腹膜透析充分性临床工作指南课件

腹膜透析充分性国际指南1ISPDGUIDELINE ON TARGETS FOR SOLUTE AND FLUID REMOVAL IN ADULT PATIENTS ON CHRONIC PERITONEAL DIALYSISKDOQICLINICAL PRACTICE GUIDELINES AND CLINICAL PRACTICE RECOMMENDATIONSERA-EDTAEUROPEAN BEST PRACTICE GUIDELINES FOR PERITONEAL DIALYSISCSNCLINICAL PRACTICE GUIDELINES AND RECOMMENDATIONS ON PERITONEAL DIALYSIS ADEQUACY腹膜透析充分性的国际指南ISPD2ISPDGUIDELINE ON TARGETS FOR SOLUT3腹膜透析充分性的评估临床状况实验室检查结果残余肾和腹膜对毒素和水的清除水平腹膜透析充分性腹膜透析充分性的评估4临床和实验室检查的结果腹膜和残余肾的清除能力水平衡状态食欲和运营状况活动力血色素对EPO的反应性电解质及酸碱平衡钙磷代谢平衡血压的控制临床状况的评估临床和实验室检查的结果血色素5对于小分毒素的清除总Kt/V应不小于1.7对于尿量在100ml以上的病人残余肾Kt/V+透析Kt/V应不小于1.7对于尿量在100ml以下的病人透析Kt/V应不小于1.7Kt/V对于小分毒素的清除6对于存在残余肾功能的腹膜透析病人残余肾Kt/V与透析Kt/V在其实际意义上并不相同腹膜透析病人的生存率更多地取决于残余肾功能的水平Kt/V对于存在残余肾功能的腹膜透析病人7如果病人的Kt/V大于1.7，但存在透析不充分的状况应施行曾经透析剂量当考虑增加透析剂量时(包括增加每次透析剂量和增加每日透析次数)应充分考虑可能带来的副作用对病人生活方式的影响经济压力的增加Kt/V如果病人的Kt/V大于1.7，但存在透析不充分的状况8腹膜平衡试验 PET在一定程度下可以帮助确定腹膜透析方式确定合理的腹膜透析处方达到Kt/V的靶目标腹膜平衡试验腹膜平衡试验 PET9如果腹膜透析病人存在残余肾功能对于毒素的清除具有一定的意义监测频率12月一次至少每46月一次如果在短时间内尿量减少或化验指标出现明显变化及时予以测定残余肾功能如果腹膜透析病人存在残余肾功能10除非在特定的条件下应予以24小时的持续治疗特定条件有明确证据显示病人的腹膜转运功能为高转运病人不能耐受24小时的连续治疗透析的模式除非在特定的条件下11应高度重视病人的尿量和超滤量的变化保证病人处于容量平衡的状态超滤量的不适当设定可能导致病人残余肾功能的下降水平衡应高度重视病人的尿量和超滤量的变化12K/DOQICLINICAL PRACTICE GUIDELINES A13GUIDELINE 2.腹膜透析溶质清除目标和测定GUIDELINE 2.14存在 残余肾功能的病人(尿量100 mL/d)小分子溶质清除量为总Kt/Vurea(腹膜和肾脏)至少达到1.7/week如果病人有尿量大于100 mL/d，残余肾容量和溶质的清除，将在达到每周总溶质清除这一目标中发挥作用GUIDELINE 2.存在 残余肾功能的病人(尿量1015存在 残余肾功能的病人(尿量100 mL/d)总溶质清除水平(残余肾和腹膜，即Kt/Vurea)应在开始腹膜透析后的第一个月内进行，并每4个月进行一次每2周一次，收集24小时尿量以测定尿量和溶质清除水平GUIDELINE 2.存在 残余肾功能的病人(尿量1016没有残余肾功能的病人(尿量100)小分子溶质清除量为腹膜Kt/Vurea至少达到1.7/week应在开始腹膜透析后的第一个月内进行，并每4个月进行一次GUIDELINE 2.没有残余肾功能的病人(尿量10017GUIDELINE 4.容量的管理GUIDELINE 4.18容量负荷过重可能导致慢性心力衰竭、左室肥大和高血压应重视超滤量、干体重、钠摄入和其他与容量状态相关的临床状况应每月评估病人的腹膜透析液排出量、残余肾功能水平和血压情况GUIDELINE 4.容量负荷过重可能导致慢性心力衰竭、19可以采用如下的方法控制细胞外液和血容量，但不限于这些方法限制饮食钠和水的摄入对于存在残余肾功能的病人使用利尿剂合理增加腹膜超滤量和钠清除GUIDELINE 4.可以采用如下的方法控制细胞外液和血容20GUIDELINE 2.