脾破裂护理疾病查房课件

脾破裂护理疾病查房ICU脾破裂护理疾病查房ICU1病例汇报病例汇报2病人资料床号：J-15床 姓名：朱利娟性别：女 住院号:20428609年龄：50岁 文化程度：初中入院时间：2014.12.11入科诊断：1.外伤性脾破裂；2.失血性休克；3.血腹病人资料床号：J-15床姓名：朱利娟3现病史患者因“外伤致伤左侧腹痛4小时”入院。于4小时前不慎外伤致伤左侧季肋部，即感伤处疼痛，较难忍受，诉腹痛，伴有腹胀，以左上腹为主。送至本院查体：神志清，痛苦贫血貌，腹平，左侧腹部有压痛、反跳痛，未及明显包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肝浊音界正常，肠鸣音2次/分，右下腹穿不凝血。腹部B超提示脾内不均质低回声，腹腔积液3cm。肝胆外科急会诊考虑“血腹、脾破裂”，完善术前准备后直接送入手术室急诊行剖腹探查。术后送入ICU监护。现病史患者因“外伤致伤左侧腹痛4小时”入院。于4小时前4既往史既往体健，否认药物、食物过敏史，否认有高血压、糖尿病、结核等病史，否认外伤、手术、输血史。既往史既往体健，否认药物、食物过敏史，否认有高血压、糖尿病、5病程12.12患者神志清，精神软，贫血貌，血压90/60mmHg左右，心率115次/分左右，心律齐，未及杂音，鼻塞吸氧，5L/min，氧饱和度佳，听诊双肺呼吸音粗，T：37.6度，腹软，压痛明显，无反跳痛，四肢无水肿。辅助检查：血淀粉酶99U/LHb147g/L，WBC26.4x1012/L，RBC4.84x1012/L，PLT182x109/L，PH7.251，PaCO238.2mmHg，PaO279.3mmHg，HCO316.2mmol/L，BE-10.1mmol/L，白蛋白30g/L。病程12.12患者神志清，精神软，贫血貌6病程12.13患者神志清，精神软，鼻塞吸氧，5L/min，氧饱和度95%以上，无胸闷气促，双肺呼吸音略粗，未及明显干湿罗音。心率90次/分左右，律齐，血压100/60mmHg左右，腹软，压痛存在，未及包块，手术切口无明显红肿，少量渗液，肠鸣音弱。腹部引流管昨引流出50ml淡血性液体。24小时进量2200ml，尿量2450ml。生命体征平稳，整体情况好转，遵嘱转肝胆外科继续治疗。病程12.13患者神志清，精神软，鼻塞吸氧，5L7主要的护理问题体液不足与大量失血、失液有关组织灌注量不足与有效循环血量减少有关舒适的改变与疼痛、放置多种导管、强迫体位等有关有感染的危险与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤有关潜在并发症-皮肤完整性受损与微循环灌注不良，长期卧床，局部受压有关主要的护理问题体液不足与大量失血、失液有关8护理措施-体液不足、组织灌注量不足取休克体位，以增加回心血量，同时做好保暖工作。补充血容量：快速建立两条及以上的静脉通路，连续监测血压、尿量等，补充白蛋白，血浆，血球，人工胶体等。纠正酸碱平衡失调，及时监测血常规、凝血谱、血气、生化、电解质等变化，控制血糖，根据结果进行相应处理观察病情变化：定时监测生命体征，SPO2、意识、口唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量、进出量等的变化。用药护理：使用血管活性药物，并严密监测生命体征变化，严防药液外渗。合理使用抗生素，积极控制感染，严格执行无菌操作。护理措施-体液不足、组织灌注量不足取休克体位，以增加回心9-舒适的改变与病人沟通，了解疼痛的部位、性质、持续时间及伴随症状以及病人心理状态，向病人解释引起疼痛的原因。仔细观察病人表情及行为，评估其语言性暗示的异常程度。评估有否加重病人痛苦的周围环境因素，如空气、噪声、设备，并设法改善。协助病人采取舒适体位。遵医嘱合理使用止痛药，并观察药物治疗。-舒适的改变与病人沟通，了解疼痛的部位、性质、持续时间及伴10-有感染的危险严格按照无菌技术原则执行各项护理操作按医嘱合理应用抗生素避免误吸：及时清除呼吸道分泌物等，以防误吸导致肺部感染。做好口腔护理及尿道口护理，观察手术切口、引流管通畅情况等按常规加强各种引流管的护理，如导尿管、腹腔引流管等。