硬皮病合并神经系统损害培训ppt课件

硬皮病合并神硬皮病合并神经系系统损害害硬皮病合并神经系统损害1硬皮病合并神经系统损害硬皮病合并神经系统损害l硬皮病（硬皮病（SclerodermaScleroderma）是一种临床上以）是一种临床上以局限性或弥漫性皮肤增厚和纤维化为特局限性或弥漫性皮肤增厚和纤维化为特征的、可影响内脏器官的结缔组织疾病。征的、可影响内脏器官的结缔组织疾病。可分为局限性硬皮病和系统性硬皮病两可分为局限性硬皮病和系统性硬皮病两大临床类型。大临床类型。硬皮病合并神经系统损害2硬皮病合并神经系统损害硬皮病合并神经系统损害2概述概述v局限性硬皮病局限性硬皮病(Localized Scleroderma)(Localized Scleroderma)分为硬斑病和线性硬皮病；分为硬斑病和线性硬皮病；v系统性硬皮病系统性硬皮病(Systematic(Systematic Scleroderma)Scleroderma)分为两个亚型：肢端硬化分为两个亚型：肢端硬化病和弥漫性硬皮病。病和弥漫性硬皮病。v此外还可见一些中间型，如局限性硬皮此外还可见一些中间型，如局限性硬皮病中的泛化性硬皮病；系统性硬皮病中病中的泛化性硬皮病；系统性硬皮病中的的CRESTCREST综合征（综合征（C C，皮肤钙质沉着；，皮肤钙质沉着；R R，雷诺现象；雷诺现象；E E，食道受累；，食道受累；S S，指硬皮症；，指硬皮症；T T，毛细血管扩张，毛细血管扩张 ）。）。硬皮病合并神经系统损害3概述局限性硬皮病(Localized Scleroderma概述v局限性硬皮病仅局限于皮肤，表现为界局限性硬皮病仅局限于皮肤，表现为界限清楚的斑状或线状硬皮病损，不累及限清楚的斑状或线状硬皮病损，不累及内脏。内脏。v系统性硬皮病常可侵及胃肠道、肺、心、系统性硬皮病常可侵及胃肠道、肺、心、肾等多种脏器，预后差，病程呈慢性。肾等多种脏器，预后差，病程呈慢性。硬皮病合并神经系统损害4概述局限性硬皮病仅局限于皮肤，表现为界限清楚的斑状或线状硬皮概述概述v早早在在1919世世纪纪人人们们首首次次描描述述了了关关于于线线性性硬硬皮皮病病(Linear Scleroderma)(Linear Scleroderma)。v其其可可合合并并进进行行性性面面偏偏侧侧萎萎缩缩症症（Progressive Progressive Facial Hemiatrophy,PFHAFacial Hemiatrophy,PFHA）。）。v其其在在合合并并面面偏偏侧侧萎萎缩缩症症的的同同时时可可合合并并同同侧侧咀咀嚼嚼肌痉挛。肌痉挛。v咀咀嚼嚼肌肌痉痉挛挛的的患患者者中中有有4040伴伴有有硬硬皮皮病病，女女性性多多见见。合合并并神神经经系系统统损损害害的的患患者者似似乎乎以以女女性性为为多多，可可能能与与硬硬皮皮病病本本身身就就以以女女性性多多发发有有关关，但但未有明确的统计学资料支持。未有明确的统计学资料支持。硬皮病合并神经系统损害5概述早在19世纪人们首次描述了关于线性硬皮病(Linear 概述概述v线性硬皮病（线性硬皮病（Linear scleroderma LScsLinear scleroderma LScs）属）属于局限性硬皮病的一种类型。因额顶部皮肤出于局限性硬皮病的一种类型。因额顶部皮肤出现线条样硬皮而得名。多见于儿童和青少年。现线条样硬皮而得名。多见于儿童和青少年。皮肤损害常为单侧，呈线状或带状分布。在头皮肤损害常为单侧，呈线状或带状分布。在头皮和额部有时呈刀劈状。皮肤、皮下组织、肌皮和额部有时呈刀劈状。皮肤、皮下组织、肌肉及骨骼逐渐萎缩、凹陷，头发脱落，严重的肉及骨骼逐渐萎缩、凹陷，头发脱落，严重的形成同侧面部偏侧萎缩及同侧舌萎缩。合并神形成同侧面部偏侧萎缩及同侧舌萎缩。合并神经系统损害时患者可有对侧的癫痫发作和锥体经系统损害时患者可有对侧的癫痫发作和锥体束征，同时存在皮肤损害同侧的颅内钙化灶束征，同时存在皮肤损害同侧的颅内钙化灶（以皮层和皮层下为主）及眼部异常。（以皮层和皮层下为主）及眼部异常。