短暂性脑血管病(TIA)的药物治疗课件

短暂性脑缺血发作 20112011更新版更新版短暂性脑缺血发作 第一节n n短短暂暂性性脑脑缺血缺血发发作（作（Transient Ischemic Transient Ischemic Attack,TIAAttack,TIA）是由）是由颅颅内血管病内血管病变变引起的一引起的一过过性或性或短短暂暂性、局灶性性、局灶性脑脑或或视视网膜功能障碍，网膜功能障碍，临临床症状床症状在在2424小小时时内完全消失，不内完全消失，不遗遗留神留神经经功能缺功能缺损损症状症状和体征和体征 。（近来学。（近来学术术会上提出：会上提出：对对TIATIA的的诊诊断，断，除外了除外了时间这时间这个概念，个概念，发发病后病后经经MRI(DWIMRI(DWI弥散加弥散加权权成像成像)等等检查发现检查发现缺血病灶的称缺血病灶的称为为梗死梗死-影像影像诊诊断断，没有病灶的称，没有病灶的称为为TIA.)TIA.)第一节短暂性脑缺血发作（Transient Ischemic 2009年美国卒中协会（ASA）对TIA的新定义：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。国内概念推荐（鉴于脊髓缺血的诊断临床操作性差，暂推荐采用以下定义）：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未伴有急性梗死的短暂性神经功能障碍。2009年美国卒中协会（ASA）对TIA的新定TIATIA传统定义与新定义的比较传统定义与新定义的比较定义定义核心核心内容内容时间时间限定限定组织学组织学界定界定诊断诊断临床临床干预干预预后预后TIATIA与与脑梗死脑梗死的关系的关系传统传统定义定义症状持症状持续时间续时间24h24h内内未提及未提及侧重症侧重症状和持状和持续时间续时间等待症等待症状自行状自行缓解，缓解，干预不干预不够积极够积极暗示是暗示是一个良一个良性过程性过程与心绞与心绞痛和心痛和心肌梗死肌梗死的关系的关系不统一不统一新新定定义义是否有是否有组织学组织学损伤损伤无时间无时间限定限定脑，脊脑，脊髓或视髓或视网膜发网膜发生梗死生梗死鼓励使鼓励使用神经用神经影像学影像学观察有观察有无组织无组织学损伤学损伤。促进对促进对急性缺急性缺血进行血进行早期积早期积极干预，极干预，如溶栓如溶栓暗示可暗示可以引起以引起严重的严重的神经功神经功能缺损能缺损类似心类似心绞痛与绞痛与心肌梗心肌梗死的关死的关系系TIA传统定义与新定义的比较定义核心时间组织学诊断临床预后Tn nTIATIA是由是由动动脉粥脉粥样样硬化、硬化、动动脉狭窄、心脉狭窄、心脏脏疾患、疾患、血液成分异常和血流血液成分异常和血流动动力学力学变变化化等多因素促成的等多因素促成的临临床床综综合征。合征。TIATIA的的发发病机制主要是病机制主要是微栓子学说微栓子学说。在在颅颅内内动动脉有脉有严严重狭窄的情况下，血重狭窄的情况下，血压压的波的波动动可可使原来靠使原来靠侧侧支循支循环维环维持的持的脑脑区区发发生一生一过过性缺血。性缺血。血液黏度增高等血液成分改血液黏度增高等血液成分改变变，如，如纤维纤维蛋白原含蛋白原含量增高也与量增高也与TIATIA的的发发生有关。无名生有关。无名动动脉或脉或锁锁骨下骨下动动脉狭窄或脉狭窄或闭闭塞所致的椎塞所致的椎动动脉脉锁锁骨下骨下动动脉盗血脉盗血也可引也可引发发TIATIA。TIA是由动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏疾患、血液成分异常和血n nTIATIA患者患者发发生卒中的几率明生卒中的几率明显显高于一般人群。高于一般人群。总总体上，一次体上，一次TIATIA发发作后作后1 1个月内卒中是个月内卒中是4 48 8。