神经内科病史采集及神经系统查体-课件

病史采集及神经系统检查 连云港市第二人民医院神经内科 陈皆春6/30/20241病史采集及神经系统检查 连云港市第二人民医院神经内科8/11病史采集病史采集（taking the history）6/30/20242病史采集（taking the history）8/1 意义意义n n对神经系统疾病而言，病史有其特殊的重要意义n n有些疾病的诊断几乎是完全依据病史得出的：如癫痫、偏头痛等发作性疾病n n可为定性提供重要线索和依据：如急慢性起病n n还可能提示病变的部位6/30/20243 意义对神经 注意事项注意事项n n患者对症状的某些描述，医生要善于明智地进患者对症状的某些描述，医生要善于明智地进行追问，以确保主诉准确无误：如昏迷、眩晕、行追问，以确保主诉准确无误：如昏迷、眩晕、肢体瘫痪等肢体瘫痪等n n要问清主诉及主要症状的起病及进展情况：有要问清主诉及主要症状的起病及进展情况：有助于定性诊断助于定性诊断n n明确主要症状的确切表现：发病时间及频率、明确主要症状的确切表现：发病时间及频率、有无意识丧失、有无自伤、大小便失禁等有无意识丧失、有无自伤、大小便失禁等n n对伴随症状加以了解：有助于鉴别诊断。如发对伴随症状加以了解：有助于鉴别诊断。如发热、呕吐、抽搐、意识丧失等热、呕吐、抽搐、意识丧失等n n注意不要忽视阴性症状，因其对确定和排除某注意不要忽视阴性症状，因其对确定和排除某些疾病有重要意义些疾病有重要意义6/30/20244 注意事项患者对症状 现病史现病史 （present history）n n起病情况：发病时间、起病急缓、发病前明显的起病情况：发病时间、起病急缓、发病前明显的致病因素和诱发因素致病因素和诱发因素n n疾病进展及演变过程：能辅助定性诊断，同时指疾病进展及演变过程：能辅助定性诊断，同时指导正确治疗和判断预后。加重、复发、缓解或消导正确治疗和判断预后。加重、复发、缓解或消失的经过，症状加重与缓解的原因，症状出现的失的经过，症状加重与缓解的原因，症状出现的时间顺序、方式、性质以及伴发症状，既往诊治时间顺序、方式、性质以及伴发症状，既往诊治经过及疗效等经过及疗效等6/30/20245 现病史神经系统疾病常见症状神经系统疾病常见症状头痛（headache）头晕（dizziness）瘫痪（paralysis）躯体感觉障碍（somatesthesia disorder）疼痛（pain）痫性发作（seizure）视力障碍（vision disorder）6/30/20246神经系统疾病常见症状头痛（headache）8/11/202头痛头痛n n部位：全头痛或局部头痛部位：全头痛或局部头痛n n性质：搏动性、胀痛、撕裂痛、触痛、电击痛性质：搏动性、胀痛、撕裂痛、触痛、电击痛n n疼痛规律：持续性或发作性、持续时间、发作频疼痛规律：持续性或发作性、持续时间、发作频率、诱因及缓解因素、与季节、体位、饮食、睡率、诱因及缓解因素、与季节、体位、饮食、睡眠、情绪等的关系眠、情绪等的关系n n有无先兆及伴发症状有无先兆及伴发症状6/30/20247头痛部位：全头痛或局部头痛8/11/20237头晕头晕要区别真性眩晕（自身或物体旋转感）和假性眩晕（头重脚轻、不稳定感）伴发症状：耳鸣、呕吐、复视、眼震、饮水呛咳和构音障碍发作特点、持续时间、与头、体位变化的关系 6/30/20248头晕要区别真性眩晕（自身或物体旋转感）和假性眩晕（头重脚轻、瘫痪瘫痪n n发病急缓n n瘫痪的类型：单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫n n进展情况：是否进展，进展速度及过程n n伴发症状：发热、疼痛、感觉障碍、肌萎缩、失语等6/30/20249瘫痪发病急缓8/11/20239躯体感觉障碍躯体感觉障碍n n性质：可帮助病因诊断。间断或反复短暂性症性质：可帮助病因诊断。间断或反复短暂性症状可能为感觉性癫痫发作状可能为感觉性癫痫发作n n部位：可提示病变起源。偏侧为半球病变，部部位：可提示病变起源。