碳青霉烯和新治疗方案培训ppt课件

1文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Weinstein.Emerg Infect Dis 2001;7:188192 ICU院内感染耐药菌的流行趋势院内感染耐药菌的流行趋势02040608090耐药率(%)10305070耐万古霉素的肠球菌耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌耐三代头孢菌素的大肠杆菌耐三代头孢菌素的肺炎克雷伯菌耐亚胺培南的铜绿假单胞菌耐喹诺酮的铜绿假单胞菌耐三代头孢菌素的铜绿假单胞菌耐三代头孢菌素的肠杆菌属细菌25.954.5 3.2 8.918.523.0 20.036.486.71994年1998年(+标准差）1999年1月5月Weinstein.Emerg Infect Dis 202文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Bell J et al.J.Commun Dis Intell 2003;27 Suppl:S61-6耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌1998年到年到2001 年Bell J et al.J.Commun Dis In3文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）中国中国 BRSSG(2000-2001BRSSG(2000-2001年年)院内感染院内感染MRSAMRSA：89.2%,89.2%,社区感染社区感染MRSAMRSA：30.2%30.2%李家泰等，中华医学杂志李家泰等，中华医学杂志,2003:83:365-374,2003:83:365-374北京，上海，杭州，武汉，沈阳：北京，上海，杭州，武汉，沈阳：5 5家医院家医院 MRSA MRSA占占51.3%(51.3%(北京最高北京最高78.4%,78.4%,杭州最低杭州最低60%)60%)王辉等，中华检验医学杂志，王辉等，中华检验医学杂志，20062006，29.87329.873耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）中国 BRSSG(24文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Bell J et al.J.Commun Dis Intell 2003;27 Suppl:S61-6对环丙沙星不敏感的大肠杆菌对环丙沙星不敏感的大肠杆菌1998年到年到2001年Bell J et al.J.Commun Dis In5文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。大肠杆菌和肺炎克雷伯菌产大肠杆菌和肺炎克雷伯菌产ESBL情情况况1998年到年到1999年国家国家国家国家大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 nn%*%*nn%*%*澳大利亚澳大利亚澳大利亚澳大利亚2862860.00.051512.02.0香港香港香港香港13813813.013.038387.97.9日本日本日本日本74741.41.4444415.915.9中国大陆地区中国大陆地区中国大陆地区中国大陆地区 757524.024.0232365.265.2菲律宾菲律宾菲律宾菲律宾65656.26.2444431.831.8菲律宾菲律宾菲律宾菲律宾50504.04.0393941.041.0南非南非南非南非 30303.33.3222245.545.5台湾台湾台湾台湾292913.813.856565.45.4总计总计总计总计 7747746.16.129029024.124.1Bell J et al.J.Commun Dis Intell 2003;27 Suppl:S61-6数据来自数据来自SENTRY-APAC血培养结果血培养结果大肠杆菌和肺炎克雷伯菌产ESBL情况国家大肠杆菌肺炎克雷伯菌6文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。中国ESBL的流行情况%*Wang H,Chen M.Diagnos Microbiol Infect Dis,2005,51,201-208,NPRS data#CMS data,10 hospitals in China.年*#中国ESBL的流行情况%*Wang H,Chen 7文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。耐药趋势和演变规律耐药趋势和演变规律Masterton,JAC,2002;49:218耐药趋势和演变规律Masterton,JAC,2002;8文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Masterton,JAC,2002;49:218耐药趋势和演变规律耐药趋势和演变规律Masterton,JAC,2002;49:218耐9文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。