腰痛的诊断与鉴别诊断培训讲义课件

腰痛的诊断与鉴别诊断腰痛的诊断与鉴别诊断1（优选）腰痛的诊断（优选）腰痛的诊断与鉴别诊断与鉴别诊断（优选）腰痛的诊断与鉴别诊断2第一部分概述第一部分概述天生我材必有天生我材必有痛！痛！第一部分概述天生我材必有 3诊断的重要性！诊断的重要性！n所谓诊治？所谓诊治？n先诊断，后治疗。先诊断，后治疗。n没有正确的诊断就谈不上正确的治疗。没有正确的诊断就谈不上正确的治疗。n要想准确的诊断疾病，首先要学会鉴要想准确的诊断疾病，首先要学会鉴别诊断。别诊断。n要想有很好的鉴别思路，必须要有鉴要想有很好的鉴别思路，必须要有鉴别的理念和宽广的理论和临床基础！别的理念和宽广的理论和临床基础！诊断的重要性！所谓诊治？4随时警惕！随时警惕！!n我们从事的是专业性很强的学科，我们从事的是专业性很强的学科，也是陷阱丛丛的学科！也是陷阱丛丛的学科！n陷阱有时是病人挖的，有时是我们陷阱有时是病人挖的，有时是我们自己给自己挖的！自己给自己挖的！n追究根源追究根源缺乏理念！缺乏理念！随时警惕！!我们从事的是专业性很强的学科，也是陷阱丛丛的学5n什么是腰痛？什么是腰痛？n腰痛是一个病吗？腰痛是一个病吗？什么是腰痛？6腰痛是指下背部、腰骶一侧或双侧的疼腰痛是指下背部、腰骶一侧或双侧的疼痛；痛；腰痛不是疾病的名称腰痛不是疾病的名称,而是一些疾病的症而是一些疾病的症状或综合征。状或综合征。所以腰痛绝非是一个疾病的称谓，而是所以腰痛绝非是一个疾病的称谓，而是一大类疾病在发展过程中出现的一个一大类疾病在发展过程中出现的一个症状而已。症状而已。腰痛是指下背部、腰骶一侧或双侧的疼痛；7寒性脓肿影像颈椎前间隙增宽 15mm，即使骨性影像未见异常，也要高度怀疑。腰椎 X线片检查除腰三横突肥大，有时左右不对称现象外，余无特殊。退变者表现为腰棘突旁持续性钝痛，可放射到臀髋部和大腿后外侧。2、峡部骨折愈合，椎弓完整但拉长。1）局部压痛:患侧腰三横突处有局限性压痛，有时可触及一纤维性硬结，常可引起同侧臀部及下肢后外侧反射痛。皮内注射后48至72小时，测量注射部位的硬结区平均直径为准。是指腰骶椎或腹膜、盆腔脏器疾病时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元，通过“聚合易化”或“聚合投射”作用，使同一节段的神经元兴奋，在相应的皮肤支配区出现感觉异常。可能是为什么硬膜外腔激素注射疗法可以缓解相应的临床症状原因。全身症状慢性消耗性病容（倦怠、乏力、食欲不振、苍白、贫血、消瘦.脊柱转移瘤的常见原发病腰椎后关节的比邻关系？（1）概念指腰椎脊柱某个或几个小关节在外力作用下引起的细微的解剖结构或位置改变，失去自身的稳定性，出现小关节的退变、增生以及关节囊和周围组织的炎性改变，继之腰臀部及下肢发射性疼痛的综合征。破裂偏于一侧，则同侧腿痛）。5、静脉用药在药敏结果出来之前首选青霉素600800万单位q8h。放射学 X线平片 CT ECT MRI椎间盘源性腰痛的神经纤维长入有“经终板长入”和“经破裂纤维环长入”两种学说。从20岁以后椎间盘即开始退变，水合作用下降，髓核逐渐脱水，弹性和膨胀能力降低，在椎体间压力和扭转力的复合作用下髓核易发生破裂，导致椎间高度丢失和潜在的椎体间相对不稳定。梨状肌综合征:疼痛从臀部开始，可沿坐骨神经分布区域出现下肢放射痛，但无腰痛症状。研究发现变异的椎间盘深层神经纤维分布非常丰富，由于分布在椎间盘的神经末梢大部分是无髓纤维，因此易感受间质变化而引起疼痛，而此含丰富神经纤维的椎间盘撕裂区可能是导致椎间盘源性下腰痛的主要原因。第二部分腰痛的分类第二部分腰痛的分类n腰痛按解剖结构分类腰痛按解剖结构分类n1 1、脊柱病变、脊柱病变n2 2、脊椎旁软组织病变、脊椎旁软组织病变n3 3、脊神经及皮神经病变、脊神经及皮神经病变n4 4、内脏疾病、内脏疾病n5 5、其他、其他寒性脓肿影像颈椎前间隙增宽 15mm，即使骨性影像未见异常8腰痛的分类腰痛的分类n腰痛按病因分类腰痛按病因分类n1 1、损伤性、损伤性n2 2、感染性、感染性n3 3、遗传性、遗传性n4 4、继发性、继发性n5 5、免疫性、免疫性腰痛的分类腰痛按病因分类9滑椎的椎板向前压迫及下位椎椎体后缘向后压迫。无下肢神经缺失现象和神经牵拉痛，直腿抬高及加强试验（）；严重时可并发腰三横突撕脱性骨折。其部位较局限，多有固定的明显压痛点，用麻醉剂行局部封闭治疗，疼痛可在短期内迅速消失。寒性脓肿影像颈椎前间隙增宽 15mm，即使骨性影像未见异常，也要高度怀疑。1、脊神经后支卡压综合征臀上皮神经炎的压痛点在髂嵴外1/3；主诉疼痛部位和病变节段不一致。1、腰骶段正侧位、双斜位、后伸前屈动力位片正侧位片能清晰显示腰椎峡部缺陷、小关节情况、椎间盘退变及滑移程度。腰痛反复发作，疼痛因脊柱垂直应力加大后加重，可伴下肢放射痛,但疼痛往往不过膝,经4个月以上正规保守治疗不缓。椎间盘造影可诱发典型的复制性疼痛。放射学 X线平片 CT ECT MRI结核菌素实验（PPD）放射学 X线平片 CT ECT MRI3、其他先天畸形如先天脊柱后凸和前或后成角畸形等。（三）脊椎旁软组织病变单纯依靠影像学检查作出诊断是片面和不准确的。与宫内发育、家族及种族有关研究发现退变椎间盘组织可自动分泌大量的促炎症反应介质（IL1b、1L6、IL8、NO、TNF、SP等)，使局部出现自身免疫炎症反应。寒性脓肿影像颈椎前间隙增宽 15mm，即使骨性影像未见异常，也要高度怀疑。脊柱转移瘤和结核X线初步鉴别椎间盘源性下腰痛综合征临床表现为L4/L5、L5/S1棘突间、髂后、臀后、腹股沟、股前、股后、大转子等处的酸胀痛;活动后，尤其脊柱垂直应力加大后症状加重，不能久坐、久站，坐位症状重于站位，咳嗽、喷嚏等可使疼痛加重，症状一般易反复发作，持续时间长，可达数月以上。另外由于椎间盘位置深在，查体时不一定出现压痛阳性或反射性腰肌痉挛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔脏器疾病时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元，通过“聚合易化”或“聚合投射”作用，使同一节段的神经元兴奋，在相应的皮肤支配区出现感觉异常。