腰椎管狭窄护理查房课件

腰椎管狭窄护理查房.腰椎管狭窄护理查房.1病史患者 赵兰英，女，75岁，因“双下肢疼痛半年余加重半月”于2015年9月2日，以“腰椎管狭窄”入院。患者半年前无明显诱因感双下肢疼痛，腹股沟及大腿上部疼痛较剧，无间歇性跛行，曾到淮北市朝阳医院诊疗，予镇痛消炎，理疗、对症治疗，症状无明显好转。近半月来双下肢疼痛加重，伴无力，于门诊收入我科。病史患者赵兰英，女，75岁，.来时测T:36.7 P:78次/分 R:20次/分 BP:140/90mmHg,既往史：高血压、冠心病.来时测T:36.7P:78次/分R:20次/分BP.专科检查：腰椎活动度明显受限，L4-5棘突间压痛、L4-5椎旁压痛(+)，直腿抬高试验：左侧50度，右侧50度。“4”字征：左侧阳性，右侧阳性。双下肢无浅感觉减退，深感觉存在，双上肢肌张力高。.专科检查：.心电图示：窦性心动过速双下肢彩超示：双下肢动脉粥样硬化MRI示：腰4/5水平椎管狭窄头颅MRI示：双侧基底节区、放射冠区腔隙性梗塞腹部彩超示：腹腔积液、心包积液（少量）.心电图示：窦性心动过速.给予绝对卧床休息、补液、营养神经、理疗等对症治疗。患者疼痛症状无缓解，保守治疗无效，于2015-9-17在全麻下行腰4/5、腰5骶1椎管减压+植骨融合内固定术，于16:00返回病房，神清，P:78次/分 R:20次/分 BP:151/76mmHgspo2：87%,给予吸氧3升/分持续 spo2:94%.给予绝对卧床休息、补液、营养神经、理疗等对症治疗。患者疼痛.导尿管、深静脉导管、伤口负压引流管各一根，术中输红悬2u，患者术后疼痛剧烈19：00予吗啡75mg肌肉注射，22:20P:120次/分 R:22次/分 BP:190/110mmHgspo2:95%,给于口服降压药无效，血压仍较高，医嘱予0.9%NS48ml+硝酸甘油10mg持续泵入，随血压变化调节。术后第一天患者神志模糊，精神差，诉胸闷呼吸困难，硝酸甘油持续泵入中，BP:176/100mmHg，请胸外科、心内科会诊。胸部CT示：胸腔积液、心包积液，予利尿及应用，急查电解质，血红蛋白77g/L、白蛋白26g/L,予血浆200ml静脉输入，医嘱下病重。.导尿管、深静脉导管、伤口负压引流管各一根，术中输红悬2u，.术后第二天，患者躁动不安，胡言乱语，面部、双下肢水肿，请神经内科会诊，予镇静剂应用，人血白蛋白、营养大袋加强支持治疗。遵医嘱予拔除负压引流管，导尿管。9-20P:106次/分 R:21次/分 BP:137/92mmHgspo2：96%，停硝酸甘油泵入，输红悬2u，继续予营养大袋支持治疗。9-21患者腹泻，排出淡黄色稀便，大便常规无异常，请消化科会诊，予蒙脱石散、双歧杆菌口服。9-22神清，输红悬2u，生命体征较前平稳，停病重。9-23查电解质：钠123mmol/L,钾4.32mmol/L，给予补液、浓钠30ml+NS20ml5ml/h,持续泵入。.术后第二天，患者躁动不安，胡言乱语，面部、双下肢水肿，请神.9-26患者腹胀明显，请消化内科会诊，考虑于低蛋白血症，肠功能紊乱有关，予继续抗炎、化痰、营养支持治疗。查电解质：白蛋白28g/L,钠129mmol/L,继续予浓钠静脉持续泵入。患者近日腹泻有所好转，继续予营养支持、补液、抗感染等对症治疗。.9-26患者腹胀明显，请消化内科会诊，考虑于低蛋白血症，肠定义定义：腰椎管因某种因素产生骨性骨性或纤维纤维性性结构异常，导致一处或多处管腔狭窄，使马尾神经或神经根受压所引起的一种综合征。腰4、腰5发病率最高，40岁以上多见。定义定义：腰椎管因某种因素产生骨性或纤维性结构异常，导致一处.腰椎管解剖.腰椎管解剖病因一.发育性椎管狭窄 1.先天性小椎管 2.先天性椎弓峡部不连及滑脱 3.先天性脊柱裂病因一.发育性椎管狭窄.先天性小椎管.先天性小椎管.二.骨病和创伤：三.退行性变椎管狭窄：是椎管狭窄最常见的原因四.医源性椎管狭窄：.二.骨病和创伤：发病机制在各种反复劳损或者损伤刺激等不良因素作用下，椎间盘出现退变后，其耐牵伸力和耐压缩力减退，使椎间盘容易被压缩而丧失其正常的高度，椎体间距离缩短、脊椎骨前后的韧带因此而变得松弛，造成椎体之间的不稳定，相互之间活动过度，这样更进一步加重了椎间盘的劳损；同时，椎体间活动度增大后，长此以往，易于出现椎体边缘的骨刺。发病机制在各种反复劳损或者损伤刺激等不良因素作用下，椎间盘出发病机制椎间盘受挤压时，纤维环也可以向四周膨出。在此期，可以出现颈项腰背部疼痛。疼痛可位于不稳定的部位或反射到腰部或臀部，其疼痛较深，在有劳累时加重，休息后减轻的特点，并伴有保护性的肌肉紧张及痉挛。发病机制椎间盘受挤压时，纤维环也可以向四周膨出。在此期，可以临床表现1.下腰痛大多数腰椎管狭窄症患者都有下腰痛的病史或伴有下腰痛疼痛，一般比较轻微卧床休息则减轻或消失，腰前屈不受限制，后伸活动往往受限。临床表现.2.间歇性破行主要表现为患者步行数百米后，出现一侧或双侧腰困腿痛麻木无力抽筋并逐渐加重，以致跛行不能行走下蹲或坐卧休息数分钟后症状缓解消失又可行走，因反复行走与休息其行走的距离则逐渐缩短。.2.间歇性破行.3.马尾神经压迫症腰椎管狭窄症可导致马尾神经受压迫出现马鞍区的症状与体征以及括约肌的症状，严重时可出现大小便及性生活障碍症状。.3.马尾神经压迫症.4.神经根压迫神经根管狭窄引起相应的神经根受压迫或受刺激症状及体征，有些病人表现为间歇性跛行，另一些表现为持续性放射性神经根症状，多为酸痛、麻痛、胀痛、窜痛、疼痛的程度不同神经根症状的部位与受压神经根有关，表现为相应的神经根性分布区针刺觉减弱痛觉异常肌肉力量减弱及腱反射异常。.4.神经根压迫.5.腰椎生理前凸减小或消失6.早期病人可无任何阳性体征.5.