腹膜透析过程中应以注意的临床问题ppt课件

腹膜透析过程中腹膜透析过程中应以注意的临床问题应以注意的临床问题腹膜透析过程中应以注意的临床问题1腹膜透析过程中应以注意的临床问题腹膜透析过程中应以注意的临提要提要vv透析充分性认识问题透析充分性认识问题vvPD与心血管系统合并症与心血管系统合并症vv糖尿病患者的腹膜透析糖尿病患者的腹膜透析vv如何合理制定透析处方如何合理制定透析处方vv如何减少病人掉队率如何减少病人掉队率腹膜透析过程中应以注意的临床问题2提要腹膜透析过程中应以注意的临床问题2N K F-D O Q IT MT M:GuidelinesAdequacy RecommendationsClearance Guidelines for CAPD-Kt/V 2.0 and-Cr Cl 60 L/week/1.73 m2 BSAGuidelines for APD(CCPD)patients-Kt/V 2.1 and-Cr Cl 63 L/week/1.73 m2 BSAMonitoring Adequacy for Patients on PDClearance guidelines should be achieved and documented a minimum of twice per yearResidual Renal function should be measured every four monthsNKF DOQI Guidelines for PD Adequacy,Am J Kidney Dis,1997腹膜透析过程中应以注意的临床问题3NKF-DOQITM:GuidelinesAdequac Lo et al(ISPD 2001)v322322例例CAPDCAPD病人按病人按KT/VKT/V随机分为随机分为1.5-1.71.5-1.7、1.7-2.01.7-2.0及及2.02.0三组三组v三组的三组的2 2年生存率并无明显差异，但在年生存率并无明显差异，但在1.5-1.71.5-1.7组退出的病例较多组退出的病例较多腹膜透析过程中应以注意的临床问题4 Lo et al(ISPD 2001)32ADEMEX study腹膜透析过程中应以注意的临床问题5ADEMEX study腹膜透析过程中应以注意的临床问题5ADEMEX study腹膜透析过程中应以注意的临床问题6ADEMEX study腹膜透析过程中应以注意的临床问题6ADEMEX study腹膜透析过程中应以注意的临床问题7ADEMEX study腹膜透析过程中应以注意的临床问题7 充分透析不仅是指充分清除小分子充分透析不仅是指充分清除小分子溶质，达到目标溶质，达到目标Kt/V和和Ccr值，而且更为值，而且更为重要的是要维持最佳的重要的是要维持最佳的液体平衡液体平衡。ADEMEX 的意义的意义腹膜透析过程中应以注意的临床问题8 充分透析不仅是指充分清除小分子溶质，达v我们需要更多的注意病人的液体状态、心我们需要更多的注意病人的液体状态、心血管疾病、炎症情况、新型腹透液和新的血管疾病、炎症情况、新型腹透液和新的透析整体方案透析整体方案v透析清除率一旦达到某种水平，再增加透透析清除率一旦达到某种水平，再增加透析剂量并不一定对预后带来任何益处析剂量并不一定对预后带来任何益处vDOQIDOQI的目标值设定的过高，需要重新审定的目标值设定的过高，需要重新审定v腹膜腹膜KT/VKT/V达到达到1.71.7可能已经足够，无需为可能已经足够，无需为追求所谓的理想指标而将腹透程序复杂化追求所谓的理想指标而将腹透程序复杂化ADEMEX 的意义的意义腹膜透析过程中应以注意的临床问题9我们需要更多的注意病人的液体状态、心血管疾病、炎症情况、新型提要提要vv透析充分性认识问题透析充分性认识问题vvPD与心血管系统合并症与心血管系统合并症vv糖尿病患者的腹膜透析糖尿病患者的腹膜透析vv如何合理制定透析处方如何合理制定透析处方vv如何减少病人掉队率如何减少病人掉队率腹膜透析过程中应以注意的临床问题10提要腹膜透析过程中应以注意的临床问题10vvCVSCVSCVSCVS合并症的发生率并不较合并症的发生率并不较合并症的发生率并不较合并症的发生率并不较HDHDHDHD少，甚至还高少，甚至还高少，甚至还高少，甚至还高平均血压较平均血压较平均血压较平均血压较HDHDHDHD患者高患者高患者高患者高使用降压药物的种类及剂量较使用降压药物的种类及剂量较使用降压药物的种类及剂量较使用降压药物的种类及剂量较HDHDHDHD高高高高透析初期透析初期透析初期透析初期35%35%35%35%发生心衰发生心衰发生心衰发生心衰UCGUCGUCGUCG检查约检查约检查约检查约75%75%75%75%合并有心肌病变合并有心肌病变合并有心肌病变合并有心肌病变vvCHFCHFCHFCHF的发生率以的发生率以的发生率以的发生率以7%/7%/7%/7%/年的速度增长年的速度增长年的速度增长年的速度增长CVCV合并症已成为透析失败及病人死亡合并症已成为透析失败及病人死亡的重要因素之一的重要因素之一腹膜透析过程中应以注意的临床问题11腹膜透析过程中应以注意的临床问题11PD对对CVS的影响的影响vv体内容量状态始终处于饱和或超负荷状态，常常导致以下现象：体内容量状态始终处于饱和或超负荷状态，常常导致以下现象：体内容量状态始终处于饱和或超负荷状态，常常导致以下现象：体内容量状态始终处于饱和或超负荷状态，常常导致以下现象：左心室体积左心室体积左心室体积左心室体积(left ventricular mass,LVM)(left ventricular mass,LVM)(left ventricular mass,LVM)(left ventricular mass,LVM)增大，其均值达增大，其均值达增大，其均值达增大，其均值达158g/M2158g/M2158g/M2158g/M2，明显高于正常人群，通常还伴有室间隔增厚以及主动脉增宽等征象明显高于正常人群，通常还伴有室间隔增厚以及主动脉增宽等征象明显高于正常人群，通常还伴有室间隔增厚以及主动脉增宽等征象明显高于正常人群，通常还伴有室间隔增厚以及主动脉增宽等征象大多数患者合并有高血流动力学状态的征象，尤以舒张期改变最为明大多数患者合并有高血流动力学状态的征象，尤以舒张期改变最为明大多数患者合并有高血流动力学状态的征象，尤以舒张期改变最为明大多数患者合并有高血流动力学状态的征象，尤以舒张期改变最为明显，主要表现在舒张未期左室直径增大，左心室容量显，主要表现在舒张未期左室直径增大，左心室容量显，主要表现在舒张未期左室直径增大，左心室容量显，主要表现在舒张未期左室直径增大，左心室容量/体积比例的下降，体积比例的下降，体积比例的下降，体积比例的下降，左心室的顺应性降低左心室的顺应性降低左心室的顺应性降低左心室的顺应性降低发现钠离子排泄量不仅与收缩压和舒张压呈负相关外，也与存活率有发现钠离子排泄量不仅与收缩压和舒张压呈负相关外，也与存活率有发现钠离子排泄量不仅与收缩压和舒张压呈负相关外，也与存活率有发现钠离子排泄量不仅与收缩压和舒张压呈负相关外，也与存活率有明显的关系明显的关系明显的关系明显的关系 EAPOSEAPOSEAPOSEAPOS对一组无尿的对一组无尿的对一组无尿的对一组无尿的APDAPDAPDAPD患者的前瞻性研究不仅观察到类似的现象，同患者的前瞻性研究不仅观察到类似的现象，同患者的前瞻性研究不仅观察到类似的现象，同患者的前瞻性研究不仅观察到类似的现象，同时还发现肌酐清除率的改变与预后无关时还发现肌酐清除率的改变与预后无关时还发现肌酐清除率的改变与预后无关时还发现肌酐清除率的改变与预后无关 腹膜透析过程中应以注意的临床问题12PD对CVS的影响体内容量状态始终处于饱和或超负荷状态，常常*与0月比较，P0.05#与12月比较，P0.05俞雨生等，2006（待发表）腹膜透析过程中应以注意的临床问题13*与0月比较，P0.05俞雨生等，2006（待发表）#与0月比较，P0.05俞雨生等，2006（待发表）腹膜透析过程中应以注意的临床问题14#与0月比较，P 750 mL 60 L/wk 60 L/wkP=.58Brown E,JASN 2003;14:2948-2957.腹膜透析过程中应以注意的临床问题22EAPOS:Technique Survival:Not PDPDPDPD作为纠正容量失衡的一种治疗方式，其作用还未作为纠正容量失衡的一种治疗方式，其作用还未作为纠正容量失衡的一种治疗方式，其作用还未作为纠正容量失衡的一种治疗方式，其作用还未受到人们的普遍重视。由于临床运用不合理，常常导致受到人们的普遍重视。由于临床运用不合理，常常导致受到人们的普遍重视。由于临床运用不合理，常常导致受到人们的普遍重视。