1、脊神经后支卡压综合征3、脊神经及皮神经病变动力位片可了解腰椎稳定情况。脊柱转移瘤的常见原发病运动受限“腰背僵”最早阳性体征之一，但无特异性；腰痛反复发作，疼痛因脊柱垂直应力加大后加重，可伴下肢放射痛,但疼痛往往不过膝,经4个月以上正规保守治疗不缓。弯腰及旋转腰部时疼痛加剧，劳累后明显加重，稍微活动，疼痛减轻。（3）椎间盘内化学物质的刺激主诉疼痛部位和病变节段不一致。5、静脉用药在药敏结果出来之前首选青霉素600800万单位q8h。4、骨结构的改变：椎体前后缘反应性唇样骨增生、椎体楔形变等。2、局部性骨病，如骨感染、肿瘤等。（5）硬膜外炎症及化学性神经根炎2）局部肿胀:早期横突尖端部肥厚，呈现轻度肿胀。第三部分病史采集第三部分病史采集问问诊？诊？n问诊主要包含哪些内容？问诊主要包含哪些内容？滑椎的椎板向前压迫及下位椎椎体后缘向后压迫。研究发现退变椎间10问诊内容问诊内容n n1 1 1 1、围绕主诉起病时间、缓急、部位、程度、性质、围绕主诉起病时间、缓急、部位、程度、性质、围绕主诉起病时间、缓急、部位、程度、性质、围绕主诉起病时间、缓急、部位、程度、性质、频率，有无牵扯痛，激发与缓解因素；频率，有无牵扯痛，激发与缓解因素；频率，有无牵扯痛，激发与缓解因素；频率，有无牵扯痛，激发与缓解因素；n n2 2 2 2、伴随症状有无发热、肌痛、关节活动障碍，尿、伴随症状有无发热、肌痛、关节活动障碍，尿、伴随症状有无发热、肌痛、关节活动障碍，尿、伴随症状有无发热、肌痛、关节活动障碍，尿频急痛，月经、白带异常及痛经等症状；频急痛，月经、白带异常及痛经等症状；频急痛，月经、白带异常及痛经等症状；频急痛，月经、白带异常及痛经等症状；n n3 3 3 3、病史有无外伤、感染性疾病、内科疾病史，尤、病史有无外伤、感染性疾病、内科疾病史，尤、病史有无外伤、感染性疾病、内科疾病史，尤、病史有无外伤、感染性疾病、内科疾病史，尤其是结核、肿瘤史；其是结核、肿瘤史；其是结核、肿瘤史；其是结核、肿瘤史；n n4 4 4 4、职业特点如弯腰、负重、转体等工种。、职业特点如弯腰、负重、转体等工种。、职业特点如弯腰、负重、转体等工种。、职业特点如弯腰、负重、转体等工种。问诊内容1、围绕主诉起病时间、缓急、部位、程度、性质、频率，11疼痛性质疼痛性质 n n局部疼痛是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。其部位较局部疼痛是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。其部位较局部疼痛是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。其部位较局部疼痛是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。其部位较局限，多有固定的明显压痛点，用麻醉剂行局部封闭治疗，局限，多有固定的明显压痛点，用麻醉剂行局部封闭治疗，局限，多有固定的明显压痛点，用麻醉剂行局部封闭治疗，局限，多有固定的明显压痛点，用麻醉剂行局部封闭治疗，疼痛可在短期内迅速消失。疼痛可在短期内迅速消失。疼痛可在短期内迅速消失。疼痛可在短期内迅速消失。n n牵涉痛或感应痛亦称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔脏牵涉痛或感应痛亦称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔脏牵涉痛或感应痛亦称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔脏牵涉痛或感应痛亦称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔脏器疾病时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元，器疾病时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元，器疾病时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元，器疾病时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元，通过通过通过通过“聚合易化聚合易化聚合易化聚合易化”或或或或“聚合投射聚合投射聚合投射聚合投射”作用，使同一节段的神作用，使同一节段的神作用，使同一节段的神作用，使同一节段的神经元兴奋，在相应的皮肤支配区出现感觉异常。其疼痛部经元兴奋，在相应的皮肤支配区出现感觉异常。其疼痛部经元兴奋，在相应的皮肤支配区出现感觉异常。其疼痛部经元兴奋，在相应的皮肤支配区出现感觉异常。其疼痛部位较模糊，少有神经损害的客观体征，但可伴有肌痉挛。位较模糊，少有神经损害的客观体征，但可伴有肌痉挛。位较模糊，少有神经损害的客观体征，但可伴有肌痉挛。位较模糊，少有神经损害的客观体征，但可伴有肌痉挛。n n放射痛是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿受损神经放射痛是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿受损神经放射痛是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿受损神经放射痛是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿受损神经向末梢放射，有较典型的感觉、运动、反射损害的定位体向末梢放射，有较典型的感觉、运动、反射损害的定位体向末梢放射，有较典型的感觉、运动、反射损害的定位体向末梢放射，有较典型的感觉、运动、反射损害的定位体征。病程长者有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现。征。病程长者有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现。征。