传统的治疗方案传统的治疗方案先使用先使用抗菌谱比较窄、价格比较便宜、抗菌活性弱抗菌谱比较窄、价格比较便宜、抗菌活性弱抗生素抗生素如果治疗无效再换用活性更强的抗生素如果治疗无效再换用活性更强的抗生素如果治疗无效再换用活性更强的抗生素如果治疗无效再换用活性更强的抗生素传统的治疗方案先使用抗菌谱比较窄、价格比较便宜、抗菌活性弱抗10文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。传统治疗方法的后果传统治疗方法的后果Kollef et al.Chest 1999;115:462474抗生素使用不当的比例抗生素使用不当的比例(%)0305010社区感染社区感染2040院内感染院内感染因社区感染因社区感染入院再感染入院再感染173445传统治疗方法的后果Kollef et al.Chest 111文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。起始治疗得当是否影响愈后起始治疗得当是否影响愈后?Kreger.Am J Med 1980;68:344355 612例革兰阴性杆菌血流感染感染患者无论其基础病严重程度如何，只要起始抗生素治疗得当，都可以使病死率降低50%起始抗生素治疗得当可以使感染中毒性休克的发生率减低50%起始治疗得当是否影响愈后?Kreger.Am J Med 12文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。抗生素治疗不当对病死率的影响抗生素治疗不当对病死率的影响菌血症菌血症菌血症菌血症治疗得当治疗得当治疗得当治疗得当治疗不当治疗不当治疗不当治疗不当*社区获得性菌血症社区获得性菌血症*耐药革兰阴性菌耐药革兰阴性菌Ibrahin EH,et al.Chest 2000;118:146-155Valles J,et al Chest 2003;123:1615-1624Zaragoza R,et al.Clin Microbiol Infect 2003;9;412-418Kang CI,et al.Antimicrob Agents Chemother 2005;49:760-766存活率存活率存活率存活率抗生素治疗不当对病死率的影响菌血症治疗得当治疗不当*社区获13文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎治疗得当治疗得当治疗得当治疗得当治疗不当治疗不当治疗不当治疗不当Luna C,et al.Chest 1997;111:676-685Luna C,et al.Chest 1997;111:676-685lvarez-Lerma F,et al.Intensive Care Med 1996;22:387-394lvarez-Lerma F,et al.Intensive Care Med 1996;22:387-394Rello J,et al AmJ Resp Crit Care Med 1997;156;196-200Rello J,et al AmJ Resp Crit Care Med 1997;156;196-200Kollef MH,et al.Ann Inter Med 1995;122:743-748Kollef MH,et al.Ann Inter Med 1995;122:743-748Clech C,et al.Intensive Xare Med 2004;30:1327-1333Clech C,et al.Intensive Xare Med 2004;30:1327-1333Garnacho-Montero J,et al.Intensive Care Med 2005;31:649-55Garnacho-Montero J,et al.Intensive Care Med 2005;31:649-55存活率存活率存活率存活率抗生素治疗不当对病死率的影响抗生素治疗不当对病死率的影响呼吸机相关性肺炎治疗得当治疗不当Luna C,et al.14文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Ibrahim et al.Chest 2000;118:146-155492492例菌血症例菌血症例菌血症例菌血症APACHEIIAPACHEII分值分值分值分值:23.4(8.7):23.4(8.7)外科病人外科病人外科病人外科病人(30.3%)(30.3%)内科病人内科病人内科病人内科病人(69.7&)69.7&)p0.001p0.001治疗得当治疗得当治疗不当治疗不当0305010机械通气时间机械通气时间2040ICU住院时间住院时间p0.001p0.001p0.001p7 (7 天天 +使用过抗生素使用过抗生素)Rello et al.Am Journal Respir Crit Care Med 1999;160:608613预测致病菌预测致病菌了解当地的病原谱了解当地的病原谱致病菌(%)(7 天 +使用过抗生素)Rello et al.26文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。