腹泻的诊疗和治疗培训ppt课件

腹泻的腹泻的诊疗诊疗和治和治疗疗腹泻的诊疗和治疗1概念正常排便正常排便:次数：1次/日,少数人1次/2-3日或2-3次/日;性状：成形,不含异常成分;量：150200g/d,其中水分占60-75%。腹泻的诊疗和治疗2概念正常排便:概念腹泻：腹泻：次数-明显超过平日习惯；性状-粪质稀薄，水分增加，可有粘液、脓血、未消化食物等 异常成分；量-超过200g/d;伴随症状 可有排便急迫感，肛门不适，失禁等。急性与慢性腹泻：急性与慢性腹泻：急性-病程多在23周内,不超过2个月；慢性-病程在2个月以上或 间歇期在2-4周内的复发性腹泻。腹泻的诊疗和治疗3概念腹泻：分类分类 (按病理生理按病理生理)（一）渗透性腹泻：渗透性腹泻：（二）分泌性腹泻；分泌性腹泻；（三）渗出性腹泻；渗出性腹泻；（四）肠动力紊乱引起的腹泻。肠动力紊乱引起的腹泻。腹泻的诊疗和治疗4分类 (按病理生理)（一）渗透性腹泻：腹泻的诊疗和治疗(一一)渗透性腹泻渗透性腹泻 渗透性腹泻发病机理发病机理；渗透性腹泻的特点特点;渗透性腹泻的病因。病因。腹泻的诊疗和治疗5(一)渗透性腹泻 渗透性腹泻发病机理；腹泻的诊疗和治疗5渗透性腹泻发病机理发病机理 空、回肠绒毛上皮是水分吸收的主要部位：约占进入肠道水分的90%。(9000ml/d=体外摄入+消化液)水通过肠上皮的吸收与分泌是按被动方式：扩散方式扩散方式进行的。肠道内的渗透压渗透压对水的吸收与分泌至关重要：肠腔内渗透压大，水不易通过扩散进入肠上皮细胞，即水的吸收受影响；相反，血浆中的水分很快透过 肠粘膜进入肠腔，直到肠内容物被稀释成等渗为止，由此可导致腹泻。腹泻的诊疗和治疗6渗透性腹泻发病机理腹泻的诊疗和治疗6渗透性腹泻特点特点 禁食或停用高渗性药物后腹泻停止；肠腔内渗透压超过血浆渗透压；粪便中含有大量未经消化或吸收的食物或药物。腹泻的诊疗和治疗7渗透性腹泻特点 禁食或停用高渗性药物后腹泻停止；腹泻的诊渗透性腹泻病因病因（1）高渗性药物高渗性药物;（2）高渗性食物高渗性食物;（3）消化不良消化不良;（4）吸收不良吸收不良;（5）肠系膜淋巴管梗阻。肠系膜淋巴管梗阻。腹泻的诊疗和治疗8渗透性腹泻病因（1）高渗性药物;腹泻的诊疗和治疗8（1）高渗性药物）高渗性药物 泻药泻药:硫酸镁;制酸药制酸药:氧化镁,氢氧化镁,铝碳酸镁;脱水剂脱水剂:甘露醇,山梨醇;降氨药降氨药:乳果糖。上述药物口服不易吸收,在肠内形成一定的渗透压,使肠内保留有大量水分,肠容积增大,肠管扩张,刺激肠道蠕动,发生腹泻。停药后腹泻即可停止。腹泻的诊疗和治疗9（1）高渗性药物 泻药:硫酸镁;腹泻的诊疗和治（2）高渗性食物）高渗性食物病因：病因：二糖酶缺乏二糖酶缺乏:乳糖酶,麦芽糖酶,异麦芽糖酶,蔗糖酶,海藻糖酶.乳糖不耐受症乳糖不耐受症乳糖酶缺乏乳糖酶缺乏：机理：乳糖酶缺乏 乳糖积聚 肠内渗透压升高 腹泻 ；乳糖细菌分解 乳酸、短链有机酸增多；乳糖细菌酵解 氢、CO2产生增多 腹胀、排气增多。诊断：1、服牛奶或乳糖后可致腹鸣、腹胀痛、腹泻(重者水样泻)、酸臭味;2、乳糖耐量试验:不正常;方法:口服50g 100g乳糖（+水400ml）后15306090120取静脉血测定血糖 结果判断：如BS升高25mg/100ml为正常，BS升高20mg/100ml为异常 在试验过程中或试验后可出现腹胀，绞痛，腹泻 3、根据治疗反应判断：停食乳糖或牛奶后症状缓解；4、肠粘膜乳糖酶测定腹泻的诊疗和治疗10（2）高渗性食物病因：二糖酶缺乏:乳糖酶,麦芽糖酶,异麦芽（3）消化不良）消化不良主要指对脂肪、糖、蛋白质的消化不良。脂肪消化不良尤其出，糖的消化不良见“二糖酶缺乏”。