腰椎不稳症的诊断与治疗课件

腰椎不稳症的诊断与治疗腰椎不稳症的诊断与治疗腰椎不稳症的诊断与治疗功能脊柱单位功能脊柱单位Function Spinal UnitFunction Spinal Unit两个椎骨间两个椎骨间椎间盘椎间盘椎间关节椎间关节韧带韧带肌肉肌肉神经神经血管血管脊柱生物力学的最小单位脊柱生物力学的最小单位功能脊柱单位Function Spinal Unit两个椎脊柱失稳：脊柱失稳：丧失维持自身生理平衡丧失维持自身生理平衡 -椎体移位超出限度的病理过程椎体移位超出限度的病理过程 运运动动节节段段刚度刚度活动度活动度临临床床表表现现疼痛疼痛 畸形畸形 神经神经 脊柱失稳：丧失维持自身生理平衡活动度临疼痛 畸形 神经 腰椎节段性不稳（腰椎节段性不稳（AAOS)AAOS)-正常负荷下腰椎间关节不能保持正常负荷下腰椎间关节不能保持 生理对称关系，出现异常活动范围增大生理对称关系，出现异常活动范围增大 及一系列临床症状及一系列临床症状线片测量异常活动线片测量异常活动 线片无明显改变线片无明显改变 -加载加载 /活动情况下出现异常活动和不稳定活动情况下出现异常活动和不稳定.腰椎节段性不稳（AAOS)-正常负荷下腰椎间关节不腰椎不稳的分类腰椎不稳的分类 矢状面不稳矢状面不稳 前滑脱或后滑脱前滑脱或后滑脱 椎间隙开角过大椎间隙开角过大影像学分类影像学分类腰椎不稳的分类 矢状面不稳影像学分类腰椎不稳的分类腰椎不稳的分类 冠状面不稳冠状面不稳 侧方不稳侧方不稳 （侧方移位）（侧方移位）侧凸侧凸影像学分类影像学分类腰椎不稳的分类 冠状面不稳影像学分类腰椎节段性不稳病因腰椎节段性不稳病因 解剖学变异解剖学变异 创伤性创伤性 医源性医源性 节段间椎间盘和椎体骨的退变节段间椎间盘和椎体骨的退变 感染与结核感染与结核 肿瘤性肿瘤性 腰椎节段性不稳病因 解剖学变异 创伤性 医源性 节段间椎间腰椎节段性不稳病因腰椎节段性不稳病因 -节段间椎间盘和椎体骨的退变节段间椎间盘和椎体骨的退变 MRI显示L3-4,L4-5椎间盘退变伴椎间盘突出过屈侧位片显示L4-5椎间隙前侧减小，后侧增大腰椎节段性不稳病因 MRI显示L3-4,L4-5椎过屈侧位片腰椎节段性不稳病因腰椎节段性不稳病因-医源性医源性 咬除椎板咬除椎板 关节突关节关节突关节 破坏软组织破坏软组织 -Raynor RB,et al-大于大于1/31/3的双侧关节突切除将会导致不稳的双侧关节突切除将会导致不稳腰椎融合术后邻近节段退行性改变腰椎融合术后邻近节段退行性改变腰椎节段性不稳病因-医源性 咬除椎板 关节突关节 退变性腰椎节段性不稳症退变性腰椎节段性不稳症分分期期功能紊乱期功能紊乱期不稳定期不稳定期畸形不稳定期畸形不稳定期稳定重建期稳定重建期椎间盘高度减少椎间盘高度减少纤维环膨出纤维环膨出韧带和关节囊松弛韧带和关节囊松弛椎间关节退变椎间关节退变 骨赘增生骨赘增生 畸形的加重畸形的加重 退变性腰椎节段性不稳症分功能紊乱期不稳定期畸形不稳定期稳定重退变性腰椎不稳症退变性腰椎不稳症诊断诊断目前尚无统一诊断标准目前尚无统一诊断标准-Voslrejs M,Ozuma R.The role of instrumentation in the degenerativelumbar spineJ.Curr Orhop,1999,10:148-153退变性腰椎不稳症诊断目前尚无统一诊断标准-Voslrej退变性腰椎不稳症退变性腰椎不稳症诊断诊断临床表现临床表现影像学检查影像学检查退变性腰椎不稳症诊断临床表现影像学检查缺一不可-Posner I,et al.A biomechanical analysis of the clinical stability of the lumbar and lumbosacral spine.Spine.1982.腰椎不稳症的影像学诊断腰椎不稳症的影像学诊断腰椎前曲后伸相腰椎前曲后伸相 主动动力位相主动动力位相 被动动力位相被动动力位相目前广泛应用的方法目前广泛应用的方法-White AA,Panjabi MM.Clinical Biomechanics of the Spine.2nd ed.-Dupuis PR,et al.Radiologic diagnosis of degenerative lumbar spinal instability.Spine.1985.-Posner I,et al.A biomecha腰椎不稳的影像学诊断腰椎不稳的影像学诊断 矢状面前屈后伸相矢状面前屈后伸相 Sonntag&Marciano(1995,spine)Sonntag&Marciano(1995,spine)滑移滑移4mm 4mm 椎间盘角度变化椎间盘角度变化1010 目前大多数文献引用的标准目前大多数文献引用的标准腰椎不稳的影像学诊断 矢状面前屈后伸相腰椎不稳腰椎不稳诊断诊断 -X X线检查线检查腰椎不稳诊断退变性腰椎不稳症退变性腰椎不稳症诊断诊断 -诊断性治疗诊断性治疗支具支具确诊确诊-Fidler MW,Plasmans CM.The effect of four types of support on the segmental mobility of thelumbosacral spine.J Bone Joint Surg Am.1983.