1 1年内年内约约12121313，五年内，五年内则则达达24242929。TIATIA患者患者发发生卒中在第一年内生卒中在第一年内较较一般人群高一般人群高13131616倍，倍，5 5年内也达年内也达7 7倍之多。倍之多。TIA患者发生卒中的几率明显高于一般人群。总体上，一次TIAn n不同病因的不同病因的TIATIA患者患者预预后不同。表后不同。表现为现为大大脑脑半球半球症状的症状的TIATIA和伴有和伴有颈动颈动脉狭窄的患者有脉狭窄的患者有7070的人的人预预后不佳，在后不佳，在2 2年内年内发发生卒中的几率是生卒中的几率是4040。椎。椎基底基底动动脉系脉系统发统发生生脑脑梗死的比例梗死的比例较较少。相少。相对对而言，而言，孤立的孤立的单单眼眼视觉视觉症状的患者症状的患者预预后后较较好；年好；年轻轻的的TIATIA患者患者发发生卒中的危生卒中的危险较险较低。在低。在评评价价TIATIA患者患者时时，应应尽快确定病因以判定尽快确定病因以判定预预后和决定治后和决定治疗疗。不同病因的TIA患者预后不同。表现为大脑半球症状的TIA和伴一、诊断n n（一）（一）临临床特点：床特点：n nTIATIA好好发发于老年人，男性多于女性。于老年人，男性多于女性。n nTIATIA的的临临床特征：床特征：（1 1）发发病突然；病突然；n n（2 2）局灶性局灶性脑脑或或视视网膜功能障碍网膜功能障碍的症状；的症状；n n（3 3）持）持续时间续时间短短暂暂，一般十余分，一般十余分钟钟，多在，多在1 1小小时时内，最内，最长长不超不超过过2424小小时时；n n（4 4）恢复完全，不）恢复完全，不遗遗留神留神经经功能缺功能缺损损体征；体征；（5 5）反复）反复发发作的病史。作的病史。一、诊断（一）临床特点：n nTIATIA的症状是多种多的症状是多种多样样的，取决于受累血管的分的，取决于受累血管的分布。布。n n颈颈内内动动脉系脉系统统的的TIATIA，多表，多表现为现为单侧单侧（同（同侧侧）眼）眼睛或大睛或大脑脑半球症状半球症状。视觉视觉症状表症状表现为现为一一过过性黑朦、性黑朦、雾视雾视、视视野中有黑点或有野中有黑点或有时时眼前有阴影仿佛光眼前有阴影仿佛光线线减少。大减少。大脑脑半球症状多半球症状多为为一一侧侧面部或肢体的无力面部或肢体的无力或麻木，可以出或麻木，可以出现现言言语语困困难难（失（失语语）和）和认认知及行知及行为为功能的改功能的改变变。TIA的症状是多种多样的，取决于受累血管的分布。特征性症状：n n眼动脉交叉瘫（病变侧单眼过性黑朦、对侧偏瘫及感觉障碍，病人两眼常向病灶侧凝视，可有精神异常和单眼失明-视网膜缺血所致）和Horner征交叉瘫（病变侧Horner征、对侧偏瘫）；n n主侧半球受累出现失语症，为大脑中动脉皮质支缺血及大脑外侧裂周围区。特征性症状：眼动脉交叉瘫（病变侧单眼过性黑朦、对侧偏瘫可能出现的症状：n n对侧偏身麻木或感觉减退，为大脑中动脉供血区或大脑中、后动脉皮质支分水岭区缺血；n n对侧同向性偏盲，较少见，为大脑中后动脉皮质支或大脑前中后动脉皮质支分水岭区缺血使顶、枕、颞交界区受累所致。可能出现的症状：对侧偏身麻木或感觉减退，为大脑中动脉供血n n椎基底动脉系统的TIA通常表现为眩晕、头昏、构音障碍、跌倒发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失。注意临床孤立的眩晕、头昏、或恶心很少是由TIA引起的。椎基低动脉缺血的患者可能有短暂发作，但需同时伴有其它的症状。n n少数伴耳鸣（内听动脉缺血使内耳受累）。