病程长者有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现。征。病程长者有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现。疼痛性质 局部疼痛是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。其部位较12休息、适当活动或经常改变体位姿势可使症状减轻。脊柱转移瘤和结核X线初步鉴别腰椎 X线片检查除腰三横突肥大，有时左右不对称现象外，余无特殊。（1）髓核和纤维环的破裂1、腰椎后关节紊乱综合征脊柱肿瘤并不少见，种类繁多，性质各异。3、CT普通椎间盘扫描很难发现峡部不连，但对椎间盘退变及突出情况有意义。2）局部肿胀:早期横突尖端部肥厚，呈现轻度肿胀。病理 活检 提倡CT引导下穿刺怎样判断病史采集是否到位？（2）椎间盘内神经分布的异常1、腰椎后关节紊乱综合征（4）椎间盘内机械压力的改变动力位片可了解腰椎稳定情况。5、静脉用药在药敏结果出来之前首选青霉素600800万单位q8h。髓核内激惹性化学物质可以通过纤维环裂隙流至神经根周围而产生根性放射痛，但无麻木、无力等神经损伤表现。腰背痛加重、可有放射痛，不敢翻身、精神紧张、恐惧。前支较粗，构成神经丛(腰、骶丛);后支较细，在横突间肌内侧向后走行。动力位片可了解腰椎稳定情况。臀上皮神经发自腰1一3脊神经后支的外侧支，穿横突间隙向后走行，再穿过附着在腰14横突上之腰背筋膜的深层，然后入骶棘肌至其背侧与浅筋膜之间向下走行，在骶棘肌的外缘腰下三角处穿过腰背浅筋膜，在皮下组织分为内、中、外三支，越过髂嵴的后部，达臀部皮下，称为臀上皮神经。黄韧带断裂的瞬间，患者自己也能感到“咔嚓”一声的音响。症状与腰椎姿势密切相关病程长者有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现。病史采集病史采集体格检查？体格检查？n几点要求几点要求n1 1、全面、全面n2 2、系统、系统n3 3、准确、准确n4 4、对比、对比休息、适当活动或经常改变体位姿势可使症状减轻。病史采集体13压痛点压痛点 n n表浅组织疾患的压痛点常有特定的部位。如棘上或棘表浅组织疾患的压痛点常有特定的部位。如棘上或棘表浅组织疾患的压痛点常有特定的部位。如棘上或棘表浅组织疾患的压痛点常有特定的部位。如棘上或棘间韧带劳损压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间；间韧带劳损压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间；间韧带劳损压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间；间韧带劳损压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间；第三腰椎横突综合症压痛点在横突尖端；臀肌筋膜炎第三腰椎横突综合症压痛点在横突尖端；臀肌筋膜炎第三腰椎横突综合症压痛点在横突尖端；臀肌筋膜炎第三腰椎横突综合症压痛点在横突尖端；臀肌筋膜炎时压痛点多在髂嵴内下方；臀上皮神经炎的压痛点在时压痛点多在髂嵴内下方；臀上皮神经炎的压痛点在时压痛点多在髂嵴内下方；臀上皮神经炎的压痛点在时压痛点多在髂嵴内下方；臀上皮神经炎的压痛点在髂嵴外髂嵴外髂嵴外髂嵴外1/31/31/31/3；腰肌劳损的压痛点在腰段骶棘肌中外侧；腰肌劳损的压痛点在腰段骶棘肌中外侧；腰肌劳损的压痛点在腰段骶棘肌中外侧；腰肌劳损的压痛点在腰段骶棘肌中外侧缘；腰骶韧带劳损的压痛点在腰骶椎与髂后上棘之间缘；腰骶韧带劳损的压痛点在腰骶椎与髂后上棘之间缘；腰骶韧带劳损的压痛点在腰骶椎与髂后上棘之间缘；腰骶韧带劳损的压痛点在腰骶椎与髂后上棘之间等。等。等。等。n n深部结构病变（小关节、椎体、椎间盘等）仅在该结深部结构病变（小关节、椎体、椎间盘等）仅在该结深部结构病变（小关节、椎体、椎间盘等）仅在该结深部结构病变（小关节、椎体、椎间盘等）仅在该结构的体表处有深压痛或叩痛，不如软组织病变时明确。构的体表处有深压痛或叩痛，不如软组织病变时明确。构的体表处有深压痛或叩痛，不如软组织病变时明确。构的体表处有深压痛或叩痛，不如软组织病变时明确。压痛点 表浅组织疾患的压痛点常有特定的部位。如棘上或棘间韧带14怎样判断病史采集是否到位？怎样判断病史采集是否到位？n通过每天病史汇报！通过每天病史汇报！怎样判断病史采集是否到位？通过每天病史汇报！15第四部分鉴别诊断第四部分鉴别诊断 n按照解剖分类来阐述按照解剖分类来阐述第四部分鉴别诊断 按照解剖分类来阐述16脊柱自身的解剖结构？脊柱自身的解剖结构？脊柱病变脊柱病变脊柱自身的解剖结构？脊柱病变17脊柱连接脊柱连接n n脊柱依靠椎间盘、脊柱依靠椎间盘、关节突关节、韧关节突关节、韧带等将各脊椎连带等将各脊椎连接而成。以上任接而成。以上任何一种结构的病何一种结构的病损，均会使脊柱损，均会使脊柱的稳定和平衡受的稳定和平衡受到破坏而产生腰到破坏而产生腰痛症状。痛症状。脊柱连接脊柱依靠椎间盘、关节突关节、韧带等将各脊椎连接而成。18（一）椎间盘源性腰痛（一）椎间盘源性腰痛n n1、概念？、概念？n n2、病因？、病因？n n3、病机？、病机？n n4、临床特点？、临床特点？n n5、诊断要点？、诊断要点？（一）椎间盘源性腰痛1、概念？192、病因病机、病因病机n n（1）髓核和纤维环的破裂）髓核和纤维环的破裂n n（2）椎间盘内神经分布的异常椎间盘内神经分布的异常n n（3）椎间盘内化学物质的刺激）椎间盘内化学物质的刺激n n（4）椎间盘内机械压力的改变）椎间盘内机械压力的改变n n（5）硬膜外炎症及化学性神经根炎硬膜外炎症及化学性神经根炎n n（6）疼痛产生的神经传导机制疼痛产生的神经传导机制2、病因病机（1）髓核和纤维环的破裂20（1）髓核和纤维环的破裂）髓核和纤维环的破裂椎间盘纤维环破裂是椎间盘源性下腰痛的重要椎间盘纤维环破裂是椎间盘源性下腰痛的重要椎间盘纤维环破裂是椎间盘源性下腰痛的重要椎间盘纤维环破裂是椎间盘源性下腰痛的重要原因，在无神经根机械性压迫的下腰痛患者中，原因，在无神经根机械性压迫的下腰痛患者中，原因，在无神经根机械性压迫的下腰痛患者中，原因，在无神经根机械性压迫的下腰痛患者中，约约约约40%40%与椎间盘纤维环破裂有关。