偏侧为半球病变，部分肢体或躯干分散区域受累提示一个神经或神分肢体或躯干分散区域受累提示一个神经或神经根损害经根损害n n注意起病、进展方式、伴发症状：半球病变可注意起病、进展方式、伴发症状：半球病变可伴失语和视野缺损，脑干病变可伴构音障碍、伴失语和视野缺损，脑干病变可伴构音障碍、眩晕、共济失调等眩晕、共济失调等6/30/202410躯体感觉障碍性质：可帮助病因诊断。间断或反复短暂性症状可能为疼痛疼痛n n问清部位、性质、规律、伴发症状n n注意神经系统定位关系：局部性疼痛、放射性疼痛等6/30/202411疼痛问清部位、性质、规律、伴发症状8/11/202311痫性发作痫性发作n n发作前有无先兆症状：感觉异常、躯体麻木、发作前有无先兆症状：感觉异常、躯体麻木、闪光幻觉、耳鸣闪光幻觉、耳鸣n n是否确定病人有失神、无意识言语或动作是否确定病人有失神、无意识言语或动作n n发作过程是全身性或局部性，是否有意识丧失、发作过程是全身性或局部性，是否有意识丧失、口吐白沫、舌咬伤或尿失禁口吐白沫、舌咬伤或尿失禁n n发作后症状：睡眠、头痛、精神异常、肢体瘫发作后症状：睡眠、头痛、精神异常、肢体瘫痪等，能否回忆发作过程痪等，能否回忆发作过程n n病程：发病年龄，发作频率，颅脑损伤、脑炎病程：发病年龄，发作频率，颅脑损伤、脑炎史，发病诱因，既往治疗经过及疗效史，发病诱因，既往治疗经过及疗效6/30/202412痫性发作发作前有无先兆症状：感觉异常、躯体麻木、闪光幻觉、耳视力障碍视力障碍n n视力减退或失明n n视物不清可指伴视野缺损、复视或眼球震颤n n复视应询问出现的方向、实象与虚象位置关系和距离等6/30/202413视力障碍视力减退或失明8/11/202313过去史过去史（past history）n n外伤和手术：头部及脊柱外伤、手术史，当时情外伤和手术：头部及脊柱外伤、手术史，当时情况如骨折、昏迷、癫痫发作或瘫痪等况如骨折、昏迷、癫痫发作或瘫痪等n n感染：是否有脑炎、脑膜炎、脑寄生虫，上呼吸感染：是否有脑炎、脑膜炎、脑寄生虫，上呼吸道感染、腮腺炎、麻疹、水痘等道感染、腮腺炎、麻疹、水痘等n n内科疾病：高血压、心律不齐、糖尿病内科疾病：高血压、心律不齐、糖尿病n n过敏及中毒：食物、药物过敏及中毒史，金属及过敏及中毒：食物、药物过敏及中毒史，金属及化学毒物，放射性物质中毒史化学毒物，放射性物质中毒史6/30/202414过去史（past history）外伤和手术：头部及脊柱个人史个人史（personal history）n n了解出生、生长发育情况n n生活习惯及嗜好：烟酒及用量，滥用毒麻药n n母亲妊娠时的健康状况6/30/202415个人史（personal history）了解出生、生长家族史家族史（family history）n n对神经系统遗传性疾病诊断尤为重要n n询问家族成员中患同样疾病及分布情况n n注意家族中与病人疾病有关的癫痫、肿瘤、周期性瘫痪和偏头痛等病史6/30/202416家族史（family history）对神经系统遗传性疾神经系统检查(The Neurologic Examination)6/30/202417神经系统检查(The Neurologic Examinat 概述全身体格检查中的一个重要部分:准、细、全神经系统：中枢神经系统和周围神经系统检查内容 一般检查 脑神经(cranial nerve)检查 运动系统(motor system)检查 感觉系统(sensory system)检查 反射(reflexes)检查 自主神经(autonomic nerve)检查6/30/202418 概述全身体格检查中的一个重要部分:准、细、全 (一一)一般检查一般检查意识障碍:嗜睡 昏睡 昏迷:浅,中,深昏迷精神状态:认知,情感,意志,行为等.