胃原性腹泻：胃原性腹泻：胃切除术后,萎缩性胃炎,胃癌。-胃液分泌减少,食物未经初步消化即进入小肠。胰原性腹泻：胰原性腹泻：慢性胰腺炎,胰腺切除术后,晚期胰腺癌。-胰液(含胰蛋白酶,胰淀粉酶,胰脂肪酶)分泌减少,食 物不能充分消化。肝原性腹泻肝原性腹泻：严重肝病,胆管梗阻。-胆汁分泌或排泄减少,脂肪消化不良,影响吸收,导致 脂肪泻。腹泻的诊疗和治疗11（3）消化不良主要指对脂肪、糖、蛋白质的消化不良。脂肪消化（4）吸收不良）吸收不良1.肠粘膜吸收功能障碍：肠粘膜吸收功能障碍：热带吸收不良综合症(热带口炎性腹泻,热带斯泼鲁);成人乳糜泻(非热带吸收不良综合症,非热带斯泼鲁);回肠末端严重病损(克罗恩病,回肠末端被切除)胆盐回吸收减少 肠道胆盐缺少 脂肪吸收障碍 脂肪泻 结合胆盐(结肠)细菌分解 双羟胆酸 腹泻腹泻的诊疗和治疗12（4）吸收不良1.肠粘膜吸收功能障碍：腹泻的诊疗和治疗12（4）吸收不良）吸收不良肠粘膜面积减少：肠粘膜面积减少：2.短肠综合症-小肠手术切除 吸收不全 腹泻 细菌过度生长：细菌过度生长：3.影响微胶粒形成,细菌分解结合胆盐脂肪泻 肠粘膜淤血：肠粘膜淤血：4.缩窄性心包炎,右心衰竭,高压V门 肠粘膜淤血 -吸收不良 腹泻 先天性选择性吸收障碍：先天性选择性吸收障碍：5.,Cl 粪便稀薄:先天性氯泻离子之和H、Na超过 pH ；NH4离子K、Na、Cl、H腹泻丢失大量低氯、低钾性碱中毒。腹泻的诊疗和治疗13（4）吸收不良2.肠粘膜面积减少：腹泻的诊疗和治疗13热带斯泼鲁热带斯泼鲁(热带脂肪泻热带脂肪泻)病因病因:营养缺乏,肠道细菌感染;特点特点:1、多见于热带居民,我国虽处亚热带,但所见到的消化吸收不良病例类似此病;2、病理:小肠绒毛变形萎缩或粗大,微绒毛杂乱或消失;3、临床经过3期:1)腹泻吸收不良期:腹泻、乏力、体重下降、乃至脂肪泻;2)营养缺乏期:舌炎、口炎、唇干裂及过度角化;3)贫血期:大细胞性贫血。治疗治疗:1、叶酸:1530mg/d，维持量1mg tid，持续年；2、维生素12：1mg/d im 维持年；3、广谱抗生素：四环素0.250.5g qid*30d,维持量0.250.5g bid*5个月；或琥磺噻唑 1.0g qid*30d,维持量1.0g bid*5个月。腹泻的诊疗和治疗14热带斯泼鲁(热带脂肪泻)病因:营养缺乏,肠道细菌感染;腹泻的病因病因:可能与有肠粘膜毒性的醇溶性醇溶性-麦胶蛋白麦胶蛋白有关。特点特点:1、小肠粘膜绒毛变形,萎缩变平,小肠吸收面积和吸收功能均降低;2、本病与进食麦粉关系密切,患者对含麦胶(俗称面筋)的麦粉食物异常敏感;3、临床表现实质是营养物资消化吸收障碍而致营养不良综合征:1)腹泻、腹痛;典型呈脂肪泻色淡,量多,油脂状或泡沫状,有恶臭;2)消瘦、乏力:严重时呈恶液质;3)维生素缺乏及电解质紊乱:钙及维生素D缺乏骨质疏松、骨痛；维生素K缺乏出血倾向;维生素A缺乏角膜干燥、夜盲;维生素B缺乏-舌炎、口角炎、脚气病、糙皮病样皮肤色素沉着。4)水肿、发热及夜尿。治疗治疗:避免食用含麦胶饮食；对症和支持疗法:补充多种维生素,纠正电解质紊乱;危重者可静滴皮质激素。成人乳糜泻成人乳糜泻(麦胶肠病麦胶肠病,非热带斯泼卢非热带斯泼卢)腹泻的诊疗和治疗15病因:可能与有肠粘膜毒性的醇溶性-麦胶蛋白有关。成人乳（5）肠系膜淋巴管梗阻）肠系膜淋巴管梗阻 腹腔淋巴瘤腹腔淋巴瘤;淋巴肉瘤淋巴肉瘤;何杰金病何杰金病;Wipple病；病；以上均可导致肠系膜淋巴系统梗阻。脂肪在肠内消化，由小肠粘膜吸收，进入肠系膜淋巴管，最后到血液中，当肠系膜淋巴系统梗阻，小肠淋巴液回流障碍，可致脂肪泻。