神经内科急危重症患者抢救与护理配合课件

神经内科急危重病人的抢救及配合神经内科急危重病人的抢救及配合神经内三科2019.05神神经经内科急危重病人的内科急危重病人的抢抢救及配合救及配合1常见急危重症的紧急处理常见急危重症的紧急处理1 234 主要内容主要内容病情观察病情观察病情观察病情观察专科监护专科监护专科监护专科监护5抢救中的医护配合抢救中的医护配合抢救中的医护配合抢救中的医护配合护理要点护理要点护理要点护理要点6沟通交流沟通交流沟通交流沟通交流常常见见急危重症的急危重症的紧紧急急处处理理1 234 主要内容病情主要内容病情观观察察专专科科监护监护52一、神经内科常见急危重症脑疝脑疝 癫痫持续状态癫痫持续状态 呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹一、神一、神经经内科常内科常见见急危重症急危重症脑脑疝疝 癫痫癫痫持持续续状状态态 3脑疝疝n n脑脑疝疝即即脑脑部部疾疾病病（脑脑水水肿肿、血血肿肿、脓脓肿肿、肿肿瘤瘤等等）使使脑脑体体积积增增大大或或受受到到挤挤压压后后，使使以以部部分分脑脑组组织织通通过过解解剖剖上上的的裂裂隙隙（交交通通孔孔道道）移移行行，被被挤挤压压到到压压力力较较低低的的部部位位，压压迫迫附附近近的的神神经经、血血管管和和脑脑干干，引引起起血血液液循循环环和和脑脑脊脊液液循循环环障障碍碍，产产生生一一系系列列危危及及生生命命的的症症状状、体体征征。脑脑疝疝是是颅颅内内疾疾病病引引起起颅颅内内压压增增高高以以及及颅颅内内压压增增高高加加剧剧的的一一种种危危象象。脑脑疝疝脑脑疝即疝即脑脑部疾病（部疾病（脑脑水水肿肿、血、血肿肿、脓肿脓肿、肿肿瘤等）使瘤等）使脑脑体体积积增大增大4最最最最常常常常见见见见的的的的有有有有小小小小脑脑脑脑幕幕幕幕切切切切迹迹迹迹疝疝疝疝和和和和枕枕枕枕骨骨骨骨大大大大孔孔孔孔疝疝疝疝，常危及病人生命。常危及病人生命。常危及病人生命。常危及病人生命。(1)(1)小脑幕裂孔疝小脑幕裂孔疝 （颞叶沟回疝）（颞叶沟回疝）(2)(2)枕骨大孔疝枕骨大孔疝 （小脑扁桃体疝）（小脑扁桃体疝）脑疝疝最常最常见见的有小的有小脑脑幕切迹疝和枕骨大孔疝，常危及病人生命。幕切迹疝和枕骨大孔疝，常危及病人生命。脑脑疝疝5脑疝的疝的临床表床表现小小脑脑幕切迹疝主要表幕切迹疝主要表现现 早期：早期：剧剧烈烈头头痛、痛、频频繁呕吐、躁繁呕吐、躁动动不安等不安等颅颅内内压压增高表增高表现现。病人意病人意识识由清醒逐由清醒逐渐渐出出现现嗜睡或昏睡。嗜睡或昏睡。一一过过性瞳孔性瞳孔缩缩小，小，继继之一之一侧侧瞳孔逐瞳孔逐渐渐散大，散大，对对光反射光反射迟钝迟钝。对侧对侧上下上下肢肌力稍弱和肌肢肌力稍弱和肌张张力力轻轻度增高。度增高。脉搏、呼吸减慢。脉搏、呼吸减慢。中期（中期（为脑为脑疝典型表疝典型表现现期）：期）：意意识识障碍障碍进进行性加重，出行性加重，出现现昏迷。昏迷。患患侧侧瞳孔明瞳孔明显显散大，散大，对对光反射消失，光反射消失，对侧对对侧对光反光反射射迟钝迟钝，大小尚可正常。，大小尚可正常。对侧对侧上下肢上下肢瘫痪瘫痪。出出现现呼吸呼吸深而慢，脉搏深而慢，脉搏缓缓慢有力，血慢有力，血压压升高，体温也稍高。升高，体温也稍高。晚期（中枢衰竭期）：深昏迷，两晚期（中枢衰竭期）：深昏迷，两侧侧瞳孔明瞳孔明显显散大，散大，对对光反光反射消失，眼球固定，肢体射消失，眼球固定，肢体过过伸，潮式呼吸或伸，潮式呼吸或叹叹气气样样呼吸，呼吸，脉搏脉搏细细弱，血弱，血压压下降，低体温，最后呼吸先停止，下降，低体温，最后呼吸先停止，继继之心之心脏脏停搏。停搏。脑脑疝的疝的临临床表床表现现小小脑脑幕切迹疝主要表幕切迹疝主要表现现 6脑疝疝的的临床床表表现枕枕骨骨大大孔孔疝疝 以以延延髓髓急急性性损损害害表表现现为为主主，早早期期可可出出现现剧剧烈烈头头痛痛、频频繁繁呕呕吐吐、强强迫迫头头位位，甚甚至至呼呼吸吸、循循环环障障碍碍，四四肢肢肌肌张张力力、肌肌力力减减退退。意意识识障障碍碍和和瞳瞳孔孔改改变变出出现现较较晚晚，一一旦旦出出现现意意识识障障碍碍，瞳瞳孔孔散散大大继继之之可可出出现现潮潮式式呼呼吸吸或或呼呼吸吸停停止止、血血压压下下降降等等生生命命中中枢枢衰衰竭竭表表现现。脑脑疝的疝的临临床表床表现现枕骨大孔疝枕骨大孔疝 以延髓急性以延髓急性损损害表害表现为现为主，早期可主，早期可7 紧急急处理理 n n脑脑疝疝一一旦旦发发生生，时时间间就就是是关关键键，应应立立即即脱脱水水、降降颅颅压压，积积极极抢抢救救生生命命。n n脱脱水水降降颅颅内内压压 甘甘露露醇醇，迅迅速速提提高高血血浆浆晶晶体体渗渗透透压压，是是脑脑组组织织水水分分向向血血浆浆转转移移，产产生生脱脱水水作作用用，降降低低颅颅内内压压。n n高高流流量量充充足足输输氧氧 通通过过吸吸氧氧改改善善脑脑的的血血氧氧供供应应，从从而而减减轻轻缺缺氧氧及及脑脑水水肿肿。n n脑脑室室穿穿刺刺放放出出以以部部分分脑脑脊脊液液，可可解解除除或或减减轻轻颅颅内内压压增增高高。n n协协助助紧紧急急进进行行C CT T检检查查，完完善善术术前前准准备备，以以解解除除病病因因。