脱机—医生护士共同努力课件

脱机脱机医生医生护士共同努力士共同努力脱机医生护士共同努力脱机医生护士共同努力脱机医生护士共禅茶一味道在其中禅茶一味道在其中概概念念u脱机脱机 是是逐逐渐渐降降低低机机械械通通气气水水平平，恢恢复复病病人人自自主主呼呼吸吸，最最终终脱离呼吸机的过程。脱离呼吸机的过程。2020/11/142概念脱机2020/11/142禅茶一味道在其中禅茶一味道在其中意意义义u研研究究表表明明，脱脱机机多多数数被被延延迟迟，从从而而导导致致病病人人不不必必要的痛苦，并增加了并发症的风险。要的痛苦，并增加了并发症的风险。大大约约40-50%的的机机械械通通气气时时间间被被用用于于脱脱机机过程。过程。大约大约6%的病人机械通气时间明显延长。的病人机械通气时间明显延长。机机械械通通气气期期间间，自自己己拔拔管管的的病病人人中中，至至少有一半是不需要再插管的。少有一半是不需要再插管的。BolesJM,BionJ,ConnorsA,etal.Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ2007;29:1033-10562020/11/143意义研究表明，脱机多数被延迟，从而导致病人不必要的痛苦，禅茶一味道在其中禅茶一味道在其中方方法法u经经验验性性脱脱机机：主主管管医医师师或或上上级级医医师师根根据据自自己己的的经经验验判判断断患患者者病病情情稳稳定定，具具备备脱脱机机条条件件，并并以以撤撤离离机机械械通通气气为为目目的的，按按照照自自己己偏偏好好的的方方式式或或模模式式逐逐渐渐降降低低机机械械通通气气条件或直接撤离机械通气。条件或直接撤离机械通气。u计划性脱机：计划性脱机：临床医师根据统一制定的脱机策略临床医师根据统一制定的脱机策略 中的筛查标准进行每日筛查试验（中的筛查标准进行每日筛查试验（daily screening test），当患者成功通过筛查试验并进行），当患者成功通过筛查试验并进行第一次自主呼吸试验（第一次自主呼吸试验（SBT）时，即认为脱机开始。）时，即认为脱机开始。2020/11/144方法经验性脱机：主管医师或上级医师根据自己的经验判断患者过过程程BolesJM,BionJ,ConnorsA,etal.Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ2007;29:1033-1056入ICU出ICU1)治疗ARF 开始MV2)脱机判断3)脱机前评估4)SBT5)拔管6)再插管2020/11/145过程BolesJM,BionJ,Connors禅茶一味道在其中禅茶一味道在其中成功成功/失败失败u脱机成功脱机成功 拔管并脱离通气支持拔管并脱离通气支持48小时内，不需要再插管。小时内，不需要再插管。u脱机失败脱机失败 SBT失败；失败；拔拔管管后后48小小时时内内，重重新新插插管管，或或者者再再次次通通气气支支持持，或或者者病病人死亡。人死亡。u脱机进程中脱机进程中 拔管后通过无创呼吸机继续通气支持。拔管后通过无创呼吸机继续通气支持。BolesJM,BionJ,ConnorsA,etal.Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ2007;29:1033-10562020/11/146成功/失败脱机成功BolesJM,BionJ,Con脱机过程脱机过程BolesJM,BionJ,ConnorsA,etal.Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ2007;29:1033-1056入ICU出ICU1)治疗ARF 开始MV2)脱机判断脱机判断3)脱机前评估脱机前评估4)SBT5)拔管6)再插管当临床医师开始考虑有脱机的可能。为了证实判断，临床医师实际的开始进行每日筛查试验，评估脱机条件。每日筛查试验的结果证实了判断，并有足够的条件进行SBT。