腰椎生理前凸减小或消失腰椎管狭窄分类一、发育性腰椎管狭窄症 二、退行性腰椎管狭窄症三、混合性腰椎管狭窄症腰椎管狭窄分类一、发育性腰椎管狭窄症椎管狭窄的范围1、局限性腰椎管狭窄 2、广泛性腰椎管狭窄椎管狭窄的范围1、局限性腰椎管狭窄.根据临床症状和狭窄部位分类根据临床症状和狭窄部位分类 中央型腰椎管狭窄中央型腰椎管狭窄：又称马尾间歇性跛行：又称马尾间歇性跛行 神经根管型腰椎管狭窄神经根管型腰椎管狭窄：又称坐骨神经病变：又称坐骨神经病变 混合型腰椎管狭窄混合型腰椎管狭窄：既有神经根受压，又有：既有神经根受压，又有 马尾神经受压马尾神经受压.根据临床症状和狭窄部位分类.腰椎椎管发育过程腰椎椎管发育过程.腰椎椎管发育过程.成人成人腰椎管形态示意图腰椎管形态示意图.成人腰椎管形态示意图.腰椎及神经走行.腰椎及神经走行.腰模椎管狭窄症式图腰模椎管狭窄症式图.腰模椎管狭窄症式图辅助检查1.X线检查2.椎管造影椎管造影3.3.CTCT检查检查4.4.MRI检查辅助检查鉴别腰椎管狭窄症和腰椎间盘突出症一样都是腰椎退变性的疾病,经常被人们混淆。,腰椎管狭窄症的好发年龄为50以上,而腰椎间盘突出症的患者多为20-30岁的年轻人.腰椎管狭窄症的患者静息状态下可能没有任何不适,但长时间走路或站立就会出现下肢放射性疼痛、麻木、或者无力,这时如果蹲下、坐下、或者躺一会儿症状就会减轻或消失,又可以继续行走一段距离,而后再次出现疼痛。腰椎管狭窄症的患者往往可以骑车,在超市里面推着车子也可以走很久.腰椎间盘突出症的下肢放射性疼痛往往是持续性的,蹲下、平卧都很难缓解.鉴别腰椎管狭窄症和腰椎间盘突出症一样都是腰椎退变性的疾病,经鉴别诊断鉴别诊断 1.1.腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症 屈颈试验和直腿抬高试验多阳屈颈试验和直腿抬高试验多阳性，性，椎管狭窄症椎管狭窄症是则阴性，但根管严重狭窄者可是则阴性，但根管严重狭窄者可为阳性。为阳性。2.2.必要时可行必要时可行MRIMRI或脊髓造影检或脊髓造影检查查。鉴别诊断1.腰椎间盘突出症屈颈试验和直腿抬高试验多阳性治疗一、保守治疗指征：一、保守治疗指征：适用于轻度腰椎管狭窄，症状较轻，并对生适用于轻度腰椎管狭窄，症状较轻，并对生活、工作影响不严重者。普遍认为，腰椎管狭窄活、工作影响不严重者。普遍认为，腰椎管狭窄症总的自然发展趋向不良，应尽早手术。症总的自然发展趋向不良，应尽早手术。治疗一、保守治疗指征：.一、保守治疗方法：一、保守治疗方法：1 1、卧床休息、卧床休息 2 2、消炎止痛药物治疗、消炎止痛药物治疗 3 3、物理治疗、物理治疗 4 4、骨盆牵引、骨盆牵引 5 5、腰背肌锻炼、腰背肌锻炼 6 6、腰围保护、腰围保护.一、保守治疗方法：.二、手术治疗指征：二、手术治疗指征：1.1.症状、体征严重影响生活、工作，经系统症状、体征严重影响生活、工作，经系统保守治疗保守治疗3 3个月以上明显无效者。个月以上明显无效者。2.2.神经根和马尾神经广泛被压受损或瘫痪者。神经根和马尾神经广泛被压受损或瘫痪者。3.3.腰椎间盘突出合并腰椎管狭窄者。腰椎间盘突出合并腰椎管狭窄者。4.4.椎管狭窄合并腰椎峡部不连与滑脱。椎管狭窄合并腰椎峡部不连与滑脱。5.5.经椎管造影、经椎管造影、CTCT、MRIMRI证实有局部明显狭证实有局部明显狭窄伴有相应的临床症状者。窄伴有相应的临床症状者。.二、手术治疗指征：二、二、手术治疗方法手术治疗方法：单纯黄韧带切除术单纯黄韧带切除术 局限性腰椎管及根管后方减压术局限性腰椎管及根管后方减压术 常规腰椎管减压术常规腰椎管减压术 腰椎管扩大减压术腰椎管扩大减压术 腰椎管成形术腰椎管成形术 腰椎管减压、内固定术腰椎管减压、内固定术二、手术治疗方法：.腰腰围围支支具具.腰围支具.腰椎管狭窄护理查房课件.俯卧位，头肩及双下肢同时上俯卧位，头肩及双下肢同时上翘翘.俯卧位，头肩及双下肢同时上翘.护理问题及措施1.低效型呼吸形态2.营养失调，低蛋白血症3.电解质紊乱4.腹胀、腹泻5.感染6.疼痛7.压疮8.身体移动障碍9自理能力缺陷10.知识缺乏11.焦虑/恐惧12.有跌倒坠床的风险13.潜在并发症：深静脉血栓护理问题及措施1.低效型呼吸形态护理措施P1.低效型呼吸形态 与手术麻醉、气体交换受损、低氧血症有关1.给予氧疗，持续中流量氧气吸入。2.密切观察患者的呼吸频率、节律、spo2、面色口唇、甲床颜色。3.根据spo2的变化，定时复查血气分析。4.必要时床边备吸痰器，雾化、化痰等对症治疗。护理措施P1.低效型呼吸形态.低氧血症：是指血液中含氧不足,动脉血氧分压（pao2)低于同龄人的正常下限,主要表现为血氧分压与血氧饱和度下降。成人正常动脉血氧分压(PaO2)：83-108mmHG各种原因如中枢神经系统疾患，支气管、肺病变等引起通气和（或）换气功能障碍都可导致缺氧的发生。因低氧血症程度、发生的速度和持续时间不同，对机体影响亦不同。低氧血症是呼吸科常见危重症之一,也是呼吸衰竭的重要临床表现之一。.低氧血症：引起低氧血症的常见原因1,吸入氧分压过低.2,肺泡通气不足.3,弥散功能障碍.4,肺泡通气/血流比例 失调.5,右向左分流(1)吸入气体氧分压过低：因吸入过低氧分压气体所引起的缺氧，又称为大气性缺氧）。(2)外呼吸功能障碍：由肺通气或换气功能障碍所致，称为呼吸性缺氧）。常见于各种呼吸系统疾病、呼吸中枢抑制或呼吸肌麻痹等。(3)静脉血分流入动脉：多见于先天性心脏病。引起低氧血症的常见原因1,吸入氧分压过低.缺氧分为：缺氧分为：1.低张性缺氧低张性缺氧2.血液性缺氧血液性缺氧3.循环性缺氧循环性缺氧4.组织性缺氧组织性缺氧.缺氧分为：.