尽早适量的营养支持，增强机体抵抗力-有感染的危险严格按照无菌技术原则执行各项护理操作11潜在并发症-皮肤完整性受损积极纠正休克，改善周围微循环灌注，提高皮肤抵抗力。护理操作轻柔、敏捷、熟练，以减轻对病人的刺激。协助病人翻身，每2小时1次，若休克严重时，切忌频繁翻动病人，以防血压下降。保持床单位清洁、干燥、平整。潜在并发症-皮肤完整性受损积极纠正休克，改善周围微循环灌注12脾破裂脾破裂脾破裂13脾脏是机体最大的免疫器官，占全身淋巴组织总量的25%，含有大量的淋巴细胞和巨噬细胞，是机体细胞免疫和体液免疫的中心。位于左季肋区后外方肋弓深处，地柔软的网状内皮细胞器官，成年人的脾长约10cm12cm，宽6cm8cm，厚3cm4cm，重110g200g，在正常状态下一般摸不到脾脏，如果仰卧或右侧卧位能触摸到脾脏边缘，说明脾肿大。脾脏是机体最大的免疫器官，占全身淋巴组织总量的2514脾破裂脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官，被与其包膜相连的诸韧带固定在左上腹的后方，有下胸壁、腹壁和膈肌的保护。外伤暴力很容易使其破裂引起内出血。脾是腹部内脏中最容易受损伤的器官，发生率几乎占各种腹部损伤的20%40%,已有病理改变（门脉高压症、血吸虫病、疟疾、淋巴瘤等）的脾脏更容易损伤破裂。脾破裂脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官，被与其包膜15分类及病因外伤性破裂由外界暴力的作用引起。挤压伤、撞击伤、拳打脚踢伤、坠落伤等；冲击伤；锐器伤或火器伤等，穿透腹部伤及脾脏。自发性破裂是病理性肿大的脾脏因剧烈咳嗽、打喷嚏或突然体位改变等原因引起。分类及病因外伤性破裂由外界暴力的作用引起。挤压伤、撞击16脾破裂分型中央破裂：系脾实质的深部破裂，表浅实质及脾包膜完好，而在脾髓内形成血肿，致脾脏逐渐增大，略可隆起。这类脾破裂转归有三，一是出血不止，血肿不断增大，裂口加重以至于破裂，二是血肿继发感染，三是血肿可逐渐吸收或机化。包膜下破裂：系包膜下脾实质周边部分破裂，包膜仍完整，致血液积聚于包膜下。真性破裂：系脾包膜与实质同时破裂，发生腹腔内大出血，此种破裂最常见，占脾破裂的85%以上。脾破裂分型中央破裂：系脾实质的深部破裂，表浅实质及脾包膜完好17分级2000年9月在天津召开的第6届全国脾脏外科学术研讨会通过了脾脏损伤程度分级标准：1级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾损伤长度5cm，深度1cm。2级：脾裂伤总长度5cm，深度1cm，但脾门未累及，或脾段血管受损。3级：脾破裂伤及脾门或脾脏部分离断，或脾叶血管受损。4级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。分级2000年9月在天津召开的第6届全国脾脏外科学术研讨18临床症状随出血的多少和快慢、破裂的性质和程度以及有无其他脏器的合并伤或多发伤而有不同的表现。不完全性破裂（包膜下破裂或中央破裂）主要表现为左上腹疼痛，同时脾脏多有肿大，且具压痛，腹肌紧张一般不明显，多无恶心、呕吐等现象。临床症状随出血的多少和快慢、破裂的性质和程度以及有无19临床症状完全性破裂后首先有腹膜刺激症状。出血少者，腹痛可局限于左季肋部；出血较多散及全腹者，可引起弥漫性腹痛，以左季肋部最为显著。初期可见反射性呕吐。随后可于短时期内出现明显的休克症状，如口渴、心慌、心悸、耳鸣、四肢无力、呼吸急促、血压下降、神志不清等；严重者可于短期内因出血过多、循环衰竭而死亡。临床症状完全性破裂后首先有腹膜刺激症状。20一般来说脾破裂的病人临床上又可以有以下3个过程：(1)早期休克阶段：是继腹部外伤后的一种反射性休克。(2)中期隐匿阶段：病人已从早期休克中恢复，而内出血症状尚不明显。在此期间，患者轻微的休克现象已经过去，除左季肋部有疼痛、压痛、肌痉挛外，仅局部有隐约肿块，腹部稍有膨隆；左肩部的放射痛不常见。(3)晚期出血阶段：出血症状与体征均已甚为明显，患者情况已经恶化，预后比较严重。一般来说脾破裂的病人临床上又可以有以下3个过程：21辅助检查1.血常规化验红细胞和血红蛋白常有进行性下降，而白细胞则可增至12109/L左右，系急性出血的反应。2.腹部X线片检查3.B型超声检查4.CT检查能清楚地显示脾脏的形态，对诊断脾脏实质裂伤或包膜下血肿的准确性很高。