腹泻的诊疗和治疗16（5）肠系膜淋巴管梗阻 腹腔淋巴瘤;腹泻的诊疗和治疗Wipple病病(肠源性脂肪代谢障碍症肠源性脂肪代谢障碍症)病因病因:Wipple菌感染。病变部位：病变部位：十二指肠，空肠上端。病理：病理：在肠粘膜及淋巴管内有大量PAS染色阳性的巨噬细胞浸润，淋巴管扩张并有梗阻，小肠淋巴回流障碍，造成脂肪泻。临床表现：临床表现：腹痛、脂肪泻；典型小肠吸收不良症状；长期多发性反复发作的关节炎、关节痛；可伴全身淋巴结肿大。治疗：治疗：抗生素治疗为主。普鲁卡因青霉素G 120万单位，链霉素1.0g im qd*1014d；后 改为四环素 0.5g 4/d po 维持数月。其他抗生素，如氯霉素、氨卞青霉素、强力霉素、SMZ均可选用。腹泻的诊疗和治疗17Wipple病(肠源性脂肪代谢障碍症)病因:Wip（二）分泌性腹泻（二）分泌性腹泻 分泌性腹泻发病机理发病机理;分泌性腹泻特点特点;分泌性腹泻病因。病因。腹泻的诊疗和治疗18（二）分泌性腹泻 分泌性腹泻发病机理;腹泻的诊疗和治疗1分泌性腹泻发病机理发病机理分泌性腹泻主要在小肠,特别是空肠。肠粘膜的隐窝细胞为分泌细胞;吸收则靠肠绒毛腔面的上皮细胞肠粘膜隐窝细胞中的第二信使第二信使如环磷酸腺苷(cAMP),环磷酸鸟苷(cGMP),钙离子等的增加是诱导粘膜分泌的重要环节。由于粘膜分泌大量电解质，继而增加水的分泌，分泌量超过吸收能力而致发生腹泻。腹泻的诊疗和治疗19分泌性腹泻发病机理分泌性腹泻主要在小肠,特别是空肠。腹泻的分泌性腹泻特点特点 肠粘膜组织学基本正常；肠液与血浆的渗透压相同；粪呈水样，量大，无脓血；禁食不减轻或加重腹泻。腹泻的诊疗和治疗20分泌性腹泻特点 肠粘膜组织学基本正常；腹泻的诊疗和治疗分泌性腹泻病因病因感染性腹泻感染性腹泻:霍乱、金黄色葡萄球菌,沙门菌属食物中毒等。非感染性腹泻非感染性腹泻:1、有分泌激素或其他物质功能的肿瘤、有分泌激素或其他物质功能的肿瘤:胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征)；胰性霍乱综合征(WDHA综合征)：多因血管活性肠肽瘤(VIP瘤)，胰腺腺瘤或小 细胞肺癌释放VIP引起，另外，分泌性绒毛腺 瘤亦可产生VIP;甲状腺髓样癌：腹泻原因不明,可能与肿瘤分泌降钙素、5-羟色胺、PGE2有关；类癌综合征：可分泌大量血管活性物质而致泻。2、结、直肠的绒毛腺瘤：、结、直肠的绒毛腺瘤：可分泌大量含氯化钠的粘液，若肿瘤在左半结肠，则分泌的水不能吸收而致泻；3、其他：、其他：心力衰竭，肝硬化门脉压升高，缩窄性心包炎,通便药等腹泻的诊疗和治疗21分泌性腹泻病因感染性腹泻:腹泻的诊疗和治疗21霍乱霍乱病原病原:霍乱弧菌;发病机理发病机理:霍乱肠毒素与肠粘膜上皮细胞刷状缘细胞膜的受体结合,激活腺苷环酶,使腺苷三磷酸变成腺苷环磷酸,后者发挥第二信使作用,刺激隐窝细胞分泌氯离子,碳酸氢根离子,同时抑制绒毛细胞对氯和钠离子正常吸收,造成大量肠液聚集在肠腔内,形成剧烈水样腹泻、脱水、电解质与酸碱平衡失调，微循环衰竭,肾功能衰竭。临床表现临床表现:病程分3期 1、泻吐期：大便 1000ml/次，10多次难以计数，水样，米泔水样，乃至洗肉 水样（出血）；呕吐呈喷射性和连续性，水样或米泔水样；此期数小时-2d;2、脱水期：严重脱水、钾、钠、钙、氯化物丢失，发生肌肉（腓肠肌，腹直肌）痉挛，代酸，微循环衰竭，血压低，体表体温下降，肾功能衰竭；3、恢复期：约1/3患者出现反应性发热。实验室检查：实验室检查：1、粪便培养霍乱弧菌阳性；2、双份血清凝集素试验，滴度4倍上升者亦可诊断。