进行第一次SBT（T-管、或者低水平PS）2020/11/147脱机过程BolesJM,BionJ,Connors脱机步骤脱机步骤HeunksLM,vanderHoevenJG.Clinicalreview:TheABCofweaningfailureastructuredapproach.CritCare2010;14:245脱机准脱机准备（参数（参数筛查）Step OneSBT（开始脱机开始脱机试验）Step Two2020/11/148脱机步骤HeunksLM,vanderHoeven禅茶一味道在其中禅茶一味道在其中脱机准备脱机准备-参数筛查参数筛查u1.引起呼吸衰竭的原发疾病得到控制引起呼吸衰竭的原发疾病得到控制u2.氧氧合合状状况况稳稳定定（PaO2/FiO2150 mmHg、SaO2 90%，FiO20.4，PEEP8 cmH2O）u3.血血流流动动力力学学稳稳定定（HR140次次/分分，动动脉脉血血压压稳稳定定，未未用用血血管管活活性性药药物或小剂量应用（如多巴胺或多巴酚丁胺用量物或小剂量应用（如多巴胺或多巴酚丁胺用量5ug/Kg/min）u4.较强的咳嗽能力较强的咳嗽能力u5.无高热（无高热（T 38）u6.无明显呼吸性酸中毒无明显呼吸性酸中毒u7.血色素水平血色素水平7-9g/dlu8.精神状况良好（觉醒，精神状况良好（觉醒，GCS 13，无持续镇静药物使用），无持续镇静药物使用）u9.代谢状态稳定代谢状态稳定2020/11/149脱机准备-参数筛查1.引起呼吸衰竭的原发疾病得到控制2020禅茶一味道在其中禅茶一味道在其中3min试验试验u筛查试验评价通过者进行筛查试验评价通过者进行u同同SBT试验方式试验方式u主要监测指标：主要监测指标：RR35次次/分、分、VT5ml/Kgu3min试验通过者即可进行试验通过者即可进行SBT2020/11/14103min试验筛查试验评价通过者进行2020/11/1410禅茶一味道在其中禅茶一味道在其中SBT自主呼吸试验自主呼吸试验uT-管试验管试验 间断间断SBT，逐渐延长。，逐渐延长。u低水平低水平PSV 克服人工气道阻力。克服人工气道阻力。u低水平低水平CPAP 小气道开放，维持功能残气量。小气道开放，维持功能残气量。BolesJM,BionJ,ConnorsA,etal.Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ2007;29:1033-10562020/11/1411SBT自主呼吸试验T-管试验BolesJM,Bion禅茶一味道在其中禅茶一味道在其中T-管试验管试验uT管与气管导管或气管切开套管直接相连管与气管导管或气管切开套管直接相连u加温湿化装置加温加湿吸入气体加温湿化装置加温加湿吸入气体u保持保持FiO2不变不变u人工气道增加气道阻力，增加呼吸功人工气道增加气道阻力，增加呼吸功u成功者大多自主呼吸能力较强成功者大多自主呼吸能力较强u试验成功者重插率较低试验成功者重插率较低2020/11/1412T-管试验T管与气管导管或气管切开套管直接相连2020/11禅茶一味道在其中禅茶一味道在其中低水平低水平PSVu通气模式：通气模式：PSVu压力支持水平：压力支持水平：5-8cmH2O 决定于人工气道管径、及长度决定于人工气道管径、及长度uFiO2、PEEP维持不变维持不变2020/11/1413低水平PSV通气模式：PSV2020/11/1413禅茶一味道在其中禅茶一味道在其中低水平低水平CPAPu通气模式：通气模式：CPAPu气道内正压：气道内正压：5cmH2OuFiO2维持不变维持不变2020/11/1414低水平CPAP通气模式：CPAP2020/11/1414禅茶一味道在其中禅茶一味道在其中T-管管 VS.PSV 总人数总人数 通过人数通过人数 重插人数重插人数T-管管 246 192 36PSV 238 205 38P值值 -SBT48小时拔管失败率成功率22%63%14%70%0.0010.14远期效果对比PSV（n=125）T-管（n=132）P值住ICU时间（天）11（7,18）12（7,20）0.66住院时间（天）21（16,34）22（16,34）0.67ICU死亡率(n%)16（13）15（11）0.87住院死亡率（n%）21（17）20（15）0.85EstebanAetal.AmJRespirCritCareMed.1997Aug;156:459-65.Fariasetal.Intensivecaremed.2001,27,1649-1654.2020/11/1415T-管VS.PSV总人数禅茶一味道在其中禅茶一味道在其中SBT的时间的时间u30minu2hour？