低氧血症常出现在吸入气中氧含量过低、肺泡气体不足、弥散功能障碍和循环功能障碍。氧供不足如果发生在心排出量和动脉氧含量正常的情况下，常见的原因是病理性氧供依赖和生理性氧供依赖增加，麻醉中处理的措施无外乎降低氧耗。.低氧血症常出现在吸入气中氧含量过低、肺泡气体不足、弥散功能引起术后低氧血症的可能因素(1)麻醉因素(2)胸壁肌群张力下降或麻痹 如术中肌松药的残余作用或高位硬膜外神经阻滞。(3)膈肌功能紊乱 研究证实麻醉病人的横膈中心区可发尘明显移位和膈肌张力下降，从而不能完全低御腹腔内容物的静水压，尤其在卧位和或头低位状态下手术病人引起术后低氧血症的可能因素(1)麻醉因素低氧血症特点由于弥散入动脉血中的氧压力过低使PaO2降低，过低的PaO2可直接导致CaO2和SaO2降低；如果Hb无质和量的异常变化，CO2max 正常；由于PaO2降低时，红细胞内2,3-DPG增多，故血SaO2 降低；低氧血症特点由于弥散入动脉血中的氧压力过低使PaO2降低，.低张性缺氧时，PaO2 和血SaO2 降低使CaO2降低；动-静脉氧差减小或变化不大皮肤粘膜颜色的变化.低张性缺氧时，PaO2和血SaO2降低使CaO2降缺氧时器官的功能和代谢变化1、呼吸系统的变化（一）代偿性反应 1、呼吸加深加快 2、胸廓呼吸运动增加 主要是低氧血症引起的呼吸运动增加使胸内负压增大，促进了静脉回流增加，增加心输出量和肺血流量，有利于氧的摄取和运输。（二）呼吸功能障碍高原肺水肿，表现为呼吸困难、咳嗽、血性泡沫痰、肺部有湿性罗音，皮肤粘膜发绀等。肺水肿影响肺的换气功能，可使PaO2进一步下降，加重缺氧。PaO2过低可直接抑制呼吸中枢，使呼吸抑制，肺通气量减少，导致呼吸衰竭。（。缺氧时器官的功能和代谢变化1、呼吸系统的变化（一）代偿性反2、循环系统的变化1、心输出量增加导致心输出量增加的主要机制是：A、心率加快：当吸入含 8%O2的空气时，心率可增加一倍。B、心肌收缩性增强：缺氧作为一种应激原，可使交感神经兴奋和儿茶酚胺释放增多，作用心脏-肾上腺素能受体，使心率加快，心肌收缩性增强。C、静脉回流增加：缺氧时胸廓运动和心脏活动增强，胸腔内负压增大，静脉回流增加和心输出量增加。2、血液重分布3、肺血管收缩（肺血管对缺氧的反应与体血管相反）4、毛细血管增生2、循环系统的变化1、心输出量增加导致心输出量增加的主要.3、中枢神经系统的变化4、血液系统的变化.3、中枢神经系统的变化.低氧血症是指动脉血氧分压（PaO2）低于正常值下限，或低于预计值10mmHg。正常人PaO2随年龄增长而逐渐降低，PaO2=（100-0.3年龄）5mmHg。低氧血症临床上常根据PaO2(mmHg)和SaO2来划分低氧血症的严重程度。轻度：PaO250mmHg,SaO280%,常无发绀。中度:PaO23050mmHg,SaO260%80%,常有发绀。重度：PaO230mmHg,SaO260%,发绀明显。.低氧血症是指动脉血氧分压（PaO2）低于正常值下限，或低于.P2.低蛋白血症与长期营养失调有关1.指导近高蛋白、营养丰富饮食。2.评估营养状况，定时检测各项相关指标。3.给予静脉输入氨基酸、脂肪乳、白蛋白、血浆、营养大袋等加强营养。4.给予合理应用抗生素。.P2.低蛋白血症.低蛋白血症不是一个独立的疾病，而是各种原因所致氮负平衡的结果。主要表现营养不良。血液中的蛋白质主要是血浆蛋白质及红细胞所含的血红蛋白。血浆蛋白质包括血浆白蛋白、各种球蛋白、纤维蛋白原及少量结合蛋白如糖蛋白、脂蛋白等,总量为6.57.8g。若血浆总蛋白质低于6.0g，则可诊断为低蛋白血症。.低蛋白血症不是一个独立的疾病，而是各种原因所致氮负平衡的结原因蛋白摄入不足或吸收不良：各种原因引起的食欲不振及厌食蛋白质合成障碍：各种原因的肝损害使肝脏蛋白合成能力减低，血浆蛋白质合成减少。长期大量蛋白质丢失：血浆，腹膜，尿，消化道蛋白质分解加速：长期发热、恶性肿瘤、皮质醇增多症、甲状腺功能亢进等，使蛋白质分解超过合成，而导致低蛋白血症。原因蛋白摄入不足或吸收不良：各种原因引起的食欲不振及厌食.主要临床表现是营养不良。病人日益消瘦，严重者呈恶液质状态。食欲差。疲乏、无力，体力下降，反应渐趋迟钝，记忆力衰退。多有轻、中度贫血，经常头晕，可有体位性低血压和心动过缓。浮肿,严重时可出现胸水及腹水。还可有性功能减退、闭经、骨质疏松、机体抵抗力差等。血浆纤维蛋白原减少者可有出血倾向。.主要临床表现是营养不良。病人日益消瘦，严重者呈恶液质状态。.、消瘦型：由于热能严重不足，导致体重低下、生长迟缓、消瘦。毛发干燥易脱落、体弱乏力、萎靡不振。、浮肿型：由严重蛋白质缺乏引起，周身水肿，眼睑和身体低垂部水肿。严重时可出现胸水及腹水。浮肿的发生与血浆有效渗透压减低有关。体液的渗透压与其所含溶质的分子量成反比，白蛋白分子量较小，是维持胶体渗透压的主要成分，血浆与组织液的总渗透压相差不大，但因血浆内所含不能渗透过毛细血管壁的白蛋白较多，故血浆的渗透压较高，从而使水分有从组织液进入血浆的趋势。血浆白蛋白减少时，有效渗透压减低，使组织间潴留过多的水分，而出现浮肿。.、消瘦型.、也有混合型，介于两者之间。并都可伴有其他营养素缺乏的表现。另外，还会出现皮肤干燥萎缩，角化脱屑，或有色素沉着，毛发脆弱易断和脱落，指甲脆弱有横沟，无食欲，肝大、常有腹泻和水样便等。.、也有混合型，介于两者之间。并都可伴有其他营养素缺乏的表治疗、首先应治疗引起蛋白质摄入不足、丢失过多、分解亢进的原发疾病。、饮食疗法：1.若原发疾病无禁忌，可给予高蛋白质、高热量的饮食，如肉、蛋、奶等。2.另外，有条件者给与动物营养均衡的粮食，如市场上的各种犬粮。3.消化功能差者，可予流食或半流食，法国维克营养膏是不错的选择。4.