由于临床运用不合理，常常导致不少患者在透析过程中容量负荷超载及顽固性高血压，不少患者在透析过程中容量负荷超载及顽固性高血压，不少患者在透析过程中容量负荷超载及顽固性高血压，不少患者在透析过程中容量负荷超载及顽固性高血压，这些因素是导致这些因素是导致这些因素是导致这些因素是导致CVDCVDCVDCVD及及及及PDPDPDPD中断的重要因素之一中断的重要因素之一中断的重要因素之一中断的重要因素之一 腹膜透析过程中应以注意的临床问题23 PD作为纠正容量失衡的一种治疗方式，其作用还未Decreased Decreased RRFRRFTime on Time on dialysisdialysisLowLow DPI DPINew New homeostasishomeostasisHigh RRFHigh RRFHigh DPIHigh DPIAdequateAdequateWell Well nourishednourishedStart PDStart PDdeathdeathinflammationinflammationCVDCVDIncreased Increased PCRPCRInfectioInfection,etcn,etcMalnutritionMalnutritionVolume overload腹膜透析过程中应以注意的临床问题24Decreased RRFTime on dialysisLvv容量负荷增加容量负荷增加容量负荷增加容量负荷增加vv高血压高血压高血压高血压vv贫血贫血贫血贫血vv继发性甲旁亢继发性甲旁亢继发性甲旁亢继发性甲旁亢vv心肌纤维化和钙化心肌纤维化和钙化心肌纤维化和钙化心肌纤维化和钙化vv代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒vv植物神经紊乱植物神经紊乱植物神经紊乱植物神经紊乱此外，冠心病、铝、铁中毒、此外，冠心病、铝、铁中毒、此外，冠心病、铝、铁中毒、此外，冠心病、铝、铁中毒、B2B2B2B2微球蛋白沉积、微球蛋白沉积、微球蛋白沉积、微球蛋白沉积、糖尿病等也可以促进心血管系统合并症的发生糖尿病等也可以促进心血管系统合并症的发生糖尿病等也可以促进心血管系统合并症的发生糖尿病等也可以促进心血管系统合并症的发生导致导致CVSCVS病变的因素病变的因素腹膜透析过程中应以注意的临床问题25容量负荷增加此外，冠心病、铝、铁中毒、B2微球蛋白沉积、糖vv低盐饮食，恰当限水低盐饮食，恰当限水 vv利尿剂利尿剂 vv调整透析处方调整透析处方 vv多聚糖透析液多聚糖透析液 vv低钠透析液低钠透析液 CVS合并症的预防合并症的预防腹膜透析过程中应以注意的临床问题26低盐饮食，恰当限水 CVS合并症的预防腹膜透析过程中应以注意盐及水的摄入盐及水的摄入透析初期合并有透析初期合并有透析初期合并有透析初期合并有RRFRRFRRFRRF的患者，只要血压正常，的患者，只要血压正常，的患者，只要血压正常，的患者，只要血压正常，每天食盐不超过每天食盐不超过每天食盐不超过每天食盐不超过6 6 6 67g7g7g7g（100100100100120mEq120mEq120mEq120mEq钠）钠）钠）钠）根据尿量决定饮水量根据尿量决定饮水量根据尿量决定饮水量根据尿量决定饮水量当当当当RRFRRFRRFRRF下降、透析时间下降、透析时间下降、透析时间下降、透析时间1 1 1 1年或高腹膜转运以年或高腹膜转运以年或高腹膜转运以年或高腹膜转运以及及及及APDAPDAPDAPD的患者必须适当限制钠盐摄入，每日钠的患者必须适当限制钠盐摄入，每日钠的患者必须适当限制钠盐摄入，每日钠的患者必须适当限制钠盐摄入，每日钠盐摄入盐摄入盐摄入盐摄入3g3g3g3g腹膜透析过程中应以注意的临床问题27盐及水的摄入透析初期合并有RRF的患者，只要血压正常，每天食利尿剂利尿剂只要只要只要只要PDPDPDPD患者尿量患者尿量患者尿量患者尿量100ml/100ml/100ml/100ml/天，就应该常规使天，就应该常规使天，就应该常规使天，就应该常规使用利尿剂，以增加利钠排水。药物以袢利尿用利尿剂，以增加利钠排水。药物以袢利尿用利尿剂，以增加利钠排水。药物以袢利尿用利尿剂，以增加利钠排水。