更长时间？更长时间？Esteban,etal.Effectofspontaneousbreathingtrialdurationonoutcomeofattemptstodiscontinuemechanicalventilation:theSpanishLungFailureCollaborativeGroup.AmJRespirCritCareMed,1999,159:512-518u无明显差异无明显差异2020/11/1416SBT的时间30minEsteban,etal.Effe禅茶一味道在其中禅茶一味道在其中SBT失败的判断标准失败的判断标准 主诉呼吸困难主诉呼吸困难l临床主诉症状临床主诉症状 兴奋、焦虑、精神障碍兴奋、焦虑、精神障碍 辅助呼吸机参与，胸腹矛盾运动辅助呼吸机参与，胸腹矛盾运动 PaO250-60mmHg，FiO20.5或者或者SaO250mmHg 或较试验前增加或较试验前增加8mmHg pH105bpm/L f 35次或较试验前增加次或较试验前增加50%HR140次或较试验前增加次或较试验前增加20%SBP180mmHg或较试验前增加或较试验前增加20%SBP25次次/分，持续分，持续2个小时个小时uHR140次次/分，持续的升高或降低分，持续的升高或降低20%u有呼吸机疲劳或者呼吸功增加的临床表现有呼吸机疲劳或者呼吸功增加的临床表现uSaO290%；FiO20.50时，PaO245mmHg或或较较拔拔管管前前增增加加20%），），pH25次/分，持续2个小时HR,ca禅茶一味道在其中禅茶一味道在其中拔管失败的原因拔管失败的原因u上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻最常见，拔管前难以判断最常见，拔管前难以判断u气道保护能力差气道保护能力差咳嗽力量弱、气道分泌物清除能力不足咳嗽力量弱、气道分泌物清除能力不足u拔管后，机械通气导致的胸腔内正压去除拔管后，机械通气导致的胸腔内正压去除左室后负荷升高，左心衰左室后负荷升高，左心衰2020/11/1422拔管失败的原因上呼吸道梗阻2020/11/1422禅茶一味道在其中禅茶一味道在其中拔管后的气道梗阻拔管后的气道梗阻u定义定义 拔拔管管后后出出现现高高调调的的吸吸气气相相哮哮鸣鸣音音，需需要要机机械械通通气气纠纠正正，通通常伴有呼吸窘迫常伴有呼吸窘迫u特点特点 发生率：发生率：12%(13/112)发生时间中位数：发生时间中位数：3.2 3.3小时小时l气囊漏气试验气囊漏气试验 临界值：临界值：130ml 或或12%敏敏感感性性85%(65 99%)，特特异异性性95%(91 99%)，阳阳性性预预测值测值69%，阴性预测值，阴性预测值98%JaberS,ChanquesG,MateckiS,etal.Post-extubationstridorinintensivecareunitpatients:riskfactorsevaluationandimportanceofthecuff-leaktest.IntensiveCareMed2003;29:69-742020/11/1423拔管后的气道梗阻定义JaberS,ChanquesG,禅茶一味道在其中禅茶一味道在其中拔管失败的后果拔管失败的后果ThilleAW,HarroisA,SchortgenF,etal.Outcomesofextubationfailureinmedicalintensivecareunitpatients.CritCareMed20112020/11/1424拔管失败的后果ThilleAW,HarroisA,S禅茶一味道在其中禅茶一味道在其中2020/11/14252020/11/1425禅茶一味道在其中禅茶一味道在其中l181850s，南南丁丁格格尔结合合自自己己的的体体会会，首首先先提提出出术后后病病人人应放放在在一一个个特特定定的的场所所进行行康康复复治治疗，这是是最最早早的的关关于于ICU的的设想。