了解当地病原谱了解当地病原谱Namias et al.J Trauma 2000;49:638645 甲氧西林万古霉素亚胺培南头孢他定金黄色葡萄球菌肠球菌属不动感菌属*铜绿假单胞菌属*Significant difference between ICUs020601008040敏感率(%)创伤 ICU外科 ICU内科 ICU了解当地病原谱Namias et al.J Trauma 27文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Trouillet et al.Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531539Trouillet et al.Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531539氨曲南氨曲南 +阿米卡星阿米卡星 +万古霉素万古霉素0 050506060707080809090100100哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦+阿米卡星阿米卡星 +万古霉素万古霉素头孢他定头孢他定 +阿米卡星阿米卡星 +万古霉素万古霉素亚胺培南亚胺培南 +阿米卡星阿米卡星 +万古霉素万古霉素所有患者均为机械通气所有患者均为机械通气 7 7 天，并且天，并且接受过抗生素治疗接受过抗生素治疗敏感率敏感率 (%)(%)抗生素目标治疗策略抗生素目标治疗策略Trouillet et al.Am J Respir C28文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。新抗生素治疗策略中碳青霉烯的地位新抗生素治疗策略中碳青霉烯的地位为什么早期院内感染患者碳青霉烯不常用？为什么早期院内感染患者碳青霉烯不常用？担心抗菌谱太广担心抗菌谱太广?担心单药治疗的疗效担心单药治疗的疗效?担心出现耐药性担心出现耐药性?担心碳青霉烯治疗失败后没有其他选择担心碳青霉烯治疗失败后没有其他选择?担心价格担心价格?新抗生素治疗策略中碳青霉烯的地位为什么早期院内感染患者碳青霉29文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。感染患者抗生素占总治疗花费的比例感染患者抗生素占总治疗花费的比例抗生素药品本身花费抗生素给药的花费住院的花费(包括并发症)腹腔感染(德国;1998年)Dietrich ES et al.2001社区获得性呼吸道感染(美国)腹腔感染(美国)院内获得性呼吸道感染(美国)住院的非抗生素花费抗生素花费(包括药品本身和给药的花费)Huse DM et al.1998感染患者抗生素占总治疗花费的比例抗生素药品本身花费抗生素给药30文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。碳青霉烯在碳青霉烯在ICU感染的治疗地位感染的治疗地位虽然碳青霉烯用量明显增加，耐药率仍保持虽然碳青霉烯用量明显增加，耐药率仍保持在低水平在低水平美罗培南和亚胺培南美罗培南和亚胺培南/西司他丁对革兰阳性菌西司他丁对革兰阳性菌和革兰阴性菌，包括厌氧菌都有广谱的抗菌和革兰阴性菌，包括厌氧菌都有广谱的抗菌活性活性美罗培南和亚胺培南美罗培南和亚胺培南/西司他丁对产西司他丁对产-内酰胺内酰胺酶的细菌，包括产超广谱酶的细菌，包括产超广谱-内酰胺酶内酰胺酶(ESBLs)(ESBLs)和高产和高产AmpCAmpC酶细菌都有高活性酶细菌都有高活性由于抗菌谱窄，厄他培南不适合由于抗菌谱窄，厄他培南不适合ICUICU感染感染Colardyn et al.Acta Clinica Belgica 2005;2:6062;Kollef.Respir Care 2004;49:15301541碳青霉烯在ICU感染的治疗地位虽然碳青霉烯用量明显增加，耐药31文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。治疗治疗ICU感染，不同碳青霉烯有无差别感染，不同碳青霉烯有无差别?对于革兰阴性菌，美罗培南比亚胺培南对于革兰阴性菌，美罗培南比亚胺培南/西司西司他丁活性高他丁活性高对于葡萄球菌和肠球菌，亚胺培南对于葡萄球菌和肠球菌，亚胺培南/西司他丁西司他丁比美罗培南活性略高比美罗培南活性略高由于耐受性好（包括低由于耐受性好（包括低CNSCNS毒性），美罗培毒性），美罗培南剂量可以增加到南剂量可以增加到6 g/6 g/天天恶心和呕吐的副作用，美罗培南比亚胺培南恶心和呕吐的副作用，美罗培南比亚胺培南/西司他丁少西司他丁少Colardyn et al.Acta Clinica Belgica 2005;2:6062;Kollef.Respir Care 2004;49:15301541治疗ICU感染，不同碳青霉烯有无差别?