腹股沟疝术后感染与慢性疼痛临床处理课件

腹股沟疝术后感染及慢腹股沟疝术后感染及慢性疼痛临床处理性疼痛临床处理腹股沟疝术后感染及慢性疼痛临床处理1一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染腹股沟疝的定义腹股沟疝是指腹腔内脏器通过腹股沟区的缺损向体表突出所形成的疝，俗称“疝气”分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝男女发病率之比为15：1 一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染腹股沟疝的定义2一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染腹股沟疝的治疗保守治疗适用于2岁以下婴儿、年老体弱或伴有严重疾病者疝带、疝托、中医中药等手术治疗传统手术无张力疝修补术腹腔镜腹股沟疝修补一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染腹股沟疝的治疗3一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染腹股沟疝的治疗传统手术治疗FerguSon法Bassini法Mcvay法Halsted法Shouldice法一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染腹股沟疝的治疗4一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染腹股沟疝的治疗传统手术优点：手术简单，容易操作缺点：术后疼痛剧烈，恢复慢，复发率高一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染腹股沟疝的治疗5一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染腹股沟疝的治疗腹腔镜腹股沟疝修补优点：创伤小、恢复快、复发率低缺点：需要设备要求，手术成本较高，基层医院尚未普及一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染腹股沟疝的治疗6一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染腹股沟疝的治疗开放式无张力疝修补术优点：可在局部麻醉下进行，复发率低，疼痛小，一般只需住院25天，甚至可以门诊完成手术，术后恢复快缺点：术后一旦感染，后果较严重；术后慢性疼痛一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染腹股沟疝的治疗7一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染疝补片材料 聚酯补片又称涤纶补片，第一个被较为广泛使用的合成材料补片价格低廉为纤维结构，在抵御感染方面不及单丝的聚丙烯网聚酯材料的炎症及异物反应最重。一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染疝补片材料8一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染疝补片材料聚丙烯补片：聚丙烯纤维编织而成，单层网状，是目前首选 优点(1)更柔软，更耐受弯曲和折叠(2)可随需要大小剪裁(3)刺激纤维组织增生作用更明显，网孔孔径大，更利于纤维组织生长穿过，易被结缔组织浸润，能够早期与组织嵌合一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染疝补片材料9一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染疝补片材料聚丙烯补片优点(4)异物反应轻微，很低的复发率和并发症发生率(5)更耐受感染，即使在脓性感染伤口中肉芽组织仍然可以增殖于补片的网孔内，不引起网片腐蚀或窦道形成(6)有更高的抗张强度一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染疝补片材料10一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染疝补片材料 聚丙烯补片优点(7)不受水和大多数化学物质的影响 (8)耐高温，可煮沸消毒 (9)价格相对便宜一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染疝补片材料11疝补片材料膨化聚四氟乙烯补片(Expanded Polytetrafluoroethylene patch,e-PTFE)优点柔软与腹腔脏器接触时不易形成粘连引起的炎症反应也最轻 一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染疝补片材料一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染12一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染疝补片材料膨化聚四氟乙烯补片(Expanded Polytetrafluoroethylene patch,e-PTFE)缺点允许细菌通过，而吞噬细胞不能通过、组织不能长入不能耐受感染和污染不能用于污染的伤口 一旦感染补片就要取出，否则伤口很难愈合 