紧紧急急处处理理 脑脑疝一旦疝一旦发发生，生，时间时间就是关就是关键键，应应立即脱水、降立即脱水、降颅压颅压，8脑疝的疝的护理理n n密切密切观观察病情察病情变变化化 ，及早，及早发现脑发现脑疝的先兆症状，疝的先兆症状，防止防止脑脑疝疝进进一步一步发发展，使展，使脑组织损脑组织损害减害减轻轻。n n遵医嘱正确及遵医嘱正确及时时使用脱水使用脱水剂剂 脱水治脱水治疗疗是降低是降低颅颅内内压压的主要方法之一。通的主要方法之一。通过过脱水治脱水治疗疗减少减少脑组织脑组织中的水分，中的水分，缩缩小小脑脑体体积积，达到降，达到降颅颅内内压压、改善、改善脑脑供血供氧、防止供血供氧、防止脑脑水水肿肿的目的。的目的。脑脑疝的疝的护护理理9脑疝的疝的护理理n n高高渗渗性性脱脱水水剂剂 甘甘露露醇醇利利尿尿性性脱脱水水剂剂 呋呋塞塞米米 与与甘甘露露醇醇联联合合应应用用效效果果更更明明显显。但但过过多多可可引引起起电电解解质质紊紊乱乱、血血糖糖升升高高。慢慢性性颅颅内内压压增增高高可可口口服服乙乙酰酰唑唑胺胺脱脱水水治治疗疗期期间间，及及时时准准确确记记录录出出入入水水量量。为为防防止止颅颅内内压压反反跳跳现现象象，脱脱水水药药物物应应按按医医嘱嘱定定时时使使用用，停停药药前前逐逐渐渐减减量量或或延延长长给给药药时时间间间间隔隔。脑脑疝的疝的护护理理10脑疝的疝的护理理n n避免避免颅颅内内压骤压骤然增高而然增高而导导致致脑脑疝疝发发生的各种生的各种诱诱因。因。n n呼吸道梗阻呼吸道梗阻 多多见见于意于意识识障碍的病人。呼吸道梗阻障碍的病人。呼吸道梗阻时时，病人，病人虽虽用力呼吸却仍无效，致胸腔内用力呼吸却仍无效，致胸腔内压压力增高，力增高，因因为颅为颅内静脉系内静脉系统统无静脉瓣，胸腔无静脉瓣，胸腔压压力能直接逆力能直接逆传传至至颅颅内静脉，造成静脉淤血，加重内静脉，造成静脉淤血，加重颅颅内高内高压压。n n护护理：理：及及时时吸除呼吸道分泌物及呕吐物，避免其吸吸除呼吸道分泌物及呕吐物，避免其吸入气管。防止入气管。防止颈颈部部过过曲曲过过伸或扭曲，以免伸或扭曲，以免颈颈静脉和气静脉和气管受管受压压。舌根后舌根后坠坠影响呼吸影响呼吸时应时应及及时时安放通气管道。安放通气管道。意意识识不清或排痰困不清或排痰困难难者，必要者，必要时应时应配合医生及早行配合医生及早行气管切开气管切开术术。定定时时翻身拍背、口腔翻身拍背、口腔护护理等，以防肺理等，以防肺部并部并发发症。症。脑脑疝的疝的护护理避免理避免颅颅内内压骤压骤然增高而然增高而导导致致脑脑疝疝发发生的各种生的各种诱诱因。因。11脑疝疝的的护理理剧剧咳咳及及便便秘秘 剧剧烈烈呛呛咳咳及及用用力力排排便便均均可可引引起起胸胸腹腹腔腔压压力力骤骤然然增增高高而而导导致致脑脑疝疝。指指导导病病人人进进食食时时防防止止呛呛咳咳。颅颅内内压压增增高高的的病病人人因因限限制制水水分分的的摄摄入入及及脱脱水水疗疗法法，容容易易引引起起便便秘秘，鼓鼓励励多多食食粗粗纤纤维维食食物物，出出现现便便秘秘勿勿用用力力屏屏气气排排便便，也也不不可可高高压压大大量量灌灌肠肠。癫癫痫痫发发作作 可可加加重重脑脑缺缺氧氧及及脑脑水水肿肿，两两者者互互为为因因果果形形成成恶恶性性循循环环，严严重重时时引引起起癫癫痫痫持持续续状状态态，危危及及生生命命，故故定定时时定定量量应应用用抗抗癫癫痫痫药药物物。其其他他诱诱因因 病病室室环环境境嘈嘈杂杂、病病人人情情绪绪激激动动、失失眠眠等等都都可可使使病病人人血血压压升升高高，加加重重颅颅内内压压增增高高。脑脑疝的疝的护护理理剧剧咳及便秘咳及便秘 剧剧烈烈呛呛咳及用力排便均可引起胸腹腔咳及用力排便均可引起胸腹腔压压12癫痫持续状态n n癫癫痫痫持持续续状状态态又又称称癫癫痫痫状状态态。指指频频繁繁而而持持续续的的癫癫痫痫发发作作形形成成一一种种固固定定而而持持久久的的状状态态，发发作作间间隙隙期期意意识识不不完完全全恢恢复复，或或不不伴伴意意识识障障碍碍而而一一次次连连续续发发作作超超过过3 30 0分分钟钟以以上上。癫痫癫痫持持续续状状态癫痫态癫痫持持续续状状态态又称又称癫痫癫痫状状态态。指。指频频繁而持繁而持续续的的癫痫发癫痫发作作13癫痫持续状态n n癫痫癫痫持持续续状状态态的病因及的病因及诱诱因因n n病因病因 继发继发性性癫痫癫痫最常最常见见的病因是的病因是颅颅内感染，内感染，其次其次为脑为脑外外伤伤、脑脑血管病、血管病、脑肿脑肿瘤、代瘤、代谢谢性疾性疾病、脱髓鞘疾病和病、脱髓鞘疾病和药药物中毒；原物中毒；原发发性性癫痫癫痫多多为为迁延迁延1010年以上的年以上的难难治性治性癫痫癫痫。癫痫癫痫持持续续状状态癫痫态癫痫持持续续状状态态的病因及的病因及诱诱因因14癫痫持续状态n n诱诱因因 最常最常见为见为突然停突然停药药、减、减药药、漏服、漏服药药或或换药换药不当；其次不当；其次为发热为发热、感染、疲、感染、疲劳劳、饮饮酒、酒、代代谢谢障碍、精神因素、妊娠和分娩等。障碍、精神因素、妊娠和分娩等。