神经内科住院医师教学查房课件

脑梗死n cerebral infarction 脑梗死 1本次教学查房的目的n1、掌握脑梗死的概念、临床表现、诊断及鉴别诊断、基本治疗。n2、示范神经系统查体。n3、了解脑梗死的预防。本次教学查房的目的1、掌握脑梗死的概念、临床表现、诊断及鉴2住院医师汇报病例住院医师汇报病例3上级医师补充上级医师补充4示范查体示范查体5病例临床特点：n1、患者年龄、性别n2、生活习惯n3、既往病史n4、家族史n5、临床表现：病例临床特点：1、患者年龄、性别6问题：n本病人有哪些易患脑梗死的危险因素？问题：本病人有哪些易患脑梗死的危险因素？71、掌握脑梗死的概念、临床表现、诊断及鉴别诊断、基本治疗。中央支（深穿支）：对侧偏瘫、偏身感觉障碍。其它病因：脑动脉炎、血液系统疾病、高同型半胱氨酸血症、脑淀粉样血管病、Moyamoya病颈内动脉系统（前循环）：本病人属上运动神经元瘫 还是下运动神经元瘫？48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。5、患者或家属签署知情同意书。溶栓治疗可使闭塞的血管再通，恢复梗死区的血液供应，防止缺血脑组织发生不可逆损伤。3、辅助检查头颅CT、头颅MRI等2、如果头颅CT是正常的，是否病人就没有脑梗死？上运动神经元瘫与下运动神经元瘫鉴别发病3小时内可应用rt-PAcerebral infarction1、掌握脑梗死的概念、临床表现、诊断及鉴别诊断、基本治疗。中医中药治疗：中药活血化瘀；1、头颅CT显影时间？中医中药治疗：中药活血化瘀；cerebral infarction上运动神经元瘫与下运动神经元瘫鉴别6）血小板计数100 x109/L，血糖2.辅助检查：n1、头颅CTn2、TCD检查n3、颈动脉超声n4、生化检查n5、头颅MRIn6、血管造影1、掌握脑梗死的概念、临床表现、诊断及鉴别诊断、基本治疗。辅8脑梗死头颅CT表现：脑梗死头颅CT表现：9脑梗死MRI表现：脑梗死MRI表现：10问题：n1、头颅CT显影时间？n2、如果头颅CT是正常的，是否病人就没有脑梗死？问题：1、头颅CT显影时间？11讨论n1、脑梗死的病因n2、临床表现:n3、诊断依据n4、鉴别诊断n5、治疗n6、脑梗死的预防讨论1、脑梗死的病因121、脑梗死的病因n常见病因：动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、高血脂n其它病因：脑动脉炎、血液系统疾病、高同型半胱氨酸血症、脑淀粉样血管病、Moyamoya病1、脑梗死的病因常见病因：动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、132、临床表现:n颈内动脉系统（前循环）：n颈内动脉血栓形成：对侧偏瘫、面舌瘫、偏身感觉障碍、双眼对侧同向性偏盲、优势半球受累有失语，可有一过性单眼盲。2、临床表现:14大脑中动脉血栓形成：n皮层支：可有中枢性偏瘫、偏身感觉障碍，以头面部和上肢为重，向对侧凝视麻痹；n中央支（深穿支）：对侧偏瘫、偏身感觉障碍。n主干闭塞：则同时有中央支、皮层支闭塞表现，且可因广泛脑水肿常有昏迷，严重颅内高压可致脑疝而死亡。大脑中动脉血栓形成：皮层支：可有中枢性偏瘫、偏身感觉障碍，以15大脑前动脉血栓形成：n近端闭塞：临床表现不完全或无症状。n远端闭塞：对侧偏瘫和片深感觉障碍，下肢重于上肢，因旁中央小叶受损可有二便失禁。n双侧大脑前动脉由一条主干发出可引起双侧大脑半球内侧面梗死，有精神症状、双下肢瘫，尿失禁，抢握等原始反射。大脑前动脉血栓形成：近端闭塞：临床表现不完全或无症状。16n椎基底动脉（后循环）：眩晕、恶心、呕吐、眼震、构音障碍、吞咽困难、共济失调、颅神经麻痹、偏瘫、偏身感觉障碍等。n基底动脉主干闭塞：除上述表现外严重者可迅速出现昏迷、面部与四肢瘫、去脑强直、瞳孔缩小甚至呼吸循环衰竭而死亡。椎基底动脉（后循环）：眩晕、恶心、呕吐、眼震、构音障碍、吞咽17脑部前循环供血图脑部前循环供血图182、如果头颅CT是正常的，是否病人就没有脑梗死？近1周内有不易压迫止血部位的动脉穿刺。1、既往有颅内出血，近3月有颅外伤史；氯吡格雷在神经科的应用有头痛、呕吐、嗜睡、哈欠等颅高压症状2、示范神经系统查体。脑梗死急性期血压应控制在什么范围？近1周内有不易压迫止血部位的动脉穿刺。中央支（深穿支）：对侧偏瘫、偏身感觉障碍。数十分或数小时症状达高峰影响溶栓治疗的关键是时间问题！脑梗死急性期血压应控制在什么范围？康复治疗：生命体征平稳的前提下宜尽早进行，有助于神经功能恢复，降低致残率。溶栓治疗可使闭塞的血管再通，恢复梗死区的血液供应，防止缺血脑组织发生不可逆损伤。上运动神经元瘫与下运动神经元瘫鉴别脑梗死与脑出血的鉴别氯吡格雷在神经科的应用其它病因：脑动脉炎、血液系统疾病、高同型半胱氨酸血症、脑淀粉样血管病、Moyamoya病cerebral infarctioncerebral infarction48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。