椎基底动脉系统的TIA通常表现为眩晕、头昏、构音障碍、跌倒特征性症状n n跌倒跌倒发发作（猝倒）：作（猝倒）：患者患者转头转头或仰或仰头时头时下肢突下肢突然失去然失去张张力而跌倒，无意力而跌倒，无意识丧识丧失，可很快自行站失，可很快自行站起（起（脑脑干网状干网状结结构缺血，突然失去构缺血，突然失去张张力所致）；力所致）；n n短短暂暂性全面性性全面性遗遗忘症（忘症（TGATGA）：）：发发作性短作性短时间记时间记忆丧忆丧失，持失，持续续数分至数十分数分至数十分钟钟，病人，病人对对此有自知此有自知力，伴力，伴时间时间、地点定向障碍，、地点定向障碍，谈话谈话、书书写和写和计计算算能力正常（大能力正常（大脑脑后后动动脉脉颞颞支缺血累及支缺血累及颞颞叶内叶内侧侧、海海马马）；）；n n双眼双眼视视力障碍力障碍（双双侧侧大大脑脑后后动动脉距状支缺血累脉距状支缺血累及枕叶及枕叶视视皮皮质质）。）。特征性症状跌倒发作（猝倒）：患者转头或仰头时下肢突然失去张可能出现的症状：n n急性发生的吞咽困难、饮水呛嗽及构音障碍（椎动脉或小脑后下动脉缺血导致短暂的真性球麻痹）；n n小脑性共济失调（椎基底动脉小脑分支缺血导致小脑或小脑脑干联系纤维受损）；n n意识障碍伴或不伴瞳孔缩小（高位脑干网状结构缺血累及网状即或系统及交感神经下行纤维；可能出现的症状：急性发生的吞咽困难、饮水呛嗽及构音障碍（椎可能出现的症状：n n一侧或双侧面、口周麻木及交叉性感觉障碍（病侧三叉神经脊束核及对侧已交叉的脊髓丘脑束受损，大脑后下动脉或椎动脉缺血导致延髓背外侧综合征）；n n眼外肌麻痹及复视（脑干旁中线动脉缺血累及动眼、滑车及外展神经核）；可能出现的症状：一侧或双侧面、口周麻木及交叉性感觉障碍（病可能出现的症状n n交叉性瘫痪：一侧脑干缺血典型表现，如Weber（主要表现为病灶侧眼睑下垂，瞳孔散大，眼球运动受限，复视-动眼神经受累，伴对侧肢体运动障碍-椎体束受累。）可能出现的症状交叉性瘫痪：一侧脑干缺血典型表现，如Webe（二）（二）辅辅助助检查检查n n辅辅助助诊诊断断检查检查目的在于确定或排除可能需要特目的在于确定或排除可能需要特殊治殊治疗疗的的TIATIA的病因，并的病因，并寻寻找可改善的危找可改善的危险险因因素以及判定素以及判定预预后。后。n n1.1.头颅头颅CTCT和和MRIMRIn n头颅头颅CTCT有助于排除与有助于排除与TIATIA类类似表似表现现的的颅颅内病内病变变。头颅头颅MRIMRI的阳性率更高，但是的阳性率更高，但是临临床上并不主床上并不主张张常常规应规应用用MRIMRI筛查检查筛查检查。（二）辅助检查n n2.2.超声超声检查检查 n n（1 1）颈动颈动脉超声脉超声检查检查：应应作作为为TIATIA患者的一个患者的一个基本基本检查检查手段。但其手段。但其对轻对轻中度中度动动脉狭窄的脉狭窄的临临床床价价值较值较低，也无法辨低，也无法辨别严别严重的狭窄和完全重的狭窄和完全颈动颈动脉阻塞。脉阻塞。n n（2 2）经颅经颅彩色多普勒超声：是彩色多普勒超声：是发现颅发现颅内大血管内大血管狭窄的有力手段。其能狭窄的有力手段。其能发现严发现严重的重的颅颅内血管的内血管的狭窄，判断狭窄，判断侧侧支循支循环环的情况，的情况，进进行栓子行栓子监测监测，在血管造影前在血管造影前评评估估脑脑血液循血液循环环的状况。的状况。2.超声检查 n n（3 3）经经食道超声心食道超声心动图动图（TEETEE）：与）：与传统传统的的经经胸骨心胸骨心脏脏超声相比，提高了心房、心房壁、房超声相比，提高了心房、心房壁、房间间隔和升主隔和升主动动脉的可脉的可视视性，可性，可发现发现房房间间隔的异隔的异常（房常（房间间隔的隔的动动脉瘤、未脉瘤、未闭闭的卵的卵圆圆孔、房孔、房间间隔隔缺缺损损）、心房附壁血栓、二尖瓣）、心房附壁血栓、二尖瓣赘赘生物以及主生物以及主动动脉弓脉弓动动脉粥脉粥样样硬化等多种心源性栓子来源。硬化等多种心源性栓子来源。（3）经食道超声心动图（TEE）：与传统的经胸骨心脏超声相比n n3.3.