硬皮病合并神经系统损害6概述线性硬皮病（Linear scleroderma LS概述概述v目前认为面偏侧萎缩症患者的面深部组织萎缩目前认为面偏侧萎缩症患者的面深部组织萎缩与线性硬皮病患者的皮肤硬化之间有一定区别，与线性硬皮病患者的皮肤硬化之间有一定区别，但是二者之间有重叠，也可能共同存在。但是二者之间有重叠，也可能共同存在。KimKim等报道一例等报道一例3737岁女性局灶性硬皮病患者合并面岁女性局灶性硬皮病患者合并面偏侧萎缩症并伴有同侧咀嚼肌痉挛。通过电生偏侧萎缩症并伴有同侧咀嚼肌痉挛。通过电生理检查和头理检查和头MRIMRI检查，发现由于面部深层组织检查，发现由于面部深层组织改变使三叉神经的运动支局灶性脱髓鞘，造成改变使三叉神经的运动支局灶性脱髓鞘，造成咀嚼肌异常兴奋而引起痉挛。咀嚼肌异常兴奋而引起痉挛。硬皮病合并神经系统损害7概述目前认为面偏侧萎缩症患者的面深部组织萎缩与线性硬皮病患者流行病学流行病学v硬皮病任何年龄均可发病。硬皮病任何年龄均可发病。v局限性者，以儿童和中年发病较多。局限性者，以儿童和中年发病较多。v系统性者以系统性者以30305050岁好发。岁好发。v男女比例约男女比例约1 1：3 34 4。v育龄妇女为发病高峰人群。育龄妇女为发病高峰人群。硬皮病合并神经系统损害8流行病学硬皮病任何年龄均可发病。硬皮病合并神经系统损害8病因及发病机制病因及发病机制v硬皮病伴有明显的结缔组织和血管异常。硬皮病伴有明显的结缔组织和血管异常。病因和发病机理尚不完全清楚。目前推病因和发病机理尚不完全清楚。目前推测与免疫异常、血管异常、各种急性和测与免疫异常、血管异常、各种急性和慢性炎症反应、组织代谢异常、遗传和慢性炎症反应、组织代谢异常、遗传和环境等因素有关。环境等因素有关。v硬皮病合并神经系统损害的病因和发病硬皮病合并神经系统损害的病因和发病机制也不清楚，可能与以下几种因素有机制也不清楚，可能与以下几种因素有关：关：硬皮病合并神经系统损害9病因及发病机制硬皮病伴有明显的结缔组织和血管异常。病因和发病病因及发病机制病因及发病机制硬皮病是一种自身免疫性疾病。约硬皮病是一种自身免疫性疾病。约9090患者血清存在自身抗体，如抗核抗体，患者血清存在自身抗体，如抗核抗体，抗单链抗单链DNADNA抗体。此外患者中，抗体。此外患者中，3030类风类风湿因子阳性，湿因子阳性，6666抗平滑肌抗体阳性，抗平滑肌抗体阳性，5050的患者有冷球蛋白血症，的患者有冷球蛋白血症，47%-87%47%-87%抗抗组蛋白抗体阳性。局限性硬皮病患者血组蛋白抗体阳性。局限性硬皮病患者血清中抗着丝点抗体的阳性率为清中抗着丝点抗体的阳性率为50509696，以上结果均支持该病与自身免疫有关。以上结果均支持该病与自身免疫有关。硬皮病合并神经系统损害10病因及发病机制硬皮病是一种自身免疫性疾病。约90患者血清存病因及发病机制病因及发病机制Stone Stone 对对1 1例例2727岁女性线性硬皮病合并颅岁女性线性硬皮病合并颅内损害的患者多年随访观察，发现患者内损害的患者多年随访观察，发现患者CSFCSF寡克隆区带阳性，鞘内寡克隆区带阳性，鞘内2424小时小时IgGIgG合合成率升高；脑组织的细菌、原虫、真菌成率升高；脑组织的细菌、原虫、真菌染色均阴性；单纯疱疹病毒、麻疹病毒、染色均阴性；单纯疱疹病毒、麻疹病毒、E-BE-B病毒的病毒的PCRPCR检查均阴性；免疫抑制剂检查均阴性；免疫抑制剂治疗有效；提示颅内病灶可能为是免疫治疗有效；提示颅内病灶可能为是免疫介导的炎症。介导的炎症。硬皮病合并神经系统损害11病因及发病机制Stone 对1例27岁女性线性硬皮病合并颅内病因及发病机制病因及发病机制NaomiNaomi报道报道1 1例例7373岁女性局限性硬皮病患岁女性局限性硬皮病患者，右侧额顶部皮肤损害合并进行性缺者，右侧额顶部皮肤损害合并进行性缺血性卒中，鞘内血性卒中，鞘内IgG-AECAIgG-AECA（抗内皮细胞（抗内皮细胞抗体）和抗体）和IgM-AECAIgM-AECA明显升高，免疫抑制明显升高，免疫抑制剂治疗有效，从而提出脑血管损害的发剂治疗有效，从而提出脑血管损害的发病机制可能与自身免疫有关。病机制可能与自身免疫有关。