药物以袢利尿剂为首选，但其剂量应根据患者的利尿反应剂为首选，但其剂量应根据患者的利尿反应剂为首选，但其剂量应根据患者的利尿反应剂为首选，但其剂量应根据患者的利尿反应来定来定来定来定当利尿反应较差时（尿量当利尿反应较差时（尿量当利尿反应较差时（尿量当利尿反应较差时（尿量100ml/24h100ml/24h100ml/24h100ml/24h），），），），可静脉使用袢利尿剂可静脉使用袢利尿剂可静脉使用袢利尿剂可静脉使用袢利尿剂腹膜透析过程中应以注意的临床问题28利尿剂只要PD患者尿量100ml/天，就应该常规使用利尿剂调整透析处方调整透析处方当腹透患者当腹透患者当腹透患者当腹透患者RRFRRFRRFRRF丧失或对利尿剂反应较差时，应丧失或对利尿剂反应较差时，应丧失或对利尿剂反应较差时，应丧失或对利尿剂反应较差时，应及时行及时行及时行及时行PETPETPETPET并调整透析处方及留腹时间并调整透析处方及留腹时间并调整透析处方及留腹时间并调整透析处方及留腹时间若调整后透析液超滤量若调整后透析液超滤量若调整后透析液超滤量若调整后透析液超滤量1250ml/1250ml/1250ml/1250ml/天或超滤量天或超滤量天或超滤量天或超滤量400ml/4h400ml/4h400ml/4h400ml/4h时，可以使用高渗透析液来增加透析时，可以使用高渗透析液来增加透析时，可以使用高渗透析液来增加透析时，可以使用高渗透析液来增加透析液超滤量减少体内容量负荷液超滤量减少体内容量负荷液超滤量减少体内容量负荷液超滤量减少体内容量负荷 腹膜透析过程中应以注意的临床问题29调整透析处方当腹透患者RRF丧失或对利尿剂反应较差时，应及时多聚糖透析液（多聚糖透析液（icodextrinicodextrin）vv大分子（葡萄糖大分子（葡萄糖1010倍）倍）vv腹腔停留时间长（腹腔停留时间长（1212小时）小时）vv不吸收，不发生肥胖，也不会出现糖基化终不吸收，不发生肥胖，也不会出现糖基化终末产物沉积末产物沉积超滤功能下降者超滤功能下降者超滤功能下降者超滤功能下降者心血管系统功能不稳定心血管系统功能不稳定心血管系统功能不稳定心血管系统功能不稳定高腹膜转运者高腹膜转运者高腹膜转运者高腹膜转运者 腹膜透析过程中应以注意的临床问题30多聚糖透析液（icodextrin）大分子（葡萄糖10倍）低钠透析液低钠透析液 在葡萄糖浓度分别为在葡萄糖浓度分别为1.36%1.36%及及2.27%2.27%的的透析液中将钠含量调整为透析液中将钠含量调整为120mmol/L120mmol/L，除其，除其钠浓度低于普通透析液（钠浓度低于普通透析液（132mOsm/L132mOsm/L）外，）外，渗透压浓度接近或略高于血液渗透压渗透压浓度接近或略高于血液渗透压(分别分别为为322mOsm/L322mOsm/L及及372mOsm/L)372mOsm/L)腹膜透析过程中应以注意的临床问题31低钠透析液 在葡萄糖浓度分别为1.36%及2.2提要提要vvPD与心血管系统合并症与心血管系统合并症vv糖尿病患者的腹膜透析糖尿病患者的腹膜透析vv如何合理制定透析处方如何合理制定透析处方vv如何减少病人掉队率如何减少病人掉队率腹膜透析过程中应以注意的临床问题32提要腹膜透析过程中应以注意的临床问题32患病率患病率T1DMT1DM：0.570.571010万（万（19961996年），全国约年），全国约300300万万T2DMT2DM：197919791.001.00199619963.213.21200220024.374.37 年增年增 0.1 0.1以上以上,全国约全国约40004000万万腹膜透析过程中应以注意的临床问题33患病率T1DM：腹膜透析过程中应以注意的临床问题33vv具有独特的临床病理生理改变具有独特的临床病理生理改变具有独特的临床病理生理改变具有独特的临床病理生理改变年龄大、病程长年龄大、病程长年龄大、病程长年龄大、病程长病情涉及范围广病情涉及范围广病情涉及范围广病情涉及范围广合并症多合并症多合并症多合并症多vv小血管、小血管、小血管、小血管、LVHLVHLVHLVH、NSNSNSNS病变及脂质代谢紊乱病变及脂质代谢紊乱病变及脂质代谢紊乱病变及脂质代谢紊乱vv透析过程中的顽固性高血压不仅发生率高，而且更难控制透析过程中的顽固性高血压不仅发生率高，而且更难控制透析过程中的顽固性高血压不仅发生率高，而且更难控制透析过程中的顽固性高血压不仅发生率高，而且更难控制残余肾功能也较非残余肾功能也较非残余肾功能也较非残余肾功能也较非DNDNDNDN病人丧失的更快病人丧失的更快病人丧失的更快病人丧失的更快由于长期的饮食控制，营养状态普遍较由于长期的饮食控制，营养状态普遍较由于长期的饮食控制，营养状态普遍较由于长期的饮食控制，营养状态普遍较透析液本身对疾病的发展有促进作用透析液本身对疾病的发展有促进作用透析液本身对疾病的发展有促进作用透析液本身对疾病的发展有促进作用在治疗过程中常常出现的高粘滞状态而诱发或加重栓塞病变在治疗过程中常常出现的高粘滞状态而诱发或加重栓塞病变在治疗过程中常常出现的高粘滞状