脑脑血管造影血管造影n n（1 1）选择选择性性动动脉脉导导管管脑脑血管造影（血管造影（DSADSA）：是）：是评评估估颅颅内外内外动动脉血管最准确的脉血管最准确的诊诊断手段（金断手段（金标标准）。但准）。但脑脑血管造影价格血管造影价格较较昂昂贵贵且有一定的且有一定的风风险险，其，其严严重并重并发发症的症的发发生率生率约为约为0.50.51.01.0。n n（2 2）CTA(CTA(计计算机成像血管造影算机成像血管造影)和和MRAMRA（磁共（磁共振振显显像血管造影）：是无像血管造影）：是无创创性血管成像新技性血管成像新技术术，但是不如但是不如选择选择性性导导管管动动脉造影提供的血管情况脉造影提供的血管情况详详尽，且常尽，且常导导致致对动对动脉狭窄程度的判断脉狭窄程度的判断过过度。度。3.脑血管造影n n4.4.其它其它检查检查n n对对小于小于5050岁岁的人群或未的人群或未发现发现明确病因的患者、或明确病因的患者、或是少是少见见部位出部位出现现静脉血栓、有家族性血栓史的静脉血栓、有家族性血栓史的TIATIA患者患者应应做血栓前状做血栓前状态态的特殊的特殊检查检查。如。如发现发现血血红红蛋白、蛋白、红细红细胞胞压积压积、血小板、血小板计计数、凝血数、凝血酶酶原原时时间间或部分凝血或部分凝血酶酶原原时间时间等常等常规检查规检查异常，异常，须进须进一一步步检查检查其它的血凝指其它的血凝指标标。4.其它检查n n临临床上没有床上没有TIATIA的常的常规规、标标准化准化评评估估顺顺序和序和辅辅助助诊诊断的断的检查检查范畴。如一位老年有高血范畴。如一位老年有高血压压的男性患的男性患者，有多次的者，有多次的单侧单侧黑朦黑朦发发作，作，应应尽快尽快检查颈动检查颈动脉；脉；而若是个年而若是个年轻轻女性患者，有自女性患者，有自发发性流性流产产史、静脉史、静脉血栓史，多灶性的血栓史，多灶性的TIATIA就就应该检查应该检查抗磷脂抗体抗磷脂抗体等等因素。因素。临床上没有TIA的常规、标准化评估顺序和辅助诊断的检查范畴。二、治疗n n（一）控制危险因素n n（二）药物治疗n n1.抗血小板聚集药物n n已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治疗能有效预防中风。对TIA尤其反复发作TIA的患者应首先考虑选用抗血小板药物二、治疗（一）控制危险因素治疗建议n n从本质上来说，TIA和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态的不同过程，建议在急诊时，对症状持续30min者，应按急性缺血性卒中流程开始紧急溶栓评估，在4.5h内应考虑溶栓治疗。TIATIA中国中国专专家共家共识识更新版（更新版（20112011年）年）治疗建议从本质上来说，TIA和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态的n n（1）阿司匹林(ASA）：环氧化酶抑制剂。国内CAST试验曾提出150mg/d的治疗剂量能有效减少卒中再发。n n (2)氯比格雷：与噻氯匹定同属ADP诱导血小板聚集的抑制剂，且上消化道出血较少。短暂性脑血管病(TIA)的药物治疗课件n n建建议议：n n (1)(1)大多数大多数TIATIA患者首患者首选选阿司匹林治阿司匹林治疗疗，推荐，推荐剂剂量量为为5050一一325mg325mgd d。n n (2)(2)对对于阿司匹林不能耐受或于阿司匹林不能耐受或应应用用“阿司匹林无阿司匹林无效效”或者合并消化道或者合并消化道溃疡溃疡的患者，建的患者，建议应议应用用氯氯吡吡格雷格雷75mg/d75mg/d或复合制或复合制剂剂ASA25mgASA25mg和和DPADPA缓释缓释剂剂200mg200mg，2 2次次d d。