同时可发现腹腔内多脏器伤。5.核素扫描因扫描所需药物限制，不常用。6.选择性腹腔动脉造影这是一种侵入性检查，操作复杂，有一定危险性。但诊断脾破裂的准确性高。仅用于伤情稳定而其他方法未能明确诊断的闭合性损伤。辅助检查1.血常规化验红细胞和血红蛋白常有进行性下降，而22诊断创伤性脾破裂的诊断依据：外伤病史；临床有内出血的表现；腹腔诊断性穿刺抽出不凝固血液等。脾包膜下裂伤伴包膜下血肿的病例，临床表现不典型，腹腔穿刺阴性，诊断一时难以确定。对诊断确有困难，伤情允许的患者，采用超声检查、CT、核素扫描、或选择性腹腔动脉造影等帮助明确诊断。脾破裂常合并有其他脏器损伤，如肝、肾、胰、胃、肠等，在诊断和处理时切勿遗漏。诊断创伤性脾破裂的诊断依据：外伤病史；临床有内出血的表现23处理原则抢救生命第一，保留脾脏第二；年龄越小越倾向于保脾手术；保留脾脏的质和量须具备足够的脾功能；根据损伤的类型和程度选择恰当的保脾术式或联合应用几种术式。处理原则抢救生命第一，保留脾脏第二；24治疗保守治疗的主要措施包括：绝对卧床，禁食、水，胃肠减压，输血补液，应用止血药与抗生素等。约23周后可下床轻微活动，恢复后3个月内应避免剧烈活动。保守治疗适应证为：分级标准为1级；年龄小于50岁；无腹腔内其他脏器的合并伤；除外病理性脾破裂，无凝血功能异常；血流动力学稳定，输血量不超过400800ml；影像学(B超、CT)动态监测血肿不扩大，积血不增加，或脾动脉造影无或极少量造影剂外溢；具备中转手术与重症监护的条件。治疗保守治疗的主要措施包括：绝对卧床，禁食、水，胃肠减25治疗保脾手术保脾手术方法较多，术者需根据脾外伤的病情、所在医院的条件，术者本人的经验等做出具体选择。应尽量保留不低于正常人的1/3脾脏体积和良好血运，才能有效地维持脾脏的正常功能。治疗保脾手术保脾手术方法较多，术者需根据脾外26治疗1.脾修补术脾修补术 适用于脾包膜裂伤或线形脾实质裂伤。2.部分部分脾切除术脾切除术 适用于单纯修补难以止血或受损的脾组织失去活力，部分脾切除后有半数以上的脾实质能保留者。3.全全脾切除术脾切除术 适用于脾脏严重破碎或脾蒂断裂而不适于修补或部分脾切除者。术前准备对抢救伴休克的患者有重要意义。输入适量的血或液体可提高伤员对麻醉和手术的耐受性。在血源困难的情况下，可收集腹腔内积血，经过滤后回输补充血容量。治疗1.脾修补术适用于脾包膜裂伤或线形脾实质裂伤27OVEROVER28护理理记录书写要求写要求 护理记录书写要求29 20192019年年9 9月月1 1日起日起卫生部生部颁布的医布的医疗事故事故处理条例明确理条例明确规定患者有定患者有权复复印或复制其印或复制其门诊病病历、住院志、体温、住院志、体温单、医嘱医嘱单、医学影像、医学影像检查资料、病理料、病理报告、告、检查同意同意书、手、手术同意同意书、手、手术及麻醉及麻醉记录单及及护理理记录。以上病。以上病历资料作料作为客客观性病性病历资料提供料提供给患者。患者。2019年9月1日起卫生部颁布的30一患者一患者护理理记录书写原写原则1.1.符合病符合病历书写的基本写的基本规范范护 理理 记 录 是是 护 士士 针 对 患患 者者 所所 进 行行 的的 一一 系系 列列 护 理理 活活 动 的的 真真 实反反映映。因因此此护理理记录书写写应当当遵遵循循客客观、真真实、准准确确、及及时、完整的原、完整的原则。护理理记录使用使用蓝色水笔色水笔书写，不能写，不能遗失、涂改或失、涂改或伪造。造。文文字字工工整整、字字迹迹清清楚楚、描描述述准准确确、语句句通通顺、标点点正正确确。各各眉眉栏项目目、页数数逐逐项填填写写齐全全。在在书写写过程程中中如如出出现错字字时，应在在错字字上上用用蓝色色水水笔笔画画双双线（=），不不可可采采用用刮刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一患者护理记录书写原则31护理理记录书写要求使用中文和医学写要求使用中文和医学术语，通用的外文，通用的外文缩写或无正式中文写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原名的症状、体症、疾病名称可使用原文。文。护理理记录应由注册由注册护士士书写并写并签全名。如全名。