一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染疝补片材料13一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染疝补片材料膨化聚四氟乙烯补片(Expanded Polytetrafluoroethylene patch,e-PTFE)用途多用于腹股沟复发疝切口疝疝环缺损不大的年轻腹股沟疝患者一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染疝补片材料14一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染腹股沟疝手术SSI发生率低于5%原因 无菌技术应用 抗生素应用 无张力疝修补术低于组织缝合疝修补术一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染腹股沟疝手术SSI发生率低15一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染手术部位感染的担心主要是异物植入问题手术部位感染相关的死亡极少发生人工材料植入是否增加手术部位感染手术部位感染时补片该如何处理一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染手术部位感染的担心主要是异16一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染补片感染的预后感染状态下补片组织化过程是否受阻受阻程度 一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染补片感染的预后17一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染治疗选择和最终结局与补片材料相关与感染时间相关急性感染有可能治愈转成慢性，伤口迁延不愈一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染治疗选择和最终结局18一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染无张力疝修补术后伤口感染的处理 各阶段手术部位感染的处理目标各阶段手术部位感染的处理目标 控制感染范围控制感染范围 避免补片感染避免补片感染 处理感染补片处理感染补片 防止灾难事件防止灾难事件 一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染无张力疝修补术后伤口感染的19一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染治疗措施依据感染程度感染阶段补片类型一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染治疗措施依据20一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染静脉应用抗生素指征术后一旦怀疑或确诊手术部位感染，立即静脉给药首选针对葡萄球菌或耐甲氧西林葡萄球菌的抗生素头孢唑啉红霉素氨苄青霉素+舒巴坦阿莫西林+克拉维酸头孢呋辛一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染静脉应用抗生素指征21一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染加强应用抗生素的指征局部炎症反应明显（如红、肿、热、疼）或有全身表现（如发热、寒战等）对于慢性感染或合并有窦道或瘘管形成者，单独抗生素治疗通常无效一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染加强应用抗生素的指征22一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染补片感染并非抗生素应用指征补片可阻止抗生素的局部渗入 感染导致材料表面形成的生物膜创口四周的纤维组织一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染补片感染并非抗生素应用指征23一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染疝修补术后外科感染的标准化操作伤口开放和异物去除组织长入网片会使补片去除存在一定危险早期补片去除还面临疝复发问题术后早期感染一般首选伤口开放一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染疝修补术后外科感染的标准化24一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染浅表感染绝大部分是浅表感染，很少影响到位置较深的疝补片 深部感染严重并发症 不是灾难性事件影响伤口愈合，形成慢性感染窦道一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染浅表感染25一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染疝修补术后外科感染的标准化操作 传统伤口开放包括拆除缝线敞开伤口放置引流 开放不当可能会使浅表感染扩散一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染疝修补术后外科感染的标准化26一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染疝修补术后外科感染的标准化操作伤口负压封闭引流（VSD）有效地将创面与外界隔离防止常规换药和引流带来的外界细菌污染和入侵持续6080 