同时补充足够的维生素，复合维生素、病情严重者，可输入白蛋白、氨基酸、血浆或全血。治疗、首先应治疗引起蛋白质摄入不足、丢失过多、分解亢进的原.、防止继发细菌感染 为防止继发细菌感染，可应用适量抗生素。、对于腹水严重的，需穿刺放腹水。.、防止继发细菌感染.P3.电解质紊乱 与腹泻、饮食失调有关。1.饮食有规律，少时多餐，合理均衡营养。适当饮用淡盐水。2.纠正低钠血症，静脉补液，氯化钠持续静脉泵入。3.定时复查电解质，观察化验结果。4.密切观察病情变化，及时调节用药种类、输液速度和输液总量。.P3.电解质紊乱.P P4 4、腹胀、腹胀、腹泻、腹泻相关因素：与手术后血肿的压迫、低蛋白血症、肠功能紊乱有关1）手术前晚清洁灌肠，使肠道内积气和粪便彻底排出。2）术前对患者进行心理疏导，耐心解答患者有关疾病的问题。嘱患者疼痛时切忌大叫,防吞入气体，造成腹胀。3）术后可进食水和米汤等流食，待肠蠕动功能逐渐恢复后，嘱患者进食清淡、富含营养易消化食物，勿食产气食物。4）胸腔积液过多，必要时行腹水穿刺。5）纠正低蛋白血症，给于营养支持治疗。6)严密观察大便次数、颜色、性质及量，必要时送大便常规检查。.P4、腹胀、腹泻.P5:感染 与长期卧床、切口、留置管道有关1.鼓励病人尽早下床活动。2.指导多饮水，鼓励有效的咳嗽咳痰。3.加强对各种管道的护理。4.严格执行手卫生、无菌技术操作。5.定时开窗通风，加强翻身拍背。6.合理应用抗生素。.P5:感染.P6.疼痛相关因素：与手术后切口、腰椎管狭窄有关。1）卧硬板床休息，减轻疼痛。2）指导其正确翻身动作，必要时服用止痛药、肌肉注射吗啡、杜冷丁，缓解疼痛，以保证充足睡眠。3）尽可能地满足病人对舒适的需要，如帮助变换体位，减少压迫；做好各项清洁卫生护理；保持室内环境舒适等。.P6.疼痛.4）尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系。5)解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情绪，从而缓解疼痛压力。6)也可以痛过看报、听音乐、与家人交谈、深呼吸、放松按摩等方法分散病人对疼痛的注意力，以减轻疼痛。.4）尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系。.P7:压疮与长期卧床、伤口疼痛有关1.保持床单元的清洁干燥，及时更换。2.定时翻身q2h，翻身垫应用，必要时给予气垫床应用。3.受压处给予减压贴应用，定是观察局部皮肤变化情况。4.加强营养支持，保持皮肤清洁干燥，避免受压。.P7:压疮.P8、躯体活动障碍相关因素：与疼痛、手术有关1）嘱患者卧床休息,做好生活护理。2）指导病人正确体位，术后保持使手术伤口张力最小的体位。3）每2h轴线翻身4）指导病人进行腰肌、臀肌的等长收缩活动，以防肌萎缩。协助病人作直腿抬高锻炼，防止神经根粘连。.P8、躯体活动障碍.P9:自理能力缺乏相关因素：与切口疼痛、疾病因素有关 1）保持病室空气清新，温湿度适宜。2）保持床单位干净，平整，如有污染及时更换。3）加强巡视，协助其生活护理.4）留陪护一人。协助并指导患者陪护进食、大小便、洗漱的方法，满足病人清洁的需要5）为病人做好口腔护理，皮肤清洁护理。.P9:自理能力缺乏.P10.知识缺乏知识缺乏相关因素：缺乏功能锻炼与疾病相关知识1)及时了解病人的心理动态。2）向病人及家属介绍该病治疗的特殊性及治疗方法。3）讲解疾病相关注意事项，教会病人功能锻炼的方法.P10.知识缺乏.P11 焦虑/恐惧相关因素：与担心预后及手术有关1）向病人解释疾病的发生、发展情况及影响因素。2）讲明减少或预防疼痛发作的措施，减轻病人的心理负担。3）鼓励病人与家属的交流，使家属能够积极帮助病人克服困难及心理压力。同时介绍病人与病友进行交流，以增强病人的自尊和自信。.P11焦虑/恐惧.P12.有跌倒坠床的风险 与长期卧床体位性低血压、体质虚弱、躁动有关1.床边加床挡，必要时用约束带。2.留陪护至少一人，加强对病人的看护。3.加强巡视病房。4.下床时戴腰围，穿防滑鞋，家人陪同。5.悬挂跌倒坠床的标识，告知患者及家属的意义。.P12.有跌倒坠床的风险.P13.潜在病发生症：深静脉血栓1.机械性预防：静脉使用压力泵、指导患者功能锻炼的方法，鼓励尽早下床活动。2.药物预防：抗凝药物应用3.合理饮食指导，多饮水，保持大便通畅。.P13.潜在病发生症：深静脉血栓护理查房护理查房76目目录录查房的基本概念房的基本概念16查房的内容和方法房的内容和方法3查房的目的和意房的目的和意义4查房的分房的分类查房的注意事房的注意事项5查房的指房的指导思想思想2目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意基本概念基本概念护理理查房房是是护理工作中，理工作中，护理理专家、上家、上级护师对下下级护士的士的护理方案理方案进行行检查、修正、指、修正、指导的的过程，是促程，是促进护理程序在理程序在临床运用的有效床运用的有效手段，是手段，是评价价护理程序最基本最主要的方法。理程序最基本最主要的方法。基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的“以病人以病人为中心，中心，以以护理程序理程序为框框架架”的的护理理查房房指导思想指导思想“以以问题为中心中心”的的护理理查房房“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房指导思想“以问护理查房目的护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方护理查房的意义护理查房的意义v对病人来病人来说，能得到更全面的，能得到更全面的优质服服务。