态而诱发或加重栓塞病变在治疗过程中常常出现的高粘滞状态而诱发或加重栓塞病变腹膜透析过程中应以注意的临床问题34具有独特的临床病理生理改变腹膜透析过程中应以注意的临床问题3俞雨生等，2006待发表腹膜透析过程中应以注意的临床问题35俞雨生等，2006待发表腹膜透析过程中应以注意的临床问题3俞雨生等，2006待发表腹膜透析过程中应以注意的临床问题36俞雨生等，2006待发表腹膜透析过程中应以注意的临床问题3糖尿病肾病是一个糖尿病肾病是一个特殊群体特殊群体，应与其它，应与其它ESRDESRD区别对待，尤其要把握好区别对待，尤其要把握好PDPD的适应症的适应症年龄年龄年龄年龄有无有无有无有无CVSCVSCVSCVS及小血管合并症及小血管合并症及小血管合并症及小血管合并症营养状态营养状态营养状态营养状态残余肾功能状况残余肾功能状况残余肾功能状况残余肾功能状况血糖控制情况血糖控制情况血糖控制情况血糖控制情况腹膜透析过程中应以注意的临床问题37糖尿病肾病是一个特殊群体，应与其它ESRD区别对待，尤其要提要提要vvPD与心血管系统合并症与心血管系统合并症vv糖尿病患者的腹膜透析糖尿病患者的腹膜透析vv如何合理制定透析处方如何合理制定透析处方vv如何减少病人掉队率如何减少病人掉队率腹膜透析过程中应以注意的临床问题38提要腹膜透析过程中应以注意的临床问题38存在问题存在问题vv透析剂量缺乏个体化透析剂量缺乏个体化体表面积体表面积体表面积体表面积代谢状态代谢状态代谢状态代谢状态残余肾功能状态残余肾功能状态残余肾功能状态残余肾功能状态腹膜转运能力腹膜转运能力腹膜转运能力腹膜转运能力vv透析处方经验化透析处方经验化缺乏合理的处方指南缺乏合理的处方指南缺乏合理的处方指南缺乏合理的处方指南vv对钙磷代谢异常缺乏足够的重视对钙磷代谢异常缺乏足够的重视腹膜透析过程中应以注意的临床问题39存在问题透析剂量缺乏个体化腹膜透析过程中应以注意的临床问题3vv透析剂量过大透析剂量过大透析剂量过大透析剂量过大并不一定会增加透析效能，反而会因透析容量上升并不一定会增加透析效能，反而会因透析容量上升并不一定会增加透析效能，反而会因透析容量上升并不一定会增加透析效能，反而会因透析容量上升而引起而引起而引起而引起RRFRRFRRFRRF的减少，最终导致透析效能的下降的减少，最终导致透析效能的下降的减少，最终导致透析效能的下降的减少，最终导致透析效能的下降透滤量过多透滤量过多透滤量过多透滤量过多,引起蛋白质及其它营养物质丢失量增加引起蛋白质及其它营养物质丢失量增加引起蛋白质及其它营养物质丢失量增加引起蛋白质及其它营养物质丢失量增加vv透析剂量不足透析剂量不足透析剂量不足透析剂量不足难以将机体每日产生的代谢产物排出体外难以将机体每日产生的代谢产物排出体外难以将机体每日产生的代谢产物排出体外难以将机体每日产生的代谢产物排出体外 所以，每一位病人应根据具体情况个体化地制定透析所以，每一位病人应根据具体情况个体化地制定透析所以，每一位病人应根据具体情况个体化地制定透析所以，每一位病人应根据具体情况个体化地制定透析处方，否则同处方，否则同处方，否则同处方，否则同样的透析方案在不同的病人会产生截然不同样的透析方案在不同的病人会产生截然不同样的透析方案在不同的病人会产生截然不同样的透析方案在不同的病人会产生截然不同的效果的效果的效果的效果腹膜透析过程中应以注意的临床问题40透析剂量过大所以，每一位病人应根据具体情况个体化地制定俞雨生等，中华内科杂志1998腹膜透析过程中应以注意的临床问题41俞雨生等，中华内科杂志1998腹膜透析过程中应以注意的临床俞雨生等，中华内科杂志1998腹膜透析过程中应以注意的临床问题42俞雨生等，中华内科杂志1998腹膜透析过程中应以注意的临床如何确定合理的透析剂量？如何确定合理的透析剂量？PV/BSA=5.6-0.24 RRFPV(L/d)=(5.6-0.24 RRF)BSA 若以此公式推断透析剂量，既能充分发若以此公式推断透析剂量，既能充分发挥挥RRFRRF的作用，绝大多数病人能保持较好的的作用，绝大多数病人能保持较好的透析效能，并对透析效能，并对RRFRRF起很好的保护作用起很好的保护作用俞雨生等，中华内科杂志1998腹膜透析过程中应以注意的临床问题43如何确定合理的透析剂量？