腰椎不稳的诊断与治疗学习课件

腰椎不稳症的诊断与治疗腰椎不稳症的诊断与治疗腰椎不稳症的诊断与治疗功能脊柱单位功能脊柱单位Function Spinal UnitFunction Spinal Unit两个椎骨间两个椎骨间椎间盘椎间盘椎间关节椎间关节韧带韧带肌肉肌肉神经神经血管血管脊柱生物力学的最小单位脊柱生物力学的最小单位功能脊柱单位Function Spinal Unit两个椎脊柱失稳：脊柱失稳：丧失维持自身生理平衡丧失维持自身生理平衡 -椎体移位超出限度的病理过程椎体移位超出限度的病理过程 运运动动节节段段刚度刚度活动度活动度临临床床表表现现疼痛疼痛 畸形畸形 神经神经 脊柱失稳：丧失维持自身生理平衡活动度临疼痛 畸形 神经 腰椎节段性不稳（腰椎节段性不稳（AAOS)AAOS)-正常负荷下腰椎间关节不能保持正常负荷下腰椎间关节不能保持 生理对称关系，出现异常活动范围增大生理对称关系，出现异常活动范围增大 及一系列临床症状及一系列临床症状线片测量异常活动线片测量异常活动 线片无明显改变线片无明显改变 -加载加载 /活动情况下出现异常活动和不稳定活动情况下出现异常活动和不稳定.腰椎节段性不稳（AAOS)-正常负荷下腰椎间关节不腰椎不稳的分类腰椎不稳的分类 矢状面不稳矢状面不稳 前滑脱或后滑脱前滑脱或后滑脱 椎间隙开角过大椎间隙开角过大影像学分类影像学分类腰椎不稳的分类 矢状面不稳影像学分类腰椎不稳的分类腰椎不稳的分类 冠状面不稳冠状面不稳 侧方不稳侧方不稳 （侧方移位）（侧方移位）侧凸侧凸影像学分类影像学分类腰椎不稳的分类 冠状面不稳影像学分类腰椎节段性不稳病因腰椎节段性不稳病因 解剖学变异解剖学变异 创伤性创伤性 医源性医源性 节段间椎间盘和椎体骨的退变节段间椎间盘和椎体骨的退变 感染与结核感染与结核 肿瘤性肿瘤性 腰椎节段性不稳病因 解剖学变异 创伤性 医源性 节段间椎间腰椎节段性不稳病因腰椎节段性不稳病因 -节段间椎间盘和椎体骨的退变节段间椎间盘和椎体骨的退变 MRI显示L3-4,L4-5椎间盘退变伴椎间盘突出过屈侧位片显示L4-5椎间隙前侧减小，后侧增大腰椎节段性不稳病因 MRI显示L3-4,L4-5椎过屈侧位片腰椎节段性不稳病因腰椎节段性不稳病因-医源性医源性 咬除椎板咬除椎板 关节突关节关节突关节 破坏软组织破坏软组织 -Raynor RB,et al-大于大于1/31/3的双侧关节突切除将会导致不稳的双侧关节突切除将会导致不稳腰椎融合术后邻近节段退行性改变腰椎融合术后邻近节段退行性改变腰椎节段性不稳病因-医源性 咬除椎板 关节突关节 退变性腰椎节段性不稳症退变性腰椎节段性不稳症分分期期功能紊乱期功能紊乱期不稳定期不稳定期畸形不稳定期畸形不稳定期稳定重建期稳定重建期椎间盘高度减少椎间盘高度减少纤维环膨出纤维环膨出韧带和关节囊松弛韧带和关节囊松弛椎间关节退变椎间关节退变 骨赘增生骨赘增生 畸形的加重畸形的加重 退变性腰椎节段性不稳症分功能紊乱期不稳定期畸形不稳定期稳定重退变性腰椎不稳症退变性腰椎不稳症诊断诊断目前尚无统一诊断标准目前尚无统一诊断标准-Voslrejs M,Ozuma R.The role of instrumentation in the degenerativelumbar spineJ.Curr Orhop,1999,10:148-153退变性腰椎不稳症诊断目前尚无统一诊断标准-Voslrej退变性腰椎不稳症退变性腰椎不稳症诊断诊断临床表现临床表现影像学检查影像学检查退变性腰椎不稳症诊断临床表现影像学检查缺一不可-Posner I,et al.A biomechanical analysis of the clinical stability of the lumbar and lumbosacral spine.Spine.1982.腰椎不稳症的影像学诊断腰椎不稳症的影像学诊断腰椎前曲后伸相腰椎前曲后伸相 主动动力位相主动动力位相 被动动力位相被动动力位相目前广泛应用的方法目前广泛应用的方法-White AA,Panjabi MM.Clinical Biomechanics of the Spine.2nd ed.-Dupuis PR,et al.Radiologic diagnosis of degenerative lumbar spinal instability.Spine.1985.