退变性腰椎不稳症诊断支具症 状缓 解确诊-Fidle腰椎不稳的影像学诊断腰椎不稳的影像学诊断Iguchi et al.J Spinal Disord Tech 2004 滑移滑移3mm JOA3mm JOA评分较低评分较低 (SignificantSignificant)开角开角1010 JOA JOA评分无差异评分无差异 符合两者符合两者 JOAJOA评分最低评分最低(SignificantSignificant)提示开角变化指标并不十分可靠提示开角变化指标并不十分可靠腰椎不稳的影像学诊断Iguchi et al.J Spi退变性腰椎不稳症退变性腰椎不稳症诊断诊断 -新观点新观点矢状面位移矢状面位移椎间角椎间角诊诊 断断-Lumbar Instability and Clinical Symptoms Which Is the More Critical Factor for Symptoms:Sagittal Translation or Segment Angulation?J Spinal Disord Tech ，2004退变性腰椎不稳症诊断矢状面位移椎间角诊 断-Lumbar退变性腰椎不稳症的治疗退变性腰椎不稳症的治疗保守治疗保守治疗首首选选无无效效手术治疗手术治疗退变性腰椎不稳症的治疗保守治疗首选无手术治疗卧床休息卧床休息 药物治疗药物治疗 理疗理疗 激素封闭治疗激素封闭治疗 腰围腰围 支具或石膏固定支具或石膏固定 退变性腰椎不稳症的治疗退变性腰椎不稳症的治疗 -保守治疗保守治疗卧床休息 退变性腰椎不稳症的治疗腰椎不稳的治疗腰椎不稳的治疗 -保守治疗保守治疗 有关文献极少有关文献极少 支具是唯一有效的治疗方法支具是唯一有效的治疗方法 可辅助诊断可辅助诊断 可预计手术治疗结果可预计手术治疗结果腰椎不稳的治疗 -保守治疗 有关文献退变性腰椎不稳症的治疗退变性腰椎不稳症的治疗 -手术治疗手术治疗仅凭仅凭X X片片测量测量决定决定手术治疗手术治疗临床表现临床表现X X片测量片测量患者年龄患者年龄患者职业患者职业退变性腰椎不稳症的治疗仅凭手术治疗手术治疗手术治疗目的目的减压减压重建稳定重建稳定手术治疗目的减压重建稳定固定方式固定方式椎弓根螺钉椎弓根螺钉关节突关节螺钉关节突关节螺钉CAGECAGE固定方式椎弓根螺钉椎弓根螺钉椎弓根螺钉固定效果好固定效果好植骨融合快植骨融合快假关节发生率低假关节发生率低提供三柱支撑提供三柱支撑建立矢状面和冠状面平衡建立矢状面和冠状面平衡优点优点血管血管 神经损伤并发症神经损伤并发症技术要求技术要求体积较大体积较大 有时需要拆除有时需要拆除软组织剥离多软组织剥离多植骨空间少植骨空间少复查复查MRIMRI困难困难缺点缺点椎弓根螺钉固定效果好优点血管 神经损伤并发症缺点interbody spacersinterbody spacers钛cage 弹性模量高于骨 易于下沉 不适合于骨质疏 松患者结构异体骨 structural machined allograft 弹性模量与骨相同 来源少 存在传染疾病和排斥反应风险poly-ether-ether-ketone(PEEK)cage 可吸收 spacer 如 poly-D,L-lactic acid(PL-DLA)碳纤维 cage 弹性模量与骨相同 来源多 不存在传染疾病和排斥反应风险interbody spacers钛cage 弹性模量高于钛钛 CageCage碳纤维碳纤维 CagePEEK CagePEEK Cage异体骨异体骨CageCage钛 Cage碳纤维 CagePEEK Cage异体骨Cage 后方植骨融合后方植骨融合后方植骨融合后方植骨融合 后外侧融合（后外侧融合（后外侧融合（后外侧融合（PLFPLFPLFPLF）椎体间融合椎体间融合椎体间融合椎体间融合 360 360 360 360环形融合环形融合环形融合环形融合融合方式融合方式 前路椎体间融合前路椎体间融合ALIFALIF后路椎体间融合后路椎体间融合PLIFPLIFALIF+PLFPLIF+PLFTLIF+PLF退变性腰椎不稳症的退变性腰椎不稳症的 手术手术治疗治疗关节突关节融合关节突关节融合经椎间孔椎体间融合经椎间孔椎体间融合TLIFTLIF 后方植骨融合融合方式 前路脊柱负荷及接触面分布脊柱负荷及接触面分布80%20%10%90%脊柱负荷及接触面分布80%20%10%90%后外侧融合后外侧融合Posterolateral bone graftingPosterolateral bone grafting后外侧融合Posterolateral bone grafPLFPLF与与360360融合比较融合比较Madan SS,et al.Circumferential and posterolateral fusion for lumbar disc disease.Clin Orthop Relat Res.2003 疼痛改善疼痛改善lvisual analog scalelPain drawinglOswestry scorelsubjective score两组无差异两组无差异PLF与360融合比较Madan SS,et