脓毒症中医思考课件

脓毒症中医思考脓毒症中医思考陈婷婷陈婷婷脓毒症中医思考陈婷婷119911991年年ACCP/SCCM/ESICMACCP/SCCM/ESICM等首次定等首次定义义了了SIRS/SIRS/脓脓毒症毒症/重症重症脓脓毒症毒症/脓脓毒症休克毒症休克 2001 2001年在年在华华盛盛顿顿召开的国召开的国际脓际脓毒症会毒症会议议提出了用于提出了用于脓脓毒症毒症诊诊断的断的扩扩展症状和体征列表，以及展症状和体征列表，以及脓脓毒症分段毒症分段诊诊断的断的PIROPIRO系系统统(即易患因素、即易患因素、感染、机体反感染、机体反应应及器官功能障碍）及器官功能障碍）20022002年年1010月，月，ESICMESICM、SCCMSCCM和国和国际脓际脓毒症毒症论坛论坛提出了巴塞提出了巴塞罗罗那宣言那宣言，共同呼吁采取措施，争取在，共同呼吁采取措施，争取在5 5年内将年内将脓脓毒症的病死率降低毒症的病死率降低252520042004年起草了拯救年起草了拯救脓脓毒症毒症/脓脓毒症休克治毒症休克治疗疗指南指南 年公布了第二版拯救年公布了第二版拯救脓脓毒症毒症/脓脓毒症休克治毒症休克治疗疗国国际际指南指南 年年SCCM/ESICMSCCM/ESICM对对 版拯救版拯救脓脓毒症治毒症治疗疗指南指南进进行修行修订订 年年SCCM/ESICMSCCM/ESICM第三次共第三次共识识重新定重新定义义了了脓脓毒症和毒症和脓脓毒症休克毒症休克背景1991年ACCP/SCCM/ESICM等首次定义了SIRS21991年年脓脓毒症共毒症共识识会会议议首次定首次定义脓义脓毒症毒症为为感染引起的感染引起的SIRS，若伴器，若伴器官功能障碍定官功能障碍定义为义为重症重症脓脓毒症，毒症，脓脓毒症休克毒症休克则则定定义为义为“充分液体复充分液体复苏苏后持后持续续存在的存在的脓脓毒症毒症诱导诱导的低血的低血压压”（Sepsis-1）。）。2001年第二次共年第二次共识识会会议虽议虽然然认识认识到到这这些定些定义义的局限，但是的局限，但是鉴鉴于循于循证证医学医学证证据不足，并未重新定据不足，并未重新定义义，只是提出了，只是提出了脓脓毒症分段毒症分段诊诊断的断的PIRO系系统统(即易患因素、感染、机体反即易患因素、感染、机体反应应及器官功能障碍）及器官功能障碍）（Sepsis-2）。）。年第三次共年第三次共识识指出，指出，SIRS标标准不能完全反映失准不能完全反映失调调的危及生命的宿的危及生命的宿主反主反应应，将，将脓脓毒症重新定毒症重新定义为义为宿主宿主对对感染感染产产生的失控反生的失控反应应，并出，并出现现危及生命的器官功能障碍，不再使用重症危及生命的器官功能障碍，不再使用重症脓脓毒症和毒症和SIRS的概念的概念（Sepsis-3）。）。脓毒症定义的演变1991年脓毒症共识会议首次定义脓毒症为感染引起的SIRS，3What is SIRSWhat is SIRS？是指感染或非感染因素是指感染或非感染因素（创伤、大手术、心肺（创伤、大手术、心肺复苏）等打击所致的机复苏）等打击所致的机体高代谢、高动力循环体高代谢、高动力循环及过度的免疫反应，多及过度的免疫反应，多种细胞因子及炎症介质种细胞因子及炎症介质失控性释放的一种表现。失控性释放的一种表现。What is SIRS？4脓毒症脓毒症相关概念相关概念脓毒症5瘀毒损络，气化不利证“十二官相危，使气道闭塞而不通，形乃大伤”1991年ACCP/SCCM/ESICM等首次定义了SIRS/脓毒症/重症脓毒症/脓毒症休克中西医结合要扬长补短，各取所长，优势互补。凝血功能异常（国际标准化比值 1.1急性呼吸窘迫综合征/急性肺损伤5或APTT 60s）；年SCCM/ESICM对 版拯救脓毒症治疗指南进行修订感染1991年ACCP/SCCM/ESICM等首次定义了SIRS/脓毒症/重症脓毒症/脓毒症休克水煎浓缩200毫升，频服。