如护生、生、进修修护士士书写后，必写后，必须由由带老老师或或值班注册班注册护士士审阅、修改后、修改后签名。上名。上级护士有士有审查修改下修改下级护士士书写写护理理记录的的责任，若修改内容，任，若修改内容，应在原文下方采用在原文下方采用红色水笔色水笔记录，并，并在需修改的文字上画双在需修改的文字上画双线，保持原，保持原记录清晰可辨。修改清晰可辨。修改后后应注明修改日期及注明修改日期及签字。字。因因抢救危重患者未能及救危重患者未能及时记录时，值班人班人员应在在抢救后救后6 6小小时内据内据实补机机记，并注明，并注明抢救完成救完成时间及及补记时间。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式32例例:顶格写年月、日、格写年月、日、时间。年份只写一次，。年份只写一次，变换年份年份时要将年月日写全。如：首次写要将年月日写全。如：首次写2009-6-1910AM，以后只写6-20时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾另起一行并在行末尾签全名。全名。例:332.2.护理理记录应采采用用护理理程程序序方方法法，顺时间进程程准准确确、客客观记 录，连贯有序，体有序，体现护理理记录的的连续性性护理理记录应通通过对患患者者的的观察察、交交谈、测量量及及查阅病病历资料料等等评估估方方 法法，准准确确地地描描述述所所获得得的的病病史史、症症状状、体体征征、检查结果果等等反反映映病病情情变化化的的客客观资料料并并做做好好记录。避避免免使使用用含含糊糊不不清清或或难以以衡衡量量的的主主观判判断断用用词，如如：患患者者血血压偏偏高高、生生命命体体征征平平稳、一一夜夜睡睡眠眠尚尚可可等等均均为不不规范范用用语，如需描述如需描述应记录具体数具体数值。护理理记录应在在收收集集资料料的的基基础上上客客观反反映映患患者者现存存、潜潜在在高高危危及及合合作作性性护理理问题，与与疾疾病病相相关关的的阴阴性性或或阳阳性性体体征征，检查结果果等等有有针对性性地地制制定定并并实施施护理理措措施施，及及时评价价效效果果，准准确确记录。切切忌忌将将计划划性性、尚尚未未实施施的的护理理措措施施及及未未执行行的的医医嘱嘱写写在在护理理记录中中，非非执行行人人员不不能能代代为记录。护理理记录应反反映映护理理人人员对患患者者的的连续性性整整体体的的病病情情观察察及及效效果果评价价。当当发现病情病情变化化时应及及时记录。2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录34入院至出院入院至出院连续性性从入院收集从入院收集资料开始料开始至出院至出院实施指施指导必必须保持保持记录的完整，使的完整，使之了解病情之了解病情发展和展和转归。各班交接的各班交接的连续性性护理理记录内容的内容的连续性性 入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持353.3.护理理记录中，关中，关键性内容必性内容必须与医与医疗记录相一致。相一致。诊疗过程程时间（住院、手（住院、手术、分娩、分娩、抢救、死亡等救、死亡等时间）及）及药物治物治疗性内容（性内容（药名、名、剂量、用法、量、用法、给药时间、用、用药后反后反应等）等）应与医与医疗记录、医嘱内容一致。、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及根据医嘱、病情及护理常理常规的内容准确的内容准确记录，要求，要求护理理记录应当与体温当与体温单、医嘱、医嘱单等相关内容保持一致。等相关内容保持一致。护理理记录描述的内容与医描述的内容与医疗记录相关，如医相关，如医疗病病历诊断断为左左心衰竭，心衰竭，护理理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱嘱给予相予相应治治疗及及护理措施等内容。理措施等内容。病病历是由医是由医护人人员共同完成的病共同完成的病历资料，因此保持各种料，因此保持各种诊疗记录在患者治在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情病情变化、病程化、病程记录、治、治疗措施等必措施等必须同步。使病同步。