n n癫痫癫痫持持续续状状态态的危的危险险性与并性与并发发症症 癫痫癫痫持持续续状状态态是神是神经经科危急症之一，若不及科危急症之一，若不及时处时处理，可造理，可造成成严严重的不可逆的重的不可逆的脑损脑损害或致残、致死。害或致残、致死。癫痫癫痫持持续续状状态态常常见见并并发发症有代症有代谢谢性酸中毒、高性酸中毒、高热热、脱水、肺水脱水、肺水肿肿、心律失常、心律失常、脑脑水水肿肿、脑脑疝等。疝等。癫痫癫痫持持续续状状态态诱诱因因 最常最常见为见为突然停突然停药药、减、减药药、漏服、漏服药药或或换药换药不不15【紧急处理】n n1 1.尽尽快快控控制制发发作作 迅迅速速建建立立静静脉脉输输液液通通路路，立立即即缓缓慢慢静静推推地地西西泮泮5 5mmg g，若若5 5分分钟钟后后不不能能终终止止发发作作者者可可重重复复使使用用；应应用用地地西西泮泮2 20 0mmg g入入液液持持续续4 4-6 6小小时时静静点点。n n2 2.保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅 平平卧卧头头侧侧位位，立立即即吸吸痰痰、清清除除口口鼻鼻分分泌泌物物，必必要要时时安安放放口口咽咽通通气气道道或或行行气气管管插插管管。n n3 3.立立即即采采用用维维持持生生命命功功能能的的措措施施，纠纠正正脑脑缺缺氧氧、防防治治脑脑水水肿肿、保保护护脑脑组组织织。n n4 4.防防治治感感染染，预预防防控控制制并并发发症症。【紧紧急急处处理】理】1.尽快控制尽快控制发发作作 迅速建立静脉迅速建立静脉输输液通路，立即液通路，立即16癫痫持续状态的护理n n指指导导癫癫痫痫病病人人按按医医嘱嘱合合理理地地科科学学地地应应用用抗抗癫癫痫痫药药物物，必必要要时时行行血血药药浓浓度度监监测测。n n避避免免发发热热、感感染染、劳劳累累、情情绪绪紧紧张张、饮饮酒酒、妊妊娠娠及及分分娩娩等等可可导导致致癫癫痫痫持持续续状状态态的的促促发发因因素素。n n预预防防药药物物中中毒毒，异异烟烟肼肼、三三环环类类或或四四环环类类抗抗抑抑郁郁药药及及镇镇静静剂剂可可诱诱发发，应应慎慎用用。n n积积极极治治疗疗原原发发病病，如如颅颅内内感感染染、颅颅内内肿肿瘤瘤、脑脑血血管管病病、代代谢谢性性脑脑病病、变变性性病病、脱脱髓髓鞘鞘疾疾病病等等。癫痫癫痫持持续续状状态态的的护护理指理指导癫痫导癫痫病人按医嘱合理地科学地病人按医嘱合理地科学地应应用抗用抗癫痫药癫痫药17呼吸麻痹 n n呼吸麻痹呼吸麻痹 是指由于下运是指由于下运动动神神经经元或肌肉疾患引元或肌肉疾患引起的呼吸肌（膈肌、肋起的呼吸肌（膈肌、肋间间肌）运肌）运动严动严重障碍以致重障碍以致影响肺的通气和影响肺的通气和换换气功能而气功能而导导致的呼吸衰弱。致的呼吸衰弱。n n呼吸麻痹的常呼吸麻痹的常见见病因病因 有高位脊髓有高位脊髓损损害、急性感害、急性感染性多染性多发发性神性神经经根神根神经经炎、急性脊髓灰炎、急性脊髓灰质质炎、重炎、重症肌无力、低症肌无力、低钾钾血麻痹症、血麻痹症、进进行性肌行性肌营营养不良、养不良、肉毒杆菌中毒、肉毒杆菌中毒、应应用肌肉松用肌肉松驰剂过驰剂过量等。量等。呼吸麻痹呼吸麻痹 呼吸麻痹呼吸麻痹 是指由于下运是指由于下运动动神神经经元或肌肉疾患引起的呼元或肌肉疾患引起的呼18呼吸麻痹的呼吸麻痹的临床表床表现 n n呼吸困呼吸困难难：轻轻者自者自觉觉胸胸闷闷，重者，重者则则自自觉觉呼吸困呼吸困难难，气促、呼吸气促、呼吸节节律明律明显显增快，胸式呼吸明增快，胸式呼吸明显显减弱或减弱或消失，消失，辅辅助呼吸加助呼吸加强强（如抬（如抬头头、伸、伸颈颈、提肩）及、提肩）及鼻翼煽鼻翼煽动动、发绀发绀、咳嗽无力、痰液淤、咳嗽无力、痰液淤积积等。等。呼吸麻痹的呼吸麻痹的临临床表床表现现 19呼吸麻痹的呼吸麻痹的临床表床表现n n低氧血症低氧血症 早期面色早期面色苍苍白，唇甲白，唇甲发绀发绀，病人出，病人出现烦现烦躁躁不安、不安、头头痛、出汗和痛、出汗和发绀进发绀进行性加重。缺氧引起的行性加重。缺氧引起的脑脑功能紊乱功能紊乱则则表表现为现为不同程度的神不同程度的神经经、精神症状甚至昏、精神症状甚至昏迷。迷。n n二氧化碳二氧化碳储储留留 表表现为现为呼吸表浅，心率增快或减慢，呼吸表浅，心率增快或减慢，血血压压早期增高晚期下降。早期增高晚期下降。n n酸碱平衡失酸碱平衡失调调：由于缺氧和二氧化碳：由于缺氧和二氧化碳储储留，常出留，常出现现呼呼酸和代酸。酸和代酸。n n电电解解质质紊乱紊乱 酸中毒酸中毒时钾时钾离子由离子由细细胞内逸出到胞内逸出到组织间组织间隙和血液中，隙和血液中，测测得高血得高血钾钾；人工；人工辅辅助呼吸后，二氧化助呼吸后，二氧化碳突然排出碳突然排出过过多及缺氧的改善、酸中毒被多及缺氧的改善、酸中毒被纠纠正或大量正或大量激素激素应应用，又会至低血用，又会至低血钾钾。