-Posner I,et al.A biomecha腰椎不稳的影像学诊断腰椎不稳的影像学诊断 矢状面前屈后伸相矢状面前屈后伸相 Sonntag&Marciano(1995,spine)Sonntag&Marciano(1995,spine)滑移滑移4mm 4mm 椎间盘角度变化椎间盘角度变化1010 目前大多数文献引用的标准目前大多数文献引用的标准腰椎不稳的影像学诊断 矢状面前屈后伸相腰椎不稳腰椎不稳诊断诊断 -X X线检查线检查腰椎不稳诊断退变性腰椎不稳症退变性腰椎不稳症诊断诊断 -诊断性治疗诊断性治疗支具支具确诊确诊-Fidler MW,Plasmans CM.The effect of four types of support on the segmental mobility of thelumbosacral spine.J Bone Joint Surg Am.1983.退变性腰椎不稳症诊断支具症 状缓 解确诊-Fidle腰椎不稳的影像学诊断腰椎不稳的影像学诊断Iguchi et al.J Spinal Disord Tech 2004 滑移滑移3mm JOA3mm JOA评分较低评分较低 (SignificantSignificant)开角开角1010 JOA JOA评分无差异评分无差异 符合两者符合两者 JOAJOA评分最低评分最低(SignificantSignificant)提示开角变化指标并不十分可靠提示开角变化指标并不十分可靠腰椎不稳的影像学诊断Iguchi et al.J Spi退变性腰椎不稳症退变性腰椎不稳症诊断诊断 -新观点新观点矢状面位移矢状面位移椎间角椎间角诊诊 断断-Lumbar Instability and Clinical Symptoms Which Is the More Critical Factor for Symptoms:Sagittal Translation or Segment Angulation?J Spinal Disord Tech ，2004退变性腰椎不稳症诊断矢状面位移椎间角诊 断-Lumbar退变性腰椎不稳症的治疗退变性腰椎不稳症的治疗保守治疗保守治疗首首选选无无效效手术治疗手术治疗退变性腰椎不稳症的治疗保守治疗首选无手术治疗卧床休息卧床休息 药物治疗药物治疗 理疗理疗 激素封闭治疗激素封闭治疗 腰围腰围 支具或石膏固定支具或石膏固定 退变性腰椎不稳症的治疗退变性腰椎不稳症的治疗 -保守治疗保守治疗卧床休息 退变性腰椎不稳症的治疗腰椎不稳的治疗腰椎不稳的治疗 -保守治疗保守治疗 有关文献极少有关文献极少 支具是唯一有效的治疗方法支具是唯一有效的治疗方法 可辅助诊断可辅助诊断 可预计手术治疗结果可预计手术治疗结果腰椎不稳的治疗 -保守治疗 有关文献退变性腰椎不稳症的治疗退变性腰椎不稳症的治疗 -手术治疗手术治疗仅凭仅凭X X片片测量测量决定决定手术治疗手术治疗临床表现临床表现X X片测量片测量患者年龄患者年龄患者职业患者职业退变性腰椎不稳症的治疗仅凭手术治疗手术治疗手术治疗目的目的减压减压重建稳定重建稳定手术治疗目的减压重建稳定固定方式固定方式椎弓根螺钉椎弓根螺钉关节突关节螺钉关节突关节螺钉CAGECAGE固定方式椎弓根螺钉椎弓根螺钉椎弓根螺钉固定效果好固定效果好植骨融合快植骨融合快假关节发生率低假关节发生率低提供三柱支撑提供三柱支撑建立矢状面和冠状面平衡建立矢状面和冠状面平衡优点优点血管血管 神经损伤并发症神经损伤并发症技术要求技术要求体积较大体积较大 有时需要拆除有时需要拆除软组织剥离多软组织剥离多植骨空间少植骨空间少复查复查MRIMRI困难困难缺点缺点椎弓根螺钉固定效果好优点血管 神经损伤并发症缺点interbody spacersinterbody spacers钛cage 弹性模量高于骨 易于下沉 不适合于骨质疏 松患者结构异体骨 structural machined allograft 弹性模量与骨相同 来源少 存在传染疾病和排斥反应风险poly-ether-ether-ketone(PEEK)cage 可吸收 spacer 如 poly-D,L-lactic acid(PL-DLA)碳纤维 cage 弹性模量与骨相同 来源多 不存在传染疾病和排斥反应风险interbody spacers钛cage 弹性模量高于钛钛 CageCage碳纤维碳纤维 CagePEEK CagePEEK Cage异体骨异体骨CageCage钛 Cage碳纤维 CagePEEK Cage异体骨Cage 后方植骨融合后方植骨融合后方植骨融合后方植骨融合 