使病历作作为一一份完整份完整资料，准确反映患者从入院到出院料，准确反映患者从入院到出院过程中医程中医护人人员所所进行的行的诊治治护理一致性。理一致性。3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。364.4.对护理理记录护士士应根据根据专科特点，准科特点，准确地确地评估、估、动态观察其症状、体征等病察其症状、体征等病情情变化，予以客化，予以客观描述并做好描述并做好记录。5.5.如患者在住院如患者在住院过程中程中发生突生突发事件，事件，应及及时、准确、真、准确、真实、客、客观记录。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状37二、一般二、一般护理理记录书写要求写要求1.护理理记录可采取可采取阶段性的小段性的小结形式形式一一级护理中理中对病情不病情不稳定患者，每班定患者，每班应有病情小有病情小结，对病病情情较稳定的患者，每周至少定的患者，每周至少记录3 3次，并次，并视病情病情变化随化随时进行病情行病情记录。二二级护理中理中对病情病情稳定患者，每周至少有病情定患者，每周至少有病情记录1-21-2次，次，若有病情若有病情变化化应及及时记录。三三级护理的患者每周至少有病情小理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情次，若有病情变化化应及及时记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式382 2.对于病重、病危于病重、病危抢救及大手救及大手术等需要建立危重等需要建立危重患者患者护理理记录单的患者，的患者，则不再使用一般患者不再使用一般患者护理理记录单，但两种，但两种记录单应紧密密衔接，避免接，避免遗漏或脱漏或脱节。3 3.新入院患者新入院患者护理理记录应在患者入院后在患者入院后24h24h内完成。内完成。记录内容包括：患者主内容包括：患者主诉；简要病史；入院要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼体温、脉搏、呼吸、血吸、血压、病情，、病情，护理理级别；饮食；入院食；入院时生生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及理措施及执行医嘱等情况。并要求三班行医嘱等情况。并要求三班连续性。性。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的394.4.手手术患者患者护理理记录，有以下几种。，有以下几种。术前前记录:一般在一般在术前前1 1日日记录。记录内容：患者内容：患者拟定手定手术名称、麻醉方法、名称、麻醉方法、术前准前准备、患者心理状患者心理状态、症状控制情况、采取、症状控制情况、采取护理措施及理措施及术中中和和术后需注意的后需注意的问题，需特殊交代的，需特殊交代的问题。（开出手。（开出手术医嘱后，三班医嘱后，三班观察并察并记录）术后后记录:患者返回病房患者返回病房处置后置后应立即立即记录。记录内容：患者手内容：患者手术时间、麻醉方法、手、麻醉方法、手术名称、返名称、返回病房回病房时间、护理理级别、意、意识状状态、体位、生命体征、体位、生命体征、各种引流管情况、各种引流管情况、伤口出血情况、治口出血情况、治疗、护理措施、理措施、效果等。（手效果等。（手术后班班交接后班班交接记录，并根据病情，并根据病情变化随化随时记录）4.手术患者护理记录，有以下几种。405.5.转入或入或转出出记录：患者：患者转入或入或转出科室出科室时，应根据患者病情及根据患者病情及转科原因做好病情小科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求（按患者入院基本要求记录，如，如转入入时间、方、方式等）式等）6.6.出院出院记录：一般于出院前：一般于出院前1 12 2天天对即将出院患即将出院患者者进行出院指行出院指导，记录内容包括患者一般情况、内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院住院天数、康复情况、出院时间、出院指、出院指导（如（如饮食、用食、用药、管道、管道护理、活理、活动、休息）等。