治疗：治疗：1、补液关键：可静滴541液，量300012000ml,先快后慢；轻症则可口服补液；2、抗生素：复方磺胺甲恶唑，环丙沙星，多西环素；3、对症治疗：纠正酸中毒，纠正低钾，纠正休克和心衰，抗肠毒素治疗(氯丙嗪)。腹泻的诊疗和治疗22霍乱病原:霍乱弧菌;腹泻的诊疗和治疗22血管活性肠肽瘤血管活性肠肽瘤(WDHA综合征综合征)发病机理发病机理:VIP胰液、胆液和小肠液分泌 超过结肠吸收能力大量腹泻 大量碳酸氢盐丢失代酸;继发的醛固酮增多症结肠内K+-Na+不断交换排K+低血钾；本病可致胃酸缺乏。临床表现与诊断：临床表现与诊断：1、大量水样腹泻，每日310L,不伴有腹部绞痛，常有明显失水；2、低血钾，平均为2.2mmol/L,由此引起恶心、呕吐、全身乏力、嗜睡等；3、代谢性酸中毒；4、胃酸缺乏；5、80%有胰腺肿瘤存在。治疗：治疗：外科手术切除肿瘤。腹泻的诊疗和治疗23血管活性肠肽瘤(WDHA综合征)发病机理:腹泻的诊疗和治疗2胃泌素瘤胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征综合征)发病机理：发病机理：上消化道顽固性溃疡；胃泌素瘤不断分泌胃泌素胃酸 刺激肠管蠕动腹泻；抑制脂肪酶活性及胆盐的作用脂肪泻。临床表现与诊断：临床表现与诊断：1、上消化道顽固性溃疡，常规手术往往不能治愈；如发生在十二指肠远段或 空肠上段的溃疡应高度怀疑ZES；2、腹泻，多为水样便，有时为脂肪泻；3、血清胃泌素增高：正常为50200pg/ml(空腹)，ZES患者可达1000pg/ml以上；4、胃酸分泌过多：约3/4病人12h夜分泌量1000ml,胃酸浓度 100mmol/L，85%患者BAO 15mmol/L。治疗：治疗：诊断明确，应尽早手术；减轻症状可用制酸剂。腹泻的诊疗和治疗24胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征)发病机理类癌综合症类癌综合症病因病因:类癌（神经内分泌肿瘤）能够产生多种血管活性物质，其中，以5-HT最常见，引起特殊临床表现临床特点与诊断：临床特点与诊断：、往往具有典型的阵发性皮肤血管性症状：皮肤潮红：以面颈部为主，呈发作性改变，情绪激动，体力活动，饮酒，进食酪胺含量高的食物，注射钙剂等可促发,伴发热感、流泪、心悸等；毛细血管扩张，出现固定性皮肤青紫色改变，多见于面、鼻唇部；糙皮病样病变。、胃肠道：发作性腹部绞痛、肠鸣、腹泻、自软便至水样便，（胃肠道蠕动亢进）、发作性哮喘（小支气管痉挛）；、心内膜纤维化；、症状的出现多在肝转移之后（肝肿大）；、多数病人尿内-羟吲哚乙酸（5-HIAA）水平升高；、原发类癌3/4位于阑尾，回肠。治疗：治疗：手术切除，尽可能减少肿瘤数量；对症处理（减轻腹泻可用洛派丁胺2-4mg 3/d）。腹泻的诊疗和治疗25类癌综合症病因:腹泻的诊疗和治疗25(三)渗出性腹泻发病机理发病机理 炎症、溃疡、肿瘤浸润损害病变部位血管、淋巴、粘 膜渗出大量粘液、脓、血腹泻;肠粘膜大面积损伤 水、电解质、溶质吸收障碍 腹泻;粘膜炎症产生前列腺素 刺激分泌,增加蠕动 腹泻。腹泻的诊疗和治疗26(三)渗出性腹泻发病机理腹泻的诊疗和治疗26(三)渗出性腹泻特点特点1、粘液脓血便或血便;2、腹泻、全身症状与体征，严重程度 取决于肠受累程度。腹泻的诊疗和治疗27(三)渗出性腹泻特点腹泻的诊疗和治疗27(三)渗出性腹泻病因病因1、感染性、感染性:1)病毒:肠腺病毒,轮状病毒等;2)细菌:痢疾杆菌,弯曲杆菌,耶尔森菌,结核杆菌等,难辨梭状芽 胞杆菌(伪膜性肠炎伪膜性肠炎);3)真菌:肠道念珠菌等;4)原虫:阿米巴原虫,血吸虫病等。