PV/BSA=5.6-0.24RRv重视生理钙透析液（重视生理钙透析液（PD4）的运用）的运用腹膜透析过程中应以注意的临床问题44重视生理钙透析液（PD4）的运用腹膜透析过程中应以注意的临床肾功能不全进一步发展肾功能不全进一步发展P CaPTH P P Ca Ca 高转运骨病高转运骨病腹膜透析过程中应以注意的临床问题45肾功能不全进一步发展P PTH P 高转导致肾病骨病发病谱变化的原因导致肾病骨病发病谱变化的原因vvPhosphate ControlDietDietPhosphate BindersPhosphate Binders Ca Carbonate Ca Carbonate Ca Acetate Ca Acetate Aluminum Hydroxide Aluminum Hydroxidevv1,25 Vit DIV vs PO vs Pulse vs ContinuousIV vs PO vs Pulse vs Continuous腹膜透析过程中应以注意的临床问题46导致肾病骨病发病谱变化的原因Phosphate Contro肾性骨病的发病谱肾性骨病的发病谱开始腹透开始腹透开始腹透开始腹透1212月后月后月后月后2424月后月后月后月后Sherrard DJ:Kidney Int.1993 腹膜透析过程中应以注意的临床问题47肾性骨病的发病谱开始腹透12月后24月后Sherrard DPD2使用理念使用理念 由于低血钙是慢性肾功能衰竭由于低血钙是慢性肾功能衰竭（CRFCRF）患者普遍存在的一个特征，因）患者普遍存在的一个特征，因此将常规使用透析液的钙浓度调整至此将常规使用透析液的钙浓度调整至1.75mmol/L1.75mmol/L，有利于纠正低血钙并降低，有利于纠正低血钙并降低甲状旁腺激素（甲状旁腺激素（PTHPTH）水平。）水平。腹膜透析过程中应以注意的临床问题48PD2使用理念 由于低血钙是慢性肾功能衰竭（CRF）PD2使用面临的问题使用面临的问题 随着随着1,23(OH)2D31,23(OH)2D3在临床上的普遍应用，在临床上的普遍应用，特别是世纪年代以来含钙的磷结合特别是世纪年代以来含钙的磷结合剂逐渐取代含铝的磷结合剂，终末期肾脏病剂逐渐取代含铝的磷结合剂，终末期肾脏病（）及透析患者的血钙水平发生了（）及透析患者的血钙水平发生了改变。改变。PD2PD2导致高钙血症及其合并症的发生率导致高钙血症及其合并症的发生率日趋增多。日趋增多。腹膜透析过程中应以注意的临床问题49PD2使用面临的问题 随着1,23(OH钙摄入多钙摄入多磷清除不足磷清除不足低动力学骨病的发生率逐年增加低动力学骨病的发生率逐年增加转移性钙化发生率增加转移性钙化发生率增加腹膜透析过程中应以注意的临床问题50钙摄入多磷清除不足低动力学骨病的发生率逐年增加转移性钙化发 为避免高血钙的发生，透析患者每日为避免高血钙的发生，透析患者每日总离子钙的摄入（包括药物及饮食）不要超总离子钙的摄入（包括药物及饮食）不要超过过2000mg2000mg，血钙水平正常或升高的患者最好，血钙水平正常或升高的患者最好使用不含钙的磷结合剂，并使用低钙透析液使用不含钙的磷结合剂，并使用低钙透析液（1.25mmol/L1.25mmol/L）(PD4)(PD4)美国美国NKF K/DOQI临床实践指南建议临床实践指南建议腹膜透析过程中应以注意的临床问题51 为避免高血钙的发生，透析患者每日总离子钙的摄入（钠钠氯氯乳酸乳酸镁镁钙钙腹透液腹透液13298400.251.25PD4(mmol/L)13298400.251.75PD2(mmol/L)什么是什么是PD4?腹膜透析过程中应以注意的临床问题52钠腹透液132PD4132PD2 什么是PD4?腹膜透析过提要提要vvPD与心血管系统合并症与心血管系统合并症vv糖尿病患者的腹膜透析糖尿病患者的腹膜透析vv如何合理制定透析处方如何合理制定透析处方vv如何减少病人掉队率如何减少病人掉队率腹膜透析过程中应以注意的临床问题54提要腹膜透析过程中应以注意的临床问题54vv与与HDHD相比，目前相比，目前PDPD面临的最大问题是技术面临的最大问题是技术失败和病人中途退出失败和病人中途退出 。