、休息）等。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转41三、危重患者三、危重患者护理理记录要求要求1.1.应用危重患者用危重患者护理理记录单，内容包括患者姓名、，内容包括患者姓名、科室、住院病科室、住院病历号（或病案号）、床号、号（或病案号）、床号、页码、记录日期、日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、出入量、体温、脉搏、呼吸、血血压、需、需监测的各的各项生理指生理指标、护理措施、效果理措施、效果及及护士士签名等，名等，记录时间应当具体到分当具体到分钟。重症。重症监护病房可根据其病房可根据其监护的特殊需要的特殊需要设重症重症监护记录单。2.2.对危重患者危重患者应当根据病情当根据病情变化随化随时记录，如病，如病情情稳定，每班可以定，每班可以记录1 12 2次。次。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括423.3.患者一旦患者一旦发生病情生病情变化，化，护士士应准确准确记录病情病情变化、化、抢救、用救、用药、各、各项医医疗护理技理技术操作及特殊操作及特殊检查等等时间，并根据相关，并根据相关专科的科的护理特点，理特点，详细描述其生命体征、意描述其生命体征、意识状状态、瞳孔、瞳孔变化、与疾病化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种各种仪器器监测指指标以及以及检查结果、皮肤、管道、果、皮肤、管道、护理措施及理措施及效果等。因故不能及效果等。因故不能及时记录时，应在在抢救后救后6h6h内内据据实补记。4.4.死亡患者死亡患者应重点重点记录抢救救时间、抢救救经过及死亡及死亡时间。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药435.5.准确准确记录出入量，入量包括每餐所出入量，入量包括每餐所进食物、食物、饮水量、水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。量等。6.6.危重患者危重患者护理理记录应有小有小结。小。小结内容包括患者生命内容包括患者生命体征、意体征、意识、特殊用、特殊用药并根据并根据专科特点科特点记录病情病情变化、化、护理措施、效果、理措施、效果、总结记录出入量等。小出入量等。小结记录时间：7am7am7pm7pm用用蓝色水笔画横色水笔画横线总结12h12h出入量，在横出入量，在横线下下病情病情记录栏内用内用蓝色水笔色水笔简明扼要地明扼要地记录12h12h病情病情变化；化；7pm7pm7am7am用用红色水笔在其下画横色水笔在其下画横线总结24h24h出入量，在出入量，在横横线下病情下病情记录栏内用内用红色水笔色水笔总结当班病情当班病情变化。化。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，44四、客四、客观性、主性、主观性性资料料 1.客客观性性病病历资料料：通通过护士士对患患者者的的观察察、交交谈、测量量（实验室室检查结果果、测量量生生命命体体征征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客客观资料料是是指指记录患患者者的的症症状状、体体征征、病病史史、辅助助检查结果、医嘱等客果、医嘱等客观情况的情况的资料。料。护理理记录中中必必须记录护士士亲自自观察察到到的的和和患患者者实际发生生的的事事情情，患患者者实际得得到到的的治治疗、护理理及及护理理效效果果需需详实记录在在护理理记录中中。要要求求护理理记录既既简明明易易懂懂，又又能能表表达达护理理过程程，使使护理理记录更切更切实际。四、客观性、主观性资料452.主主观性病性病历资料：医料：医护人人员在在治治疗或或护理理过程中程中进行行观察分析、察分析、判断推理得出的判断推理得出的结论。即反。即反应医医护人人员对患者及患者及诊治治护理等情况理等情况的主的主观认识。