2、非感染性、非感染性:1)炎症性肠病;2)缺血性炎症缺血性炎症;3)肠放射性损伤;4)肿瘤:结肠癌,小肠恶性淋巴瘤等;5)尿毒症性肠炎;6)其他：如憩室炎。腹泻的诊疗和治疗28(三)渗出性腹泻病因腹泻的诊疗和治疗28伪膜性肠炎伪膜性肠炎(PMC)发病机理发病机理:病人口服或肠道外应用抗生素 改变肠道菌丛 难辩梭状芽胞杆菌过度繁殖产生毒素(肠毒素与细胞毒素)伪膜性肠炎。临床表现与诊断临床表现与诊断:1、临床表现临床表现分为两型:1)水泻水泻:多为自限性,停用抗生素后,腹痛、发热,腹泻2周左右减轻、消失；在直肠,乙状结肠可有典型的假膜（呈黄白或黄绿色）；2)血性腹泻血性腹泻:常见于氨卞青霉素,氯林可霉素用后或用药中;水泻23天后转成肉眼血便;伴发热,水,电解质紊乱,低蛋白血症,休克,中毒性巨结肠,结肠穿孔,死亡;病变主要在右侧结肠,以肝曲常见.2、粪便培养粪便培养阳性(难辩梭状芽胞杆菌,C.difficile);3、C.difficile毒素鉴定毒素鉴定：对PMC有相当重要诊断价植4、肠镜检查肠镜检查：快速且可靠治疗：治疗：1、抗感染：万古霉素万古霉素125250mg 4/d*7-14d;甲硝唑甲硝唑250-500mg 3/d*7-14d;杆菌肽杆菌肽2500u 4/d*7-14d；停其他抗生素。2、吸附C.difficile毒素：消胆胺消胆胺4mg 4/d*7-14d;3、替换大便菌群：乳酸杆菌制剂乳酸杆菌制剂1g 4/d*7-14d腹泻的诊疗和治疗29伪膜性肠炎(PMC)发病机理:腹泻的诊疗和治疗29缺血性结肠炎缺血性结肠炎病因与发病机理病因与发病机理:-肠壁缺血肠壁缺血 1、动脉流入的阻塞：A粥样硬化,栓子脱落；2、V回流的阻塞：静脉感染,肿瘤,门脉高压症,腹腔手术后,血液高凝状态(口服避孕药)；3、非阻塞性肠缺血：多由体循环紊乱所致心衰,休克,心肌梗死,严重脱水等；上述均可造成肠壁缺血,首先影响粘膜层,继而向深层发展,乃至全层肠壁梗死,穿孔。临床表现与诊断临床表现与诊断:1、年龄大，常有高血压，动脉硬化，糖尿病等病史；2、临床上可分为：一过性缺血性结肠炎（占绝大多数）；缺血狭窄型，结肠坏死型；3、突然发作的腹痛，绞窄样，开始定位不明确，逐渐定位左侧或左下腹；解粘液血便 或鲜血便，伴恶心，呕吐，发热；进食可诱发或加重之；4、体查：腹软，有压痛，初时压痛部位不固定，逐渐固定在病变部位；如出现局部压 痛、反跳痛、肌紧张，则为肠梗塞的指征；5、结肠镜或结肠双重对比造影检查或血管造影检查有助诊断。治疗：治疗：对症支持治疗，抗感染（足量广谱抗生素），给以血管扩张药（罂粟碱，硝酸甘油）；必要时手术治疗。腹泻的诊疗和治疗30缺血性结肠炎病因与发病机理:-肠壁缺血腹泻的诊疗和治疗30（四）（四）肠动力紊乱引起腹泻 肠动力紊乱引起腹泻的机理机理;肠动力过速性腹泻的特点特点:肠动力过速性腹泻的病因病因.腹泻的诊疗和治疗31（四）肠动力紊乱引起腹泻 肠动力紊乱引起腹泻的机理;腹泻的腹泻的诊疗和治疗培训ppt课件32（四）（四）肠动力紊乱引起腹泻 特点：特点：1、粪便稀烂或水样，无渗出物;2、腹泻伴肠鸣音亢进或腹痛。腹泻的诊疗和治疗33（四）肠动力紊乱引起腹泻 腹泻的诊疗和治疗33肠动力过速性腹泻的病因病因甲状腺功能亢进症;肾上腺皮质功能减退症;胃大部切除或全胃切除术后倾倒综合征倾倒综合征;肠易激综合征肠易激综合征;药物如普奈洛尔,奎尼丁等,可改变肠道正常肌电控制。腹泻的诊疗和治疗34肠动力过速性腹泻的病因甲状腺功能亢进症;腹泻的诊疗和治疗34倾倒综合症倾倒综合症发病机理发病机理:胃大部或全胃切除术后,失去幽门正常功能,进食流动的高张饮食,势必迅速注入小肠 血管内液体渗入肠腔使肠内容成等渗溶液 腹泻，循环血浆容量减少。