硬皮病合并神经系统损害12病因及发病机制Naomi报道1例73岁女性局限性硬皮病患者，病因及发病机制病因及发病机制SteyStey报报道道1 1例例4343岁岁女女性性硬硬皮皮病病患患者者出出现现亚亚急急性性脑脑病病的的表表现现，临临床床无无肺肺、肾肾功功能能障障碍碍和和高高血血压压，脑脑血血管管造造影影证证实实为为局局灶灶性性脑动脉炎，皮质激素治疗后症状好转。脑动脉炎，皮质激素治疗后症状好转。硬皮病合并神经系统损害13病因及发病机制Stey报道1例43岁女性硬皮病患者出现亚急性病因及发病机制病因及发病机制v硬硬皮皮病病合合并并神神经经系系统统损损害害患患者者的的CSFCSF寡寡克克隆隆区区带带阳阳性性，鞘鞘内内2424小小时时合合成成率率升升高高，鞘鞘内内IgG-AECAIgG-AECA（抗抗内内皮皮细细胞胞抗抗体体）和和IgM-AECAIgM-AECA明明显显升升高高；免免疫疫抑抑制制剂剂治治疗疗有有效效，均均提提示示免免疫疫介介导导机机制制在在硬硬皮皮病病合合并并脑部损害的过程中起作用。脑部损害的过程中起作用。硬皮病合并神经系统损害14病因及发病机制硬皮病合并神经系统损害患者的CSF寡克隆区带阳病因及发病机制病因及发病机制v血管结构和功能异常：血管结构和功能异常：血管异常增生引起脑部缺血性改变血管异常增生引起脑部缺血性改变血管痉挛引起脑部微循环受累血管痉挛引起脑部微循环受累血管内皮细胞受损和血管壁钙化引起血管内皮细胞受损和血管壁钙化引起血管损害进而造成脑损害血管损害进而造成脑损害硬皮病合并神经系统损害15病因及发病机制血管结构和功能异常：硬皮病合并神经系统损害15病因及发病机制病因及发病机制v炎症反应：炎症反应：StoneStone报报道道1 1例例线线性性硬硬皮皮病病合合并并脑脑部部损损害害患患者者的的脑脑组组织织活活检检，表表现现以以小小血血管管为为中中心心伴伴有有细细胞胞浸浸润润的的局局灶灶性性炎炎症症过过程程，无无血血管管壁壁破破坏坏；呈呈慢慢性性炎炎症症的的改改变变。其其组组织织学学特特征征与与线线性性硬硬皮皮病病早早期期真真皮皮和和皮皮下下组组织织的的广广泛泛性性炎炎症症表表现现一一致致。因因此此他他提提出出线线性性硬硬皮皮病病存存在在早早期期的的脑脑部部炎炎症症状状态态，这这种种炎炎症症可可以以最最终终发发展展导导致致软软脑脑膜膜带带状状硬硬化化，脑脑实实质质钙钙化化，脑脑血血管管扩扩张张伴伴神经胶质增生。神经胶质增生。硬皮病合并神经系统损害16病因及发病机制炎症反应：硬皮病合并神经系统损害16组织病理学特征组织病理学特征v硬皮病可损害中枢神经系统和周围神经硬皮病可损害中枢神经系统和周围神经系统。系统。v前者累及脑膜、脑实质和脑内血管；前者累及脑膜、脑实质和脑内血管；v后者累及周围神经的轴突和髓鞘。后者累及周围神经的轴突和髓鞘。硬皮病合并神经系统损害17组织病理学特征硬皮病可损害中枢神经系统和周围神经系统。硬皮病组织病理学特征组织病理学特征v脑膜脑膜：硬皮病可累及脑膜，主要表现为脑膜增厚、硬皮病可累及脑膜，主要表现为脑膜增厚、纤维化和脑膜小血管改变。纤维化和脑膜小血管改变。有人发现硬皮病患者的硬脑膜增厚伴有脑膜有人发现硬皮病患者的硬脑膜增厚伴有脑膜新生血管形成和相应的皮层萎缩。新生血管形成和相应的皮层萎缩。WolfWolf和和VerityVerity发现软脑膜纤维化，皮层变性，不典发现软脑膜纤维化，皮层变性，不典型的脑膜小血管扭曲。型的脑膜小血管扭曲。ChungChung氏等人发现软氏等人发现软脑膜呈带状硬化。脑膜呈带状硬化。WartenbergWartenberg描述皮肤损害描述皮肤损害同侧的脑组织灰白质内，血管周围淋巴细胞同侧的脑组织灰白质内，血管周围淋巴细胞浸润伴有明显的软脑膜和神经胶质增生。浸润伴有明显的软脑膜和神经胶质增生。硬皮病合并神经系统损害18组织病理学特征脑膜：硬皮病合并神经系统损害18组织病理学特征组织病理学特征v脑实质：脑实质：脑实质受累可表现为脑实质的炎症和钙化。脑实质受累可表现为脑实质的炎症和钙化。StoneStone报报道道线线性性硬硬皮皮病病合合并并脑脑部部损损害害的的脑脑组组织织活活检检，主主要要表表现现以以小小血血管管为为中中心心伴伴有有细细胞胞浸润的局灶性炎症过程；呈慢性炎症的改变。