呼吸麻痹的呼吸麻痹的临临床表床表现现低氧血症低氧血症 早期面色早期面色苍苍白，唇甲白，唇甲发绀发绀，病人出，病人出现现20n n改改善善通通气气、纠纠正正缺缺氧氧 持持续续低低浓浓度度、低低流流量量给给氧氧，吸吸入入高高浓浓度度氧氧气气时时，应应进进行行血血气气监监测测，一一旦旦P Pa aC CO O2 2增增高高，要要减减少少氧氧浓浓度度，防防发发生生呼呼吸吸抑抑制制和和呼呼吸吸性性酸酸中中毒毒 n n保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅 鼓鼓励励病病人人咳咳嗽嗽和和深深呼呼吸吸；翻翻身身拍拍背背吸吸痰痰和和雾雾化化，预预防防和和控控制制感感染染n n及及时时、正正确确使使用用人人工工呼呼吸吸器器，严严密密观观察察呼呼吸吸困困难难程程度度，注注意意肺肺活活量量及及血血气气分分析析的的改改变变。当当病病人人出出现现呼呼吸吸费费力力、烦烦躁躁、出出汗汗、口口唇唇发发绀绀等等缺缺氧氧症症状状，肺肺活活量量降降至至2 25 5MML L/K KG G以以下下，血血氧氧饱饱和和度度降降低低，血血气气分分析析血血氧氧分分压压低低于于7 70 0mmmmH Hg g时时，及及早早使使用用呼呼吸吸机机。【紧急处理紧急处理】改善通气、改善通气、纠纠正缺氧正缺氧 持持续续低低浓浓度、低流量度、低流量给给氧，吸入高氧，吸入高浓浓度氧度氧21口咽气道（口咽气道（OPA)OPA)及操作方法及操作方法口咽气道（口咽气道（OPA)及操作方法及操作方法22呼吸麻痹的护理n n积极治疗原发病，预防感冒，感染等，去除各种病因。n n按医嘱正确用药，防止药物中毒或用药不当所致的肌无力危象。n n均衡饮食，锻炼身体，增强体质。呼吸麻痹的呼吸麻痹的护护理理积积极治极治疗疗原原发发病，病，预预防感冒，感染等，去除各种病因防感冒，感染等，去除各种病因23二、病情观察：二、病情观察：危重病人的观察究竟应该观察什么？如何观察？危重病人的观察究竟应该观察什么？如何观察？危重病人的观察究竟应该观察什么？如何观察？危重病人的观察究竟应该观察什么？如何观察？1、了解病情，有目的地观察病人、了解病情，有目的地观察病人。（全面了解，重点关注）。（全面了解，重点关注）2、重点关注生命、重点关注生命“八征八征”（T、P、R、BP、C、A、U、S）二、病情二、病情观观察：察：危重病人的危重病人的观观察究竟察究竟应该观应该观察什么察什么24二、病情观察：二、病情观察：通过对生命通过对生命“八征八征”的检查，更好地了解病的检查，更好地了解病情变化。情变化。n生命八征生命八征:（1）.体温体温（）：正常值为（）：正常值为3637。（2）.脉搏脉搏（）：正常（）：正常60100次次/分、清晰有力、分、清晰有力、节律正常。节律正常。（3）.呼吸呼吸（R）：正常）：正常1428次次/分、平稳，同时分、平稳，同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。二、病情二、病情观观察：察：通通过对过对生命生命“八征八征”的的检查检查，更好，更好25（4）、）、血压血压（BP)：平均动脉压：平均动脉压70mmHg（平均动脉压（平均动脉压=舒张压舒张压+1/3脉压差）一旦低于此值，即应考虑休克脉压差）一旦低于此值，即应考虑休克 的可能性。的可能性。（5）、）、神志神志（C）：正常神志清楚、对答如流，如果：）：正常神志清楚、对答如流，如果：病人烦躁、紧张不安病人烦躁、紧张不安往往提示病情变化；往往提示病情变化；神志模糊或嗜睡神志模糊或嗜睡说明即将发生昏迷说明即将发生昏迷 各种急危重症的晚期都会出现各种急危重症的晚期都会出现昏迷（睡眠与意识障碍）昏迷（睡眠与意识障碍）（6）、）、瞳孔瞳孔（A）：正常直径）：正常直径2-5mm，双侧等圆等大，对，双侧等圆等大，对 光反应灵敏；光反应灵敏；瞳孔散大并固定瞳孔散大并固定心跳停止心跳停止 瞳孔缩小瞳孔缩小有机磷或毒品中毒有机磷或毒品中毒 瞳孔一大一小瞳孔一大一小脑疝形成脑疝形成二、病情观察：二、病情观察：二、病情二、病情观观察：察：26二、病情观察：二、病情观察：（7）、）、尿量尿量（U）：）：正常正常30ml/h；17ml/h或或24小时少于小时少于400ml称为少尿；称为少尿；5ml/h或或24小时少于小时少于100毫升称为无尿，毫升称为无尿，提示发生了休克或者急性肾衰。提示发生了休克或者急性肾衰。（8）.皮肤黏膜皮肤黏膜（S）：）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧，皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性紫绀提示缺氧，皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致，皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能或者阻塞性黄疸所致，皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了障碍，提示发生了DIC（弥漫性血管内凝血）。（弥漫性血管内凝血）。二、病情二、病情观观察：（察：（7）、尿量（）、尿量（U）：）：27二、病情观察二、病情观察：3、随时随地观察病人；关键时刻，加、随时随地观察病人；关键时刻，加 强巡视强巡视。