器官功能障碍器官功能障碍新定义明确指出：新定义明确指出：血乳酸血乳酸2mmol/L瘀毒损络，气化不利证器官功能障碍新定义明确指出：血乳酸261991年年ACCP/SCCM提出提出脓毒症毒症诊断断标准：准：存在明确感染，并具存在明确感染，并具备下列两下列两项以上以上临床特征：床特征：体温体温38.3或或36；心率心率 90次次分；分；呼吸呼吸频率率20次次/分或分或PaCO2 32mmHg；白白细胞胞计数数12109/L或或4109/L。注：以注：以SIRS的的标准定准定义太太过宽泛，特异性太低。泛，特异性太低。脓毒症诊断标准（sepsis-1）1991年ACCP/SCCM提出脓毒症诊断标准：脓毒症诊断标71急性呼吸窘迫综合征/急性肺损伤1991年ACCP/SCCM/ESICM等首次定义了SIRS/脓毒症/重症脓毒症/脓毒症休克毛细血管再灌注不足或皮肤花斑。5或APTT 60s）；年SCCM/ESICM对 版拯救脓毒症治疗指南进行修订低氧血症（PaO2FiO2 12109/L）；阳明病、少阳证、三阳合病中医院的ICU要具备现代化医院的设备，更要有中医学的思想。正虚而邪盛，毒邪由表浅之阳络迅速深入阴络，成为主要的病变位置。2001年在华盛顿召开的国际脓毒症会议提出了用于脓毒症诊断的扩展症状和体征列表，以及脓毒症分段诊断的PIRO系统(即易患因素、感染、机体反应及器官功能障碍）微循环、凝血功能障碍。高乳酸血症(1 mmol/L)；脓毒症患者正气亏虚难以抗邪外出，而内外毒邪互结、炽盛，易于内陷直犯营血。一般一般临床特征：床特征：发热（T38.3T38.3）或低体温）或低体温（T36T36）；）；心率心率 9090次次分，或大于不分，或大于不同年同年龄正常正常值的两个的两个标准差；准差；呼吸急促；呼吸急促；意意识状状态改改变；明明显水水肿或液体正平衡（或液体正平衡（24h24h超超过20ml kg20ml kg）；）；高血糖症（血糖高血糖症（血糖7.7mmol7.7mmolL)L)且无糖尿病史且无糖尿病史。炎症指标：炎症指标：白细胞增多（白细胞计数白细胞增多（白细胞计数12109/L12109/L）；）；或白细胞减少（白细胞计或白细胞减少（白细胞计数数4109/L10%10%；C C反应蛋白（反应蛋白（CRPCRP）正常正常2 2个个标准差；标准差；降钙素原降钙素原 正常正常2 2个标准差。个标准差。1急性呼吸窘迫综合征/急性肺损伤一般临床特征：炎症指标：8器官功能障碍的指器官功能障碍的指标：低氧血症（低氧血症（PaO2FiO2 300mmHgPaO2FiO2 300mmHg）；）；急性少尿（尿量急性少尿（尿量 0.5ml/Kg/h 0.5ml/Kg/h或或2h2h少于少于45ml45ml）；）；血肌血肌酐增加增加 44.2umol L44.2umol L（0.5mg/dl)0.5mg/dl)；凝血功能异常（国凝血功能异常（国际标准化比准化比值 1.51.5或或APTT 60s APTT 60s）；）；肠梗阻（梗阻（肠鸣音消失）；音消失）；血小板减少（血小板减少（PLT 100109 L PLT 1 mmol/L)(1 mmol/L)；毛细血管再灌注不足或皮肤花斑。毛细血管再灌注不足或皮肤花斑。器官功能障碍的指标：血流动力学指标：组织灌注：9脓毒症最新诊断标准（sepsis-3）脓毒症最新诊断标准（sepsis-3）10脓毒症中医思考课件11集束化治疗方案p免疫调理免疫调理p深静脉血栓预防深静脉血栓预防p营养支持治疗营养支持治疗p血糖管理血糖管理p持续性肾脏替代治疗（持续性肾脏替代治疗（CRRTCRRT）p糖皮质激素糖皮质激素p应激性溃疡应激性溃疡p液体复苏液体复苏p碳酸氢钠碳酸氢钠p血制品血制品p缩血管药物缩血管药物p正性肌力药物正性肌力药物p受体阻滞剂受体阻滞剂p感染感染p机械通气机械通气p镇静与肌松镇静与肌松集束化治疗方案免疫调理液体复苏12早在早在2020世世纪7070年代，王今达教授等通年代，王今达教授等通过实验验证了中医了中医“肺与大肺与大肠相表相表里里”的客的客观性与重要性，并提出了性与重要性，并提出了“肠道菌群移位入血道菌群移位入血导致内源性感染，致内源性感染，序序贯启启动多器官多器官损伤”的理的理论。