浸润的局灶性炎症过程；呈慢性炎症的改变。LiuLiu报报道道2 2例例儿儿童童线线性性硬硬皮皮病病患患者者，在在皮皮肤肤损损害同侧存在颅内钙化和灰白质形成异常。害同侧存在颅内钙化和灰白质形成异常。硬皮病合并神经系统损害19组织病理学特征脑实质：硬皮病合并神经系统损害19组织病理学特征组织病理学特征v脑实质：脑实质：ChungChung报报道道1 1例例女女性性患患者者皮皮肤肤损损害害同同侧侧的的大大脑脑皮皮层层和和皮层下大量钙化灶。皮层下大量钙化灶。HeronHeron发发现现颅颅内内钙钙化化与与雷雷诺诺氏氏现现象象明明显显相相关关，而而雷雷诺诺氏氏现现象象经经常常是是硬硬皮皮病病最最常常见见且且最最早早出出现现的的临临床床表表现现，因因此此认认为为颅颅内内钙钙化化与与硬硬皮皮病病的的持持续续时时间间有有关关，这这种种钙钙化化是是脑脑血血管管在在慢慢性性损损伤伤的的反反应应过过程程中中缓缓慢慢出出现的。现的。NobiliNobili认认为为颅颅内内钙钙化化是是由由于于脑脑内内小小动动脉脉的的平平滑滑肌肌细细胞胞坏坏死死后后其其内内含含有有的的大大量量钙钙质质聚聚集集并并沉沉积积在在动动脉脉壁壁所致。所致。硬皮病合并神经系统损害20组织病理学特征脑实质：硬皮病合并神经系统损害20组织病理学特征组织病理学特征v脑内血管：脑内血管：系系统统性性硬硬皮皮病病患患者者几几乎乎所所有有内内脏脏器器官官都都存存在在小小血血管管结结构构的的改改变变，而而这这些些小小血血管管结结构构的的改改变变在在脏脏器器损损害害中中起起着着重重要要作作用用，故故认认为为中中枢枢神神经经系系统统的的血血管管同同样样也也可可能能被被累累及及。脑脑血血管管的的改改变变以以血血管管炎炎为为主主。表表现现以以小小血血管管为为中中心心伴伴有有细细胞胞浸浸润润的的局局灶灶性性炎炎症症过过程程，无无血血管管壁壁破破坏坏。DubeauDubeau报报道道的的病病理理结结果果与与StoneStone近近似似，发现有血管周围炎性细胞浸润。发现有血管周围炎性细胞浸润。硬皮病合并神经系统损害21组织病理学特征脑内血管：硬皮病合并神经系统损害21组织病理学特征组织病理学特征v脑内血管：脑内血管：NaoxueguanneiNaoxueguannei和和ChungChung氏氏等等人人对对2 2例例线线性性硬硬皮皮病病患患者者进进行行神神经经病病理理学学检检查查未未发发现现有有脑脑血血管管炎炎症症的的表表现现，他他认认为为线线性性硬硬皮皮病病类类似似于于Sturge-WeberSturge-Weber综综合合征征，是是一一种种由由于于血血管管异异常常增增生生引引起起的的神神经经皮皮肤肤综综合合征征，而而不不是是如如一一些些人人所所认认为为的的是是胶胶原原性性血血管管疾疾病病的的局限性表现。局限性表现。硬皮病合并神经系统损害22组织病理学特征脑内血管：硬皮病合并神经系统损害22硬硬皮皮病病还还可可引引起起脑脑内内小小血血管管壁壁钙钙化化，而而这这种种钙钙化化可可能能是是引引起起脑脑实实质质钙钙化化的的基基础础。Hron Hron 报报道道2 2例例系系统统性性硬硬皮皮病病（CRESTCREST）患患者者的的尸尸检检，发发现现以以基基底底节节区区、海海马马、齿齿状状核核为为主主的的小小动动脉脉和和细细动动脉脉广广泛泛钙钙化化，其其中中1 1例例患患者者还还累累及及额额叶叶和和小小脑脑的的皮皮层层以以及及乳乳头头体体的的小小动动脉脉壁壁，但但是是无无神神经经胶胶质质增增生生或或炎炎症症反反应应，提提出出系系统统性性硬硬皮皮病病引引起起的的脑脑部部损损害害以以脑脑血血管管改改变变为为主主，而而钙钙化化是是这这种种改变的标志。目前血管钙化的原因尚不清楚。改变的标志。目前血管钙化的原因尚不清楚。硬皮病合并神经系统损害23硬皮病还可引起脑内小血管壁钙化，而这种钙化可能是引起脑实质钙组织病理学特征组织病理学特征v周围神经：周围神经：硬硬皮皮病病可可累累及及周周围围神神经经，轴轴突突和和髓髓鞘鞘均均可可累累及及。