al.CiPLFPLF与与360360融合比较融合比较Madan SS,et al.Circumferential and posterolateral fusion for lumbar disc disease.Clin Orthop Relat Res.2003 融合率融合率PLF 95.5%PLIF 100%PLF 63.9%PLIF 80%满意率满意率无差异PLF 61.1%PLIF 77.1%无差异工作能力恢复工作能力恢复无差异PLF与360融合比较Madan SS,et al.Ci113腰椎椎管狭窄症合并腰椎不稳定腰椎椎管狭窄症合并腰椎不稳定 F 62yF 62y113腰椎椎管狭窄症合并腰椎不稳定 F 62y腰椎管减压腰椎管减压+CDH+PLF+CDH+PLF腰椎管减压+CDH+PLFPLIFPLIF病例病例5mm-412腰椎椎管狭窄症合并腰椎不稳定腰椎椎管狭窄症合并腰椎不稳定 M 46yPLIF病例5mm-412腰椎椎管狭窄症合并腰椎不稳定 腰椎腰椎CDH+PLIFCDH+PLIF腰椎CDH+PLIFTLIFTLIF优缺点优缺点优点优点不经前入路的椎体间融合不经前入路的椎体间融合单侧单侧 不完全切除小关节不完全切除小关节减少相邻节段损伤减少相邻节段损伤重建曲度与平衡重建曲度与平衡早期活动早期活动住院时间短住院时间短防止融合器突然退出防止融合器突然退出缺点缺点手术费用高手术费用高技术要求高技术要求高TLIF优缺点优点缺点TLIFTLIF手术步骤手术步骤TLIF手术步骤-112腰椎间盘突出症合并腰椎不稳定腰椎间盘突出症合并腰椎不稳定 M 50yM 50y-112腰椎间盘突出症合并腰椎不稳定 M 50y腰椎腰椎CDH+TLIFCDH+TLIF腰椎CDH+TLIF退变性腰椎不稳症手术退变性腰椎不稳症手术并并发发症症l邻近节段的退行性改变邻近节段的退行性改变l内固定移位内固定移位退变性腰椎不稳症手术并发症邻近节段的退行性改变邻近节段改变邻近节段改变-Paul Park,et al.Adjacent Segment Disease after Lumbar or Lumbosacral Fusion:Review of the Literature.Spine,2004l l滑脱（前滑脱（前滑脱（前滑脱（前 后）后）后）后）l l不稳定不稳定不稳定不稳定l l椎间盘突出椎间盘突出椎间盘突出椎间盘突出l l椎管狭窄椎管狭窄椎管狭窄椎管狭窄l l增生性关节突关节炎增生性关节突关节炎增生性关节突关节炎增生性关节突关节炎l l骨赘形成骨赘形成骨赘形成骨赘形成l l脊柱侧凸脊柱侧凸脊柱侧凸脊柱侧凸l l椎体压缩骨折椎体压缩骨折椎体压缩骨折椎体压缩骨折退变发生率退变发生率5.2-100%5.2-100%有症状有症状 5.2-18.5%5.2-18.5%邻近节段改变-Paul Park,et al.Adja邻近节段退变邻近节段退变危险因素危险因素-Paul Park,et al.Adjacent Segment Disease after Lumbar or Lumbosacral Fusion:Review of the Literature.Spine,2004l lPLIFPLIFPLIFPLIFl l邻近小关节损伤邻近小关节损伤邻近小关节损伤邻近小关节损伤l l融合强度融合强度融合强度融合强度l l邻近间盘术前退变邻近间盘术前退变邻近间盘术前退变邻近间盘术前退变l l腰椎管狭窄腰椎管狭窄腰椎管狭窄腰椎管狭窄l l骨质疏松骨质疏松骨质疏松骨质疏松l l女性绝经后女性绝经后女性绝经后女性绝经后邻近节段退变-Paul Park,et al.Adja邻近节段的邻近节段的退行性改变退行性改变坚固坚固 融合影响脊柱生理功能融合影响脊柱生理功能 某个节段的融合影响邻近节段的功能某个节段的融合影响邻近节段的功能 -Pope MH,Goel VK,Sumner DR,et al.Biomechanics introduction:1995 focus issue meeting on fusion.Spine 1995邻近节段退变原因邻近节段退变原因邻近节段的坚固 融合影响脊柱生理功能-Pope MH,第一次第一次术前术前外院外院第一次第一次术后术后PLIFPLIF腰椎间盘突腰椎间盘突出症出症 F 54F 54棘突骨棘突骨第一次术前外院第一次术后PLIF腰椎间盘突出症 F术后术后1010个月个月退变退变 滑脱滑脱术后10个月退变 滑脱PLFPLF翻修术后翻修术后PLF翻修术后内固定并发症内固定并发症椎弓根螺钉相关并发症椎弓根螺钉相关并发症CageCage移位移位内固定并发症椎弓根螺钉相关并发症断断 钉钉 发发 生生 率率国外国外2.9-7.1%2.9-7.1%-Esses SL,Spine,m1993,18:2231-39Esses SL,Spine,m1993,18:2231-39-Yahiro MA,Spine,m1993,19:2274-78-Yahiro MA,Spine,m1993,19:2274-78国内国内 10.610.6-杨惠林等杨惠林等,中华骨科杂志中华骨科杂志,1996,16(6):356-359,1996,16(6):356-359断 钉 发 生 