腹膜透析溶质清除目标和测定GUIDELINE 2.21不管透析剂量如何，在除外肾功能衰竭之外的原因后，如果病人临床状况不佳，就需要考虑增加透析剂量GUIDELINE 2.不管透析剂量如何，在除外肾功能衰竭之22尿毒症神经病变尿毒症心包炎不能解释的恶心或呕吐睡眠障碍不安腿综合征瘙痒不能控制的高磷血症容量负荷过重高钾血症口服碳酸氢钠不能解除的代谢性酸中毒贫血23导致透析剂量增加的临床状况尿毒症神经病变不能控制的高磷血症223如果病人的残余肾功能丧失，应予以24小时的持续腹膜透析以达到充足的中分子物质的清除GUIDELINE 2.如果病人的残余肾功能丧失，应予以2424腹膜溶质清除能力的测定应在病人临床状况稳定的情况下进行，且应在腹膜炎被控制1个月以后进行如出现以下临床状况，腹膜尿素清除或残余肾功能测定应增加频率修改腹膜透析处方后临床状况不佳出现高血压或容量负荷过重发生突发容量超负荷或其它未能预测的事件GUIDELINE 2.腹膜溶质清除能力的测定应在病人临床状25计算Kt/Vurea时，使用Watson公式或Hume公式计算V使用理想体重或标准体重计算VGUIDELINE 2.计算Kt/Vurea时，使用Wats26腹膜CCr对预测病人的死亡风险所额外增加的作用有限，因此可以仅仅依靠尿素动力学来判断透析充分性目标腹膜肌酐清除率可以用来检测随时间肌肉含量的变化GUIDELINE 2.腹膜CCr对预测病人的死亡风险所额外27在腹膜透析病人每月的评估中，营养状况应予以评估血清白蛋白水平应予以检测，同时在测定24小时中溶质清除水平时，应通过nPNA估计蛋白质摄入量(DPI)GUIDELINE 2.在腹膜透析病人每月的评估中，营养状况28GUIDELINE 3.腹膜功能和超滤功能测定实验室方法GUIDELINE 3.29总溶质清除能力和腹膜清除水的能力最终受腹膜溶质转特性的影响有多种试验方法可以有效地测定腹膜溶质转运功能没有一种方法在临床上优于另一种方法GUIDELINE 3.总溶质清除能力和腹膜清除水的能力最终30GUIDELINE 3.31开始每日一次的腹膜透析后，应测定腹膜转运特性的基础值应在开始腹膜透析4至8周后测定腹膜溶质转运功能的测定应在临床需要是予以重复腹膜溶质转运功能的测定应在病人临床状况稳定的情况下进行，且应在腹膜炎被控制1个月以后进行GUIDELINE 3.开始每日一次的腹膜透析后，应测定腹膜32根据临床状况重复测定腹膜溶质转运功能出现不能解释的容量负荷过重长保留时引流量减少需要使用高渗透析液维持引流量高血压不能控制腹膜溶质清除能力发生变化难以解释的尿毒症症状或体征GUIDELINE 3.根据临床状况重复测定腹膜溶质转运功能33GUIDELINE 4.腹膜透析处方GUIDELINE 4.34腹膜透析处方腹膜透析方式受依从性和生活质量的影响腹膜透析病人的起居规律GUIDELINE 4.腹膜透析处方35腹膜透析处方如果病人可以耐受，为了达到小分子溶质的充分清除和降低费用，应首选增加每次交换的腹膜透析液液剂量，其次是增加每日腹膜透析的次数首选应增加平卧位交换时的腹膜透析液剂量，也减少腹腔内德压力GUIDELINE 4.腹膜透析处方36腹膜透析处方超滤取取决于透析方案和腹膜特性应每月回归病人的腹膜透析记录，特别是应关注夜间保留的出液情况GUIDELINE 4.腹膜透析处方37腹膜透析处方重视中分子物质清除对于残余肾功能较低的病人，应予以24小时的透析即使在没用长保留情况下，小分子物质的清除达到量目标要求GUIDELINE 4.腹膜透析处方38容量和血压的控制使用尽可能低葡萄糖浓度的腹膜透析液以达到期望的容量状态适当的食盐和液体摄入的限制如果病人存在残余肾功能，在增加腹膜透析液葡萄糖浓度前，应首先考虑使用利尿剂GUIDELINE 4.容量和血压的控制39容量和血压的控制注意夜间保留时的腹膜透析液出液量，以保证充足的溶质清除和超滤量如果病人应经存在高血压或容量负荷过重，每次日间或夜间交换均不应出现负超GUIDELINE 4.