NittaNitta报报道道2 2例例女女性性系系统统性性硬硬皮皮病病患患者者合合并并周周围围神神经经病病变变，腓腓肠肠神神经经活活检检发发现现轴轴突突变变性性和和髓髓鞘鞘节节段段性性破破坏坏，粗粗大大的的有有髓髓纤纤维维丢丢失失，胶胶原原纤纤维维增增多多，但但无无血血管管炎炎的的表表现现。电电镜镜下下显显示示轴轴突突变变性性，髓髓鞘鞘断断裂裂，毛毛细细血血管管基基底底膜膜多多层层化化。NittaNitta认认为为系系统统性性硬硬皮皮病病引引起起的的单单神神经经病病是是一一种种局局灶灶性性缺缺血血性性神神经经病病，与与免免疫疫介介导的血管病变有关导的血管病变有关。硬皮病合并神经系统损害24组织病理学特征周围神经：硬皮病合并神经系统损害24KimKim报报道道一一线线性性硬硬皮皮病病患患者者合合并并面面偏偏侧侧萎萎缩缩症症，同同时时还还合合并并偏偏侧侧咀咀嚼嚼肌肌痉痉挛挛。合合并并咀咀嚼嚼肌肌痉痉挛挛的的机机制制不不清清楚楚，有有些些人人认认为为其其与与三三叉叉神神经经运运动动神神经经根根或或运运动动神神经经核核的的病病变变有有关关。二二者者的的肌肌电电图图表表现现相相似似也也支支持持这这一一观观点点。KimKim认认为为根根据据临临床床和和电电生生理理检检查查偏偏侧侧咀咀嚼嚼肌肌痉痉挛挛和和面面偏偏侧侧萎萎缩缩是是相相似似的的疾疾病病，二二者者都都是是由由于于局局灶灶性性脱脱髓髓鞘鞘而而引引起起的的神神经经异异常常兴兴奋奋所所致致。但但是是神神经经兴兴奋奋的的部部位位和和原原因因不不同同。面面偏偏侧侧萎萎缩缩症症是是由由于于面面神神经经在在进进入入脑脑干干处处受受血血管管压压迫迫所所致致，而而偏偏侧侧咀咀嚼嚼肌肌肌肌痉痉挛是由于深层组织改变所致。挛是由于深层组织改变所致。硬皮病合并神经系统损害25Kim报道一线性硬皮病患者合并面偏侧萎缩症，同时还合并偏侧咀临床表现临床表现v硬硬皮皮病病可可累累及及中中枢枢神神经经系系统统和和周周围围神神经经系统系统中中枢枢神神经经系系统统损损害害包包括括颅颅内内炎炎症症（主主要要为为血血管管炎炎）、颅颅内内钙钙化化、短短暂暂性性脑脑缺缺血血发发作作、短短暂暂性性全全面面遗遗忘忘症症、脑脑梗梗死死，还还可可表表现现为为精精神神错错乱乱、严严重重的的偏偏头头痛痛、构构音音障障碍碍、感感觉觉性性失失语、偏侧痛觉缺失、偏瘫、癫痫全面性发作。语、偏侧痛觉缺失、偏瘫、癫痫全面性发作。硬皮病合并神经系统损害26临床表现硬皮病可累及中枢神经系统和周围神经系统硬皮病合并神经周周围围神神经经损损害害按按受受损损纤纤维维分分类类可可包包括括感感觉性、运动性和自主神经性周围神经病。觉性、运动性和自主神经性周围神经病。按按受受损损神神经经分分类类可可包包括括单单神神经经病病，如如腕腕管综合征、多发性单神经病。管综合征、多发性单神经病。受受损损神神经经以以三三叉叉神神经经最最多多见见，面面神神经经病病变变也也有有报报道道。这这种种神神经经病病变变多多为为压压迫迫性性神经病。神经病。硬皮病合并神经系统损害27周围神经损害按受损纤维分类可包括感觉性、运动性和自主神经性周临床表现临床表现v此外一些患者存在各种心理疾病，可能此外一些患者存在各种心理疾病，可能部分与脑部器质性病变有关，近期的报部分与脑部器质性病变有关，近期的报道显示基底节钙化的患者常合并有神经道显示基底节钙化的患者常合并有神经心理方面的异常。心理方面的异常。硬皮病合并神经系统损害28临床表现此外一些患者存在各种心理疾病，可能部分与脑部器质性病辅助检查辅助检查v免疫学检查：免疫学检查：硬硬皮皮病病患患者者中中有有46%-8046%-80血血清清抗抗核核抗抗体体阳阳性性，常常呈呈细细斑斑点点型型；抗抗单单链链DNADNA（ssDNAssDNA）抗抗体体阳阳性性；47%-87%47%-87%抗抗组组蛋蛋白白抗抗体体阳阳性性；2525-40%-40%血血清清类类风风湿湿因因子子阳阳性性；血血清清免免疫疫球球蛋蛋白白增增高高；Scl-Scl-70h70h和和ACAACA特特异异性性较较高高，被被认认为为是是局局限限性性硬硬皮皮病病的的标标志志性性抗抗体体。部部分分患患者者CSFCSF寡寡克克隆隆区区带带阳阳性性，鞘鞘内内IgG-AECAIgG-AECA（抗抗内内皮皮细细胞胞抗抗体体）和和IgM-AECAIgM-AECA明显升高，鞘内明显升高，鞘内2424小时小时IgGIgG合成率升高。