2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、46护理理问题客客观资料料 主主观资料料尿潴留尿潴留患者主患者主诉排尿困排尿困难并并频繁的小繁的小量排尿，量排尿，查体膀胱膨体膀胱膨胀叩叩浊 由于逼尿肌松弛而引由于逼尿肌松弛而引起的尿道起的尿道压力增高力增高 便秘便秘患者主患者主诉已三日未解大便，腹已三日未解大便，腹部稍有部稍有胀痛感痛感 因活因活动量少量少肠蠕蠕动减减慢慢而引起排便困而引起排便困难失眠失眠患者主患者主诉难以入睡，每晚入眠以入睡，每晚入眠3-43-4小小时失眠与失眠与环境改境改变有关有关 出血出血患者心率患者心率130130次分次分钟，左腹，左腹腔引流管流出血性液达腔引流管流出血性液达200ml200ml患者返回病房患者返回病房患者主患者主诉心情好心情好 与化与化疗引起的骨髓抑引起的骨髓抑制血小板降低有关制血小板降低有关术中中顺利、一般情况利、一般情况好、患者安返病房好、患者安返病房患者心理状患者心理状态良好良好 例：例：护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并47 要要求求护士士在在记录中中没没有有做做过的的事事情情不不要要写写，做做过的的事事项也也不不要要漏漏记，不不能能由由别人人代代写写记录，护理理记录要要求求护士士做做什什么么写写什什么么，不不要要将将计划划性性内容、尚未内容、尚未实施的措施写在施的措施写在记录中中。例：甲状腺癌根治例：甲状腺癌根治术后伴喉后伴喉头水水肿11床旁床旁备气管切开包一个，密切气管切开包一个，密切观察呼吸察呼吸变化化 22嘱患者安静少嘱患者安静少说话保持声保持声带休息状休息状态 3 3定定时更更换舒舒适适体体位位，保保持持舒舒适适状状态（抬抬高高床床头4545）44按需按需给予吸氧（持予吸氧（持续氧气吸入氧气吸入3L3L分）分）55如果患者不能自主咳痰需如果患者不能自主咳痰需给予吸痰予吸痰要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也48条例条例规定定“在特殊情况下，在特殊情况下，为了争取了争取时间采取口采取口头医嘱，医嘱，护士士应复复诵一遍医生确一遍医生确认无无误，护士可士可执行并行并认真真记录”。由于危重患。由于危重患者者抢救成功率救成功率难以保以保证极易极易发生医生医疗纠纷，因此因此记录患者的病情患者的病情变化及化及抢救救过程是判定程是判定责任的重要依据。任的重要依据。条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复49条例中条例中规定定“在在发生医生医疗事故争事故争议时，医患双方共同在医患双方共同在场情况下，情况下，对病病历予以予以封存，保封存，保证原始病原始病历记录的真的真实性性”。所以要求及所以要求及时补记防止患者家属在其防止患者家属在其抢救中救中对抢救程序、技救程序、技术、用、用药等措施提等措施提出异出异议。条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，50五、五、护理理记录的的陈述要以存在述要以存在问题(现存问题、高危问题、合作性问题）采采取取护理理措措施施及及评价价效效果果形形式式记录，记录中中也也应真真实反反应阴阴性性体体征征，为举证资料作以支持。料作以支持。五、护理记录的陈述要以存在问题(现存51现存存问题：病人主病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，感，测体温体温38.838.8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml2ml肌注，肌注，给温水擦浴，温水擦浴，协助助饮水水300ml300ml。3030分分钟后后测体温体温37.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危高危问题：内引流内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml100ml，更，更换伤口敷料；病人消瘦，活口敷料；病人消瘦，活动困困难，协助病助病人活人活动变换体位，体位，观察骶尾部皮肤无察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。