v对护士来士来说，能激，能激发其学其学习多学科知多学科知识的的兴趣，提高运用多学科知趣，提高运用多学科知识分析分析问题、解决、解决问题的能力及提高的能力及提高临床床护理理质量。量。v采取多种采取多种护理理查房形式，能促房形式，能促进护理科研的理科研的开展。开展。v对护理管理者来理管理者来说，能及，能及时发现危重病人的危重病人的护理情况和了解理情况和了解护士解决士解决问题的能力。的能力。护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。1、对具体病例按具体病例按护理程序的内容理程序的内容进行行查房房，如收集，如收集病人的健康病人的健康资料、料、评价价护理理计划和健康划和健康计划的制定及划的制定及其其实施效果等。施效果等。2、重点重点查房内容房内容：如：如临床罕床罕见的病例，特殊危重病的病例，特殊危重病例，复例，复杂大手大手术，新，新业务新技新技术开展等。开展等。3、检查护理程序的理程序的实施情况，危重病人施情况，危重病人护理，健康理，健康教育落教育落实情况等。情况等。护理查房的内容护理查房的内容1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 护理查房方法案例启发式护理教学查房查房的分类查房的分类查房的分类查房的分类组织形组织形组织形组织形式分类式分类式分类式分类性质和作用分类性质和作用分类性质和作用分类性质和作用分类内容分类内容分类内容分类内容分类查房的分类组织形按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房按性质和护理教学查房护理业务 护理行政理行政查房是指各房是指各级护理管理者理管理者对护理工作理工作质量的量的检查，内容包括：各，内容包括：各项规章制度的章制度的贯彻执行；行；医嘱的医嘱的执行；行；护理文件的理文件的书写；急救写；急救药品、品、设备的的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基病房管理；基础护理以及操作理以及操作规程的程的执行情况等。行情况等。其目的是其目的是检查各各级护理人理人员岗位位责任制落任制落实情况，情况，加加强质量控制。量控制。护理行政查房护理行政查房护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的护士士长每天每天评价性价性查房房护士士长总值班班查房房护士士长每周一次管理每周一次管理查房房护理部每月一次管理理部每月一次管理查房房护理行政查房护理行政查房护士长每天评价性查房护理行政查房护理理业务查房房是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。护理业务查房制定查房计划制定查房计划查房前资料的收集查房前资料的收集查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限物品准备物品准备查房人员站位查房人员站位查房前准房前准备护理理业务查房房制定查房计划查房前资料的收集查房人员组成查房时限物品准查房前房前资料的收集料的收集病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。查房前资料的收集病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护制定制定查房房计划划制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。制定查房计划物品准物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌查房人房人员组成成有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员组成有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生查房人房人员站位站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；查房房时限限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在2查房程序房程序1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）2.责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及病人的病情、精神状病人的病情、精神状态责任任护士基士基础护理是否到位（包括理是否到位（包括 病人床病人床铺卫生和个人生和个人卫生）生）病人病人对健康指健康指导掌握程度掌握程度病人病人还有哪些有哪些护理需求和理需求和护理理问题病人病人对责任任护士的士的满意度意度主主查人需要了解人需要了解的的内容内容病人的病情、精神状态主查人需要了解的内容评价和指价和指导主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任评价和指价和指导指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。