对于革兰阴性菌，美罗培32文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。碳青霉烯的适应征碳青霉烯的适应征?经验治疗经验治疗经验治疗经验治疗 迟发性院内获得性肺炎迟发性院内获得性肺炎迟发性院内获得性肺炎迟发性院内获得性肺炎 怀疑产怀疑产怀疑产怀疑产ESBLESBL和产和产和产和产AmpCAmpC-内酰胺酶细菌感染内酰胺酶细菌感染内酰胺酶细菌感染内酰胺酶细菌感染 近期住院史，住养老院，近期接受过抗生素治疗者近期住院史，住养老院，近期接受过抗生素治疗者近期住院史，住养老院，近期接受过抗生素治疗者近期住院史，住养老院，近期接受过抗生素治疗者 有多药耐药菌感染的高危因素有多药耐药菌感染的高危因素有多药耐药菌感染的高危因素有多药耐药菌感染的高危因素二线治疗二线治疗二线治疗二线治疗 头孢菌素、氨基糖苷和喹诺酮类抗生素起始治疗失头孢菌素、氨基糖苷和喹诺酮类抗生素起始治疗失头孢菌素、氨基糖苷和喹诺酮类抗生素起始治疗失头孢菌素、氨基糖苷和喹诺酮类抗生素起始治疗失败败败败Kollef et al.Respir Care 2004;49:15301541碳青霉烯的适应征?经验治疗Kollef et al.Res33文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。碳青霉烯：不恰当治疗碳青霉烯：不恰当治疗不推荐常规使用碳青霉烯的情况不推荐常规使用碳青霉烯的情况不推荐常规使用碳青霉烯的情况不推荐常规使用碳青霉烯的情况:中耳炎中耳炎中耳炎中耳炎 慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作 外科预防用药外科预防用药外科预防用药外科预防用药 社区获得性感染的一线治疗社区获得性感染的一线治疗社区获得性感染的一线治疗社区获得性感染的一线治疗不推荐用于革兰阳性菌的院内或社区获得性不推荐用于革兰阳性菌的院内或社区获得性不推荐用于革兰阳性菌的院内或社区获得性不推荐用于革兰阳性菌的院内或社区获得性感染感染感染感染碳青霉烯：不恰当治疗不推荐常规使用碳青霉烯的情况:34文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。产产ESBL肺炎克雷伯菌感染病死率肺炎克雷伯菌感染病死率Paterson et al CID 2004;39:31-7.治疗类型治疗类型14天粗病天粗病死率死率(%)碳青霉烯单药碳青霉烯单药喹诺酮单药喹诺酮单药头孢菌素单药头孢菌素单药-内酰胺内酰胺/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂(n=27)(n=11)(n=5)(n=4)产ESBL肺炎克雷伯菌感染病死率Paterson et al35文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。“降阶梯降阶梯“的概念的概念“抗生素降阶梯概念的提出，是抗生素降阶梯概念的提出，是为了平衡高危患者初始抗生素充为了平衡高危患者初始抗生素充分治疗的需要，以及减少抗生素分治疗的需要，以及减少抗生素不恰当使用产生耐药的需要。不恰当使用产生耐药的需要。”Kollef.Kollef.Critical Care 2001,5:189195.“降阶梯“的概念 “抗生素降阶梯概念的提出，是为了平衡36文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。降阶梯意味着降阶梯意味着.起始恰当的广谱抗生素治疗起始恰当的广谱抗生素治疗如果感染可能性不大，停用抗生素如果感染可能性不大，停用抗生素换成窄谱抗生素换成窄谱抗生素尽量单药治疗尽量单药治疗尽可能缩短抗生素的疗程尽可能缩短抗生素的疗程Vidaur.Vidaur.Resp Care 2005,50:965974.降阶梯意味着.起始恰当的广谱抗生素治疗Vidaur.37文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。VAP中的降阶梯中的降阶梯改变抗生素方案的比例为改变抗生素方案的比例为56.2%56.2%降阶梯比例为降阶梯比例为31.4%(31.4%(敏感菌降阶梯的比例敏感菌降阶梯的比例可增加到可增加到38%)38%)降阶梯组的病死率低于维持原方案组降阶梯组的病死率低于维持原方案组(18%(18%vs 43%;p0.05)vs 43%;p0.05)不恰当抗生素比例不恰当抗生素比例 =9%=9%，病死率增加，病死率增加 14.4%14.4%非发酵革兰阴性菌非发酵革兰阴性菌(2.7%vs.49.3%)(2.7%vs.49.3%)和迟和迟发性发性VAP(12.5%vs.40.7%)VAP(12.5%vs.40.7%)降阶梯比例低降阶梯比例低当病原体未明时，一半病人死亡，而且无当病原体未明时，一半病人死亡，而且无法降阶梯法降阶梯Rello J,et al.Crit Care Med 2004;32:21832190VAP中的降阶梯改变抗生素方案的比例为56.2%Rello 38文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。