，皮肤完好。帮助整理床帮助整理床单位。位。合作性合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏油排出柏油样大便一次大便一次约200ml200ml，主主诉心慌，心慌，P120P120次次/分、分、R24R24次次/分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血予立止血1ku1ku，急合血，急合血600ml600ml，安慰病人嘱卧床休息，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P、R R及及严密密观察大便察大便颜色。色。现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.522019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。刘华刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次口服优降糖口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测血糖值血糖值7.8 mmol/L。刘华刘华2-21 10AM 术前记录 患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-22 1pm 术后记录 患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第1页例：例：一般患者一般患者护理理记录姓名姓名 王娜王娜 性性别 女女 年年龄4040科科别 外科外科 床号床号1515病案号病案号28632286322019-2-1310Am患者主诉因胃疼53 例例转出出记录：患者今日：患者今日术后第四天，在后第四天，在护士士陪同下于陪同下于10AM10AM由重症由重症监护室室转入普通病房。入普通病房。伤口口无渗液、腹稍无渗液、腹稍胀未排气。保留未排气。保留营养管，引流少量养管，引流少量胆汁胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol6.3-10.5mmolL L之之间，遵医嘱，遵医嘱继续给予予0.9%0.9%盐水水500ml500ml胰胰岛素素36u36u静脉慢滴静脉慢滴维持。持。例转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10A54 例例 出出院院记录：患患者者住住院院2525天天，伤口口期期愈愈合合。患患者者现已已能能进软食食，进食食后后无无腹腹胀不不适适主主诉。已已恢恢复复生生活活自自理理能能力力。准准备明明日日上上午午出出院院，已做出院指已做出院指导。例出院记录：患者住院25天，伤口期愈合。患者现已能进软55例：例：手手术后后记录:患者于今日患者于今日8AM8AM在静脉麻醉下在静脉麻醉下行全胃切除行全胃切除+脾切除脾切除术，于，于12N12N手手术完完毕返回病房。返回病房。平卧位未清醒，平卧位未清醒，给予氧气吸入予氧气吸入4L4L分分钟。接心。接心电监护示波示波窦率，体温率，体温36.236.2、脉搏、脉搏8888次分次分钟、呼吸呼吸2020次分次分钟、血、血压13013080mmHg80mmHg、血氧、血氧饱合合度度97%97%。伤口无渗出，保留口无渗出，保留营养管、左右双养管、左右双侧腹腹腔引流管及尿管并腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉接引流袋。回病房静脉输液液通通畅6565滴分滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱。患者有糖尿病史遵医嘱4 4小小时测量血糖一次量血糖一次观察血糖察血糖变化。化。例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切56练习题练习题1.1.护理理记录书写的原写的原则2.2.病病历书写的基本写的基本规范范3.3.护理理记录的分的分类及基本要求及基本要求练习题1.护理记录书写的原则57脾破裂护理疾病查房课件58