想。l 1923年年Dandy在在美美国国为脑外外科科病病人人开开辟辟术后后恢恢复复室室。1930年年Kirschner在德国在德国创建手建手术恢复室与恢复室与ICU混合型病房。混合型病房。l第第二二次次世世界界大大战期期间，逐逐步步建建立立起起创伤单位位。1942年年开开辟辟烧伤病房。病房。1943年建立休克病房。年建立休克病房。1945年建立年建立产后恢复室。后恢复室。南丁格尔与南丁格尔与ICU2020/11/14261850s，南丁格尔结合自己的体会，首先提出术后病人应放在一禅茶一味道在其中禅茶一味道在其中1952年，丹麦哥本哈根脊髓灰年，丹麦哥本哈根脊髓灰质炎大流行炎大流行2020/11/14271952年，丹麦哥本哈根脊髓灰质炎大流行2020/11/禅茶一味道在其中禅茶一味道在其中l一一、严格格掌掌握握撤撤机机的的条条件件和和标准准在在医医生生指指导下下u1.引起呼吸衰竭的原发疾病得到控制引起呼吸衰竭的原发疾病得到控制u2.氧氧合合状状况况稳稳定定（PaO2/FiO2150 mmHg、SaO2 90%，FiO20.4，PEEP8 cmH2O）u3.血血流流动动力力学学稳稳定定（HR140次次/分分，动动脉脉血血压压稳稳定定，未未用用血血管管活活性性 药药 物物 或或 小小 剂剂 量量 应应 用用（如如 多多 巴巴 胺胺 或或 多多 巴巴 酚酚 丁丁 胺胺 用用 量量5ug/Kg/min）u4.较强的咳嗽能力较强的咳嗽能力u5.无高热（无高热（T 38）u6.无明显呼吸性酸中毒无明显呼吸性酸中毒u7.血色素水平血色素水平7-9g/dlu8.精神状况良好（觉醒，精神状况良好（觉醒，GCS 13，无持续镇静药物使用），无持续镇静药物使用）u9.代谢状态稳定代谢状态稳定脱机脱机护理理对策策2020/11/1428一、严格掌握撤机的条件和标准在医生指导下脱机护理对策20禅茶一味道在其中禅茶一味道在其中二、呼吸肌的二、呼吸肌的锻炼l 长时间依依靠靠呼呼吸吸机机呼呼吸吸，可可致致患患者者呼呼吸吸肌肌功功能能下下降降。应加加强强呼呼吸吸肌肌功功能能的的锻炼，让患患者者模模仿仿护理理人人员的的呼呼吸吸如如缩唇唇呼呼吸吸方法（无方法（无创）和膈式或腹式呼吸。）和膈式或腹式呼吸。2020/11/1429二、呼吸肌的锻炼长时间依靠呼吸机呼吸，可致患者呼吸肌功能禅茶一味道在其中禅茶一味道在其中1.缩唇呼吸：唇呼吸：l方方法法：患患者者闭嘴嘴经鼻鼻吸吸气气，然然后后通通过缩唇唇（吹吹口口哨哨样口口形形）缓慢慢呼呼气气-秒秒钟，呼呼气气时缩唇唇大大小小程程度度由由患患者者自自行行选择调整整，不不要要过大大或或过小小，以以呼呼出出气气流流能能使使距距口口唇唇-cm处的蜡的蜡烛火焰火焰倾斜而不熄斜而不熄灭为适度。适度。l患患者者在在运运动时或或运运动后后，导致致呼呼吸吸困困难和和呼呼吸吸急急促促时均均应该缩唇呼吸。唇呼吸。2020/11/14301.缩唇呼吸：方法：患者闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇（吹口哨禅茶一味道在其中禅茶一味道在其中2020/11/14312020/11/1431禅茶一味道在其中禅茶一味道在其中2.膈式呼吸膈式呼吸又称腹式呼吸是由又称腹式呼吸是由膈肌收膈肌收缩而引起的呼吸。由于表而引起的呼吸。由于表现腹壁的起伏，故称。腹壁的起伏，故称。由于吸气由于吸气时横膈膜会下降，把横膈膜会下降，把脏器器挤到下方，因此肚子会膨到下方，因此肚子会膨胀，而非胸部膨而非胸部膨胀。因此，吐气。因此，吐气时横横膈膜将会比平常上升，因而可以膈膜将会比平常上升，因而可以进行深度呼吸，吐出行深度呼吸，吐出较多易停滞多易停滞在肺底部的二氧化碳。在肺底部的二氧化碳。2020/11/14322.膈式呼吸又称腹式呼吸是由膈肌收缩而引起的呼吸。由于表现腹禅茶一味道在其中禅茶一味道在其中l每每天天训练3-4次次，每每次次重重复复8-10次次，但但是是需需每次患者病情平每次患者病情平稳愿意配合愿意配合时进行。