降阶梯在临床实践中的应用降阶梯在临床实践中的应用降阶梯(n=88)升阶梯(n=61)不变(n=245)0601003050102040病死率病死率%204080喹诺酮喹诺酮%调整抗生素的比例调整抗生素的比例头孢吡肟头孢吡肟碳青霉烯碳青霉烯哌拉哌拉/他唑他唑Kollef MH.Chest 2006;129:1210-1218降阶梯在临床实践中的应用降阶梯(n=88)升阶梯(n=639文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。指南中的降阶梯指南中的降阶梯 ICU ICU 以亚胺培南为基础的抗生素方案以亚胺培南为基础的抗生素方案 3 3天后，根据药敏调整抗生素的使用天后，根据药敏调整抗生素的使用 经验性抗生素覆盖率高经验性抗生素覆盖率高(81 vs 46%;p0.01)(81 vs 46%;p0.01)亚胺培南的耐药率没有变化亚胺培南的耐药率没有变化Soo Hoo et al.Chest 2005;128:277887指南中的降阶梯ICU 以亚胺培南为基础的抗生素方案Soo H40文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。降阶梯的困惑降阶梯的困惑何时降阶梯，何时停药何时降阶梯，何时停药何时降阶梯，何时停药何时降阶梯，何时停药 第第第第3 3天，微生物学结果阴性天，微生物学结果阴性天，微生物学结果阴性天，微生物学结果阴性 没有全身炎症反应没有全身炎症反应没有全身炎症反应没有全身炎症反应(SIRS)(SIRS)当外周血白细胞和体温没有异常升高当外周血白细胞和体温没有异常升高当外周血白细胞和体温没有异常升高当外周血白细胞和体温没有异常升高何时不能降阶梯，反而要升阶梯何时不能降阶梯，反而要升阶梯何时不能降阶梯，反而要升阶梯何时不能降阶梯，反而要升阶梯 第第第第3 3天，微生物学结果阴性天，微生物学结果阴性天，微生物学结果阴性天，微生物学结果阴性 有感染的临床表现有感染的临床表现有感染的临床表现有感染的临床表现 SIRSSIRS 体温异常增高体温异常增高体温异常增高体温异常增高 外周血白细胞异常增高外周血白细胞异常增高外周血白细胞异常增高外周血白细胞异常增高降阶梯的困惑何时降阶梯，何时停药41文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。碳青霉烯和新治疗方案培训ppt课件42文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ICU中碳青霉烯的应用中碳青霉烯的应用Lowe Lowe et al.et al.Drugs 2000;60:619-646Drugs 2000;60:619-646ICU中碳青霉烯的应用Lowe et al.Drugs 243文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。碳青霉烯活性的比较碳青霉烯活性的比较亚胺培南耐药的铜绿假单胞菌 美罗培南耐药的铜绿假单胞菌AstraZeneca.Data on file超过超过30003000株株碳青霉烯活性的比较 亚胺培南耐药的铜绿假单胞菌美罗培南耐药的44文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。在美罗培南亚胺培南的研究中，每种药的剂量都是 0.5 g bid 或 tid选择哪种碳青霉烯选择哪种碳青霉烯?美罗培南与亚胺培南活性的比较美罗培南与亚胺培南活性的比较美罗培南与亚胺培南活性的比较美罗培南与亚胺培南活性的比较Lowe Lowe et al.et al.Drugs 2000;60:619-646Drugs 2000;60:619-646类型类型项目数项目数美罗培南美罗培南 =亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南 亚胺培南亚胺培南泌尿系感染泌尿系感染4 43 31 1下呼吸道感染下呼吸道感染7 74 43 3腹腔感染腹腔感染3 33 3-在美罗培南亚胺培南的研究中，每种药的剂量都是 0.5 g 45文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。碳青霉烯剂量的比较碳青霉烯剂量的比较亚胺培南剂量表亚胺培南剂量表美罗培南剂量表美罗培南剂量表*=美罗培南临床疗效优于亚胺培南美罗培南临床疗效优于亚胺培南Lowe Lowe et al.et al.Drugs 2000;60:619-646Drugs 2000;60:619-646碳青霉烯剂量的比较亚胺培南剂量表美罗培南剂量表*=美罗培46文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。