合成率升高。硬皮病合并神经系统损害29辅助检查免疫学检查：硬皮病合并神经系统损害29辅助检查辅助检查v影像学检查：影像学检查：头头部部CTCT或或核核磁磁共共振振（MRIMRI）检检查查：可可显显示示单单侧侧胼胼胝胝体体局局灶灶性性梗梗死死，软软脑脑膜膜肿肿胀胀；脑脑室室扩扩大大。合合并并有有脑脑血血管管病病的的患患者者MRAMRA还还发发现现梗梗死死区区供供血血血血管管局局灶灶性性狭狭窄，且远端动脉显示不清。窄，且远端动脉显示不清。硬皮病合并神经系统损害30辅助检查影像学检查：硬皮病合并神经系统损害30辅助检查辅助检查v影像学检查：影像学检查：线性硬皮病合并颅内损害时，头线性硬皮病合并颅内损害时，头MRIMRI可显示可显示与皮肤损害同侧的脑部损害，可累及大脑半与皮肤损害同侧的脑部损害，可累及大脑半球、基底节、丘脑和小脑。包括皮层增厚，球、基底节、丘脑和小脑。包括皮层增厚，脑组织肿胀，灰白质交界区模糊不清。脑组织肿胀，灰白质交界区模糊不清。T1T1加加权像注药后显示病灶强化，权像注药后显示病灶强化，T2T2加权像显示脑加权像显示脑灰质以及表层和深层白质内多发的局灶性高灰质以及表层和深层白质内多发的局灶性高信号病灶，且颅内病变的出现消失与临床表信号病灶，且颅内病变的出现消失与临床表现的复发缓解相一致，但是复发时的病灶现的复发缓解相一致，但是复发时的病灶 不一定出现在皮肤损害同侧。不一定出现在皮肤损害同侧。硬皮病合并神经系统损害31辅助检查影像学检查：硬皮病合并神经系统损害31辅助检查辅助检查v脑血管造影检查：脑血管造影检查：可显示皮肤损害同侧的血管管径改变；双侧可显示皮肤损害同侧的血管管径改变；双侧中、小动脉狭窄和血管痉挛；双侧颅内动脉瘤；中、小动脉狭窄和血管痉挛；双侧颅内动脉瘤；颈动脉夹层动脉瘤和动静脉畸形。颈动脉夹层动脉瘤和动静脉畸形。CRESTCREST综合综合征患者脑血管造影可显示动脉呈节段性、对称征患者脑血管造影可显示动脉呈节段性、对称性的狭窄，表现为血管炎的特征。性的狭窄，表现为血管炎的特征。硬皮病合并神经系统损害32辅助检查脑血管造影检查：硬皮病合并神经系统损害32硬皮病合并神经系统损害培训ppt课件33辅助检查辅助检查v神经活检：神经活检：腓肠神经活检发现轴突和髓鞘节段性腓肠神经活检发现轴突和髓鞘节段性变性，粗大的有髓纤维消失，胶原纤维变性，粗大的有髓纤维消失，胶原纤维增多，但无血管炎的表现。电镜下显示增多，但无血管炎的表现。电镜下显示轴突变性，髓鞘断裂，毛细血管基底膜轴突变性，髓鞘断裂，毛细血管基底膜呈多层化。呈多层化。硬皮病合并神经系统损害34辅助检查神经活检：硬皮病合并神经系统损害34诊断标准诊断标准v硬皮病的诊断标准：硬皮病的诊断标准：局局限限性性硬硬皮皮病病可可根根据据典典型型的的皮皮肤肤硬硬化化及皮肤活检做出诊断。及皮肤活检做出诊断。系统性硬皮病根据美国风湿学会推荐系统性硬皮病根据美国风湿学会推荐（19881988）的诊断标准如下：）的诊断标准如下：硬皮病合并神经系统损害35诊断标准硬皮病的诊断标准：硬皮病合并神经系统损害35诊断标准诊断标准主要标准：近端硬皮病：手指和掌指关节以上主要标准：近端硬皮病：手指和掌指关节以上皮肤对称性增厚、绷紧和硬化。这类变化可累皮肤对称性增厚、绷紧和硬化。这类变化可累及整个肢体、面部、颈及躯干（胸和腹部）。及整个肢体、面部、颈及躯干（胸和腹部）。次要标准：次要标准：手指硬皮病手指硬皮病:上述皮肤改变仅限上述皮肤改变仅限于手指；于手指；手指有凹陷性瘢痕或指垫消失；缺手指有凹陷性瘢痕或指垫消失；缺血所致的指尖凹陷或指垫组织消失；血所致的指尖凹陷或指垫组织消失；双侧肺双侧肺基底纤维化：标准胸片上显示双侧呈线形网状基底纤维化：标准胸片上显示双侧呈线形网状或线性结节状阴影，以肺基底部最为明显；可或线性结节状阴影，以肺基底部最为明显；可呈弥漫性斑点或呈弥漫性斑点或“蜂窝肺蜂窝肺”外观。这些改变并外观。这些改变并非其他原发性肺部疾病所致。非其他原发性肺部疾病所致。硬皮病合并神经系统损害36诊断标准主要标准：近端硬皮病：手指和掌指关节以上皮肤对称性增诊断标准诊断标准凡凡具具有有以以上上一一项项主主要要或或二二项项次次要要标标准准者者，可诊断为系统性硬皮病。