（换瓶时（换瓶时 晨晚间护理时）（大量输液时晨晚间护理时）（大量输液时 凌晨凌晨 病情不稳定等）病情不稳定等）4、观察要有动态性、针对性、观察要有动态性、针对性。察言观察言观 色色 5、将满足病人的生理需要放在首位，护理安全牢、将满足病人的生理需要放在首位，护理安全牢记心中。记心中。（舒适度（舒适度 饮食饮食 大小便大小便 ）二、病情二、病情观观察：察：3、随、随时时随地随地观观察病人；关察病人；关键时键时刻，加刻，加 强强28三、三、护理要点理要点1、病室清洁消毒处理、病室清洁消毒处理手消毒：手消毒：0.5%碘伏消毒液碘伏消毒液或快速消毒剂或快速消毒剂。空气消毒：空气消毒：紫外线、过氧乙酸紫外线、过氧乙酸熏蒸熏蒸物体消毒：物体消毒：250500mg/L含含氯消毒剂拭擦。氯消毒剂拭擦。三、三、护护理要点理要点1、病室清、病室清洁洁消毒消毒处处理理29三、三、护理要点理要点 2、加强基础护理n n会阴护理 保留尿管期间每天用新洁而灭棉球给予会阴护理。拔尿管后指导家属每天给予温水擦洗局部。n n膀胱冲洗 留置尿管期间每天进行2次膀胱冲洗，观察尿色，尿色深时给患者适量多喂些温开水。三、三、护护理要点理要点 2、加、加强强基基础护础护理理30三、三、护理要点理要点 n n口腔护理 因为患者神志不清、置鼻饲管，所以每天常规给予2次口腔护理，观察患者口腔内情况，分泌物多或有异味再加1、2次。患者神志转清可以经口进食后，指导病人漱口。三、三、护护理要点理要点 口腔口腔护护理理 因因为为患者神志不清、置鼻患者神志不清、置鼻饲饲管，所以每管，所以每31 三、三、护理要点理要点3、皮肤护理n n保持床单位整洁，患者皮肤清洁干燥，协助并指导家属给患者翻身，拍背q1h，经常检查皮肤完整性，应用气垫床。三、三、护护理要点理要点3、皮肤、皮肤护护理理32三三、护理理要要点点 4、吸氧的护理n n每日更换湿化瓶，保持管道通畅，告诉家属不要随意调节氧流量，不要使用明火不要吸烟，注意用氧安全。有时患者清醒或烦躁时不愿吸氧，向患者和家属讲用氧的重要性。三、三、护护理要点理要点 4、吸氧的、吸氧的护护理理33三、三、护理要点理要点5 5、气管插管的气管插管的护护理理n n 妥善固定插管并保妥善固定插管并保证证其位置准确，防止移位和滑出，其位置准确，防止移位和滑出，位置距位置距门齿门齿22cm22cm。（每班通。（每班通过检查过检查气管插管上的气管插管上的标标志来确定插管位置的准确性，每次志来确定插管位置的准确性，每次为为患者更患者更换换体位体位或做口或做口护护后，要重新后，要重新检查检查固定固定导导管、更管、更换换胶布。）胶布。）n n 尽量避免喉尽量避免喉头头水水肿肿。（插管期。（插管期间间保持患者保持患者头头稍后仰，稍后仰，来减来减轻轻插管插管对对咽后壁的咽后壁的压压迫。气管插管一般只保留迫。气管插管一般只保留3 3天，最天，最长长可达可达5 5天，之后要改天，之后要改为经为经鼻插管目的是鼻插管目的是减减轻轻插管插管对对声声门门的的压压迫，或改行气管切开，迫，或改行气管切开，这这个病个病人入院第二天就行气管切开人入院第二天就行气管切开术术）三、三、护护理要点理要点34三、三、护理要点理要点 6 6、气管切开的气管切开的护护理理n n妥善固定气管套管。（用寸妥善固定气管套管。（用寸带带或或绷带绷带固定外套管，寸固定外套管，寸带带或或绷带绷带与与颈颈部的松部的松紧紧以能容以能容纳纳1 1指指为为宜防止套管脱出。切开当天不能宜防止套管脱出。切开当天不能给给患患者者过过多多变换变换体位，防止套管脱出，体位，防止套管脱出，还还要注意要注意观观察切口察切口处处有无出血、有无出血、皮下气皮下气肿肿等并等并发发症。以后症。以后变换变换体位体位时时随随时时注意患者呼吸和气管通注意患者呼吸和气管通气情况及有无皮下气气情况及有无皮下气肿肿。）。）n n预预防感染：（室内每天开窗通防感染：（室内每天开窗通风风最少最少2 2次，每次半小次，每次半小时时。每天紫。每天紫外外线线消毒半小消毒半小时时。气管切口。气管切口处处每天消毒更每天消毒更换换无菌敷料，及无菌敷料，及时时更更换换污污染的敷料和染的敷料和绷带绷带 。内套管按内套管按规规定每天更定每天更换换4 46 6次，清洗后次，清洗后用用0.50.5含含氯氯消毒液浸泡消毒半小消毒液浸泡消毒半小时时，取出蒸，取出蒸馏馏水冲洗晾干水冲洗晾干备备用。）用。）n n吸痰：注意无菌，吸痰：注意无菌，动动作作轻轻柔，柔，负压负压0.040.040.53MPa0.53MPa，吸痰前后，吸痰前后给给高高浓浓度氧气吸入度氧气吸入2 2分分钟钟。（昏迷病人咽喉部肌肉麻庳，痰液容易。（昏迷病人咽喉部肌肉麻庳，痰液容易流入气管，在吸流入气管，在吸净净套管内痰液的同套管内痰液的同时时也要吸也要吸净净口腔、咽喉部痰液口腔、咽喉部痰液及分泌物。吸口腔和吸气管套管内痰液的吸痰管要分开或每次吸及分泌物。吸口腔和吸气管套管内痰液的吸痰管要分开或每次吸痰痰时时重新更重新更换换。特粘稠痰液容易形成痰痂阻塞吸痰管小孔，所以。