发生耐药的危险因素发生耐药的危险因素研究方案研究方案 ICUICU前瞻、开放式研究前瞻、开放式研究 铜绿假单胞菌感染铜绿假单胞菌感染 病例数病例数 =122=122 30(R30(R1 1)9(R)9(R2 2)3(R)3(R3 3)Georges et al Crit Care Med 2006;34:1636-1641.耐药耐药 危险因子危险因子 95%CI95%CI 哌拉哌拉/他唑他唑 3.9 (1.3 3.9 (1.3 11.9)11.9)亚胺培南亚胺培南 7.8 (3.4 7.8 (3.4 18.1)18.1)头孢噻肟头孢噻肟 9.3 (2.9 9.3 (2.9 30.2)30.2)OprD2OprD2通道缺失导致通道缺失导致92%92%菌菌株的耐药，并且与亚胺培南株的耐药，并且与亚胺培南的使用有关的使用有关(p 0.0001)(p 0.0001)发生耐药的危险因素研究方案Georges et al Cri47文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。同类抗生素耐药的影响同类抗生素耐药的影响Walsh et al ECCMID 2006 美美 平平亚胺培南胺培南厄他培南厄他培南同类抗生素耐药的影响Walsh et al ECCMID 248文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。同类抗生素耐药的影响同类抗生素耐药的影响Walsh et al ECCMID 2004铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌347347株株同类抗生素耐药的影响Walsh et al ECCMID 249文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Neuhauser et al.JAMA 2003;289:885888氟喹诺酮耐药的菌株(%)r=0.976,p0.001 铜绿假单胞菌0301990199325年5101520351994 19951996 1997 1998 1999 2000r=0.891,pMIC50%TMICAUC:MIC比例比例125抗生素抗生素达标达标Forrest,1993;Drusano,1997Forrest,1993;Drusano,1997OPTAMA:达标比例的要求?OPTAMA是用来计算能发挥57文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。OPTAMA:是临床医生的好帮手是临床医生的好帮手OPTAMA可以优化可以优化抗生素抗生素经验性经验性治疗治疗保证达到最大杀菌效果保证达到最大杀菌效果提供判断临床疗效的提供判断临床疗效的新标准新标准是对是对MIC/药敏结果的补充药敏结果的补充OPTAMA:是临床医生的好帮手OPTAMA 可以优化抗生58文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。OPTAMA:计算方法计算方法得出达到达标得出达到达标值的可能结果值的可能结果计算达标可能性计算达标可能性输入下列数据输入下列数据微生物学数据微生物学数据药代动力学数据药代动力学数据给药剂量给药剂量MonteCarlo模型，计算模型，计算抗生素杀菌抗生素杀菌达标值达标值模拟模拟OPTAMA:计算方法得出达到达标值的可能结果计算达标可能59文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。抗生素方案抗生素方案Masterton et al JAC 2005;55:71-7.OPTAMA达标概率和敏感性数据：达标概率和敏感性数据：北欧铜绿假单胞菌研究北欧铜绿假单胞菌研究TAZTAZ：哌哌拉西林拉西林/他他唑唑巴坦巴坦抗生素方案Masterton et al JAC 2005;60文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。美罗培南美罗培南 1000 mg 1000 mg 最大杀菌的达标率最大杀菌的达标率 10090807060504030201000.01%110100MIC(mg/L)0.5hinfusion1.0hinfusion2.0hinfusion3.0hinfusionDrusano G.Clin Infect Dis 2003;36(Suppl 1):S42-50.延长给药时间延长给药时间-优化抗生素疗效优化抗生素疗效优化抗生素疗效优化抗生素疗效美罗培南 1000 mg 最大杀菌的达标率 10090861文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。