评价和指导指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解查房房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段英语护理教学查房英语护理教学查房护理教学查房护理教学查房中文护理教学查房中文护理教学查房护理教学查房护理教学查房英语护理教学查房护理教学查房中文护理教学查房护理教学查中文护理教学查房中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study，CBS）、以问题为基础（problem based learning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（cas中文护理教学查房中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为中文护理教学查房中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。举例：良性前列腺增生病人的举例：良性前列腺增生病人的护理查房护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列按按护理理查房的房的内容分内容分类个案查房个案查房重危急救查房重危急救查房整体护理查房整体护理查房护理管理查房护理管理查房护理科研查房护理科研查房健康教育查房健康教育查房护理技术查房护理技术查房典型病例查房典型病例查房按护理查房的个案查房重危急救查房整体护理查房护理管理查健康教育健康教育查房房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在护理技理技术查房房常用技术查房由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。护理技术查房常用技术查房由指导老师采用理论联系实际的方法，护理技理技术查房房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本举例：持续性膀胱冲洗的举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增科内科内查房房全院全院查房房 全市全市查房房医医护联合合查房房 按组织形式分类按组织形式分类科内查房全院查房按组织形式分类科内科内查房房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一级查房指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。科内查房目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。查房注意事项查房注意事项重重视人人的特性的特性即整体即整体性性 自身理自身理论知知识的的储备科学科学创新思新思维语言交言交流能力流能力了解各了解各层次人次人员的需的需求程度求程度查房注意事项重视人的特性即整体性自身理论知识的储备科学 护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不谢谢！ThankYou!www.themegallery.co115三级护理查房及内科护理三级护理查房及内科护理 查房示例查房示例三级护理查房及内科护理查房示例 三级护理查房三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按查房性质分类按查房性质分类临床业务性查房临床业务性查房教学查房教学查房常规评价性查房常规评价性查房三级护理查房护理查房按查房性质分类临床业务性查房教学查房三级护理查房三级护理查房-临床临床 业务业务 查房查房.是以临床罕见病例、是以临床罕见病例、特殊危重病例、特殊危重病例、复杂大手术、复杂大手术、新业务、新技术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及经常遇到的问题及 工作中的经验教训等工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房为主要内容进行的护理查房 三级护理查房.118三级护理查房三级护理查房-教学教学 查房查房.是由带教老师按教学大纲是由带教老师按教学大纲 要求要求,组织护生选择一种组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而典型病例或问题为重点而 进行的护理查房进行的护理查房 三级护理查房.119三级护理查房三级护理查房-常规常规 评价性评价性 查房查房.是通过检查护理程序的是通过检查护理程序的 实施情况实施情况,如护理措施的如护理措施的 落实、护理效果等落实、护理效果等,从而改进护理方法从而改进护理方法,提高护理质量为主要提高护理质量为主要 内容的护理查房内容的护理查房三级护理查房.120 三级护理查房三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按护理能级分类按护理能级分类 三级查房三级查房责任护士责任护士护理组长护理组长/高年资高年资护士护士护士长护士长三级护理查房护理查房按护理能级分类三级查房责任护士 三级护理查房三级护理查房目的目的帮助下级护士解决临床护理工帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质及时、有效、安全的高品质护理服务护理服务三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，查房查房 对象对象.1 1、新收危重患者、新收危重患者 2 2、住院期间发生病情变化或、住院期间发生病情变化或 口头书面通知病重口头书面通知病重 