临床表现与诊断临床表现与诊断:1、有胃大部或全胃切除手术病史；2、症状发生在进食牛奶或以碳水化合物为主的流质之后；3、临床表现主要为：1)胃肠道症状：上腹胀满,恶心,反胃或呕吐,腹鸣,急须排便,腹泻；2)循环系统症状：面色苍白,脉快,大汗,极度衰弱；上述症状约1小时后自退。治疗治疗:1、调济饮食：避免进牛奶和甜食,以进高脂肪和高蛋白的较干食物为宜.在二次饮 食之间喝水,进食后平卧半小时；2、需要忍耐，13年后症状自会减轻,或完全消失；3、必要时可予抗胆碱药；4、是否再次手术,酌情。腹泻的诊疗和治疗35倾倒综合症发病机理:腹泻的诊疗和治疗35肠易激综合征肠易激综合征(IBS)发病机理：发病机理：1、肠运动异常：腹泻型IBS近段结肠快速通过，排空快；便秘型IBS近段结肠通过时间延长，排空明显缓慢；2、感觉异常：腹痛阈值较低，超常的直肠肛门感觉引起排便不尽感及排便前腹痛感；3、分泌异常：IBS患者结肠粘膜对刺激性物质分泌反应增强，结肠粘膜分泌粘液增多。诊断诊断（1992罗马标准）：罗马标准）：1、症状持续存在或反复发生超过3个月；2、必须具备以下症状：1）腹痛或腹部不适，并具有下述特征：排便后缓解；和或伴有大便性状改变；2）排便不正常至少发生于25%时间，至少具备以下2种：大便频率改变（3次日或3次周）；大便性状改变 (团块硬或稀水便)；排便过程改变 (排便费力或便急或排便不尽感)；排粘液，伴随有肠胀气或腹胀感；根据其主要表现形式，IBS可分为不同类型：一般为腹泻型（IBS-D）和便秘型（IBS-C）,还有各种混合型。治疗：治疗：、心理治疗；2、调节食物中纤维素含量（腹泻型宜减少，便秘型宜增加）；3、解痉剂：1）抗胆碱药；2）钙通道阻滞剂匹维溴胺40mg 3/d;3)吗啡衍生物曲美布汀；4、胃肠动力相关药：西沙比利便秘型；洛派丁胺（易蒙停）腹泻型。腹泻的诊疗和治疗36肠易激综合征(IBS)发病机理：腹泻的诊疗和治疗36腹泻诊断程序流程图腹泻诊断程序流程图 腹泻 感染 非感染 集体发病 病毒性 细菌性 寄生虫 霉菌性 结肠镜,小肠镜，实验室检查 钡灌肠,B超,CT等 食物中毒 腺病毒 霍乱 阿米巴病 肿瘤性 炎症性 与手术 食物 消化 与用抗 与全身 IBS(细菌性)轮状病毒 菌痢 血吸虫病 有关 不耐受 不良 生素有 疾病有 肠结核 粪圆线虫 结肠癌 溃结 关 关葡萄球菌性 耶氏菌 病 淋巴瘤 Crohn 倾倒综 乳糖酶 胰原肉毒杆菌性 大肠杆菌 VIP瘤 病 合征 缺乏症 性 伪膜性 糖尿病蜡样芽胞杆菌 (致病性)胃泌素瘤 短肠综-麦胶 胃原 肠炎 腹泻沙门菌感染 旅游者腹泻 类癌综合征 盲袢综-肠病 性 抗生素 尿毒症嗜盐菌性 空肠弯曲菌 绒毛腺瘤 胆汁 相关性 腹泻 分泌腹泻 肠粘膜 排泄 菌群失 缺血或 障碍 调 淤血病史,临床表现,粪便检查结肠镜,小肠镜，实验室检查钡灌肠,B超,CT等腹泻的诊疗和治疗37腹泻诊断程序流程图 如何采集粪便标本如何采集粪便标本粪便标本的采集直接影响检查结果的准确性，采集时应注意：1、标本中不得混有尿液、消毒剂、污水等；2、应选取粘液、脓血等病理成分，若无粘液脓血，则从粪便表面，深处及粪端多处取材，量约指头大小；3、采集后应于1小时内检查完；4、检查痢疾阿米巴时，应于排便后立即检查；冷天标本注意保温；5、检查血吸虫卵应取粘液脓血部分，孵化毛蚴时至少留取30g粪便且须尽快处理；6、检查蛲虫卵须用透明薄膜拭子，于清晨排便前自肛门周围皱襞处拭取后镜检；7、找寄生虫体及作虫卵计数时，应采集24h粪便混匀后检查；8、留作隐血试验时，须于前3日禁食肉类及动物血并禁服铁剂及维生素C，同时要求送检3次标本；9、作细菌学检查的粪便标本，应置于灭菌有盖的容器内立即送检；10、无粪便排出又须检查时，可经肛门指检或采便管拭取标本，灌肠后的粪便不适宜作检查标本。