率国外2.9-7.1%植入物有关的并发症植入物有关的并发症约约7 7其中约其中约5050由断钉引起由断钉引起Dickman CA,Spine,1994,20,S2267-73植入物有关的并发症Dickman CA,Spine,19外科技术并发症外科技术并发症 螺螺钉钉位位置置不不当当 神经血管损伤神经血管损伤 固定强度不足固定强度不足外科技术并发症 螺钉位置不当SpacerSpacer移位移位单纯单纯PLIFPLIF单纯单纯ALIFALIF360360融合融合Spacer移位单纯PLIF单纯单纯CageCage固定固定PLIFPLIF术后即刻术后即刻附加椎弓根螺钉附加椎弓根螺钉PLIFPLIF术后术后1010天天CAGECAGE移位移位单纯Cage固定PLIF术后即刻附加椎弓根螺钉PLIF术后1腹腔镜下腹腔镜下ALIFALIF术后术后6 6周周腹腔镜下ALIF术后6周腹腔镜下腹腔镜下CageCage取出取出腹腔镜下Cage取出360360融合并发症融合并发症椎板减压后椎板减压后腰椎不稳定腰椎不稳定PLIF术后即刻术后即刻PLIF术后术后1月月CAGE移位移位360融合并发症椎板减压后腰椎不稳定PLIF术后即刻PLI进展进展微创手术微创手术 Minimal Invasive SurgeryMinimal Invasive Surgery骨诱导材料骨诱导材料 Osteoinductive Materials Osteoinductive Materials进展微创手术 微创手术微创手术Minimal InvasiveMinimal Invasive SurgerySurgery微创手术微创手术步骤微创手术步骤Minimal Invasive Surgery微创手术步骤骨诱导材料骨诱导材料Osteoinductive MaterialsOsteoinductive Materials减少自体植骨用量减少自体植骨用量骨形成能力强骨形成能力强可用于微创手术可用于微创手术 真正作用尚需时间考验真正作用尚需时间考验骨形成蛋白bone morphogenetic proteinrhBMP-2rhBMP-7骨诱导材料Osteoinductive Materials谢谢护理查房护理查房护理查房目 录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2目 录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的“以病人为中心，以病人为中心，以护理程序为框以护理程序为框架架”的护理查房的护理查房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 “以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房 指导思想“以问护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。培养各级护理人员的重要手段。护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。1 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。教育落实情况等。护理查房的内容1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 护理查房方法 案例启发式护理教学查房 查房的分类查房的分类查房的分类查房的分类组织形组织形组织形组织形式分类式分类式分类式分类 性质和作用分类性质和作用分类性质和作用分类性质和作用分类内容分类内容分类内容分类内容分类 查房的分类组织形按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 按性质和 护理教学查房 护理业务 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房护士长总值班查房护士长总值班查房护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房 护士长每天评价性查房护理行政查房 护理业务查房是在主查人的引导下，以是在主查人的引导下，以病人为中心病人为中心，以以护理程序护理程序为框架，以为框架，以解决问题解决问题为目的，为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参化，有提问、回答和补充，大家共同参与。与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。新动态、新业务、新技术等。护理业务查房制定查房计划制定查房计划 查房前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备护理业务查房制定查房计划 查房前资料的收集 查房人员组成查房时限 物品准查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周病种资料的收集：查房前一周(2-3(2-3天），天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。