 CTI CTI 患者胸腹部症状和体征常相互重叠和掩盖，患者胸腹部症状和体征常相互重叠和掩盖，患者胸腹部症状和体征常相互重叠和掩盖，患者胸腹部症状和体征常相互重叠和掩盖，致临床表现严重而复杂。部分患者的休克与所致临床表现严重而复杂。部分患者的休克与所致临床表现严重而复杂。部分患者的休克与所致临床表现严重而复杂。部分患者的休克与所观察的失血量可不成比例，因此，对于血腹症观察的失血量可不成比例，因此，对于血腹症观察的失血量可不成比例，因此，对于血腹症观察的失血量可不成比例，因此，对于血腹症不明显又存在难以用胸伤解释的失血性休克时，不明显又存在难以用胸伤解释的失血性休克时，不明显又存在难以用胸伤解释的失血性休克时，不明显又存在难以用胸伤解释的失血性休克时，应考虑到血经膈肌裂口进入胸腔的可能；反之，应考虑到血经膈肌裂口进入胸腔的可能；反之，应考虑到血经膈肌裂口进入胸腔的可能；反之，应考虑到血经膈肌裂口进入胸腔的可能；反之，胸腔积血亦可经膈肌裂口流入腹腔而漏掉血胸胸腔积血亦可经膈肌裂口流入腹腔而漏掉血胸胸腔积血亦可经膈肌裂口流入腹腔而漏掉血胸胸腔积血亦可经膈肌裂口流入腹腔而漏掉血胸诊断。任何第诊断。任何第诊断。任何第诊断。任何第4 4 前肋以下的穿透伤均有伤及膈前肋以下的穿透伤均有伤及膈前肋以下的穿透伤均有伤及膈前肋以下的穿透伤均有伤及膈肌和腹内脏器的可能。如果在胸部伤口发现粪肌和腹内脏器的可能。如果在胸部伤口发现粪肌和腹内脏器的可能。如果在胸部伤口发现粪肌和腹内脏器的可能。如果在胸部伤口发现粪便、胆汁、大网膜甚至腹腔脏器，则可以确定便、胆汁、大网膜甚至腹腔脏器，则可以确定便、胆汁、大网膜甚至腹腔脏器，则可以确定便、胆汁、大网膜甚至腹腔脏器，则可以确定为膈肌损伤。为膈肌损伤。为膈肌损伤。为膈肌损伤。CTI CTI 患者胸腹部症状和体征常相互重叠和掩盖，致患者胸腹部症状和体征常相互重叠和掩盖，致临临38五、诊断五、诊断（一）病史：胸腹部遭受暴力或穿透（一）病史：胸腹部遭受暴力或穿透伤史。伤史。（二）临床表现（二）临床表现伤后同时有胸腹部症状体征，如气促、伤后同时有胸腹部症状体征，如气促、胸痛、咯血、腹痛、腹胀、呕吐等。胸痛、咯血、腹痛、腹胀、呕吐等。如有膈疝嵌顿，可出现绞窄性肠梗阻如有膈疝嵌顿，可出现绞窄性肠梗阻症状。症状。如发生心包膈疝，则可出现心脏压塞如发生心包膈疝，则可出现心脏压塞临床表现。临床表现。五、五、诊诊断（一）病史：胸腹部遭受暴力或穿透断（一）病史：胸腹部遭受暴力或穿透伤伤史。史。39 是指心包腔内液体增长的速度过快或积液量过大时，压迫心脏而限制心室舒张及血液充盈的现象。先为躁动、呼吸困难、迟钝，迅速转为昏迷；颈静脉怒张；动脉压下降；奇脉：奇脉是指大量心包积液患者在触诊时桡动脉搏动呈叹气性显著减弱或消失，呼气时复原的现象。血压下降或休克；心音弱且遥远。附：心脏压塞 Cardiactamponade 是指心包腔内液体增是指心包腔内液体增长长的速度的速度过过快或快或积积液量液量过过大大时时，压压迫心迫心40（二）临床表现（二）临床表现气管向健侧移位，伤侧胸部扣诊呈浊气管向健侧移位，伤侧胸部扣诊呈浊音，呼吸音减低，可闻及肠鸣音。音，呼吸音减低，可闻及肠鸣音。穿透伤时，下胸或上腹部有伤口。穿透伤时，下胸或上腹部有伤口。伤口检查胸壁穿透的伤口有大网膜等伤口检查胸壁穿透的伤口有大网膜等腹内容物脱出。腹内容物脱出。（二）（二）临临床表床表现现41（三）特殊检查（三）特殊检查胸腔引流或穿刺：发现胃肠内容物，胸腔引流或穿刺：发现胃肠内容物，早期提示膈肌破裂伴胃肠破裂；延早期提示膈肌破裂伴胃肠破裂；延迟出现系膈疝漏诊后绞窄穿孔。迟出现系膈疝漏诊后绞窄穿孔。