椎间盘纤维环与椎间盘纤维环破裂有关。椎间盘纤维环与椎间盘纤维环破裂有关。椎间盘纤维环与椎间盘纤维环破裂有关。椎间盘纤维环的解剖学结构使其轴向负荷耐受力强，而对水平的解剖学结构使其轴向负荷耐受力强，而对水平的解剖学结构使其轴向负荷耐受力强，而对水平的解剖学结构使其轴向负荷耐受力强，而对水平面的剪力和扭转力耐受能力差。从面的剪力和扭转力耐受能力差。从面的剪力和扭转力耐受能力差。从面的剪力和扭转力耐受能力差。从2020岁以后椎间岁以后椎间岁以后椎间岁以后椎间盘即开始退变，水合作用下降，髓核逐渐脱水，盘即开始退变，水合作用下降，髓核逐渐脱水，盘即开始退变，水合作用下降，髓核逐渐脱水，盘即开始退变，水合作用下降，髓核逐渐脱水，弹性和膨胀能力降低，在椎体间压力和扭转力的弹性和膨胀能力降低，在椎体间压力和扭转力的弹性和膨胀能力降低，在椎体间压力和扭转力的弹性和膨胀能力降低，在椎体间压力和扭转力的复合作用下髓核易发生破裂，导致椎间高度丢失复合作用下髓核易发生破裂，导致椎间高度丢失复合作用下髓核易发生破裂，导致椎间高度丢失复合作用下髓核易发生破裂，导致椎间高度丢失和潜在的椎体间相对不稳定。椎间盘软骨终板也和潜在的椎体间相对不稳定。椎间盘软骨终板也和潜在的椎体间相对不稳定。椎间盘软骨终板也和潜在的椎体间相对不稳定。椎间盘软骨终板也随着年龄的增长而退变，软骨板和椎体骨之间的随着年龄的增长而退变，软骨板和椎体骨之间的随着年龄的增长而退变，软骨板和椎体骨之间的随着年龄的增长而退变，软骨板和椎体骨之间的毛细血管网可因压力增大或炎症导致的微血管阻毛细血管网可因压力增大或炎症导致的微血管阻毛细血管网可因压力增大或炎症导致的微血管阻毛细血管网可因压力增大或炎症导致的微血管阻塞而减少，终板软骨的营养障碍同时又加速了椎塞而减少，终板软骨的营养障碍同时又加速了椎塞而减少，终板软骨的营养障碍同时又加速了椎塞而减少，终板软骨的营养障碍同时又加速了椎间盘的退变过程，导致软骨变性和坏死，软骨终间盘的退变过程，导致软骨变性和坏死，软骨终间盘的退变过程，导致软骨变性和坏死，软骨终间盘的退变过程，导致软骨变性和坏死，软骨终板的退变和形态学变化亦可同时引起纤维环的形板的退变和形态学变化亦可同时引起纤维环的形板的退变和形态学变化亦可同时引起纤维环的形板的退变和形态学变化亦可同时引起纤维环的形态学变化，加重椎体间不稳。态学变化，加重椎体间不稳。态学变化，加重椎体间不稳。态学变化，加重椎体间不稳。（1）髓核和纤维环的破裂 椎间盘纤维环破裂是椎间盘源21（2 2）椎间盘内神经分布的异常）椎间盘内神经分布的异常在正常椎间盘的后部，只有外层在正常椎间盘的后部，只有外层在正常椎间盘的后部，只有外层在正常椎间盘的后部，只有外层1/31/3的纤维环组的纤维环组的纤维环组的纤维环组织有神经分布，而在有慢性腰痛的患者中，纤维织有神经分布，而在有慢性腰痛的患者中，纤维织有神经分布，而在有慢性腰痛的患者中，纤维织有神经分布，而在有慢性腰痛的患者中，纤维环的内环的内环的内环的内1/31/3及髓核中亦能发现有神经末梢的存在。及髓核中亦能发现有神经末梢的存在。及髓核中亦能发现有神经末梢的存在。及髓核中亦能发现有神经末梢的存在。椎间盘源性腰痛的神经纤维长入有椎间盘源性腰痛的神经纤维长入有椎间盘源性腰痛的神经纤维长入有椎间盘源性腰痛的神经纤维长入有“经终板长入经终板长入经终板长入经终板长入”和和和和“经破裂纤维环长入经破裂纤维环长入经破裂纤维环长入经破裂纤维环长入”两种学说两种学说两种学说两种学说 。研究发现。研究发现。研究发现。研究发现变异的椎间盘深层神经纤维分布非常丰富，由于变异的椎间盘深层神经纤维分布非常丰富，由于变异的椎间盘深层神经纤维分布非常丰富，由于变异的椎间盘深层神经纤维分布非常丰富，由于分布在椎间盘的神经末梢大部分是无髓纤维，因分布在椎间盘的神经末梢大部分是无髓纤维，因分布在椎间盘的神经末梢大部分是无髓纤维，因分布在椎间盘的神经末梢大部分是无髓纤维，因此易感受间质变化而引起疼痛，而此含丰富神经此易感受间质变化而引起疼痛，而此含丰富神经此易感受间质变化而引起疼痛，而此含丰富神经此易感受间质变化而引起疼痛，而此含丰富神经纤维的椎间盘撕裂区可能是导致椎间盘源性下腰纤维的椎间盘撕裂区可能是导致椎间盘源性下腰纤维的椎间盘撕裂区可能是导致椎间盘源性下腰纤维的椎间盘撕裂区可能是导致椎间盘源性下腰痛的主要原因。痛的主要原因。痛的主要原因。痛的主要原因。（2）椎间盘内神经分布的异常 在正常椎间盘的后部，只有22（3 3）椎间盘内化学物质的刺激）椎间盘内化学物质的刺激研究发现退变椎间盘组织可自动分泌大量的促研究发现退变椎间盘组织可自动分泌大量的促炎症反应介质（炎症反应介质（IL1bIL1b、1L61L6、IL8IL8、NONO、TNFTNF、SPSP等等)，使局部出现自身免疫炎症反应。它们可使，使局部出现自身免疫炎症反应。它们可使蛋白多糖的合成减少，促进基质降解，从而导致蛋白多糖的合成减少，促进基质降解，从而导致椎间盘退变。当这些致痛炎性介质经破裂的纤维椎间盘退变。当这些致痛炎性介质经破裂的纤维环到达纤维环外层与其相应的神经末梢接触后，环到达纤维环外层与其相应的神经末梢接触后，可使神经组织处于超敏状态或直接刺激外层纤维可使神经组织处于超敏状态或直接刺激外层纤维环和后纵韧带内的伤害感受器产生疼痛，也可直环和后纵韧带内的伤害感受器产生疼痛，也可直接刺激神经根产生远端肢体牵涉痛。接刺激神经根产生远端肢体牵涉痛。（3）椎间盘内化学物质的刺激 研究发现退变椎间盘组织可23（4 4）椎间盘内机械压力的改变）椎间盘内机械压力的改变n n正常椎间盘在生理负重下不会刺激外部纤维环上正常椎间盘在生理负重下不会刺激外部纤维环上正常椎间盘在生理负重下不会刺激外部纤维环上正常椎间盘在生理负重下不会刺激外部纤维环上的伤害感受神经末梢。随着椎间盘的退化，髓核的伤害感受神经末梢。随着椎间盘的退化，髓核的伤害感受神经末梢。随着椎间盘的退化，髓核的伤害感受神经末梢。