容量和血压的控制404.5.5 In patients who are hypertensive or who show evidence of volume overload,ultrafiltration generally should not be negative(ie,no absorption)for any daytime or nighttime exchanges.GUIDELINE 4.4.5.5 In patients 41EUROPEAN BEST PRACTICE GUIDELI42透析充分性评估目标应包含尿素的清除和水的清除GUIDELINE A透析充分性评估目标应包含尿素的清除和水43这些目标应基于仅仅依靠腹膜透析可达到的目标即使尿液和经肾脏的尿素清除丧失时在无尿的病人中，最小的腹膜透析Kt/Vurea目标值为1.7在无尿的病人中，最小的腹膜透析净超滤目标值为1.0 L/day残余肾功能的存在可以补偿腹膜透析不能实现的目标值GUIDELINE B-C这些目标应基于仅仅依靠腹膜透析可达44如果目标没有实现，应严密观察病人是否出现容量过重、尿毒症和营养不良的立场表现治疗方案进行合理修订GUIDELINE D如果目标没有实现，应严密观察病人是否出45Canadian Society of Nephrology Work Group on Adequacy of Peritoneal DialysisCLINICAL PRACTICE GUIDELINES A46残余肾功能的测定当腹膜Kt/V(pKt/V)小于1.7/week，特别是残余肾功能快速下降时应每36月测定一次尿量和残余肾Kt/V(rKt/V)在其他腹膜透析病人中，当临床需要是，尿量和rKt/V的测定可以与pKt/V的测定同时进行残余肾功能的保护残余肾功能的测定47使用抗高血压药物和利尿剂保护残余肾功能血压应控制在130/80 mmHg以下，且不可因此而导致体位性低血压或容量不足所到时的症状和体征残余肾功能的保护使用抗高血压药物和利尿剂保护残余肾功能48使用抗高血压药物和利尿剂保护残余肾功能在所有腹膜透析病人中，当存在明显尿量(100 mL daily)时，强烈建议使用血管紧张素酶抑制剂(ACEIs)或血管紧张素受体拮抗剂(ARBs)，除非存在禁忌症在所有腹膜透析病人中，当存在明显尿量(100 mL daily)时，强烈建议口服大剂量的速尿(直至250mg/day)，且不可因此而导致体位性低血压或容量不足所到时的症状和体征残余肾功能的保护使用抗高血压药物和利尿剂保护残余肾功能49开始腹膜透析后46周应进行总Kt/V的测定当病人的临床状况出现不能解释或超出预期的变化，或出现超滤衰竭时，应充分进行总Kt/V的测定小分子溶质的清除开始腹膜透析后46周应进行总Kt/V的测定50对于体重较低或体重较高的病人，当计算Kt/V时，应使用理想体重来计算病人的尿素氮分布容积(V)小分子溶质的清除对于体重较低或体重较高的病人，当计算Kt/V51对于CAPD的病人，起始处方不应超过4*2-L交换小分子溶质的清除对于CAPD的病人，起始处方不应超过4*2-52如果病人存在尿毒症症状或临床状况不佳，如果除透析不充分之外没有其他的原因，透析剂量(即pKt/V)应予以增加，特别是总Kt/V(即pKt/V与rKt/V之和)小于1.7者较小剂量或少于4*2 L/day交换可以用于体型较小或残余肾功能较高的病人，特别是总Kt/V(即pKt/V与rKt/V之和)小于1.7者小分子溶质的清除如果病人存在尿毒症症状或临床状况不佳，如果除53当需要增加溶质清除时，可以采用增加每次存腹剂量或增加交换次数需要注意：增加存腹剂量可能轻度增加机械性合并症的风险需要注意：每日5次的透析可能增加依从性下降的风险小分子溶质的清除当需要增加溶质清除时，可以采用增加每次存腹剂54维持容量和容量负荷增加的诊断对于所有腹膜透析病人，应定期进行容量控制状况的临床评估使用2.5%或4.25%葡萄糖 的PET应在开始腹膜透析4周后进行当容量状况或超滤出现不能解释或超出预期的变化时，应于重复进行容量的控制维持容量和容量负荷增加的诊断55容量负荷过重的治疗当病人存在容量负荷过重时，钠的摄入应控制在每日65 mmol(1500 mg)以内如果病人存在残余肾功能，大剂量的利尿剂（尿素250mg/day合用或不合用美托拉宗mg/day)可以增加钠的清除及提高尿量可以使用高渗4.25%葡萄糖透析液来控制容量不可长期使用容量的控制容量负荷过重的治疗56血压的评估和管理存在高血压的病人应对容量状态进行评估，如存在容量负荷增加，按上述方案处理血压控制的目标为130/80 mmHg或以下适宜的血压范围未知首选的抗高血压药物为ACEIs或ARBs在处方抗高血压药物时应注意合并症的状况容量的控制血压的评估和管理57