某个方面的讨论议题。查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护制定查房计划制定出详细的查房计划，查房前一周（制定出详细的查房计划，查房前一周（2-32-3天），根据确定的查房要点，护士长选出天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。制定查房计划物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。专科专用物品等，至于床尾。物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。组成员参加。查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生查房人员站位以病人卧位分，以病人卧位分，右侧右侧：主查人、护士长或：主查人、护士长或护理部人员；护理部人员；左侧左侧：责任护士、护士组长、：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；进修护士、实习护士；床尾床尾：配合护士。：配合护士。查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在查房时间一般在20-4020-40分钟，不超过分钟，不超过6060分钟。分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在2查房程序1.1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）务骨干）2.2.责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。护理效果以及需要讨论解决的问题。3.3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。检。查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及病人的病情、精神状态病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度病人对责任护士的满意度主查人需要了解的内容 病人的病情、精神状态主查人需要了解的内容 评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。行讲解和提问。根据护理程序进行根据护理程序进行评价评价：护理问题是否确：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任评价和指导 指导指导补充护理诊断和护理计划内容，提出补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。动态。评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。理重点等。查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段英语护理教学查房英语护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 护理教学查房 英语护理教学查房 护理教学查房 中文护理教学查房 护理教学查中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以是以临床护理教学为目的、以病例为引病例为引导导（case based study，CBS）、以）、以问题问题为基础为基础（problem based learning，PBL）、以）、以护理程序为框架护理程序为框架，PBL与病与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。综合水平。中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（cas中文护理教学查房形式形式是以学生为中心，老师为引导，以是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。小组讨论为主的查房。目的目的是培养学生的自我提高能力，锻炼是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。交往能力。作用作用是对带教老师提出了更高的要求，是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。相关理论知识。带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。评发言。