病危的患者病危的患者 3 3、高危压疮患者、高危压疮患者 院外带入院外带入期以上压疮或期以上压疮或 院内发生压疮的患者院内发生压疮的患者 4 4、应用新业务、新技术的患者、应用新业务、新技术的患者 查房.1、新收危重患者123 查房查房 对象对象.5 5、疑难或护理效果不佳的患者、疑难或护理效果不佳的患者 6 6、潜在安全意外事件（如跌倒、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危坠床、走失、自杀等）高危 患者患者 7 7、治疗效果不理想，存在纠纷、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者隐患的患者 8 8、特殊患者、特殊患者 查房.5、疑难或护理效果不佳的患者124 三级查房的组织三级查房的组织频次频次地点地点一般选择在患者床旁进行一般选择在患者床旁进行涉及患者隐私及保护性医疗涉及患者隐私及保护性医疗 问题时不在患者床边讨论，问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。可以选在示教室进行讨论。分管责任护士分管责任护士:查房至少查房至少2 2次次/班班护理组长护理组长/高级责任护士高级责任护士:2:2次次/周周护士长护士长:至少至少1 1次次/周周三级查房的组织频次地点一般选择在患者床旁进行分管责任护三级查房的组织三级查房的组织 查房前查房前 准备准备.物品准备：物品准备：病历、血压计、体温计、病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等电筒、皮尺、文书等 病人准备：病人准备：参照参照“查房对象查房对象”护士准备护士准备 环境准备环境准备 三级查房的组织查房前.物品准备：查房查房 程序程序.听：初级责任护士向护士长、听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报高级责任护士汇报*患者病情患者病情*阐述主要护理问题阐述主要护理问题*护理措施及实施效果护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决护理难点、疑点及需协助解决 的护理问题的护理问题时间为约时间为约5min5min三级查房的组织三级查房的组织查房.听：初级责任护士向护士长、时间为约5min三级查房的 查房查房 程序程序.查：查：*高级责任护士对初级责任护士高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的询问、核实初级责任护士的 护理评估护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实检查医嘱执行、护理措施落实 情况情况*点评护理病历书写质量点评护理病历书写质量三级查房的组织三级查房的组织查房.查：三级查房的组织 查房查房 程序程序.讲：讲：*高级责任护士高级责任护士/护士长分析病情护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级就病例护理的关键问题向初级 责任护士提问责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见疑难问题提出指导性意见三级查房的组织三级查房的组织查房.讲：三级查房的组织 查房查房 程序程序.总结：总结：*护士长（或专科护士）归纳、总护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路责任护士的临床护理思路 *纠正不适当的护理措施纠正不适当的护理措施 *结合病例讲解国内外护理进展结合病例讲解国内外护理进展 与前沿信息，重点提示病例的与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织三级查房的组织查房.总结：三级查房的组织 查房查房 程序程序.记录：记录：*记录人：记录人：查房者查房者 护士长（或专科护士）护士长（或专科护士）/高级责任护士高级责任护士 *内容：内容：查房时对该病例提出的护理措施查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中要点，客观记录在护理记录中*形式：形式：“护士长查房护士长查房”、“高级责任高级责任 护士查房护士查房”，并签名，并签名三级查房的组织三级查房的组织查房.记录：三级查房的组织腰椎管狭窄护理查房课件132 脑血管疾病脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。脑中风包括缺血性中风缺血性中风和出血性中风出血性中风，二者的比例为6：1。缺血性中风又包括短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作(TIA)、脑血、脑血栓和脑栓塞栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。腰椎管狭窄护理查房课件133脑梗塞（内科护理查房）脑梗塞（内科护理查房）134基本资料患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。基本资料135主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。主诉136现病史患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后医嘱予级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。