X X线检查：线检查：X X线胸片、透视和造影有典线胸片、透视和造影有典型影像学征象，容易得出诊断；主型影像学征象，容易得出诊断；主要表现为要表现为“膈抬高膈抬高”、膈面模糊不、膈面模糊不光滑、膈顶不规则、膈上高密度块光滑、膈顶不规则、膈上高密度块影或胃肠液气腔影、胃管影在膈上影或胃肠液气腔影、胃管影在膈上或胃肠造影剂进入膈上等。或胃肠造影剂进入膈上等。（三）特殊（三）特殊检查检查42（三）特殊检查（三）特殊检查CTCT和和MRIMRI：在膈疝时可提供更清晰的诊：在膈疝时可提供更清晰的诊断，但无膈疝时仍难以发现较小的断，但无膈疝时仍难以发现较小的膈肌裂伤。膈肌裂伤。电视胸腔镜：对不伴膈疝的较小膈肌裂电视胸腔镜：对不伴膈疝的较小膈肌裂伤，有特殊诊断价值并可进行治疗。伤，有特殊诊断价值并可进行治疗。（三）特殊（三）特殊检查检查43腹部腹部创伤创伤及其及其护护理理课课件件44六、治疗六、治疗 胸腹联合伤在治疗上首先应体现一个胸腹联合伤在治疗上首先应体现一个胸腹联合伤在治疗上首先应体现一个胸腹联合伤在治疗上首先应体现一个“急急急急”字，字，字，字，所以其治疗程序非常重要，由于其脏器损伤数量、所以其治疗程序非常重要，由于其脏器损伤数量、所以其治疗程序非常重要，由于其脏器损伤数量、所以其治疗程序非常重要，由于其脏器损伤数量、程度、涉及范围等在术前不易判断，伤情危重复程度、涉及范围等在术前不易判断，伤情危重复程度、涉及范围等在术前不易判断，伤情危重复程度、涉及范围等在术前不易判断，伤情危重复杂，如救治不及时，在手术前即死于呼吸、循环杂，如救治不及时，在手术前即死于呼吸、循环杂，如救治不及时，在手术前即死于呼吸、循环杂，如救治不及时，在手术前即死于呼吸、循环衰竭。如为了追求某项检查，或在某个抢救环节衰竭。如为了追求某项检查，或在某个抢救环节衰竭。如为了追求某项检查，或在某个抢救环节衰竭。如为了追求某项检查，或在某个抢救环节延误了时间，就会加重伤情，丧失抢救机会。所延误了时间，就会加重伤情，丧失抢救机会。所延误了时间，就会加重伤情，丧失抢救机会。所延误了时间，就会加重伤情，丧失抢救机会。所以迅速开通输液道，开通呼吸道，快速开胸剖腹以迅速开通输液道，开通呼吸道，快速开胸剖腹以迅速开通输液道，开通呼吸道，快速开胸剖腹以迅速开通输液道，开通呼吸道，快速开胸剖腹探查止血是救治的关键。探查止血是救治的关键。探查止血是救治的关键。探查止血是救治的关键。六、治六、治疗疗 胸腹胸腹联联合合伤伤在治在治疗疗上首先上首先应应体体现现一个一个“急急”45（一）手术方式的选择（一）手术方式的选择对胸腹腔相通的联合伤，应以经胸探查对胸腹腔相通的联合伤，应以经胸探查腹腔，必要时胸腹联合切口，以利腹腔，必要时胸腹联合切口，以利于胸、腹腔脏器的修补或切除。于胸、腹腔脏器的修补或切除。对胸腹腔不相通的联合伤，如刀刺伤，对胸腹腔不相通的联合伤，如刀刺伤，胸腹挤压伤，如胸部伤情较轻，不胸腹挤压伤，如胸部伤情较轻，不论是开放或闭合伤，都应以先处理论是开放或闭合伤，都应以先处理腹部为主，然后做胸腔的闭式引流，腹部为主，然后做胸腔的闭式引流，进一步根据引流量，判断胸内脏器进一步根据引流量，判断胸内脏器的损伤程度，决定下一步的治疗方的损伤程度，决定下一步的治疗方案。案。对于损伤的脏器，应尽最大的努力进行对于损伤的脏器，应尽最大的努力进行保留，决不能轻易切除。保留，决不能轻易切除。（一）手（一）手术术方式的方式的选择选择46（二）麻醉处理（二）麻醉处理 无论是开胸还是剖腹，麻无论是开胸还是剖腹，麻醉前都需放置胸腔闭式引流，一方醉前都需放置胸腔闭式引流，一方面可以改善呼吸及循环功能，防止面可以改善呼吸及循环功能，防止张力性气胸或胸血灌流入支气管，张力性气胸或胸血灌流入支气管，另一方面可以严密观察胸腔引流情另一方面可以严密观察胸腔引流情况。况。