后外侧融合（后外侧融合（后外侧融合（后外侧融合（PLFPLFPLFPLF）椎体间融合椎体间融合椎体间融合椎体间融合 360 360 360 360环形融合环形融合环形融合环形融合融合方式融合方式 前路椎体间融合前路椎体间融合ALIFALIF后路椎体间融合后路椎体间融合PLIFPLIFALIF+PLFPLIF+PLFTLIF+PLF退变性腰椎不稳症的退变性腰椎不稳症的 手术手术治疗治疗关节突关节融合关节突关节融合经椎间孔椎体间融合经椎间孔椎体间融合TLIFTLIF 后方植骨融合融合方式 前路脊柱负荷及接触面分布脊柱负荷及接触面分布80%20%10%90%脊柱负荷及接触面分布80%20%10%90%后外侧融合后外侧融合Posterolateral bone graftingPosterolateral bone grafting后外侧融合Posterolateral bone grafPLFPLF与与360360融合比较融合比较Madan SS,et al.Circumferential and posterolateral fusion for lumbar disc disease.Clin Orthop Relat Res.2003 疼痛改善疼痛改善lvisual analog scalelPain drawinglOswestry scorelsubjective score两组无差异两组无差异PLF与360融合比较Madan SS,et al.CiPLFPLF与与360360融合比较融合比较Madan SS,et al.Circumferential and posterolateral fusion for lumbar disc disease.Clin Orthop Relat Res.2003 融合率融合率PLF 95.5%PLIF 100%PLF 63.9%PLIF 80%满意率满意率无差异PLF 61.1%PLIF 77.1%无差异工作能力恢复工作能力恢复无差异PLF与360融合比较Madan SS,et al.Ci113腰椎椎管狭窄症合并腰椎不稳定腰椎椎管狭窄症合并腰椎不稳定 F 62yF 62y113腰椎椎管狭窄症合并腰椎不稳定 F 62y腰椎管减压腰椎管减压+CDH+PLF+CDH+PLF腰椎管减压+CDH+PLFPLIFPLIF病例病例5mm-412腰椎椎管狭窄症合并腰椎不稳定腰椎椎管狭窄症合并腰椎不稳定 M 46yPLIF病例5mm-412腰椎椎管狭窄症合并腰椎不稳定 腰椎腰椎CDH+PLIFCDH+PLIF腰椎CDH+PLIFTLIFTLIF优缺点优缺点优点优点不经前入路的椎体间融合不经前入路的椎体间融合单侧单侧 不完全切除小关节不完全切除小关节减少相邻节段损伤减少相邻节段损伤重建曲度与平衡重建曲度与平衡早期活动早期活动住院时间短住院时间短防止融合器突然退出防止融合器突然退出缺点缺点手术费用高手术费用高技术要求高技术要求高TLIF优缺点优点缺点TLIFTLIF手术步骤手术步骤TLIF手术步骤-112腰椎间盘突出症合并腰椎不稳定腰椎间盘突出症合并腰椎不稳定 M 50yM 50y-112腰椎间盘突出症合并腰椎不稳定 M 50y腰椎腰椎CDH+TLIFCDH+TLIF腰椎CDH+TLIF退变性腰椎不稳症手术退变性腰椎不稳症手术并并发发症症l邻近节段的退行性改变邻近节段的退行性改变l内固定移位内固定移位退变性腰椎不稳症手术并发症邻近节段的退行性改变邻近节段改变邻近节段改变-Paul Park,et al.Adjacent Segment Disease after Lumbar or Lumbosacral Fusion:Review of the Literature.Spine,2004l l滑脱（前滑脱（前滑脱（前滑脱（前 后）后）后）后）l l不稳定不稳定不稳定不稳定l l椎间盘突出椎间盘突出椎间盘突出椎间盘突出l l椎管狭窄椎管狭窄椎管狭窄椎管狭窄l l增生性关节突关节炎增生性关节突关节炎增生性关节突关节炎增生性关节突关节炎l l骨赘形成骨赘形成骨赘形成骨赘形成l l脊柱侧凸脊柱侧凸脊柱侧凸脊柱侧凸l l椎体压缩骨折椎体压缩骨折椎体压缩骨折椎体压缩骨折退变发生率退变发生率5.2-100%5.2-100%有症状有症状 5.2-18.5%5.2-18.5%邻近节段改变-Paul Park,et al.Adja邻近节段退变邻近节段退变危险因素危险因素-Paul Park,et al.Adjacent