10090807060504030201000.01%110100MIC(mg/L)0.5h点滴点滴1.0h点滴点滴2.0h点滴点滴3.0h点滴点滴MIC分布分布美罗培南对铜绿假单胞菌的美罗培南对铜绿假单胞菌的MICs分布分布美罗培南美罗培南 1000 mg 1000 mg 最大杀菌的达标率最大杀菌的达标率延长给药时间延长给药时间 -优化抗生素疗效优化抗生素疗效优化抗生素疗效优化抗生素疗效Drusano G.Clin Infect Dis 2003;36(Suppl 1):S42-50.10090807060504030201000.01%11062文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。粘质沙雷粘质沙雷鲍曼不动鲍曼不动铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌粘质沙雷粘质沙雷鲍曼不动鲍曼不动铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌0.5hInf(%)98.589.789.494.572.772.51.0hInf(%)98.991.491.296.276.476.02.0hInf(%)99.494.194.498.183.782.63.0hInf(%)99.695.896.798.989.287.9通过通过通过通过Monte Carlo Monte Carlo 模型模型模型模型计算计算计算计算美罗培南每天三次给药方案，在不同输液美罗培南每天三次给药方案，在不同输液美罗培南每天三次给药方案，在不同输液美罗培南每天三次给药方案，在不同输液时间和不同剂量下的达标概率时间和不同剂量下的达标概率时间和不同剂量下的达标概率时间和不同剂量下的达标概率达标值的计算达标值的计算达标值的计算达标值的计算以以以以满足最大杀菌效率为准满足最大杀菌效率为准满足最大杀菌效率为准满足最大杀菌效率为准延长给药时间延长给药时间 ，增大剂量增大剂量-优化抗生素疗效优化抗生素疗效优化抗生素疗效优化抗生素疗效美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南2000mg2000mg美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南500mg500mgDrusano G.Personal Communication.0.5 h Inf(%)1.0 h Inf(%)2.0 63文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。抗生素持续静脉点滴抗生素持续静脉点滴比较哌拉西林持续静脉点滴（开始比较哌拉西林持续静脉点滴（开始2g2g在在0.50.5小小时内给药作为负荷量，然后时内给药作为负荷量，然后2424小时内持续静小时内持续静脉点滴脉点滴8g8g）；与间断给药（）；与间断给药（3g3g半小时输注，半小时输注，每每6 6小时一次）疗效的差别小时一次）疗效的差别与基线相比，观察治疗后与基线相比，观察治疗后2 2天、天、3 3天和天和4 4天天APACHE IIAPACHE II分值的变化，持续静脉点滴组分别分值的变化，持续静脉点滴组分别为为 4.1,5.1 4.1,5.1 和和 5.2 5.2；间断给药组分别为；间断给药组分别为2.0,2.0,2.6 2.6 和和 2.8(P or=0.04).2.8(PMIC%TMIC分别是分别是100%100%和和65%65%；间断给药组分别是间断给药组分别是 62%62%和和 39%39%。Rafati et al.Int J Antimicrob Agents.2006;28:122-7.Rafati et al.Int J Antimicrob Agents.2006;28:122-7.抗生素持续静脉点滴比较哌拉西林持续静脉点滴（开始2g在0.564文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。要点要点对于严重菌血症要尽早对于严重菌血症要尽早对于严重菌血症要尽早对于严重菌血症要尽早“重锤猛击重锤猛击重锤猛击重锤猛击”参考当地药敏选择合适抗生素参考当地药敏选择合适抗生素参考当地药敏选择合适抗生素参考当地药敏选择合适抗生素碳青霉烯是新治疗方案推荐的药物碳青霉烯是新治疗方案推荐的药物碳青霉烯是新治疗方案推荐的药物碳青霉烯是新治疗方案推荐的药物不同碳青霉烯有差别不同碳青霉烯有差别不同碳青霉烯有差别不同碳青霉烯有差别要谨慎选择要谨慎选择要谨慎选择要谨慎选择如可能尽量降阶梯如可能尽量降阶梯如可能尽量降阶梯如可能尽量降阶梯尽早停抗生素尽早停抗生素尽早停抗生素尽早停抗生素通过优化抗生素的使用改善临床疗效通过优化抗生素的使用改善临床疗效通过优化抗生素的使用改善临床疗效通过优化抗生素的使用改善临床疗效 OPTAMAOPTAMA 持续静脉点滴持续静脉点滴持续静脉点滴持续静脉点滴 综合考虑每日剂量和输注时间综合考虑每日剂量和输注时间综合考虑每日剂量和输注时间综合考虑每日剂量和输注时间要点对于严重菌血症要尽早“重锤猛击”