（二）麻醉（二）麻醉处处理理47（三）并发症处理（三）并发症处理 应特别强调对患者呼吸功应特别强调对患者呼吸功能的维护，给予有效解痉、镇痛、胸能的维护，给予有效解痉、镇痛、胸壁固定、协助排痰、保持呼吸道通畅；壁固定、协助排痰、保持呼吸道通畅；及时补充必要的血液成分，尽量减少及时补充必要的血液成分，尽量减少晶体液的输入，防止肺水肿，早期适晶体液的输入，防止肺水肿，早期适当使用激素；对合并多根多处肋骨骨当使用激素；对合并多根多处肋骨骨折患者近年来多提倡早期呼吸机内固折患者近年来多提倡早期呼吸机内固定，保持胸廓的完整与稳定。定，保持胸廓的完整与稳定。（三）并（三）并发发症症处处理理48七、护理七、护理 （一）术前护理（一）术前护理清除口腔及咽部异物，使呼吸道通畅。清除口腔及咽部异物，使呼吸道通畅。对休克或昏迷病人取平卧位，头偏对休克或昏迷病人取平卧位，头偏向一侧，防血块、呕吐物堵塞气道向一侧，防血块、呕吐物堵塞气道引起窒息。血压平稳又无禁忌的患引起窒息。血压平稳又无禁忌的患者取半卧位，使膈肌下降，以利腹者取半卧位，使膈肌下降，以利腹式呼吸，同时有利于胸腔闭式引流式呼吸，同时有利于胸腔闭式引流及萎缩的肺尽快膨胀。及萎缩的肺尽快膨胀。七、七、护护理（一）理（一）术术前前护护理理49 2.特殊情况区别对待：特殊情况区别对待：3.对胸部有开放性伤口者：应立即用无菌对胸部有开放性伤口者：应立即用无菌纱布封闭，变开放性气胸为闭合性气胸。纱布封闭，变开放性气胸为闭合性气胸。4.对张力气胸者：可先在第对张力气胸者：可先在第2 肋间锁骨中肋间锁骨中线插入一针头以减轻胸腔内压力，并尽线插入一针头以减轻胸腔内压力，并尽快进行胸腔闭式引流术。快进行胸腔闭式引流术。5.对反常呼吸和多发性肋骨骨折者：行肋对反常呼吸和多发性肋骨骨折者：行肋骨悬吊牵引术。骨悬吊牵引术。特殊情况区特殊情况区别对别对待：待：50 3.吸氧：氧浓度吸氧：氧浓度34L/min。对呼吸困难。对呼吸困难者，行气管切开，呼吸机辅助呼吸。者，行气管切开，呼吸机辅助呼吸。4.迅速建立静脉通道：输血、补液，纠正迅速建立静脉通道：输血、补液，纠正失血性休克。失血性休克。5.严密观察病情变化：做到早发现早处理，严密观察病情变化：做到早发现早处理，包括生命征的监测、症状的连续观察等。包括生命征的监测、症状的连续观察等。吸氧：氧吸氧：氧浓浓度度3 34L/min4L/min。对对呼吸困呼吸困难难者，行气管切开，呼吸者，行气管切开，呼吸51 6.术前持续胃肠减压：持续行胃肠减压能有术前持续胃肠减压：持续行胃肠减压能有效防止胃内容物反流，避免胃肠因进一步效防止胃内容物反流，避免胃肠因进一步膨胀而加重对心肺功能的影响，以免出现膨胀而加重对心肺功能的影响，以免出现心率失常，心跳骤停。心率失常，心跳骤停。7.做好心理护理：绝大多数患者都存在紧张、做好心理护理：绝大多数患者都存在紧张、恐惧，部分有窒息感，甚至有死亡恐惧感。恐惧，部分有窒息感，甚至有死亡恐惧感。因此要以和蔼亲切的语言对病人进行安慰因此要以和蔼亲切的语言对病人进行安慰和解释，使患者消除不良的心理因素，树和解释，使患者消除不良的心理因素，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。立战胜疾病的信心，积极配合治疗。术术前持前持续续胃胃肠肠减减压压：持：持续续行胃行胃肠肠减减压压能有效防止胃内容物反流，避免能有效防止胃内容物反流，避免52 （二）术后护理（二）术后护理按全麻术后常规护理：心电监护，严密观按全麻术后常规护理：心电监护，严密观察察T T、BPBP、P P、HRHR、R R变化。体位：麻醉变化。体位：麻醉未清醒前，采用平卧位，头偏向一侧；未清醒前，采用平卧位，头偏向一侧；清醒后，如血压平稳者改坐半卧位，利清醒后，如血压平稳者改坐半卧位，利于胸腔、腹腔引流，排出渗出液及气体，于胸腔、腹腔引流，排出渗出液及气体，促进肺复张，预防感染的发生。