检查患者的理解力,定向力,记忆力,计算力等,判定是否有智能障碍6/30/202419 (一)一般检查意识障碍:8/11/2（二）脑神经检查12对脑神经:主要支配头、面部 嗅神经；视神经；动眼神经；滑车神经；三叉神经；外展神经；面神经；位听神经；舌咽神经；迷走神经；副神经；舌下神经意义：帮助颅脑损害的定位诊断6/30/202420（二）脑神经检查12对脑神经:主要支配头、面部8/11/2 嗅神经(olfactory nerve)检查 检查方法：检查方法：首先要排除五官科疾病首先要排除五官科疾病 如鼻粘膜炎症或萎缩如鼻粘膜炎症或萎缩 意义：意义：单侧减退或消失单侧减退或消失颅底损伤、颅底损伤、颅底脑膜炎、额叶肿瘤、鞍区颅底脑膜炎、额叶肿瘤、鞍区 肿瘤、癔症等肿瘤、癔症等 幻嗅幻嗅即钩回发作，额颞叶即钩回发作，额颞叶 癫痫先兆癫痫先兆嗅神经检查6/30/202421 嗅神经(olfactory nerve)检查 视神经(optic nerve)检查检查方法：检查方法：1.视力（视力（vission）：分近、远视力表上读数、）：分近、远视力表上读数、指数、光感、失明等指数、光感、失明等 cm 指数 眼前指数 眼前手动 眼前光感 完全失明（眼前光感消失）描述方法6/30/202422视神经(optic nerve)检查检查方法：2.视野视野(visual feild)：分全盲、偏盲、双分全盲、偏盲、双 颞侧盲、颞侧盲、1/4象限盲象限盲 视野检查法视野检查法指测法指测法视野计检查法视野计检查法6/30/2024232.视野(visual feild)：分全盲、偏盲、双视3.眼底检查：用眼底镜检查眼底检查：用眼底镜检查视神经盘（视乳头）动脉静脉生理凹陷黄斑区6/30/2024243.眼底检查：用眼底镜检查视神经盘（视乳头）动脉静脉生理凹、对脑神经检查法动眼神经（oculomotor nerve）：支配提上睑肌、提上睑肌、上直肌、内直肌、下直肌、下斜肌（向上向外上直肌、内直肌、下直肌、下斜肌（向上向外 作用）、瞳孔括约肌（动眼神经付交感纤维作用）、瞳孔括约肌（动眼神经付交感纤维 由艾魏氏核发出）由艾魏氏核发出）滑车神经（滑车神经（trochlear nerve）：支配上斜肌）：支配上斜肌外展神经（外展神经（abduct nerve）：支配外直肌）：支配外直肌6/30/202425、对脑神经检查法动眼神经（oculomotor n检查法：1.外观：眼裂、眼睑、眼球 2.眼球运动：运动方向、活动程度、复 视、眼球震颤 3.瞳孔：正常瞳孔（34mm），对光反 射（直接、间接、调节）6/30/202426检查法：8/11/202326 三叉神经(trigeminus nerve)感觉纤维：分布于面部皮肤及眼、鼻、口腔 粘膜运动纤维：主管咀嚼运动（支配颞肌、咀嚼肌）6/30/202427 三叉神经(trigeminus nerve)感觉三叉神经(trigeminus)检查 A咬肌肌力检查；B&C 角膜反射检查；D三叉神经各支感觉检查；E下颌反射检查6/30/202428三叉神经(trigeminus)检查 A咬肌肌力检查；面神经(facial nerve)检查A&B 周围性面瘫；C 中枢性面瘫 主要支配面部表情肌，以及味觉功能视诊运动检查味觉检查6/30/202429面神经(facial nerve)检查A&B 周围性面瘫；位听神经(auditory nerve)检查听力检查：耳蜗功能前庭功能检查：眩晕、眼球震颤、平衡A&B Rinne 试验C Weber 试验6/30/202430位听神经(auditory nerve)检查听力检查：耳蜗 、对脑神经检查舌咽神经(glossopharygeal nerve)迷走神经(vagus nerve)运动：发音、进食、软腭运动、咽反射感觉：舌后1/3味觉A 右软腭下垂B吞咽反射6/30/202431 、对脑神经检查舌咽神经(glossoph 副神经(accessory nerve)检查支配胸锁乳突肌、斜方肌A 耸肩B 转颈6/30/202432 副神经(accessory nerve)检查支配胸锁 舌下神经(hypoglossal nerve)检查 A 伸舌方向；B 伸舌速度 有无舌肌萎缩有无肌束颤动伸舌有无偏斜6/30/202433 舌下神经(hypoglossal nerve)检查 （三）运动系统检查（1）随意运动与肌力检查 随意运动：偏瘫、单瘫、截瘫、交叉瘫随意运动：偏瘫、单瘫、截瘫、交叉瘫 