腹泻的诊疗和治疗38如何采集粪便标本粪便标本的采集直接影响检查结果的准确性，采集治疗治疗1、停用高渗性药物、停用高渗性药物,调剂饮食调剂饮食:-高渗性药物所致腹泻；-对某些食物不耐受症者(二糖酶缺乏症,成人乳糜泻.),避免食用相应的食物；-腹泻型IBS,宜减少食物中纤维素含量；-急性腹泻者，给予清淡饮食。2、抗感染、抗感染:-根据大 便培养及药敏试验结果用药;标本留取后，若病情急重，可先经验给药。-氨卞青霉素,强力霉素,四环素，氯霉素,环丙沙星,氧 氟沙星,多西环素,SMZ,琥磺噻唑等,-伪膜性肠炎可用万古霉素 250mg 4/d;甲硝唑0.25-0.5 3/d;杆菌肽2500u 4/d,均为7 14d;停用其他抗生素。腹泻的诊疗和治疗39治疗1、停用高渗性药物,调剂饮食:腹泻的诊疗和治疗39治疗3、助消化药、助消化药:消化,吸收不良引起的腹泻。复方消化酶胶囊（达吉）1-2粒 3/日,餐后服；多酶片 3片 3/日;胃蛋白酶合剂 10ml3/d.4、粘膜保护剂：、粘膜保护剂：可用于感染，非感染性腹泻。硫糖铝，蒙脱石散（思密达），洁维乐等，5、止泻剂：、止泻剂：活性炭，复方苯乙哌啶 1 片 2-4/d 盐酸洛哌丁胺（易蒙停）2mg 3-4/d;腹泻的诊疗和治疗40治疗3、助消化药:消化,吸收不良引起的腹泻。腹泻的诊疗和治疗治疗6、微生态制剂：、微生态制剂：粪链球菌，乳酸杆菌，双歧杆菌，酪酸菌，地衣芽胞杆菌等以调节肠道菌群。7、解痉剂：、解痉剂：颠茄片、山莨菪碱、颠茄片、山莨菪碱、普鲁苯辛、阿托品等。普鲁苯辛、阿托品等。8、纠正水电解质紊乱：、纠正水电解质紊乱：-霍乱，各种肠毒素引起的食物中毒，VIP瘤等。9、纠正营养失衡：、纠正营养失衡：-消化，吸收不良引起的腹泻；补充各种维生素，氨基酸，脂肪乳剂等。10、手术治疗：、手术治疗：腹泻的诊疗和治疗41治疗6、微生态制剂：粪链球菌，乳酸杆菌，双歧杆菌，酪酸菌，地治疗治疗微生态制剂微生态制剂口服蜡样芽胞杆菌活菌制剂口服蜡样芽胞杆菌活菌制剂药理：该活菌进入肠道后,在繁殖过程中,大量消耗肠道中氧气,有利于扶植厌氧菌的定植,生长,繁 殖,从而拮抗致病菌与条件致病菌的定植,生长与繁殖,达到调节肠道菌群,治疗疾病目的。源首胶囊源首胶囊：34粒 Bid po.口服双歧杆菌活菌制剂口服双歧杆菌活菌制剂药理：该菌是人体最重要的正常生理性细菌由于抗生素，放疗，化疗等引起正常菌群变化，微 生态平衡遭到破坏，菌群失调，双歧杆菌减少，有害细菌过量增殖，用这类药物能有效纠 正肠道菌群紊乱，减少杆菌数量，降低血内毒素水平，减轻肝脏负担丽珠肠乐胶囊丽珠肠乐胶囊：2粒Bid po.金双歧片 4片 Tid口服地衣芽胞杆菌活菌制剂口服地衣芽胞杆菌活菌制剂药理：该菌为兼性厌氧菌，在有氧条件下，能迅速消耗游离氧，产生“生物夺氧”作用，扶持正常 厌氧菌生长，间接抑制致病菌生长繁殖整肠生胶囊整肠生胶囊：0.5g Tid,首剂加倍。嗜酸乳酸杆菌死菌制剂嗜酸乳酸杆菌死菌制剂药理：本品为嗜酸乳酸杆菌（杀死后冻干）及其代谢产物（乳酸杀菌素，乳酸杆菌素，乳酸乳菌 素，乳酸菌素），这些具有抑菌，促进肠道SIgA分泌及阻止细菌，病毒与肠绒毛粘附等作 用，缩短腹泻时间，用于急，慢性细菌性腹泻的治疗。乐托儿散剂乐托儿散剂：1袋 Bid.其他其他：常乐康常乐康：3粒 Bid （含双歧杆菌，酪酸菌活菌）；妈咪爱妈咪爱：1-2袋 1-2次/日（含枯草杆菌，肠球菌活菌多维颗粒）。