中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1 1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房查房 目的；目的；2 2、责任护生汇报病历；、责任护生汇报病历；3 3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同同 时提问有关问题；时提问有关问题；4 4、护士长或带教老师给予补充、指导；、护士长或带教老师给予补充、指导；5 5、主查护生总结。、主查护生总结。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列按护理查房的按护理查房的内容分类内容分类 个案查房个案查房 重危急救查房重危急救查房 整体护理查房整体护理查房 护理管理查房护理管理查房 护理科研查房护理科研查房 健康教育查房健康教育查房 护理技术查房护理技术查房 典型病例查房典型病例查房 按护理查房的个案查房 重危急救查房 整体护理查房 护理管理查健康教育查房健康教育健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前安排在下午治疗结束后下班前1h1h内进行，总时间内进行，总时间安排在安排在30-40min30-40min。查房前先确定专题，挑选。查房前先确定专题，挑选2-32-3名名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。象。主要目的主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。解，并锻炼护士的施教能力。健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在护理技术查房常用技术查房常用技术查房 由指导老师采用理论联系实由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。的进行讲解，提高查房效果。新技术查房新技术查房 查房科室在示范时，边操作边查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。一条很好的途径。护理技术查房常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶胸腔闭式引流瓶的更换的更换等。查房时采取理论联系实际的方等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。士善于动脑、勤于思考的良好习惯。护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1 1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法治疗方法 和查房的目的；和查房的目的；2 2、护士（生）简单汇报病历；、护士（生）简单汇报病历；3 3、带教老师评估病人情况，提问一些有关、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱持续膀胱 冲洗的注意事项及问题；冲洗的注意事项及问题；4 4、带教老师示教操作步骤；、带教老师示教操作步骤；5 5、护士（生）提问题请老师给予回答；、护士（生）提问题请老师给予回答；6 6、总结。、总结。举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增科内查房科内查房 全院查房全院查房 全市查房全市查房 医护联合查房医护联合查房 按组织形式分类按组织形式分类 科内查房 全院查房 按组织形式分类 科内查房 目前科内查房已经形成了目前科内查房已经形成了三级护理查房制度三级护理查房制度。一级查房一级查房 指责任护士查房，对所负责病人指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日按护理程序每日1 1次或次或2 2次评估病人的主要次评估病人的主要护理问题。护理问题。二级查房二级查房 专业组长查房，每周组长带领管专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房床护士对病人查房1 1次次.三级查房三级查房 护士长查房，每周护士长查房，每周1-31-3次，危重次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。意度。科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。查房注意事项查房注意事项 重视人重视人的特性的特性即整体即整体性性 自身理自身理论知识论知识的储备的储备 科学创科学创新思维新思维 语言交语言交流能力流能力 了解各了解各层次人层次人员的需员的需求程度求程度 查房注意事项 重视人的特性即整体性 自身理论知识的储备 科学 护理查房的形式及内容日趋多样化，内护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！护理查房水平，与大家共勉！护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不谢谢！谢谢！