Segment Disease after Lumbar or Lumbosacral Fusion:Review of the Literature.Spine,2004l lPLIFPLIFPLIFPLIFl l邻近小关节损伤邻近小关节损伤邻近小关节损伤邻近小关节损伤l l融合强度融合强度融合强度融合强度l l邻近间盘术前退变邻近间盘术前退变邻近间盘术前退变邻近间盘术前退变l l腰椎管狭窄腰椎管狭窄腰椎管狭窄腰椎管狭窄l l骨质疏松骨质疏松骨质疏松骨质疏松l l女性绝经后女性绝经后女性绝经后女性绝经后邻近节段退变-Paul Park,et al.Adja邻近节段的邻近节段的退行性改变退行性改变坚固坚固 融合影响脊柱生理功能融合影响脊柱生理功能 某个节段的融合影响邻近节段的功能某个节段的融合影响邻近节段的功能 -Pope MH,Goel VK,Sumner DR,et al.Biomechanics introduction:1995 focus issue meeting on fusion.Spine 1995邻近节段退变原因邻近节段退变原因邻近节段的坚固 融合影响脊柱生理功能-Pope MH,第一次第一次术前术前外院外院第一次第一次术后术后PLIFPLIF腰椎间盘突腰椎间盘突出症出症 F 54F 54棘突骨棘突骨第一次术前外院第一次术后PLIF腰椎间盘突出症 F术后术后1010个月个月退变退变 滑脱滑脱术后10个月退变 滑脱PLFPLF翻修术后翻修术后PLF翻修术后内固定并发症内固定并发症椎弓根螺钉相关并发症椎弓根螺钉相关并发症CageCage移位移位内固定并发症椎弓根螺钉相关并发症断断 钉钉 发发 生生 率率国外国外2.9-7.1%2.9-7.1%-Esses SL,Spine,m1993,18:2231-39Esses SL,Spine,m1993,18:2231-39-Yahiro MA,Spine,m1993,19:2274-78-Yahiro MA,Spine,m1993,19:2274-78国内国内 10.610.6-杨惠林等杨惠林等,中华骨科杂志中华骨科杂志,1996,16(6):356-359,1996,16(6):356-359断 钉 发 生 率国外2.9-7.1%植入物有关的并发症植入物有关的并发症约约7 7其中约其中约5050由断钉引起由断钉引起Dickman CA,Spine,1994,20,S2267-73植入物有关的并发症Dickman CA,Spine,19外科技术并发症外科技术并发症 螺螺钉钉位位置置不不当当 神经血管损伤神经血管损伤 固定强度不足固定强度不足外科技术并发症 螺钉位置不当SpacerSpacer移位移位单纯单纯PLIFPLIF单纯单纯ALIFALIF360360融合融合Spacer移位单纯PLIF单纯单纯CageCage固定固定PLIFPLIF术后即刻术后即刻附加椎弓根螺钉附加椎弓根螺钉PLIFPLIF术后术后1010天天CAGECAGE移位移位单纯Cage固定PLIF术后即刻附加椎弓根螺钉PLIF术后1腹腔镜下腹腔镜下ALIFALIF术后术后6 6周周腹腔镜下ALIF术后6周腹腔镜下腹腔镜下CageCage取出取出腹腔镜下Cage取出360360融合并发症融合并发症椎板减压后椎板减压后腰椎不稳定腰椎不稳定PLIF术后即刻术后即刻PLIF术后术后1月月CAGE移位移位360融合并发症椎板减压后腰椎不稳定PLIF术后即刻PLI进展进展微创手术微创手术 Minimal Invasive SurgeryMinimal Invasive Surgery骨诱导材料骨诱导材料 Osteoinductive Materials Osteoinductive Materials进展微创手术 微创手术微创手术Minimal InvasiveMinimal Invasive SurgerySurgery微创手术微创手术步骤微创手术步骤Minimal Invasive Surgery微创手术步骤骨诱导材料骨诱导材料Osteoinductive MaterialsOsteoinductive Materials减少自体植骨用量减少自体植骨用量骨形成能力强骨形成能力强可用于微创手术可用于微创手术 真正作用尚需时间考验真正作用尚需时间考验骨形成蛋白bone morphogenetic proteinrhBMP-2rhBMP-7骨诱导材料Osteoinductive Materials谢谢