随着椎间盘的退化，髓核和软骨终板变性，纤维环的松弛或破裂可导致椎和软骨终板变性，纤维环的松弛或破裂可导致椎和软骨终板变性，纤维环的松弛或破裂可导致椎和软骨终板变性，纤维环的松弛或破裂可导致椎体间不稳，造成椎间盘内压力的分布不均衡，并体间不稳，造成椎间盘内压力的分布不均衡，并体间不稳，造成椎间盘内压力的分布不均衡，并体间不稳，造成椎间盘内压力的分布不均衡，并导致椎间盘出现异常活动，这些异常活动对纤维导致椎间盘出现异常活动，这些异常活动对纤维导致椎间盘出现异常活动，这些异常活动对纤维导致椎间盘出现异常活动，这些异常活动对纤维环的后环的后环的后环的后1/31/3和相邻的后纵韧带中带有大量来自窦椎和相邻的后纵韧带中带有大量来自窦椎和相邻的后纵韧带中带有大量来自窦椎和相邻的后纵韧带中带有大量来自窦椎神经的感觉神经末梢产生机械刺激而引起疼痛神经的感觉神经末梢产生机械刺激而引起疼痛神经的感觉神经末梢产生机械刺激而引起疼痛神经的感觉神经末梢产生机械刺激而引起疼痛 。但椎间盘内机械压力的变化能否单独引起疼痛尚但椎间盘内机械压力的变化能否单独引起疼痛尚但椎间盘内机械压力的变化能否单独引起疼痛尚但椎间盘内机械压力的变化能否单独引起疼痛尚存在争议。但若同时合并椎间盘内伤害性神经纤存在争议。但若同时合并椎间盘内伤害性神经纤存在争议。但若同时合并椎间盘内伤害性神经纤存在争议。但若同时合并椎间盘内伤害性神经纤维的长入和炎症介质的刺激，痛阈下降，则轻微维的长入和炎症介质的刺激，痛阈下降，则轻微维的长入和炎症介质的刺激，痛阈下降，则轻微维的长入和炎症介质的刺激，痛阈下降，则轻微的机械刺激也可引发腰痛的机械刺激也可引发腰痛的机械刺激也可引发腰痛的机械刺激也可引发腰痛 。（4）椎间盘内机械压力的改变正常椎间盘在生理负重下不会刺激外24（5 5）硬膜外炎症及化学性神经根炎）硬膜外炎症及化学性神经根炎由纤维环破裂导致的硬膜外炎症也可能导由纤维环破裂导致的硬膜外炎症也可能导致疼痛的产生。通过破裂的纤维环渗漏入致疼痛的产生。通过破裂的纤维环渗漏入硬膜外的髓核成分可导致神经根敏感性增硬膜外的髓核成分可导致神经根敏感性增加、痛阈下降，对神经的轻微机械刺激也加、痛阈下降，对神经的轻微机械刺激也可能导致疼痛。可能是为什么硬膜外腔激可能导致疼痛。可能是为什么硬膜外腔激素注射疗法可以缓解相应的临床症状原因。素注射疗法可以缓解相应的临床症状原因。（5）硬膜外炎症及化学性神经根炎 由纤维环破裂导致的硬膜25（6 6）疼痛产生的神经传导机制）疼痛产生的神经传导机制腰椎间盘后方的窦椎神经是由脊神经返支和灰腰椎间盘后方的窦椎神经是由脊神经返支和灰腰椎间盘后方的窦椎神经是由脊神经返支和灰腰椎间盘后方的窦椎神经是由脊神经返支和灰交通支组成的混合神经。支配腰椎间盘的所有神交通支组成的混合神经。支配腰椎间盘的所有神交通支组成的混合神经。支配腰椎间盘的所有神交通支组成的混合神经。支配腰椎间盘的所有神经通过各节段的交通支进入交感干，最终经经通过各节段的交通支进入交感干，最终经经通过各节段的交通支进入交感干，最终经经通过各节段的交通支进入交感干，最终经L1L1或或或或L2L2交通支进入交通支进入交通支进入交通支进入L1L1或或或或L2L2背根神经节。封闭背根神经节。封闭背根神经节。封闭背根神经节。封闭L2L2脊神脊神脊神脊神经根使腰痛症状明显缓解证实经根使腰痛症状明显缓解证实经根使腰痛症状明显缓解证实经根使腰痛症状明显缓解证实L2L2神经根是腰椎间神经根是腰椎间神经根是腰椎间神经根是腰椎间盘源性下腰痛的主要传入神经，但盘源性下腰痛的主要传入神经，但盘源性下腰痛的主要传入神经，但盘源性下腰痛的主要传入神经，但L2L2脊神经根封脊神经根封脊神经根封脊神经根封闭并不能同时缓解患者的腿痛症状，说明椎间盘闭并不能同时缓解患者的腿痛症状，说明椎间盘闭并不能同时缓解患者的腿痛症状，说明椎间盘闭并不能同时缓解患者的腿痛症状，说明椎间盘病变导致的化学性神经根炎也是疼痛产生的另一病变导致的化学性神经根炎也是疼痛产生的另一病变导致的化学性神经根炎也是疼痛产生的另一病变导致的化学性神经根炎也是疼痛产生的另一重要原因。这也可以解释临床上椎间盘源性腰痛重要原因。这也可以解释临床上椎间盘源性腰痛重要原因。这也可以解释临床上椎间盘源性腰痛重要原因。这也可以解释临床上椎间盘源性腰痛的患者无明显椎间盘突出时除腹股沟区疼痛外也的患者无明显椎间盘突出时除腹股沟区疼痛外也的患者无明显椎间盘突出时除腹股沟区疼痛外也的患者无明显椎间盘突出时除腹股沟区疼痛外也可合并可合并可合并可合并L4L4或或或或L5L5支配区域神经症状的原因。支配区域神经症状的原因。支配区域神经症状的原因。支配区域神经症状的原因。（6）疼痛产生的神经传导机制 腰椎间盘后方的窦椎神经是26总总结结病变椎间盘纤维环破裂、炎症介质及异常机械病变椎间盘纤维环破裂、炎症介质及异常机械病变椎间盘纤维环破裂、炎症介质及异常机械病变椎间盘纤维环破裂、炎症介质及异常机械压力等可刺激后纵韧带、纤维环外层及长入椎间压力等可刺激后纵韧带、纤维环外层及长入椎间压力等可刺激后纵韧带、纤维环外层及长入椎间压力等可刺激后纵韧带、纤维环外层及长入椎间盘内的伤害性神经纤维，并可能通过经盘内的伤害性神经纤维，并可能通过经盘内的伤害性神经纤维，并可能通过经盘内的伤害性神经纤维，并可能通过经L1L1或或或或L2L2背背背背根神经节途径的神经传导机制引起腰痛及腹股沟根神经节途径的神经传导机制引起腰痛及腹股沟根神经节途径的神经传导机制引起腰痛及腹股沟根神经节途径的神经传导机制引起腰痛及腹股沟区、大腿内侧疼痛等症状。病变相应节段的化学区、大腿内侧疼痛等症状。病变相应节段的化学区、大腿内侧疼痛等症状。病变相应节段的化学区、大腿内侧疼痛等症状。病变相应节段的化学性神经根炎也可导致相应神经支配区域的根性症性神经根炎也可导致相应神经支配区域的根性症性神经根炎也可导致相应神经支配区域的根性症性神经根炎也可导致相应神经支配区域的根性症状。病变节段椎间不稳还可能刺激后柱结构的关状。病变节段椎间不稳还可能刺激后柱结构的关状。病变节段椎间不稳还可能刺激后柱结构的关状。病变节段椎间不稳还可能刺激后柱结构的关节突关节内伤害性神经纤维而引起下腰痛，这也节突关节内伤害性神经纤维而引起下腰痛，这也节突关节内伤害性神经纤维而引起下腰痛，这也节突关节内伤害性神经纤维而引起下腰痛，这也是导致患者临床症状多变和复杂的原因。