可诊断为系统性硬皮病。在在确确诊诊硬硬皮皮病病的的基基础础上上，当当患患者者出出现现神神经经系系统统症症状状和和体体征征时时，结结合合脑脑脊脊液液免免疫疫学学检检查查、头头部部影影像像学学检检查查、肌肌电电图图和和神神经活检可诊断硬皮病合并神经系统损害。经活检可诊断硬皮病合并神经系统损害。硬皮病合并神经系统损害37诊断标准凡具有以上一项主要或二项次要标准者，可诊断为系统性硬鉴别诊断鉴别诊断v当当合合并并神神经经系系统统疾疾病病时时，应应根根据据病病变变的的不同类型进行相应的鉴别诊断。不同类型进行相应的鉴别诊断。v颅颅内内炎炎症症时时需需与与多多发发性性硬硬化化、脑脑炎炎等等疾疾病鉴别。病鉴别。v合并周围神经病变时合并周围神经病变时，需与其它感染、，需与其它感染、中毒、代谢、免疫障碍所引起的周围神中毒、代谢、免疫障碍所引起的周围神经病鉴别。经病鉴别。硬皮病合并神经系统损害38鉴别诊断当合并神经系统疾病时，应根据病变的不同类型进行相应的v合合并并咀咀嚼嚼肌肌痉痉挛挛时时需需鉴鉴别别的的疾疾病病有有：颞颞下下颌颌关关节节的的机机械械或或炎炎症症性性病病变变，头头部部破破伤伤风风，局局灶灶性性运运动动性性癫癫痫痫，单单侧侧下下颌颌肌肌张张力力障障碍碍，多多发发性性硬硬化化的的强强直直性性痉痉挛挛，和面偏侧萎缩症。和面偏侧萎缩症。v合并脑血管病变时需鉴别的疾病有合并脑血管病变时需鉴别的疾病有：病病程程长长、年年龄龄大大的的硬硬皮皮病病患患者者，需需与与动动脉脉硬硬化所致的脑血管病鉴别。化所致的脑血管病鉴别。中枢神经系统血管炎中枢神经系统血管炎硬皮病合并神经系统损害39合并咀嚼肌痉挛时需鉴别的疾病有：颞下颌关节的机械或炎症性病变中枢神经系统血管炎的分类中枢神经系统血管炎的分类：孤立性中枢神经系统血管炎孤立性中枢神经系统血管炎：孤立性血管炎孤立性血管炎EalasEalas血管炎血管炎放射性血管炎放射性血管炎硬皮病合并神经系统损害40中枢神经系统血管炎的分类：硬皮病合并神经系统损害40继发性中枢神经系统血管炎：继发性中枢神经系统血管炎：结节性动脉周围炎结节性动脉周围炎巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎结节性大动脉炎结节性大动脉炎干燥综合征干燥综合征韦格内氏肉芽肿韦格内氏肉芽肿白塞氏病白塞氏病类肉状瘤病类肉状瘤病系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮风湿病风湿病恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤变应性肉芽肿病综合征变应性肉芽肿病综合征感染：疱疹、带状疱疹、感染：疱疹、带状疱疹、梅毒梅毒可卡因、安非他明可卡因、安非他明硬皮病合并神经系统损害41继发性中枢神经系统血管炎：系统性红斑狼疮硬皮病合并神经系统损v合并颅内钙化（以基底节为主）时需鉴别的疾合并颅内钙化（以基底节为主）时需鉴别的疾病有：病有：甲状旁腺功能减退或假性甲状旁腺功能减退甲状旁腺功能减退或假性甲状旁腺功能减退;脑血管特发性钙铁质沉积症（脑血管特发性钙铁质沉积症（FahrFahr氏病氏病););遗遗传性疾病（传性疾病（AlbrightsAlbrights骨营养障碍，骨营养障碍，CockaynesCockaynes综合征，综合征，DownsDowns综合征）综合征）;线粒线粒体病体病;出生时缺氧出生时缺氧;一氧化碳中毒和铅中毒一氧化碳中毒和铅中毒;中中枢神经系统感染枢神经系统感染:如巨细胞包涵体病、弓形体如巨细胞包涵体病、弓形体病、脑囊虫病、麻疹或疱疹病毒性脑炎和结核病、脑囊虫病、麻疹或疱疹病毒性脑炎和结核性脑膜炎）；脑出血；急性白血病；脑部放疗；性脑膜炎）；脑出血；急性白血病；脑部放疗；氨甲喋呤治疗；氨甲喋呤治疗；AIDSAIDS病。病。硬皮病合并神经系统损害42合并颅内钙化（以基底节为主）时需鉴别的疾病有：硬皮病合并神经治疗治疗v系统性硬皮病：系统性硬皮病：免疫调节剂：总的来说，糖皮质激素对本症免疫调节剂：总的来说，糖皮质激素对本症效果不显著。