脑部血循环示意图2、如果头颅CT是正常的，是否病人就没有脑梗死？脑部血循环示19问题：n肌力检查如何分级？n本病人的肌力是几级？n本病人属上运动神经元瘫 还是下运动神经元瘫？问题：肌力检查如何分级？20 上运动神经元瘫与下运动神经元瘫鉴别 临床特点 上运动神经元瘫 下运动神经元瘫 肌张力 增高呈痉挛性瘫减低呈弛缓性瘫反射 亢进 浅反射消失减弱或消失病理反射（+）（-）肌萎缩 无，或废用性萎缩显著，早期出现肌束震颤 无可有皮肤营养障碍 多数无常有瘫痪分布范围 较广偏瘫、单瘫、截瘫或四肢瘫多局限 上运动神经元瘫与下运动神经元瘫鉴别 临床特21诊断依据：n1、患者病史（既往病史、家族史、发病经过等）；n2、查体见局灶性神经功能缺损；n3、辅助检查头颅CT、头颅MRI等诊断依据：1、患者病史（既往病史、家族史、发病经过等）；22鉴别诊断：n1、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞；n2、硬膜下血肿n3、颅内占位性病变鉴别诊断：1、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞；23 脑梗死与脑出血的鉴别 脑梗死 脑出血发病年龄多60岁以上多60岁以下起病状态安静或睡眠中多活动中起病速度10余小时或12天达高峰数十分或数小时症状达高峰高血压史多无多有全脑症状轻或无有头痛、呕吐、嗜睡、哈欠等颅高压症状意识障碍较轻或无较重神经体征多为非均等性瘫多为均等性偏瘫CT表现低密度病灶高密度病灶脑脊液无色透明血性（洗肉水样）脑梗死与脑出24治疗：n1、一般治疗n2、抗血小板治疗n3、抗凝治疗n4、降纤治疗治疗：1、一般治疗25n5、脑保护治疗n6、溶栓治疗n7、中医中药治疗n8、康复治疗5、脑保护治疗26一般治疗n调控血压n控制血糖n预防深静脉血栓、肺栓塞n并发症的处理一般治疗调控血压27问题n脑梗死急性期血压应控制在什么范围？问题脑梗死急性期血压应控制在什么范围？286）血小板计数100 x109/L，血糖2.近1周内有不易压迫止血部位的动脉穿刺。上运动神经元瘫与下运动神经元瘫鉴别其它病因：脑动脉炎、血液系统疾病、高同型半胱氨酸血症、脑淀粉样血管病、Moyamoya病近2周内有过大外科手术；上运动神经元瘫与下运动神经元瘫鉴别1、患者病史（既往病史、家族史、发病经过等）；溶栓治疗可使闭塞的血管再通，恢复梗死区的血液供应，防止缺血脑组织发生不可逆损伤。溶栓治疗可使闭塞的血管再通，恢复梗死区的血液供应，防止缺血脑组织发生不可逆损伤。2、如果头颅CT是正常的，是否病人就没有脑梗死？cerebral infarction预防深静脉血栓、肺栓塞较广偏瘫、单瘫、截瘫或四肢瘫中央支（深穿支）：对侧偏瘫、偏身感觉障碍。皮层支：可有中枢性偏瘫、偏身感觉障碍，以头面部和上肢为重，向对侧凝视麻痹；溶栓治疗可使闭塞的血管再通，恢复梗死区的血液供应，防止缺血脑组织发生不可逆损伤。cerebral infarction有头痛、呕吐、嗜睡、哈欠等颅高压症状本病人属上运动神经元瘫 还是下运动神经元瘫？中央支（深穿支）：对侧偏瘫、偏身感觉障碍。3、了解脑梗死的预防。中央支（深穿支）：对侧偏瘫、偏身感觉障碍。中央支（深穿支）：对侧偏瘫、偏身感觉障碍。氯吡格雷在神经科的应用2、示范神经系统查体。氯吡格雷在神经科的应用颈内动脉系统（前循环）：3、辅助检查头颅CT、头颅MRI等预防深静脉血栓、肺栓塞1、既往有颅内出血，近3月有颅外伤史；4、脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。中医中药治疗：中药活血化瘀；皮层支：可有中枢性偏瘫、偏身感觉障碍，以头面部和上肢为重，向对侧凝视麻痹；中医中药治疗：中药活血化瘀；1、患者病史（既往病史、家族史、发病经过等）；其它病因：脑动脉炎、血液系统疾病、高同型半胱氨酸血症、脑淀粉样血管病、Moyamoya病1、掌握脑梗死的概念、临床表现、诊断及鉴别诊断、基本治疗。较广偏瘫、单瘫、截瘫或四肢瘫3、了解脑梗死的预防。皮层支：可有中枢性偏瘫、偏身感觉障碍，以头面部和上肢为重，向对侧凝视麻痹；3、辅助检查头颅CT、头颅MRI等1、掌握脑梗死的概念、临床表现、诊断及鉴别诊断、基本治疗。问题n脑梗死的常见并发症有哪些？6）血小板计数100 x109/L，血糖1.5；48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。n6）血小板计数100 x109/L，血糖180mmHg，或舒张压100mmHgn8）妊娠n9）不合作5）已服抗凝药，且RIN1.5；48小时内接受过肝素治疗（35溶栓药物n发病3小时内可应用rt-PAn发病6小时内应用尿激酶溶栓药物发病3小时内可应用rt-PA36缺血半暗带缺血半暗带37脑血管病重在预防n脑血管病的一级预防n脑血管病的二级预防脑血管病重在预防脑血管病的一级预防38思考题n如果你看到一位病人，表现为口角歪斜，一侧肢体有麻木无力感，你会想到哪几种疾病，你会给他做哪几项检查？思考题如果你看到一位病人，表现为口角歪斜，一侧肢体有麻木无力39