19901990年年7 7个透析中个透析中心所统计的心所统计的5 5年腹透技术生存率为年腹透技术生存率为30-50%30-50%vv导致腹透中断的主要原因很大程度上与腹导致腹透中断的主要原因很大程度上与腹膜在长期透析后发生结构和功能改变以及膜在长期透析后发生结构和功能改变以及合并症有关合并症有关 腹膜透析过程中应以注意的临床问题55与HD相比，目前PD面临的最大问题是技术失败和病人中途退出 Davies(1990)Davies(1990)Davies(1990)Davies(1990)南京（南京（南京（南京（2006200620062006）腹膜炎腹膜炎腹膜炎腹膜炎36%36%36%36%19%19%19%19%CVDCVDCVDCVD22%22%22%22%不充分不充分不充分不充分25%25%25%25%8%8%8%8%导管相关导管相关导管相关导管相关5%5%5%5%3%3%3%3%经济因素经济因素经济因素经济因素19%19%19%19%其它或改移植其它或改移植其它或改移植其它或改移植14%14%14%14%28%28%28%28%不详，未记录不详，未记录不详，未记录不详，未记录20%20%20%20%腹膜透析过程中应以注意的临床问题56Davies(1990)南京（2006）腹膜炎36%19%C如何减少掉队率如何减少掉队率?Decrease Decrease Drop out rateDrop out rateTechnicalTechnicalsurvivalsurvivalPatentPatentsurvivalsurvival早期转诊早期转诊早期转诊早期转诊早期教育早期教育早期教育早期教育系统化培训和系统化培训和系统化培训和系统化培训和病人管理病人管理病人管理病人管理PD growthPD growth经验积累经验积累经验积累经验积累刘轶盈:腹透中心的管理 2005腹膜透析过程中应以注意的临床问题57如何减少掉队率?Decrease TechnicalPate一一一一.透析前的评估：透析前的评估：对患者进行透析前教育，并进行整体对患者进行透析前教育，并进行整体的评估，为患者选择适合的透析方案的评估，为患者选择适合的透析方案我院我院PD病人管理流程病人管理流程腹膜透析过程中应以注意的临床问题58透析前的评估：我院PD病人管理流程腹膜透析过程中应以注意的临二二二二.插管后培训插管后培训插管后培训插管后培训 肾病、肾衰竭及腹透的基础知识肾病、肾衰竭及腹透的基础知识肾病、肾衰竭及腹透的基础知识肾病、肾衰竭及腹透的基础知识 了解了解了解了解PDPD流程及规范（影像及操作）流程及规范（影像及操作）流程及规范（影像及操作）流程及规范（影像及操作）vv无菌技术无菌技术无菌技术无菌技术vv腹透操作步骤腹透操作步骤腹透操作步骤腹透操作步骤vv出口处护理出口处护理出口处护理出口处护理vv日常问题的处理日常问题的处理日常问题的处理日常问题的处理 居家治疗记录，并发症处理，加药步骤居家治疗记录，并发症处理，加药步骤居家治疗记录，并发症处理，加药步骤居家治疗记录，并发症处理，加药步骤 饮食知识和液体平衡饮食知识和液体平衡饮食知识和液体平衡饮食知识和液体平衡 出院考试出院考试出院考试出院考试腹膜透析过程中应以注意的临床问题59二.插管后培训腹膜透析过程中应以注意的临床问题59三三.出院后继续教育出院后继续教育腹膜透析过程中应以注意的临床问题60三.出院后继续教育腹膜透析过程中应以注意的临床问题60腹膜透析过程中应以注意的临床问题61腹膜透析过程中应以注意的临床问题61腹膜透析患者腹膜透析患者家庭透析教育指南家庭透析教育指南腹膜透析过程中应以注意的临床问题62腹膜透析患者家庭透析教育指南腹膜透析过程中应以注意的临床问1 1、透析处方、透析处方使用使用使用使用BaxterBaxterBaxterBaxter公司公司公司公司 型腹膜透析液，透析剂量及型腹膜透析液，透析剂量及型腹膜透析液，透析剂量及型腹膜透析液，透析剂量及透析液含葡萄糖浓度如下：透析液含葡萄糖浓度如下：透析液含葡萄糖浓度如下：透析液含葡萄糖浓度如下：葡萄糖葡萄糖浓度度（）（）24h24h透析透析频次次24h24h透析透析剂量量（mlml）24h24h透析透析总剂量量（mlml）晚晚间留腹留腹1.51.5总量量40004000是是否否2.52.5600060004.254.2580008000腹膜透析过程中应以注意的临床问题631、透析处方使用Baxter公司 型腹膜2 2、日常饮食原则、日常饮食原则 