是导致患者临床症状多变和复杂的原因。是导致患者临床症状多变和复杂的原因。是导致患者临床症状多变和复杂的原因。总 结 病变椎间盘纤维环破裂、炎症介质及异常机273、临床表现、临床表现椎间盘源性下腰痛综合征临床表现为椎间盘源性下腰痛综合征临床表现为椎间盘源性下腰痛综合征临床表现为椎间盘源性下腰痛综合征临床表现为L4/L5L4/L5、L5/S1L5/S1棘突间、髂后、臀后、腹股沟、股前、股后棘突间、髂后、臀后、腹股沟、股前、股后棘突间、髂后、臀后、腹股沟、股前、股后棘突间、髂后、臀后、腹股沟、股前、股后、大转子等处的酸胀痛、大转子等处的酸胀痛、大转子等处的酸胀痛、大转子等处的酸胀痛;活动后，尤其脊柱垂直应活动后，尤其脊柱垂直应活动后，尤其脊柱垂直应活动后，尤其脊柱垂直应力加大后症状加重，不能久坐、久站，坐位症状力加大后症状加重，不能久坐、久站，坐位症状力加大后症状加重，不能久坐、久站，坐位症状力加大后症状加重，不能久坐、久站，坐位症状重于站位，咳嗽、喷嚏等可使疼痛加重，症状一重于站位，咳嗽、喷嚏等可使疼痛加重，症状一重于站位，咳嗽、喷嚏等可使疼痛加重，症状一重于站位，咳嗽、喷嚏等可使疼痛加重，症状一般易反复发作，持续时间长，可达数月以上。髓般易反复发作，持续时间长，可达数月以上。髓般易反复发作，持续时间长，可达数月以上。髓般易反复发作，持续时间长，可达数月以上。髓核内激惹性化学物质可以通过纤维环裂隙流至神核内激惹性化学物质可以通过纤维环裂隙流至神核内激惹性化学物质可以通过纤维环裂隙流至神核内激惹性化学物质可以通过纤维环裂隙流至神经根周围而产生根性放射痛，但无麻木、无力等经根周围而产生根性放射痛，但无麻木、无力等经根周围而产生根性放射痛，但无麻木、无力等经根周围而产生根性放射痛，但无麻木、无力等神经损伤表现。文献报道的发病年龄多平均为神经损伤表现。文献报道的发病年龄多平均为神经损伤表现。文献报道的发病年龄多平均为神经损伤表现。文献报道的发病年龄多平均为4040岁左右。岁左右。岁左右。岁左右。3、临床表现 椎间盘源性下腰痛综合征临床表现为L4/L5284、体、体征征很少出现有价值的阳性体征。部分患者仅很少出现有价值的阳性体征。部分患者仅有腰部叩击痛，这是由于病变椎间盘炎症有腰部叩击痛，这是由于病变椎间盘炎症改变主要局限于椎间盘内而对周围组织结改变主要局限于椎间盘内而对周围组织结构的影响甚小，因此虽然有很重的疼痛症构的影响甚小，因此虽然有很重的疼痛症状但可以不伴其他体征。另外由于椎间盘状但可以不伴其他体征。另外由于椎间盘位置深在，查体时不一定出现压痛阳性或位置深在，查体时不一定出现压痛阳性或反射性腰肌痉挛。所以患者多出现症状重，反射性腰肌痉挛。所以患者多出现症状重，体征轻。体征轻。4、体 征 很少出现有价值的阳性体征。部分患者仅有腰29牵涉痛或感应痛亦称反射痛。（4）椎间盘内机械压力的改变前支较粗，构成神经丛(腰、骶丛);后支较细，在横突间肌内侧向后走行。1、峡部不连椎弓的异常活动：峡部为纤维软骨样骨痂，其内有脊神经后支和窦椎神经的分支，椎弓的异常活动可刺激神经末梢引起疼痛，并可向臀部及股后侧放射。1、腰椎后关节紊乱综合征腰痛反复发作，疼痛因脊柱垂直应力加大后加重，可伴下肢放射痛,但疼痛往往不过膝,经4个月以上正规保守治疗不缓。临床 症状 体征症状与腰椎姿势密切相关脊柱结核早期呈现骨密度下降，骨质疏松，骨质破坏，进而椎体塌陷楔形改变，脊柱生理弧度改变成角畸形。从20岁以后椎间盘即开始退变，水合作用下降，髓核逐渐脱水，弹性和膨胀能力降低，在椎体间压力和扭转力的复合作用下髓核易发生破裂，导致椎间高度丢失和潜在的椎体间相对不稳定。外侧支分成肌支、皮支。研究发现退变椎间盘组织可自动分泌大量的促炎症反应介质（IL1b、1L6、IL8、NO、TNF、SP等)，使局部出现自身免疫炎症反应。破裂偏于一侧，则同侧腿痛）。A、病史有或无腰部外伤史；病程长者有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现。（2）椎间盘内神经分布的异常动力位片可了解腰椎稳定情况。5、影、影像像由于椎间盘源性下腰痛综合征客观体征极少，又无特异由于椎间盘源性下腰痛综合征客观体征极少，又无特异由于椎间盘源性下腰痛综合征客观体征极少，又无特异由于椎间盘源性下腰痛综合征客观体征极少，又无特异的生化指标，因而影像学检查是最重要的依据。常规检查的生化指标，因而影像学检查是最重要的依据。常规检查的生化指标，因而影像学检查是最重要的依据。常规检查的生化指标，因而影像学检查是最重要的依据。常规检查如如如如X X线、线、线、线、CTCT平扫等多无特异表现。退变间盘在平扫等多无特异表现。退变间盘在平扫等多无特异表现。退变间盘在平扫等多无特异表现。退变间盘在MRI T2MRI T2加权加权加权加权像上表现为低信号改变（像上表现为低信号改变（像上表现为低信号改变（像上表现为低信号改变（dark discdark disc），然而间盘信号改），然而间盘信号改），然而间盘信号改），然而间盘信号改变在中老年是常见的，因而除非出现在青年人中，否则无变在中老年是常见的，因而除非出现在青年人中，否则无变在中老年是常见的，因而除非出现在青年人中，否则无变在中老年是常见的，因而除非出现在青年人中，否则无特殊意义。单纯的间盘纤维环撕裂有时可在特殊意义。单纯的间盘纤维环撕裂有时可在特殊意义。单纯的间盘纤维环撕裂有时可在特殊意义。单纯的间盘纤维环撕裂有时可在MRI T2MRI T2加权像加权像加权像加权像上表现为高信号区（上表现为高信号区（上表现为高信号区（上表现为高信号区（HIZHIZ）,然而在部分无症状个体也可出然而在部分无症状个体也可出然而在部分无症状个体也可出然而在部分无症状个体也可出现。现。现。现。HortonHorton等研究表明等研究表明等研究表明等研究表明MRIMRI上单节段间盘信号改变伴后外上单节段间盘信号改变伴后外上单节段间盘信号改变伴后外上单节段间盘信号改变伴后外侧出现高信号区可以较可靠的说明该间盘为疼痛来源。侧出现高信号区可以较可靠的说明该间盘为疼痛来源。侧出现高信号区可以较可靠的说明该间盘为疼痛来源。侧出现高信号区可以较可靠的说明该间盘为疼痛来源。牵涉痛或感应痛亦称反射痛。