行。l清清醒醒患患者者可可做做上上肢肢和和下下肢肢的的运运动，患患者者无无力力时，护士士应协助，助，3-4次次/min，每次，每次3min。l昏昏迷迷患患者者应注注意意翻翻身身、拍拍背背、及及时湿湿化化，吸痰。吸痰。2020/11/1433每天训练3-4次，每次重复8-10次，但是需每次患者病情平稳禅茶一味道在其中禅茶一味道在其中三、气道湿化与排痰三、气道湿化与排痰 l脱脱机机时时，适适当当增增加加温温、湿湿化化吸吸痰痰，也也可可应应用用雾化吸入等方式，以利痰液稀薄，便于排出。雾化吸入等方式，以利痰液稀薄，便于排出。l翻翻身身拍拍背背每每小小时时或或2小小时时一一次次，以以保保持持呼呼吸吸道通畅；减少探陪人数和加强消毒措施。道通畅；减少探陪人数和加强消毒措施。2020/11/1434三、气道湿化与排痰2020/11/1434禅茶一味道在其中禅茶一味道在其中四、掌握正确的撤机方式四、掌握正确的撤机方式l一一般般脱脱机机在在白白天天进进行行，以以上上午午9-11时时，下下午午3-5时时为为宜宜。对对于于呼呼吸吸机机依依赖赖患患者者，逐逐渐渐延延长长脱脱机机时时间间，最最后后改改白白天天脱脱机机，晚晚间间上上机机，直至完全停机。直至完全停机。l脱脱机机时时停停用用镇镇静静剂剂，减减少少呼呼吸吸中中枢枢抑抑制制。停停机机过过程程中中密密切切观观察察自自主主呼呼吸吸频频率率，胸胸廓廓起起伏伏等。如脱机失败，及时重新使用呼吸机。等。如脱机失败，及时重新使用呼吸机。2020/11/1435四、掌握正确的撤机方式一般脱机在白天进行，以上午9-1禅茶一味道在其中禅茶一味道在其中五、心理支持五、心理支持l对于于使使用用机机械械通通气气的的清清醒醒患患者者，随随着着使使用用呼呼吸吸机机的的时间的的延延长，患患者者对自自主主呼呼吸吸能能力力产生生怀疑疑，担担心心自己不能自主呼吸，拒自己不能自主呼吸，拒绝撤机。撤机。l 护士士/医医生生应了了解解患患者者的的心心理理，尊尊重重他他们，通通过各各种种方方式式，如如手手势、微微笑笑、书写写、肢肢体体语言言等等做做好好心心理理护理理。让患患者者了了解解撤撤机机的的必必要要性性和和重重要要性性，说明明撤撤机机的的步步骤，做做好好解解释工工作作，解解除除思思想想压力力并并取取的的家家属属的的支支持持，及及时反反馈生生命命体体征征平平稳的的信信息息，增增加加战胜疾病的信心，疾病的信心，稳定情定情绪，顺利成功脱机。利成功脱机。2020/11/1436五、心理支持2020/11/1436禅茶一味道在其中禅茶一味道在其中六、加六、加强基基础护理理 1.应用用呼呼吸吸机机的的患患者者，需需长期期卧卧床床，身身体体局局部部受受压，应根根据据病病情情，每每12h翻翻身身拍拍背背、按按摩摩1次次，及及时更更换舒舒适适体体位位加加强强皮皮肤肤护理理，预防防压疮发生生，帮帮助助患患者者床床上上活活动，预防防废用用性性萎萎缩。让家家属属陪陪伴伴多多患患者者，增增强强患患者者对康康复复的的信心。信心。2.可可以以使使用用振振动排排痰痰仪，每每天天两两次次，每每次次20分分钟，可可以增加排痰的效果。以增加排痰的效果。3.加加强强气道气道护理理还可可雾化吸入。化吸入。4.营养。养。2020/11/1437六、加强基础护理1.应用呼吸机的患者，需禅茶一味道在其中禅茶一味道在其中2020/11/14382020/11/1438禅茶一味道在其中禅茶一味道在其中2020/11/14392020/11/1439禅茶一味道在其中禅茶一味道在其中总结总结u在脱机过程中，脱机延迟较常见。在脱机过程中，脱机延迟较常见。u推荐计划性脱机，脱机前评估很重要。推荐计划性脱机，脱机前评估很重要。u首首次次的的SBT是是区区分分简简单单脱脱机机、困困难难脱脱机机、延迟脱机的重要指标。延迟脱机的重要指标。u困难脱机中困难脱机中ABCDE的应用。的应用。u医护人员相互配合至关重要。医护人员相互配合至关重要。2020/11/1440总结在脱机过程中，脱机延迟较常见。2020/11/1440禅茶一味道在其中禅茶一味道在其中2020/11/1441谢谢2020/11/1441谢谢观赏谢谢观赏谢谢观赏