腹泻的诊疗和治疗42治疗微生态制剂口服蜡样芽胞杆菌活菌制剂腹泻的诊疗和治疗42助消化药助消化药达吉胶囊达吉胶囊:含 胃蛋白酶25mg、木瓜蛋白酶50mg 、淀粉酶15mg 熊去氧胆酸25mg 纤维素酶15mg 胰酶50mg 胰脂酶13mg 用法：12 粒3/d 餐后服多酶片：多酶片：含淀粉酶120mg、胰酶12mg、胃蛋白酶40mg 用法：23片 3/d饭前服胃酶合剂：含胃蛋白酶40mg 稀盐酸 0.5 用法：10ml 3/d饭前服得美通：得美通：含脂肪酶10000（欧洲药典单位）、淀粉酶8000欧蛋白酶600欧 用法：初始12 粒以后 25 粒 3/d进餐时服胰酶肠溶片：胰酶肠溶片：0.30.6g 3/d 餐前服（不宜与酸性药物同服）。腹泻的诊疗和治疗43助消化药达吉胶囊:含 胃蛋白酶25mg、木瓜蛋白酶50m止泻药止泻药苯乙哌啶苯乙哌啶 (盐酸地芬诺酯盐酸地芬诺酯):药理：对肠道作用类似吗啡,通过抑制肠粘膜感器,消除局部粘膜的蠕动反射而减 弱肠蠕动,同时增加肠道的节段性收缩,使肠内容物通过延迟,有利于肠内 水分吸收。用法：复方苯乙哌啶复方苯乙哌啶(含):盐酸地芬诺酯2.5mg、硫酸阿托品0.025mg2.55mg 24/d (大剂量4060mg)注意事项：禁用于感染性腹泻慢性肝病时慎用，以防肝昏迷。易蒙停易蒙停 (盐酸洛哌丁胺盐酸洛哌丁胺)：药理：作用于肠壁的阿片受体，抑制肠蠕动，延长肠内容物滞留时间，促进水 分吸收；同时增加肛门括约肌张力，可抑制大便失禁或便急。用法：24mg/次212mg/d(16mg/d)注意事项：禁用于伴有高热和脓血便的急性菌痢；不宜用于伪膜性肠炎；严重 肝病慎用。活性碳活性碳：略腹泻的诊疗和治疗44止泻药苯乙哌啶 (盐酸地芬诺酯):腹泻的诊疗和治疗44粘膜保护药粘膜保护药蒙脱石散（思密达）蒙脱石散（思密达）:药理:1)增强粘液凝胶的成丝性,使粘液层的内聚力,粘弹性和存在时间明显增加；2)可覆盖损伤的消化道粘膜,加速受损上皮细胞的修复和再生；3)吸附气 体,固定抑制各种内生和外来的攻击因子(HP,大肠杆菌,胆酸胆盐等)；4)通过静电作用选择性地作用于致病大肠杆菌,从而起到平衡正常菌群作用；5)使消化道内的分泌型免疫球蛋白A(SIgA)的聚集量增加，提高局部免疫功能；6)激活凝血因子VII,VIII,XII有局部止血作用。可用于感染，非感染性腹泻感染，非感染性腹泻。用法：3g 3/d洁维乐：洁维乐：20g 3/d麦滋林颗粒 3g 3/d腹泻的诊疗和治疗45粘膜保护药蒙脱石散（思密达）:腹泻的诊疗和治疗45解痉药解痉药一、抗胆碱能药物：一、抗胆碱能药物：药理：阻断M胆碱受体，使平滑肌明显松弛，用于各种原因引起的胃肠道痉挛胃 肠道蠕动亢进。其他：抗毒蕈碱作用，抑制腺体分泌，散瞳和中枢兴奋作用，抑制迷走N，使心 率加快，改善窦房与房室传导。禁忌症：青光眼，前列腺肥大，心动过速，器质性幽门狭窄及麻痹性肠梗阻。用法：阿托品阿托品：0.30.6 3/d;654-2:510mg 3/d;普鲁苯辛普鲁苯辛：15mg 3-4/d(此药不通过血脑屏障，很少有中枢作用)；丁溴东莨胆碱（解痉灵）丁溴东莨胆碱（解痉灵）：2040mg im or iv(稀释后)，此药对腺体，瞳 孔，心脏，中枢影响小。二、钙离子拮抗剂：二、钙离子拮抗剂：1、匹维溴铵（得舒特）、匹维溴铵（得舒特）：药理：抑制钙离子流入肠壁平滑肌，防止肌肉过度收缩而起解痉作用（治疗 IBS）。用法：50mg 3/d 餐前整片吞服。2、奥替溴铵（斯巴敏）、奥替溴铵（斯巴敏）：略腹泻的诊疗和治疗46解痉药一、抗胆碱能药物：腹泻的诊疗和治疗46腹泻的诊疗和治疗47谢谢腹泻的诊疗和治疗47