n n (3)(3)如使用如使用噻氯噻氯匹定，在治匹定，在治疗过疗过程中程中应应注意注意检测检测血常血常规规。n n (4)(4)频频繁繁发发作作TIATIA时时，可，可选选用静脉滴注的抗血小板用静脉滴注的抗血小板聚集聚集药药物。物。建议：n n2、抗凝药物 抗凝治疗TIA已经有几十年的历史，目前尚无有力的临床试验证据来支持抗凝治疗作为TIA的常规治疗。但临床上对房颤、频繁发作TIA或椎基底动脉TIA患者可考虑选用抗凝治疗。2、抗凝药物建议：(1)不推荐无选择的早期进行抗凝治疗。(2)对于伴发房颤和冠心病的TIA患者：推荐使用抗凝治疗(感染性心内膜炎除外)(3)TIA患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考虑选用抗凝治疗。建议：(1)不推荐无选择的早期进行抗凝治疗。n n3 3、降、降纤药纤药物物n n TIATIA患者有患者有时时存在血液成分的改存在血液成分的改变变，如，如纤维纤维蛋蛋白原含量明白原含量明显显增高，或增高，或频频繁繁发发作患者可考作患者可考虑选虑选用用巴曲巴曲酶酶或降或降纤酶纤酶治治疗疗。3、降纤药物扩容n n对一般缺血性脑卒中患者，目前无充分证据证明扩容升压可改善预后。n n建议：一般缺血性卒中，不扩容。对于低血压或者低灌注引起的脑分水岭梗死可考虑扩容治疗，但是注意容易造成加重脑水肿，心衰等并发症。扩容对一般缺血性脑卒中患者，目前无充分证据证明扩容升压可改善出血转化n n停用抗栓药物n n需要抗凝的患者，可于出血稳定后7-10天开始抗栓治疗n n对于再发血栓风险小，全身情况差，改用抗血小板药物。出血转化停用抗栓药物癫痫n n发生率2-33%n n建议：不推荐预防使用抗癫痫药物n n孤立一次或者急性期发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物n n脑卒中2-3月再发的，建议癫痫常规治疗，n n脑卒中后癫痫持续状态，按癫痫持续状态处理癫痫发生率2-33%稳定斑块n n超声检查发现有软斑块或者混合型斑块时，稳定斑块治疗。n n既往有TIA，脑梗死病史者，常规实行稳定斑块治疗。稳定斑块超声检查发现有软斑块或者混合型斑块时，稳定斑块治疗。首选药物：阿托伐他汀 20mg qd po 其次可选用 辛伐他汀 1片 qd po 需定期检查肝功，肌酶（横纹肌溶解）短暂性脑血管病(TIA)的药物治疗课件n n高血压n n脑水肿n n血糖短暂性脑血管病(TIA)的药物治疗课件病因与风险评估n n血液动力学改变：动脉硬化和动脉炎所致的颈内动脉系统和椎基底动脉系统的动脉严重狭窄，在此基础上发生的一过性缺血，症状比较刻板，称为“刻板样发作”，发作频度较高，每天或每周可有数次发作，症状，发作时间相似，每次发作时间不超过10分钟。此类风险较大，易发生大动脉的闭塞。病因与风险评估血液动力学改变：动脉硬化和动脉炎所致的颈内动脉病因与风险评估n n微栓子形成：栓子来源主要为动脉粥样硬化的不稳定斑块或附壁血栓的破碎脱落，当血栓阻塞血管可引起症状发作，栓子破碎后，血流恢复，症状缓解，此型TIA症状多变，发作频度不高，数周或数月一次，每次时间较长，可达数十分钟甚至2小时。病因与风险评估微栓子形成：栓子来源主要为动脉粥样硬化的不稳定预后n nTIA患者不仅易发生脑梗死，也易发生心肌梗死和猝死，90d内TIA的复发、心肌梗死和死亡事件总得风险高达25%。因此，TIA是严重的、需要紧急干预的卒中预警事件，也是最为重要的急症，同时也是二级预防的最佳时机，必须重视。我国目前TIA住院率仅6%，低于发达国家30%的比例。TIATIA中国中国专专家共家共识识更新版（更新版（20112011年）年）预后TIA患者不仅易发生脑梗死，也易发生心肌梗死和猝死，90短暂性脑血管病(TIA)的药物治疗课件