特粘稠痰液容易形成痰痂阻塞吸痰管小孔，所以吸痰吸痰过过程中我程中我们们会注意避免深部会注意避免深部过过大大负压负压吸引，防止吸痰管小孔吸引，防止吸痰管小孔直接直接贴贴到气管粘膜造成到气管粘膜造成损伤损伤，预预防粘膜水防粘膜水肿肿、出血和血痂形成。、出血和血痂形成。三、三、护护理要点理要点 6、气管切开的、气管切开的护护理理35三、三、护理要点理要点7 7、气管切开的气管切开的护护理理 n n保持气道湿化。（气管切开后由于失去了呼吸道的湿化作用，影保持气道湿化。（气管切开后由于失去了呼吸道的湿化作用，影响了气管粘膜的响了气管粘膜的纤纤毛运毛运动动，气管内分泌物容易干燥，气管内分泌物容易干燥结结痂，阻塞呼痂，阻塞呼吸道，影响气体交吸道，影响气体交换换，所以每，所以每1515分分钟钟向气管内滴向气管内滴2 25ml5ml湿化液，湿化液，每日每日总总量控制在量控制在200200500ml,500ml,与每日正常人呼出的水份相平衡。与每日正常人呼出的水份相平衡。我我们们平平时时也要依据患者的痰液粘稠度适当延也要依据患者的痰液粘稠度适当延长时间长时间或减少滴入量。或减少滴入量。在套管口用在套管口用盐盐水湿水湿纱纱布双布双层层覆盖，痰液覆盖，痰液污污染后随染后随时时更更换换，用来湿，用来湿化化滤过滤过空气。）空气。）n n拔管的拔管的护护理理 （患者病情逐（患者病情逐渐渐好好转转了，要考了，要考虑虑拔管，拔管前要拔管，拔管前要试试堵管。）堵管。）n n拔管前（蝶形胶布固定，保持切口周拔管前（蝶形胶布固定，保持切口周围围皮肤清皮肤清洁洁。告。告诉诉患者不患者不要要剧剧烈活烈活动动、不使、不使劲劲咳嗽，指咳嗽，指导导患者咳嗽患者咳嗽时时用手用手轻轻压轻轻压住切口住切口处处。三、三、护护理要点理要点7、气管切开的、气管切开的护护理理 36三三、护理理要要点点8 8、管管道道护护理理n n胃胃管管 （鼻鼻饲饲饮饮食食是是在在营营养养餐餐厅厅定定的的要要素素饮饮食食，每每天天3 3次次喂喂食食，喂喂食食前前都都要要抽抽吸吸胃胃管管，如如果果胃胃内内容容物物超超过过1 15 50 0mml l则则延延长长1 12 2小小时时再再喂喂。3 3餐餐中中间间间间隔隔1 1、2 2个个小小时时喂喂1 10 00 0mml l左左右右的的水水、米米汤汤、菜菜汁汁、果果汁汁等等，夜夜间间加加1 1顿顿牛牛奶奶。每每天天喂喂入入的的总总量量2 20 00 00 02 25 50 00 0MML L。固固定定胃胃管管的的胶胶布布都都不不是是每每天天更更换换1 1次次了了，经经常常是是每每天天2 2、3 3次次，还还多多次次嘱嘱咐咐家家属属保保护护好好，喂喂饭饭时时患患者者取取半半卧卧位位或或坐坐位位，少少食食多多餐餐，喂喂饭饭时时尽尽量量少少和和患患者者说说话话，更更不不能能逗逗患患者者发发笑笑，以以免免发发生生误误吸吸；进进餐餐后后要要漱漱口口。无无论论是是鼻鼻饲饲还还是是喂喂食食，都都要要观观察察大大便便情情况况，出出现现应应激激性性溃溃疡疡时时，注注意意观观察察患患者者的的呕呕吐吐物物和和大大便便的的颜颜色色性性状状。3 3天天内内无无大大便便，鼻鼻饲饲饮饮食食加加腹腹部部按按摩摩，以以促促进进肠肠蠕蠕动动。三、三、护护理要点理要点8、管道、管道护护理理37三三、护理理要要点点n n尿尿管管 保保留留尿尿管管，每每天天给给予予会会阴阴护护理理，膀膀胱胱冲冲洗洗，定定时时开开放放尿尿管管，锻锻炼炼膀膀胱胱功功能能，使使用用防防反反流流尿尿袋袋，并并保保持持尿尿袋袋低低于于耻耻骨骨联联合合水水平平，防防止止逆逆行行感感染染。n n 中中心心静静脉脉导导管管预预防防局局部部感感染染。插插管管后后2 24 4小小时时给给予予穿穿刺刺部部位位消消毒毒、待待干干，更更换换敷敷料料，以以后后每每周周更更换换2 2次次，勤勤观观察察。保保持持导导管管通通畅畅，每每次次输输液液完完毕毕以以后后给给予予肝肝素素盐盐水水封封管管。加加强强管管理理。注注意意导导管管不不扭扭曲曲、打打折折、受受压压，确确保保衔衔接接牢牢固固可可靠靠，防防止止脱脱管管或或空空气气栓栓塞塞。三、三、护护理要点尿管理要点尿管 保留尿管，每天保留尿管，每天给给予会阴予会阴护护理，膀胱冲洗，定理，膀胱冲洗，定38三三、护理理要要点点9 9、用用药观药观察察n n镇镇静静药药物物观观察：按医嘱配制察：按医嘱配制浓浓度度调节调节速度，但我速度，但我们们要要密切密切观观察察给药给药后抽搐后抽搐发发作作时间时间和和缓缓解解时间时间，患者呼吸，患者呼吸没有明没有明显显改改变变。n n脱水脱水药药物物观观察：患者入院察：患者入院时时考考虑脑虑脑水水肿肿，给给脱水降脱水降颅颅压药压药物治物治疗疗，期，期间观间观察患者穿刺部位和血管，没有液察患者穿刺部位和血管，没有液体外渗及皮下体外渗及皮下组织损伤组织损伤，观观察尿液没有血色。察尿液没有血色。n n抑酸抑酸药药物物观观察：察：n n化痰化痰药药物物观观察：主要是气管滴察：主要是气管滴药药，痰液多且粘稠，痰液多且粘稠时时增增加滴加滴药药次数，痰液不多次数，痰液不多时时1 1小小时时滴入滴入1 12ML2ML，辅辅助抗助抗菌素及安溴索等菌素及安溴索等药药物治物治疗疗，患者呼吸道分泌物逐，患者呼吸道分泌物逐渐渐减减少。）