Thank You!www.themegallery.co三级护理查房及内科护理 查房示例三级护理查房及内科护理 查房示例 三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按查房性质分类按查房性质分类临床业务性查房临床业务性查房教学查房教学查房常规评价性查房常规评价性查房 三级护理查房 护理查房按查房性质分类临床业务性查房教学查房三三级护理理查房房-临床床 业务 查房房.是以临床罕见病例、是以临床罕见病例、特殊危重病例、特殊危重病例、复杂大手术、复杂大手术、新业务、新技术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及经常遇到的问题及 工作中的经验教训等工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房为主要内容进行的护理查房 三级护理查房.三三级护理理查房房-教学教学 查房房.是由带教老师按教学大纲是由带教老师按教学大纲 要求要求,组织护生选择一种组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而典型病例或问题为重点而 进行的护理查房进行的护理查房 三级护理查房.三三级护理理查房房-常常规 评价性价性 查房房.是通过检查护理程序的是通过检查护理程序的 实施情况实施情况,如护理措施的如护理措施的 落实、护理效果等落实、护理效果等,从而改进护理方法从而改进护理方法,提高护理质量为主要提高护理质量为主要 内容的护理查房内容的护理查房三级护理查房.三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按护理能级分类按护理能级分类 三级查房三级查房责任护士责任护士护理组长护理组长/高年资高年资护士护士护士长护士长 三级护理查房 护理查房按护理能级分类 三级查房责任护士 三级护理查房目的目的帮助下级护士解决临床护理工帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质及时、有效、安全的高品质护理服务护理服务 三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，查房查房 对象对象.1 1、新收危重患者、新收危重患者 2 2、住院期间发生病情变化或、住院期间发生病情变化或 口头书面通知病重口头书面通知病重 病危的患者病危的患者 3 3、高危压疮患者、高危压疮患者 院外带入院外带入期以上压疮或期以上压疮或 院内发生压疮的患者院内发生压疮的患者 4 4、应用新业务、新技术的患者、应用新业务、新技术的患者 查房.1、新收危重患者 查房查房 对象对象.5 5、疑难或护理效果不佳的患者、疑难或护理效果不佳的患者 6 6、潜在安全意外事件（如跌倒、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危坠床、走失、自杀等）高危 患者患者 7 7、治疗效果不理想，存在纠纷、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者隐患的患者 8 8、特殊患者、特殊患者 查房.5、疑难或护理效果不佳的患者 三级查房的组织频次频次地点地点一般选择在患者床旁进行一般选择在患者床旁进行涉及患者隐私及保护性医疗涉及患者隐私及保护性医疗 问题时不在患者床边讨论，问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。可以选在示教室进行讨论。分管责任护士分管责任护士:查房至少查房至少2 2次次/班班护理组长护理组长/高级责任护士高级责任护士:2:2次次/周周护士长护士长:至少至少1 1次次/周周 三级查房的组织频次地点一般选择在患者床旁进行分管责任护三级查房的组织 查房前查房前 准备准备.物品准备：物品准备：病历、血压计、体温计、病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等电筒、皮尺、文书等 病人准备：病人准备：参照参照“查房对象查房对象”护士准备护士准备 环境准备环境准备 三级查房的组织 查房前.物品准备：查房查房 程序程序.听：初级责任护士向护士长、听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报高级责任护士汇报*患者病情患者病情*阐述主要护理问题阐述主要护理问题*护理措施及实施效果护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决护理难点、疑点及需协助解决 的护理问题的护理问题时间为约时间为约5min5min三级查房的组织三级查房的组织 查房.听：初级责任护士向护士长、时间为约5min三级查房的 查房查房 程序程序.查：查：*高级责任护士对初级责任护士高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的询问、核实初级责任护士的 护理评估护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实检查医嘱执行、护理措施落实 情况情况*点评护理病历书写质量点评护理病历书写质量三级查房的组织三级查房的组织 查房.