认为不能阻止本症的进展。目效果不显著。认为不能阻止本症的进展。目前使用环磷酰胺、硫唑嘌呤、瘤可宁对皮肤、前使用环磷酰胺、硫唑嘌呤、瘤可宁对皮肤、关节和肾脏病变以及神经系统损害有一定疗关节和肾脏病变以及神经系统损害有一定疗效。其与糖皮质激素合用常可提高疗效。效。其与糖皮质激素合用常可提高疗效。血管扩张剂：对于改善雷诺氏现象有效。血管扩张剂：对于改善雷诺氏现象有效。钙通道阻滞剂：如尼非地平钙通道阻滞剂：如尼非地平血管紧张素转血管紧张素转化酶抑制剂：如卡托普利和洛沙坦化酶抑制剂：如卡托普利和洛沙坦前列腺前列腺素：伊洛前列素（素：伊洛前列素（IloprostIloprost）。）。硬皮病合并神经系统损害43治疗系统性硬皮病：硬皮病合并神经系统损害43抑制胶原增生的药物：抑制胶原增生的药物：D-D-青青霉霉胺胺：口口服服250mg/d250mg/d开开始始，渐渐增增至至1.01.01.5mg/d,1.5mg/d,连服连服2 23 3年。年。秋秋水水仙仙碱碱：0.50.51.5mg/d1.5mg/d，连连服服3 3月月至至数年。数年。生物制剂：生物制剂：-干扰素。干扰素。硬皮病合并神经系统损害44抑制胶原增生的药物：硬皮病合并神经系统损害44治疗治疗v局限性硬皮病局限性硬皮病小小片片皮皮肤肤损损害害可可外外用用氟氟化化糖糖皮皮质质激激素素制剂。制剂。肢肢体体关关节节挛挛缩缩者者需需坚坚持持体体疗疗和和物物理理治治疗，以改善肢体关节挛缩。疗，以改善肢体关节挛缩。合合并并神神经经系系统统损损害害时时可可使使用用免免疫疫调调节节剂剂，如如糖皮质激素、环磷酰胺或硫唑嘌呤治疗。糖皮质激素、环磷酰胺或硫唑嘌呤治疗。硬皮病合并神经系统损害45治疗局限性硬皮病硬皮病合并神经系统损害45线性硬皮病的治疗线性硬皮病的治疗vHeronHeron报道线性硬皮病合并颅内病变的患者先后报道线性硬皮病合并颅内病变的患者先后接受环磷酰胺、硫唑嘌呤治疗后，神经功能损害接受环磷酰胺、硫唑嘌呤治疗后，神经功能损害改善，癫痫发作的周期控制在一定时间内，影像改善，癫痫发作的周期控制在一定时间内，影像学显示颅内病灶减少，且线性硬皮病和面偏侧萎学显示颅内病灶减少，且线性硬皮病和面偏侧萎缩症未再发展。缩症未再发展。vNaomi Naomi 等报道一例右侧额顶部皮肤损害的等报道一例右侧额顶部皮肤损害的7373岁、岁、女性、局限性硬皮病患者，出现进行性缺血性卒女性、局限性硬皮病患者，出现进行性缺血性卒中，按照脑血管病常规治疗后患者的临床症状改中，按照脑血管病常规治疗后患者的临床症状改善不明显，而使用激素（强的松善不明显，而使用激素（强的松30mg/d30mg/d口服，地口服，地塞米松塞米松1mg/d1mg/d肌注）治疗一个月后，神经系统症肌注）治疗一个月后，神经系统症状明显好转。同时头部皮肤损害缩小。状明显好转。同时头部皮肤损害缩小。硬皮病合并神经系统损害46线性硬皮病的治疗Heron报道线性硬皮病合并颅内病变的患者先预预 后后v本病病人预后不一，局限性硬皮病，预后较好。本病病人预后不一，局限性硬皮病，预后较好。有部分自发缓解。有部分自发缓解。v部分系统性硬化病患者，经数年后亦可有自发、部分系统性硬化病患者，经数年后亦可有自发、缓慢的不完全缓解。缓慢的不完全缓解。v一旦心、肺、肾等脏器受累，病情加重，一旦心、肺、肾等脏器受累，病情加重，20203030死于肾功能衰竭。一般在硬皮病病程死于肾功能衰竭。一般在硬皮病病程1010年以年以后出现神经系统的病变。后出现神经系统的病变。v合合并并神神经经系系统统损损害害的的预预后后：与与硬硬皮皮病病本本身身的的发发展展情况及神经系统损害的严重程度相关。情况及神经系统损害的严重程度相关。v有有报报道道：线线性性硬硬皮皮病病合合并并颅颅内内炎炎症症时时，应应用用免免疫疫抑抑制制剂剂治治疗疗后后，皮皮肤肤损损害害和和颅颅内内炎炎症症在在一一定定程程度度上缓解，但经过一段时间又可能复发。上缓解，但经过一段时间又可能复发。硬皮病合并神经系统损害47预 后本病病人预后不一，局限性硬皮病，预后较好。有部分自发缓谢谢 谢谢硬皮病合并神经系统损害48硬皮病合并神经系统损害48