肌力分级肌力分级：0度度完全瘫、无肌收缩完全瘫、无肌收缩 度度见有肌收缩、无肢体活动见有肌收缩、无肢体活动 度度不能抗引力、但肢体可以平面移动不能抗引力、但肢体可以平面移动 度度抗引力、肢体可以抬起离开床面、抗引力、肢体可以抬起离开床面、但不能抗阻力但不能抗阻力 度度能抗阻力、但较正常肌力差能抗阻力、但较正常肌力差 度度肌力正常范围肌力正常范围6/30/202434（三）运动系统检查（1）随意运动与肌力检查8/11/2023（2）肌张力）肌张力:静止状态下的肌肉紧张静止状态下的肌肉紧张度度 肌张力增高肌张力增高 折刀样折刀样 铅管样或齿轮样铅管样或齿轮样 肌张力减弱肌张力减弱6/30/202435（2）肌张力:静止状态下的肌肉紧张度8/11/202335（3）不自主运动）不自主运动 震颤(tremor)：静止性震颤、老年性震 颤、动作性震颤、扑翼样震颤 舞蹈样动作（chorea）：儿童脑风湿病变 手足徐动(athetosis)：肝豆、脑瘫 手足搐搦（tetany）:低血钙、碱中毒 摸空症(carphology):脑膜炎、伤寒、肝昏迷6/30/202436（3）不自主运动8/11/202336（4）共济运动）共济运动 指鼻试验(finger nose test)指指试验(ringer finger test)轮替动作(alternate motion)跟膝胫试验(heel-knee-tibia test)闭目难立征（Romberg 征）6/30/202437（4）共济运动8/11/202337 （四）感觉系统检查（四）感觉系统检查1.浅感觉检查：皮肤、粘膜2.（1）痛觉；（2）温度觉3.（3）触觉2.深感觉检查:深部组织的感觉3.（1）运动觉；（2）位置觉；(3)振动觉3.复合觉检查:皮层感觉4.（1）定位觉；（2）两点辨别觉5.（3）实体觉；（4）图形觉6/30/202438 （四）感觉系统检查浅感觉检查：皮肤、粘膜8/11/20 (五五)反射反射n n浅反射n n深反射n n病理反射6/30/202439 (五)反射浅反射 浅反射：角膜反射（corneal reflex）腹壁反射（abdomenal wall reflex）提睾反射（cremasteric reflex）6/30/202440 浅反射：角膜反射（corne深反射：刺激骨膜、肌腱引起的反应肱二头肌反射（biceps reflex）6/30/202441深反射：刺激骨膜、肌腱引起的反应肱二头肌反射（biceps 肱三头肌反射(triceps reflex)6/30/202442肱三头肌反射(triceps reflex)8/11/202桡骨骨膜反射（radioperiosteal reflex）6/30/202443桡骨骨膜反射（radioperiosteal reflex）膝反射（knee jerk）6/30/202444膝反射（knee jerk）8/11/202344跟腱反射（achilles jerk）6/30/202445跟腱反射（achilles jerk）8/11/202345病理反射：锥体束病损时，失去了对脑 干和脊髓的抑制功能，而释放出 的踝和趾背伸的反射作用。6/30/202446病理反射：8/11/202346 病理反射6/30/202447 病理反射8/11/202347脑膜刺激征：脑膜受激惹的表现脑膜刺激征：脑膜受激惹的表现 颈抵抗颈抵抗 克氏征克氏征（Kernig 征）征）布氏征布氏征（Brudzinski 征）征）6/30/202448脑膜刺激征：脑膜受激惹的表现 8/11/202348 脑膜刺激征A 颈项抵抗；B 布鲁金斯基征；C 克匿格征6/30/202449 脑膜刺激征8（六）自主神经功能检查（六）自主神经功能检查主要功能：调节内脏、血管、竖毛肌、汗腺 等功能 卧立试验（recumbent-upright test）竖毛反射（pilomotor reflex）皮肤划纹试验（dermographism）6/30/202450（六）自主神经功能检查主要功能：调节内脏、血管、竖毛肌、汗腺6/30/202451THANK YOU!8/11/202351