查：三级查房的组织 查房查房 程序程序.讲：讲：*高级责任护士高级责任护士/护士长分析病情护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级就病例护理的关键问题向初级 责任护士提问责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见疑难问题提出指导性意见三级查房的组织三级查房的组织 查房.讲：三级查房的组织 查房查房 程序程序.总结：总结：*护士长（或专科护士）归纳、总护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路责任护士的临床护理思路 *纠正不适当的护理措施纠正不适当的护理措施 *结合病例讲解国内外护理进展结合病例讲解国内外护理进展 与前沿信息，重点提示病例的与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织三级查房的组织 查房.总结：三级查房的组织 查房查房 程序程序.记录：记录：*记录人：记录人：查房者查房者 护士长（或专科护士）护士长（或专科护士）/高级责任护士高级责任护士 *内容：内容：查房时对该病例提出的护理措施查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中要点，客观记录在护理记录中*形式：形式：“护士长查房护士长查房”、“高级责任高级责任 护士查房护士查房”，并签名，并签名三级查房的组织三级查房的组织 查房.记录：三级查房的组织腰椎不稳症的诊断与治疗课件 脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球是目前人类三大死因之一，全球每年有每年有460万人死于脑中风万人死于脑中风(又称脑卒中又称脑卒中)，中国，中国每年死于脑中风者有每年死于脑中风者有160万之众。万之众。脑中风包括脑中风包括缺血性中风和和出血性中风，二者的比，二者的比例为例为6：1。缺血性中风又包括缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。统称为脑梗塞。腰椎不稳症的诊断与治疗课件脑梗塞脑梗塞（内科护理查房）脑梗塞（内科护理查房）基本资料基本资料患者女性，患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有育有2子子1女。女。基本资料主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。主诉现病史现病史患者于患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。禁，无神志不清。于于12日拟日拟“右颞叶脑梗塞右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢级，左下肢肌力肌力级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。部皮肤完整。T：37.0、P：90次次/分、分、R；22次次/分、分、BP165/105mmHg。入院后医嘱予入院后医嘱予级护理，鼻饲流质，级护理，鼻饲流质，3升升/分鼻塞给氧，分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。持治理。于于12日晚日晚21：00示氧分压低加用示氧分压低加用50%面罩给氧，并面罩给氧，并于于21号停止。号停止。生命体征稳定于生命体征稳定于21日改内护日改内护级。级。22日神志转清，但是反应迟钝。日神志转清，但是反应迟钝。现病史既往史既往史患者患者6年前及今年年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，月曾有两次口角歪斜史，近近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。忘。既往有先锋铋过敏史。既往有先锋铋过敏史。既往史功能性健康型态功能性健康型态健康感知健康感知健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。无吸毒史。现神志嗜睡。营养营养代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。住院来以鼻饲流质，以至进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。后以留置导尿，大便秘结。功能性健康型态功能性健康型态功能性健康型态活动活动运动型态：平时体力下降，无参加体育锻运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。睡眠睡眠休息型态：患者一般晚上休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。认