5、影 像 由于椎间盘30腰痛的诊断与鉴别诊断培训讲义课件31 许许许许多多多多研研研研究究究究表表表表明明明明椎椎椎椎间间间间盘盘盘盘造造造造影影影影在在在在显显显显示示示示间间间间盘盘盘盘退退退退变变变变和和和和突突突突出出出出方方方方面面面面比比比比MRIMRI有有有有更更更更高高高高的的的的精精精精确确确确性性性性和和和和敏敏敏敏感感感感性性性性，然然然然而而而而间间间间盘盘盘盘造造造造影影影影的的的的更更更更重重重重要要要要意意意意义义义义在在在在于于于于诱诱诱诱发发发发痛痛痛痛的的的的出出出出现现现现。多多多多数数数数学学学学者者者者认认认认为为为为造造造造影影影影时时时时出出出出现现现现诱诱诱诱发发发发痛痛痛痛的的的的机机机机理理理理主主主主要要要要在在在在于于于于造造造造影影影影剂剂剂剂将将将将退退退退变变变变性性性性化化化化学学学学物物物物质质质质驱驱驱驱至至至至四四四四周周周周与与与与敏敏敏敏感感感感神神神神经经经经纤纤纤纤维维维维接接接接触触触触增增增增多多多多，同同同同时时时时形形形形成成成成的的的的轻轻轻轻度度度度机机机机械械械械压压压压力力力力使使使使本本本本已已已已敏敏敏敏感感感感的的的的神神神神经经经经纤纤纤纤维维维维轻轻轻轻易易易易达达达达到到到到刺刺刺刺激激激激低低低低阈阈阈阈而而而而产产产产生生生生疼疼疼疼痛痛痛痛。因因因因此此此此造造造造影影影影时时时时出出出出现现现现诱诱诱诱发发发发痛痛痛痛的的的的间间间间盘盘盘盘内内内内部部部部必必必必须须须须含含含含有有有有已已已已经经经经致致致致敏敏敏敏的的的的神神神神经经经经纤纤纤纤维维维维，这这这这也也也也是是是是椎椎椎椎间间间间盘盘盘盘源源源源性性性性下下下下腰腰腰腰痛痛痛痛的的的的发发发发病病病病基基基基础础础础，而而而而一一一一个个个个正正正正常常常常的的的的或或或或一一一一个个个个有有有有退退退退变变变变但但但但不不不不产产产产生生生生临临临临床床床床疼疼疼疼痛痛痛痛症症症症状状状状的间盘内是没有这种致敏的神经纤维的。的间盘内是没有这种致敏的神经纤维的。的间盘内是没有这种致敏的神经纤维的。的间盘内是没有这种致敏的神经纤维的。许多研究表明椎间盘造影在显示间盘退变和突出方面比MRI326、诊断标准、诊断标准1.1.1.1.腰痛反复发作，疼痛因脊柱垂直应力加大后加腰痛反复发作，疼痛因脊柱垂直应力加大后加腰痛反复发作，疼痛因脊柱垂直应力加大后加腰痛反复发作，疼痛因脊柱垂直应力加大后加重，可伴下肢放射痛重，可伴下肢放射痛重，可伴下肢放射痛重，可伴下肢放射痛,但疼痛往往不过膝但疼痛往往不过膝但疼痛往往不过膝但疼痛往往不过膝,经经经经4 4个个个个月以上正规保守治疗不缓。月以上正规保守治疗不缓。月以上正规保守治疗不缓。月以上正规保守治疗不缓。2.2.X X线、线、线、线、CTCT检查除外腰椎间盘突出、椎管狭窄、检查除外腰椎间盘突出、椎管狭窄、检查除外腰椎间盘突出、椎管狭窄、检查除外腰椎间盘突出、椎管狭窄、腰椎不稳定、腰椎峡部裂以及腰椎滑脱等疾病。腰椎不稳定、腰椎峡部裂以及腰椎滑脱等疾病。腰椎不稳定、腰椎峡部裂以及腰椎滑脱等疾病。腰椎不稳定、腰椎峡部裂以及腰椎滑脱等疾病。3.3.3.3.存在纤维环撕裂的影像学依据。椎间盘造影显存在纤维环撕裂的影像学依据。椎间盘造影显存在纤维环撕裂的影像学依据。椎间盘造影显存在纤维环撕裂的影像学依据。椎间盘造影显示纤维环破裂，造影剂外漏；示纤维环破裂，造影剂外漏；示纤维环破裂，造影剂外漏；示纤维环破裂，造影剂外漏；MRIMRI纤维环后缘纤维环后缘纤维环后缘纤维环后缘HIZHIZ现象。现象。现象。现象。4.4.4.4.椎间盘造影可诱发典型的复制性疼痛。椎间盘造影可诱发典型的复制性疼痛。椎间盘造影可诱发典型的复制性疼痛。椎间盘造影可诱发典型的复制性疼痛。6、诊断标准腰痛反复发作，疼痛因脊柱垂直应力加大后加重，可伴33（二）骨与关节损伤性腰痛（二）骨与关节损伤性腰痛n n1、腰椎后关节紊乱综合征、腰椎后关节紊乱综合征n n2、腰椎不稳（滑脱）症、腰椎不稳（滑脱）症n n3、腰椎管狭窄症、腰椎管狭窄症n n4、感染性脊柱炎、感染性脊柱炎n n5、脊椎肿瘤、脊椎转移癌、脊椎肿瘤、脊椎转移癌n n6、免疫性脊柱疾病、免疫性脊柱疾病（二）骨与关节损伤性腰痛1、腰椎后关节紊乱综合征341、腰椎后关节紊乱综合征、腰椎后关节紊乱综合征n n（1 1）概念指腰椎脊柱某个或几个小关节在）概念指腰椎脊柱某个或几个小关节在外力作用下引起的细微的解剖结构或位置外力作用下引起的细微的解剖结构或位置改变，失去自身的稳定性，出现小关节的改变，失去自身的稳定性，出现小关节的退变、增生以及关节囊和周围组织的炎性退变、增生以及关节囊和周围组织的炎性改变，继之腰臀部及下肢发射性疼痛的综改变，继之腰臀部及下肢发射性疼痛的综合征。合征。1、腰椎后关节紊乱综合征（1）概念指腰椎脊柱某个或几个小关节351、腰椎后关节紊乱综合征、腰椎后关节紊乱综合征n n（2 2）病因）病因n nA A、外伤、外伤n nB B、退变、退变1、腰椎后关节紊乱综合征（2）病因361、腰椎后关节紊乱综合征、腰椎后关节紊乱综合征n n（3 3）病机）病机腰椎后关节的比邻关系？腰椎后关节的比邻关系？n n1、刺激：炎性、其他。、刺激：炎性、其他。n n2、卡压：滑膜、神经。、卡压：滑膜、神经。n n3、牵拉：周围组织。、牵拉：周围组织。1、腰椎后关节紊乱综合征（3）病机腰椎后关节的比邻关系？1、371、腰椎后关节紊乱综合征、腰椎后关节紊乱综合征n n（4 4 4 4）诊断要点）诊断要点）诊断要点）诊断要点n nA A A A、病史有或无腰部外伤史；、病史有或无腰部外伤史；、病史有或无腰部外伤史；、病史有或无腰部外伤史；n nB B B B、腰痛急性损伤者表现为突然急剧腰痛、僵直，不敢、腰痛急性损伤者表现为突然急剧腰痛、僵直，不敢、腰痛急性损伤者表现为突然急剧腰痛、僵直，不敢、腰痛急性损伤者表现为突然急剧腰痛、僵直，不敢活动。退变者表现为腰棘突旁持续性钝痛，可放射到活动。退变者表现为腰棘突旁持续性钝痛，可放射到活动。退变者表现为腰棘突旁持续性钝痛，可放射到活动。退变者表现为腰棘突旁持续性钝痛，可放射到臀髋部和大腿后外侧。腰痛在晨起或静息时加重，改臀髋部和大腿后外侧。腰痛在晨起或静息时加重，改臀髋部和大腿后外侧。