促进肺复张，预防感染的发生。保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅：协助排痰。协助排痰。超声雾超声雾化，每日化，每日2323次，使痰液稀释便于排出。次，使痰液稀释便于排出。呼吸功能锻炼，术后应鼓励患者进行呼吸功能锻炼，术后应鼓励患者进行深呼吸运动，以促进肺膨胀，消除残腔，深呼吸运动，以促进肺膨胀，消除残腔，预防感染。预防感染。（二）（二）术术后后护护理理53 3.胃管的护理：持续胃肠减压能促进胃肠胃管的护理：持续胃肠减压能促进胃肠功能的恢复，密切观察胃液的颜色和量，功能的恢复，密切观察胃液的颜色和量，保证引流通畅。保证引流通畅。4.胸腔闭式引流的护理：胸腔闭式引流的护理：保持胸腔闭式保持胸腔闭式引流管的通畅引流管的通畅；注意引流液的质和量注意引流液的质和量的变化；的变化；严格无菌操作：更换引流瓶严格无菌操作：更换引流瓶整个操作过程应严格无菌，防止逆行感整个操作过程应严格无菌，防止逆行感染。染。胃管的胃管的护护理：持理：持续续胃胃肠肠减减压压能促能促进进胃胃肠肠功能的恢复，密切功能的恢复，密切观观察胃液的察胃液的54 5.预防压疮：胸腹联合伤患者常不敢翻身，预防压疮：胸腹联合伤患者常不敢翻身，局部皮肤长期受压形成压疮，应每隔局部皮肤长期受压形成压疮，应每隔12h协助患者改变体位一次。协助患者改变体位一次。6.心理护理：应贯穿整个治疗和护理中。心理护理：应贯穿整个治疗和护理中。7.全身支持治疗：加强营养及功能锻炼。全身支持治疗：加强营养及功能锻炼。预预防防压疮压疮：胸腹：胸腹联联合合伤伤患者常不敢翻身，局部皮肤患者常不敢翻身，局部皮肤长长期受期受压压形成形成压疮压疮55 腹部损伤的关键在于是否同时伴有腹内脏器的损伤。脏器损伤分空腔和实质脏器损伤，实质脏器损伤或大血管损伤时表现为腹腔内出血征和全身失血征，出血量多者，可有移动性浊音。空腔脏器受损伤破裂时，出现腹膜炎和全身感染征。胃肠破裂时X线可见隔下游离气体。腹穿或灌洗一般可明确诊断，如有困难，可行剖腹探查。内容小结 腹部腹部损伤损伤的关的关键键在于是否同在于是否同时时伴有腹内伴有腹内脏脏器的器的损伤损伤。脏脏器器损伤损伤分分56l腹部损伤（特别是伴内脏损伤）时，应禁食、胃肠腹部损伤（特别是伴内脏损伤）时，应禁食、胃肠减压、抗休克、抗感染和严密观察，并及早手术探减压、抗休克、抗感染和严密观察，并及早手术探查和修复脏器损伤。查和修复脏器损伤。l胸腹联合损伤时应迅速开通输液道，开通呼吸道，胸腹联合损伤时应迅速开通输液道，开通呼吸道，快速开胸开腹探查止血是救治的关键。快速开胸开腹探查止血是救治的关键。l术后护理应严密观察病情，保持引流通畅，注意体术后护理应严密观察病情，保持引流通畅，注意体位、禁食、胃肠减压和饮食护理，应正确使用抗菌位、禁食、胃肠减压和饮食护理，应正确使用抗菌素，防止并发症发生。素，防止并发症发生。腹部腹部损伤损伤（特（特别别是伴内是伴内脏损伤脏损伤）时时，应应禁食、胃禁食、胃肠肠减减压压、抗休克、抗、抗休克、抗571、空腔脏器和实质脏器损伤各有何临床表现？、空腔脏器和实质脏器损伤各有何临床表现？2、X线膈下出现半月形透光区，首先考虑什么？线膈下出现半月形透光区，首先考虑什么？3、何种辅助检查对确定脏器损伤最有意义？、何种辅助检查对确定脏器损伤最有意义？4、腹部损伤的现场救治原则？、腹部损伤的现场救治原则？5、救治胸腹联合伤的关键措施？、救治胸腹联合伤的关键措施？6、腹部损伤术前、术后如何治疗与护理？、腹部损伤术前、术后如何治疗与护理？【思考题】1 1、空腔、空腔脏脏器和器和实质脏实质脏器器损伤损伤各有何各有何临临床表床表现现？【思考？【思考题题】58Thank You!Thank You!59