增加增加增加增加摄摄入入入入正常正常正常正常摄摄入入入入减少减少减少减少摄摄入入入入适当控制适当控制适当控制适当控制严严格控制格控制格控制格控制饮饮水量水量水量水量不限制不限制不限制不限制饮饮水水水水尿量尿量尿量尿量300ml300ml300ml300ml约约等于尿量等于尿量等于尿量等于尿量食食食食盐盐量量量量6-8g/d6-8g/d6-8g/d6-8g/d4-6g/d4-6g/d4-6g/d4-6g/d4g/d4g/d4g/d4g/d淀粉淀粉淀粉淀粉类类（主食）（主食）（主食）（主食）优质优质蛋白蛋白蛋白蛋白（肉、（肉、（肉、（肉、鱼鱼、蛋）、蛋）、蛋）、蛋）0.8g/kg/d0.8g/kg/d0.8g/kg/d0.8g/kg/d0.6-0.8g/kg/d0.6-0.8g/kg/d0.6-0.8g/kg/d0.6-0.8g/kg/d0.6g/kg/d0.6g/kg/d0.6g/kg/d0.6g/kg/d植物蛋白（豆制品等）植物蛋白（豆制品等）植物蛋白（豆制品等）植物蛋白（豆制品等）脂肪脂肪脂肪脂肪嘌嘌嘌嘌呤（呤（呤（呤（动动物内物内物内物内脏脏、海海海海鲜鲜）钙钙（包括碳酸（包括碳酸（包括碳酸（包括碳酸钙钙）磷（乳制品等）磷（乳制品等）磷（乳制品等）磷（乳制品等）含含含含钾钾高的水果高的水果高的水果高的水果膳食膳食膳食膳食纤维纤维（蔬菜）（蔬菜）（蔬菜）（蔬菜）腹膜透析过程中应以注意的临床问题642、日常饮食原则 增加摄入正常摄入减少摄入适当控制严格控制饮3、按期完成以下记录：每日记录透析液浓度、透析次数、每日记录透析液浓度、透析次数、每日记录透析液浓度、透析次数、每日记录透析液浓度、透析次数、24h24h24h24h总透析剂量；总透析剂量；总透析剂量；总透析剂量；每日记录尿量、每日记录尿量、每日记录尿量、每日记录尿量、24h24h24h24h液体出入超量；液体出入超量；液体出入超量；液体出入超量；每日晨起记录干腹体重、血压；每日晨起记录干腹体重、血压；每日晨起记录干腹体重、血压；每日晨起记录干腹体重、血压；每周（或每月）记录用药情况：降压药、每周（或每月）记录用药情况：降压药、每周（或每月）记录用药情况：降压药、每周（或每月）记录用药情况：降压药、EPOEPOEPOEPO、铁、铁、铁、铁剂、碳酸钙、活性维生素剂、碳酸钙、活性维生素剂、碳酸钙、活性维生素剂、碳酸钙、活性维生素D3D3D3D3等。等。等。等。腹膜透析过程中应以注意的临床问题653、按期完成以下记录：每日记录透析液浓度、透析次数、24h4 4、治疗过程中如出现严重水肿、心悸、胸闷、治疗过程中如出现严重水肿、心悸、胸闷（尤其是晚间不能平卧）、血压持续偏高，（尤其是晚间不能平卧）、血压持续偏高，请急诊行胸片检查，计算心胸比例，及时限请急诊行胸片检查，计算心胸比例，及时限水、限盐，并至我院腹膜透析中心就诊，调水、限盐，并至我院腹膜透析中心就诊，调整透析处方。整透析处方。腹膜透析过程中应以注意的临床问题664、治疗过程中如出现严重水肿、心悸、胸闷（尤其是晚间不能平卧 5 5、无菌操作：严格无菌操作，牢记防止腹、无菌操作：严格无菌操作，牢记防止腹腔内感染、导管出口感染和导管隧道感染等。腔内感染、导管出口感染和导管隧道感染等。6 6、如您在家庭行腹膜透析治疗过程中出现、如您在家庭行腹膜透析治疗过程中出现任何不适请即时与腹膜透析中心和当地腹膜任何不适请即时与腹膜透析中心和当地腹膜透析营销点联系。透析营销点联系。腹膜透析过程中应以注意的临床问题67 5、无菌操作：严格无菌操作，牢记防止腹腔内感染、导管出出院后随访形式及内容出院后随访形式及内容vv专病门诊（专病门诊（专病门诊（专病门诊（2 2 2 2个月一次）个月一次）个月一次）个月一次）PETPETPETPET充分性、营养、残余肾功能及容量状态评估（录入充分性、营养、残余肾功能及容量状态评估（录入充分性、营养、残余肾功能及容量状态评估（录入充分性、营养、残余肾功能及容量状态评估（录入PDPDPDPD数数数数据库系统）据库系统）据库系统）据库系统）强化规范化操作流程强化规范化操作流程强化规范化操作流程强化规范化操作流程vv电话询诊（每月一次）电话询诊（每月一次）电话询诊（每月一次）电话询诊（每月一次）饮食及生活状况饮食及生活状况饮食及生活状况饮食及生活状况及时解决及时解决及时解决及时解决PDPDPDPD过程中突发性事件过程中突发性事件过程中突发性事件过程中突发性事件给予患者及其家庭心理支持，建立良好的医患关系给予患者及其家庭心理支持，建立良好的医患关系给予患者及其家庭心理支持，建立良好的医患关系给予患者及其家庭心理支持，建立良好的医患关系腹膜透析过程中应以注意的临床问题68出院后随访形式及内容专病门诊（2个月一次）腹膜透析过程中应以 腹膜透析是肾脏替代治疗过程中腹膜透析是肾脏替代治疗过程中一项重要的措施。治疗过程中仔细关一项重要的措施。治疗过程中仔细关注病人并及时处理临床所出现的问题，注病人并及时处理临床所出现的问题，将有助于更好地发挥将有助于更好地发挥PD的治疗作用。的治疗作用。腹膜透析过程中应以注意的临床问题69 腹膜透析是肾脏替代治疗过程中一项重要的措