kPa负压引流可以清除炎性渗液和脱落的坏死组织减少细菌定植、抑制细菌繁殖，促进肉芽组织生长一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染疝修补术后外科感染的标准化27一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染疝修补术后外科感染的标准化操作补片切除术指征ePTFE补片感染和慢性或迟发性补片感染微孔材料的补片一旦感染大多建议立即手术全部取出大孔材料的聚丙烯网片和聚酯网片慢性或迟发性感染须尽快去除 一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染疝修补术后外科感染的标准化28一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染疝修补术后外科感染的标准化操作 手术目标去除感染的线结和感染的补片部分或全部切除要看组织融合情况剪除未被组织融合的游离补片保留组织血管化的补片一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染疝修补术后外科感染的标准化29一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染疝修补术后外科感染的标准化操作强行切除有组织长入的补片损伤邻近血管或肠管导致急性失血或肠外瘘外观正常的补片瘤（如网塞）内部可能包裹感染补片，经窦道外口灌注亚甲蓝，使窦道和感染补片染色有助于手术探寻一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染疝修补术后外科感染的标准化30一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染例1 疝环充填式疝修补术后8年 发生迟发性感染 感染网塞去除术后伤口引流量异常偏多 术后第4天发现引流中有食物残渣，确诊肠外瘘 结合病史和手术情况，排除肠管损伤，肠管侵蚀术前已经存在。一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染例1 疝环充填式疝修补术31一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染例2 网塞感染病例术前几日窦道渗液转呈褐色术中发现网塞顶部外面有少量凝血块网塞取出后开始出血术中诊断髂外静脉侵蚀受损一、腹股沟疝术后伤口感染和补片感染例2 网塞感染病例32二、腹股沟疝术后慢性疼痛二、腹股沟疝术后慢性疼痛发生率为053%中等到严重程度的为10%12%发生率差别大原因外科医生对疼痛问题的忽视或轻视痛苦缺乏统一的定义和标准化的评估工具病人因素如种族、社会背景、教育程度、经济条件、生活习惯、体质差别、疼痛基因等二、腹股沟疝术后慢性疼痛发生率为053%33二、腹股沟疝术后慢性疼痛二、腹股沟疝术后慢性疼痛发生原因手术因素手术解剖、牵拉或移动时术野内的神经有可能损伤复发疝手术瘢痕组织可增加切除或离断神经的可能血肿、血清肿、补片的术后压迫可进一步加重伤害二、腹股沟疝术后慢性疼痛发生原因34二、腹股沟疝术后慢性疼痛二、腹股沟疝术后慢性疼痛发生原因病人相关因素研究新焦点心理因素或与疼痛发生有关新的假设复杂的痛觉感知系统中，病人相关因素是一个额外的风险干扰因素，其机制依赖于某些潜在病变，可以发生在包括疝修补术的任何外科手术后在各种风险因素中，只有手术技术外科医生可以控制二、腹股沟疝术后慢性疼痛发生原因35二、腹股沟疝术后慢性疼痛二、腹股沟疝术后慢性疼痛处理以非手术治疗为主止痛除痛封闭 现有的治疗措施不能治愈所有病人，对大部分病人有效制定针对个体的精确除痛方案相对苛刻提供适当的疼痛缓解措施则相对容易。基础镇痛结合先进的除痛手段是治疗疼痛的理想方法二、腹股沟疝术后慢性疼痛处理36二、腹股沟疝术后慢性疼痛二、腹股沟疝术后慢性疼痛疝术后疼痛治疗首选仍然是药物治疗非甾体类消炎镇痛药为主可以联合抗抑郁类、抗焦虑类或激素类等药物二、腹股沟疝术后慢性疼痛疝术后疼痛治疗37二、腹股沟疝术后慢性疼痛二、腹股沟疝术后慢性疼痛通常很难明确究竟是哪根神经引起疼痛第二选择区域神经阻滞针对疼痛涉及范围有明确痛点也可以首选局部神经阻滞药物麻醉麻醉、激素（如可的松）药物混合剂初次神经阻滞应选用短效麻醉剂（如利多卡因）预判疗效反复注射物理刺激经皮神经电刺激疗法二、腹股沟疝术后慢性疼痛通常很难明确究竟是哪根神经引起疼痛38二、腹股沟疝术后慢性疼痛二、腹股沟疝术后慢性疼痛手术治疗神经松解术神经切除术补片去除术手术结果存在不可预知性，并非一定有效手术指征应限于保守治疗棘手的病例。推荐术前做局部神经阻滞，区分出神经性疼痛和非神经性疼痛。二、腹股沟疝术后慢性疼痛手术治疗39二、腹股沟疝术后慢性疼痛二、腹股沟疝术后慢性疼痛非神经性疼痛腹膜上的压迫刺激组织周围的异物炎症反应此时应考虑包括补片在内的异物切除术，同时加做或不做神经切除术补片切除手术具有挑战性腹膜前间隙的补片，医生应具备疝外科和血管外科的经验大多数病人可获得完全或部分缓解，而一些病人则疼痛依然存在，有时甚至恶化，无法缓解二、腹股沟疝术后慢性疼痛非神经性疼痛40二、腹股沟疝术后慢性疼痛二、腹股沟疝术后慢性疼痛推荐腹股沟疝修补术之前，要意识到这个举措可能会给病人和医生带来灾难。不要低估慢性疼痛等手术并发症对腹股沟疝病人术后生活质量的影响手术带来的利益与严重后遗症必须权衡一个重要的设想邀请心理科医生共同参与对特殊的疝和疝手术并发症进行治疗二、腹股沟疝术后慢性疼痛推荐腹股沟疝修补术之前，要意识到这个41谢谢谢谢 谢谢谢谢谢谢 谢谢42