生命体征稳定于21日改内护级。22日神志转清，但是反应迟钝。现病史137既往史患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。既往有先锋铋过敏史。既往史138功能性健康型态健康感知健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。营养代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。功能性健康型态139功能性健康型态活动运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。睡眠休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。认知感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。自我感知自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。功能性健康型态140功能性健康型态角色关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。性生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。应对应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。价值信仰型态：患者信仰佛教。功能性健康型态141家属健康史父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。家属健康史142心理社会史家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。心理社会史143客观资料头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。心电图（18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。头颅CT（7-22号）：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌；干燥棒杆菌。客观资料144客观资料电解质（12号）：钾：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。电解质（13号）：钾：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血气分析（12号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血气分析（13号）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血气分析（14号）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血气分析（18号）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血气分析（19号）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。客观资料145主要的护理诊断调节颅内压能力下降低效型呼吸型态营养失调：低于机体需要量排尿异常-留置导尿皮肤完整性受损的危险便秘躯体移动障碍主要的护理诊断146调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。现患者生命体征正常，无颅内高压出现。调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征147低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善1）保持病室空气清新，温湿度适宜。2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。5）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善148营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。3）保证每日的输液量。4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。患者现神志清，仍于鼻饲流质营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病149排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。5）每周做好尿培养。6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：150皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3）进高蛋白高维生素富热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。患者皮肤完整无破损皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破151便秘：与长期