少。）三、三、护护理要点理要点9、用、用药观药观察察39三三、护理理要要点点1010、安全安全护护理理n n神志不清，神志不清，时时有有烦烦躁，及躁，及时给时给患者修剪指甲，患者修剪指甲，保持床保持床单单位平整无渣屑；出位平整无渣屑；出现现抽搐抽搐时时，保持，保持患者呼吸道通患者呼吸道通畅畅，头头偏向一偏向一侧侧防止防止误误吸，及吸，及时时用牙用牙垫垫置于患者口腔一置于患者口腔一侧侧上、下臼上、下臼齿齿之之间间；烦烦躁躁时时，加用床，加用床挡挡，而且床，而且床挡挡要加小棉要加小棉垫垫覆覆盖，床盖，床头头桌上不放暖瓶、桌上不放暖瓶、热热水杯等，及水杯等，及时给时给药药，适当，适当约约束患者手脚，来防止束患者手脚，来防止坠坠床、自床、自伤伤及及烫伤烫伤；患者下床行走；患者下床行走时时，指，指导给导给予扶助，予扶助，穿穿简简便的衣服及防滑的鞋。便的衣服及防滑的鞋。三、三、护护理要点理要点10、安全、安全护护理理40三、三、护理要点理要点1111、心理心理护护理理 n n对对家属家属给给于解于解释释，告，告诉诉他他们们病人的病人的变变化都是疾病的化都是疾病的发发展展趋趋势势，我，我们们会尽力配合医生做好治会尽力配合医生做好治疗护疗护理，共同努力使患者理，共同努力使患者恢复到最好状恢复到最好状态态。n n患者意患者意识识逐逐渐转渐转清的同清的同时时出出现现了一系列的心理了一系列的心理问题问题，首先，首先是恐惧，恐惧吸痰、肌注等治是恐惧，恐惧吸痰、肌注等治疗疗，恐怕，恐怕遗遗留后留后遗遗症，症，经经常常和她聊天，每次操作前要告知如何配合减和她聊天，每次操作前要告知如何配合减轻轻不适，不适，经经常和常和患者握手、患者握手、说话说话。n n其次是其次是烦烦躁，患者不能安心住院，不配和治躁，患者不能安心住院，不配和治疗疗，发发脾气，脾气，我我们们就允就允许许她她发发泄，泄，让让家属家属带带她在病房附近散散心，感她在病房附近散散心，感觉觉舒适些再治舒适些再治疗疗。）。）三、三、护护理要点理要点11、心理、心理护护理理 41三、三、护理要点理要点 12、病人转运处理病人转运处理患者外出检查或转科时，患者外出检查或转科时，患者外出检查或转科时，患者外出检查或转科时，转运途中对患者实施生转运途中对患者实施生转运途中对患者实施生转运途中对患者实施生命支持和监护，保证各命支持和监护，保证各命支持和监护，保证各命支持和监护，保证各管道的通畅以及防止脱管道的通畅以及防止脱管道的通畅以及防止脱管道的通畅以及防止脱出。出。出。出。注意：无论转入哪儿，都注意：无论转入哪儿，都注意：无论转入哪儿，都注意：无论转入哪儿，都要由抢救医护人员负责要由抢救医护人员负责要由抢救医护人员负责要由抢救医护人员负责护送，并将病人病情及护送，并将病人病情及护送，并将病人病情及护送，并将病人病情及处理经过向相关科室医处理经过向相关科室医处理经过向相关科室医处理经过向相关科室医护人员交班护人员交班护人员交班护人员交班三、三、护护理要点理要点 12、病人、病人转转运运处处理理42四四、神神经系系统危危重重病病人人的的专科科监护n神志：格拉斯哥昏迷（glasgow）评分n瞳孔n肢体运动 肌力评估肌力评估四、神四、神经经系系统统危重病人的危重病人的专专科科监护监护43意意识识障障碍碍程程度度的的判判断断G GC CS S 昏迷评分标准昏迷评分标准昏迷评分标准昏迷评分标准意意识识障碍程度的判断障碍程度的判断GCS 昏迷昏迷评评分分标标准准44n n瞳孔变化是反映颅内血肿大致部位和提示脑瞳孔变化是反映颅内血肿大致部位和提示脑疝出现的可靠依据，同时应排除影响瞳孔变疝出现的可靠依据，同时应排除影响瞳孔变化的药物、外伤、眼部疾病。化的药物、外伤、眼部疾病。特别强调的是，观察特别强调的是，观察瞳孔动态变化瞳孔动态变化。瞳孔的观察瞳孔的观察特特别别强强调调的是，的是，观观察瞳孔察瞳孔动态变动态变化。瞳孔的化。瞳孔的观观察察45肌力肌力 0 0级级:不能活动，完全瘫痪不能活动，完全瘫痪 1 1级级:肌肉可收缩，但不能产生动作肌肉可收缩，但不能产生动作 2 2级：机体在床面上能移动，但不能对抗重力级：机体在床面上能移动，但不能对抗重力 3 3级：肢体能抬离床面，但不能抗阻力级：肢体能抬离床面，但不能抗阻力 4 4级：能对抗阻力，但较正常差级：能对抗阻力，但较正常差 5 5级：正常级：正常n n临临床意床意义义：不同程度的肌力减退可分：不同程度的肌力减退可分别别称称为为完全性完全性瘫痪瘫痪和不完全性和不完全性瘫瘫。单瘫单瘫：单单一肢体一肢体瘫痪瘫痪，多，多见见于脊髓灰于脊髓灰质质炎。炎。偏偏瘫瘫：为为一一侧侧肢体肢体瘫痪瘫痪，常伴有同，常伴有同侧颅侧颅神神经损经损害，多害，多见见于于颅颅内病内病变变或或脑脑卒中。卒中。交叉性交叉性瘫瘫：为为一一侧侧肢体肢体瘫痪瘫痪及及对侧颅对侧颅神神经损经损害。害。