腰痛在晨起或静息时加重，改臀髋部和大腿后外侧。腰痛在晨起或静息时加重，改变体位或适当活动后缓解。变体位或适当活动后缓解。变体位或适当活动后缓解。变体位或适当活动后缓解。n nC C C C、体征后正中线旁开、体征后正中线旁开、体征后正中线旁开、体征后正中线旁开1.01.5cm1.01.5cm1.01.5cm1.01.5cm处深压痛；腰后伸时处深压痛；腰后伸时处深压痛；腰后伸时处深压痛；腰后伸时痛；无下肢神经缺失现象和神经牵拉痛，直腿抬高及痛；无下肢神经缺失现象和神经牵拉痛，直腿抬高及痛；无下肢神经缺失现象和神经牵拉痛，直腿抬高及痛；无下肢神经缺失现象和神经牵拉痛，直腿抬高及加强试验（加强试验（加强试验（加强试验（）；棘突偏歪。）；棘突偏歪。）；棘突偏歪。）；棘突偏歪。n nD D D D、影像、影像、影像、影像X X X X线、线、线、线、CTCTCTCTn nE E E E、关节腔注射显效。、关节腔注射显效。、关节腔注射显效。、关节腔注射显效。1、腰椎后关节紊乱综合征（4）诊断要点382、腰椎不稳（滑脱）症、腰椎不稳（滑脱）症概念由于关节概念由于关节突间连续断裂或突间连续断裂或延长而引起椎体延长而引起椎体与其椎弓根、横与其椎弓根、横突和上关节突一突和上关节突一同向前滑移而引同向前滑移而引起的一系列腰和起的一系列腰和下肢临床症状的下肢临床症状的疾病。疾病。2、腰椎不稳（滑脱）症 概念由于关节突间连续断裂或延长而39腰椎间盘后方的窦椎神经是由脊神经返支和灰交通支组成的混合神经。其部位较局限，多有固定的明显压痛点，用麻醉剂行局部封闭治疗，疼痛可在短期内迅速消失。病变节段椎间不稳还可能刺激后柱结构的关节突关节内伤害性神经纤维而引起下腰痛，这也是导致患者临床症状多变和复杂的原因。1、腰骶段正侧位、双斜位、后伸前屈动力位片正侧位片能清晰显示腰椎峡部缺陷、小关节情况、椎间盘退变及滑移程度。2、腰椎不稳（滑脱）症3、第三腰椎横突综合征常规检查如X线、CT平扫等多无特异表现。前支较粗，构成神经丛(腰、骶丛);后支较细，在横突间肌内侧向后走行。3、病史有无外伤、感染性疾病、内科疾病史，尤其是结核、肿瘤史；2、局部性骨病，如骨感染、肿瘤等。运动受限“腰背僵”最早阳性体征之一，但无特异性；腰椎管因各种原因导致管腔内径减小而引起马尾、神经根受压迫的症候群。椎间隙变窄是较为典型的征象。5、椎间盘和脊髓造影已少用。1、凡做介入治疗的患者，术后7天左右出现腰痛加重，要高度警惕。（5）硬膜外炎症及化学性神经根炎4、脊椎肿瘤、脊椎转移癌前移在1/4以内者为度，在2/4以内者为度，超过2/4以上者为度，超过3/4者为度，与下位椎完全错开者为度。病因分类病因分类n n1、发育不良性滑脱、发育不良性滑脱n n2、崩裂性滑脱、崩裂性滑脱n n3、退变性滑脱、退变性滑脱n n4、创伤性滑脱、创伤性滑脱n n5、病理性滑脱、病理性滑脱n n6、手术后滑脱、手术后滑脱腰椎间盘后方的窦椎神经是由脊神经返支和灰交通支组成的混合神经40发育不良型滑脱发育不良型滑脱与宫内发育、家族及种族有关与宫内发育、家族及种族有关1 1、关节突发育不良呈水平排列、关节突发育不良呈水平排列,常伴脊柱裂。常伴脊柱裂。2 2、关节突呈异常矢状排列，后方支持结构发、关节突呈异常矢状排列，后方支持结构发育不良，但神经弓多完整。育不良，但神经弓多完整。3 3、其他先天畸形如先天脊柱后凸和前或后成、其他先天畸形如先天脊柱后凸和前或后成角畸形等。角畸形等。发育不良型滑脱与宫内发育、家族及种族有关41崩裂性滑脱崩裂性滑脱椎弓峡部崩裂性均为峡部应力骨折所致。椎弓峡部崩裂性均为峡部应力骨折所致。1 1、峡部骨折不愈合致峡部崩裂。、峡部骨折不愈合致峡部崩裂。2 2、峡部骨折愈合，椎弓完整但拉长。、峡部骨折愈合，椎弓完整但拉长。正常正常 峡部骨折峡部骨折 峡部不连峡部不连 脊柱滑脱脊柱滑脱崩裂性滑脱椎弓峡部崩裂性均为峡部应力骨折所致。42退变性滑脱退变性滑脱脊柱和关节突长期退行性不稳，前滑椎体脊柱和关节突长期退行性不稳，前滑椎体的下关节突发生压缩骨折导致关节突变为的下关节突发生压缩骨折导致关节突变为水平方向，且伴旋转不稳定。女性发病率水平方向，且伴旋转不稳定。女性发病率为男性的为男性的6 6倍。但该型滑脱很少超过倍。但该型滑脱很少超过度。度。也称假性滑脱。也称假性滑脱。退变性滑脱 脊柱和关节突长期退行性不稳，前滑椎体的下关节43创伤性滑脱创伤性滑脱见于严重的后伸性损伤，如空军飞行员、见于严重的后伸性损伤，如空军飞行员、运动员、重体力劳动者。其病程较慢，与运动员、重体力劳动者。其病程较慢，与急性骨折脱位有区别。急性骨折脱位有区别。创伤性滑脱44后伸疼痛加重，并放散到腿部。脊柱转移瘤的常见原发病自觉患侧下肢短缩，步履跛行，或呈鸭步移行。骨转移瘤最好发于脊柱，是原发的3540倍。常规检查如X线、CT平扫等多无特异表现。特征性表现为关节或关节周围有多个“痛觉激发点”，同时伴睡眠障碍。当这些致痛炎性介质经破裂的纤维环到达纤维环外层与其相应的神经末梢接触后，可使神经组织处于超敏状态或直接刺激外层纤维环和后纵韧带内的伤害感受器产生疼痛，也可直接刺激神经根产生远端肢体牵涉痛。脊柱和关节突长期退行性不稳，前滑椎体的下关节突发生压缩骨折导致关节突变为水平方向，且伴旋转不稳定。1、脊神经后支卡压综合征2、峡部骨折愈合，椎弓完整但拉长。1、腰骶段正侧位、双斜位、后伸前屈动力位片正侧位片能清晰显示腰椎峡部缺陷、小关节情况、椎间盘退变及滑移程度。正常 峡部骨折 峡部不连 脊柱滑脱在前期疼痛时最关键，医护要统一协作。侧位 正位MRI纤维环后缘HIZ现象。（2）椎间盘内神经分布的异常2g加利多卡因行持续性冲洗。随着椎间盘的退化，髓核和软骨终板变性，纤维环的松弛或破裂可导致椎体间不稳，造成椎间盘内压力的分布不均衡，并导致椎间盘出现异常活动，这些异常活动对纤维环的后1/3和相邻的后纵韧带中带有大量来自窦椎神经的感觉神经末梢产生机械刺激而引起疼痛。3、病史有无外伤、感染性疾病、内科疾病史，尤其是结核、肿瘤史；臀肌筋膜炎时压痛点多在髂嵴内下方；滑椎的椎板向前压迫及下位椎椎体后缘向后压迫。椎间盘纤维环破裂是椎间盘源性下腰痛的重要原因，在无神经根机械性压迫的下腰痛患者中，约40%与椎间盘纤维环破裂有关。病理性滑脱病理性