截截瘫瘫：为为双下肢双下肢瘫痪瘫痪，是脊髓横，是脊髓横贯贯性性损伤损伤的的结结果，果，见见于脊髓外于脊髓外伤伤、炎症等炎症等肌力肌力46神经系统危重病人的专科监护n n颅内压（颅内压（ICPICP）n n部位部位 脑室内，硬脑膜下，脑实质内脑室内，硬脑膜下，脑实质内n n正常值正常值 1-15mmHg1-15mmHg 15-45mmHg 15-45mmHg中度增高中度增高 45mmHg 45mmHg严重增高严重增高 20mmHg 20mmHg必须处理必须处理 持续在持续在35-40mmHg35-40mmHg预后差预后差神神经经系系统统危重病人的危重病人的专专科科监护颅监护颅内内压压（ICP）47五五、抢抢救救中中的的医医护护配配合合 医护关系医护关系：共同构成医院医疗服务的支柱，彼：共同构成医院医疗服务的支柱，彼此不缺失，彼此不可替代，彼此相互补充。此不缺失，彼此不可替代，彼此相互补充。医护配合医护配合：团队精神、技术互补，分工合作、团结和谐团队精神、技术互补，分工合作、团结和谐（CPR、人工气道、机械通气、中心静脉置管、人工气道、机械通气、中心静脉置管、搬运病人），抢救治疗措施在实施过程中相互弥搬运病人），抢救治疗措施在实施过程中相互弥补，负有共同责任的统一目标和标准：补，负有共同责任的统一目标和标准：保证抢救工作的顺利、及时，保证抢救工作的顺利、及时，避免出现不必要的医患纠纷避免出现不必要的医患纠纷.（全力以赴，谨言慎行）（全力以赴，谨言慎行）五、五、抢抢救中的医救中的医护护配合配合 医医护护关系：共同构成医关系：共同构成医48各项处理记录：各项处理记录：凡是抢救病人都凡是抢救病人都应有详细的病历和应有详细的病历和抢救记录，抢救记抢救记录，抢救记录要求具体到分钟，录要求具体到分钟，补充抢救记录要求补充抢救记录要求6 6小时内完成。小时内完成。各各项处项处理理记录记录：49了解病情了解病情安慰患者安慰患者作疾病相关告知作疾病相关告知反馈情况反馈情况确认医嘱确认医嘱沟通信息沟通信息了解病情了解病情安慰家属安慰家属,作治疗与护理措施、住作治疗与护理措施、住院制度等相关告知院制度等相关告知六：沟通交流六：沟通交流了解病情反了解病情反馈馈情况了解病情六：沟通交流情况了解病情六：沟通交流50 n n1 1、尊重病人，充分理解病人或家属心情。、尊重病人，充分理解病人或家属心情。、尊重病人，充分理解病人或家属心情。、尊重病人，充分理解病人或家属心情。n n2 2、用合适的方法表示同情心。、用合适的方法表示同情心。、用合适的方法表示同情心。、用合适的方法表示同情心。n n3 3、有良好的沟通方式和技巧。、有良好的沟通方式和技巧。、有良好的沟通方式和技巧。、有良好的沟通方式和技巧。1 1）态度诚恳、语言热情、行动积极，操作熟练，取得态度诚恳、语言热情、行动积极，操作熟练，取得态度诚恳、语言热情、行动积极，操作熟练，取得态度诚恳、语言热情、行动积极，操作熟练，取得病人和家属信任。病人和家属信任。病人和家属信任。病人和家属信任。2 2）适当运用倾听、沉默、触摸等技巧。适当运用倾听、沉默、触摸等技巧。适当运用倾听、沉默、触摸等技巧。适当运用倾听、沉默、触摸等技巧。3 3）控制谈话时间，配合适当措施。控制谈话时间，配合适当措施。控制谈话时间，配合适当措施。控制谈话时间，配合适当措施。4 4）把握谈话深度。把握谈话深度。把握谈话深度。把握谈话深度。5 5）适当转移注意力适当转移注意力适当转移注意力适当转移注意力。n n4 4、积极采取力所能及的方法协助患者和家属。积极采取力所能及的方法协助患者和家属。积极采取力所能及的方法协助患者和家属。积极采取力所能及的方法协助患者和家属。（一）与危重病人或家属的沟通（一）与危重病人或家属的沟通1、尊重病人，充分理解病人或家属心情。（一）与危重病人或、尊重病人，充分理解病人或家属心情。（一）与危重病人或51（二）（二）与医生交流与医生交流n n1 1、抢救时言简意赅，表达清楚。、抢救时言简意赅，表达清楚。、抢救时言简意赅，表达清楚。、抢救时言简意赅，表达清楚。n n2 2、抢救时口头医嘱要复述。、抢救时口头医嘱要复述。、抢救时口头医嘱要复述。、抢救时口头医嘱要复述。n n3 3、交流时要注意相互尊重。、交流时要注意相互尊重。、交流时要注意相互尊重。、交流时要注意相互尊重。n n4 4、了解到的信息及时反馈给医生。、了解到的信息及时反馈给医生。、了解到的信息及时反馈给医生。、了解到的信息及时反馈给医生。n n5 5、对诊断和治疗有不同意见时注意方式、对诊断和治疗有不同意见时注意方式、对诊断和治疗有不同意见时注意方式、对诊断和治疗有不同意见时注意方式 和场合。和场合。和场合。和场合。（二）（二）与医生交流与医生交流1、抢抢救救时时言言简简意意赅赅，表达清楚。，表达清楚。52护理先驱南南丁丁格格尔尔说：一个护士必须十分清醒、绝对忠诚、有奉献自己的心愿、有敏锐的观察力和同情心。敏锐的观察力是护士的个性特敏锐的观察力是护士的个性特征，来源于强烈的责任感、丰富的征，来源于强烈的责任感、丰富的专业知识和对事物的好奇心。专业知识和对事物的好奇心。护护理先理先驱驱南丁格南丁格尔尔说说：一个一个护护士必士必须须十分清醒、十分清醒、绝对绝对53此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！此此课课件下件下载载可自行可自行编辑编辑修改，供参考！修改，供参考！54