2020世世纪8080年代通年代通过“内毒素攻内毒素攻击一血小板及炎性一血小板及炎性细胞被激活一血栓素胞被激活一血栓素A A：瀑布瀑布样释放一微循放一微循环障碍一多器官障碍一多器官损伤”的的实验，提出了，提出了“脓毒症是炎症毒症是炎症介介质间接致病接致病”的假的假说，并提出了，并提出了对严重感染重感染应采用采用“菌毒并治菌毒并治”的理的理论，研制出研制出“血必血必净注射液注射液”，总结出出脓毒症治毒症治疗的的“三三证三法三法”，即，即血瘀血瘀证用用活血化瘀法、毒活血化瘀法、毒热证用清用清热解毒法、急性虚解毒法、急性虚证用扶正固本法用扶正固本法，后，后补充通充通里攻下法治里攻下法治疗腑气不通腑气不通证，即，即“四四证四法四法”。现代中医对脓毒症的研究-王今达教授的“四证四法”及“菌毒炎并治”治疗脓毒症早在20世纪70年代，王今达教授等通过实验验证了中医“肺与大13脓毒症中医思考课件14病因“正气存 内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”病因“正气存 内，邪不可干”15脓毒症病理基础-气阴两虚阴竭阳脱，脏真受损。“十二官相危，使气道闭塞而不通，形乃大伤”脓毒症病理基础-气阴两虚阴竭阳脱，脏真受损。“十二官相危16类经云：云：“深而在内者，深而在内者，为阴阴络浅而在外者，浅而在外者，为阳阳络。”叶天士云：叶天士云：“阴阴络乃乃脏腑隶下之腑隶下之络”。正虚。正虚而邪盛，毒邪由表浅之阳而邪盛，毒邪由表浅之阳络迅速深入阴迅速深入阴络，成，成为主主要的病要的病变位置。位置。络病具有易滞易瘀、易入病具有易滞易瘀、易入难出、易出、易积成形的特点。成形的特点。病邪病邪盘踞踞脏腑之腑之络，疾病，疾病缠绵难愈，愈，脏腑功能腑功能难以以恢复恢复瘀滞络脉是脓毒症的重要部位类经云：“深而在内者，为阴络浅而在外者，为阳络。”17毒邪外受，始毒邪外受，始发肺肺卫，肺，肺为娇脏，其，其为华盖，开盖，开窍于鼻，正如叶天士所言：于鼻，正如叶天士所言：“温邪上受，首先犯肺，逆温邪上受，首先犯肺，逆传心包心包”。脓毒症患者正气毒症患者正气亏虚虚难以抗邪外出，而内外毒邪互以抗邪外出，而内外毒邪互结、炽盛，易于内陷直犯盛，易于内陷直犯营血。血。微循微循环、凝血功能障碍。、凝血功能障碍。内陷营血是脓毒症主要病变层次毒邪外受，始发肺卫，肺为娇脏，其为华盖，开窍于鼻，正如叶天士18 感染太阳病、卫分证（脓毒症）麻黄汤类方银翘散证桂枝汤证阳明病、少阳证、三阳合病气分证、气营两燔证（严重脓毒症）白虎、承气汤证麻杏石甘汤证柴胡辈证清营汤证营血分证、三阴病（脓毒症多脏器功能障碍）犀角地黄汤证四逆汤、真武汤证、生脉散、参附汤、乌梅丸证 感染太阳病、卫分证（19脓毒症高毒症高热期期 外感发热脓毒症凝血功能紊乱期毒症凝血功能紊乱期 血证脓毒症休克期毒症休克期 厥脱证脏器功能受器功能受损期期 黄疸、关格、阳明病、结胸证 基于病理基于病理脓毒症分期毒症分期脓毒症高热期 外感发热 基于病理脓毒症分期201 1急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫综合征合征/急性肺急性肺损伤 气虚阳气虚阳伤阴阴损，瘀毒，瘀毒损络，肺气失司，肺气失司证 治法：治法：益气回阳固脱，活血解毒调气 方方药：生脉散合宣白承气汤 红参30g 麦冬30g 五味子15g 全瓜蒌30g 生麻黄9-15g 炒杏仁10g 生大黄15-30g 桑白皮15g 生甘草6g脏器功能受器功能受损期期 1急性呼吸窘迫综合征/急性肺损伤脏器功能受损期 21瘀毒瘀毒损络，气化不利，气化不利证治法：治法：活血解毒，温阳化气方方药：生大黄30g 制附片15g 地榆炭60g桂枝15g 煅龙牡各各30g 活性炭60g 水煎浓缩200毫升，100毫升直肠点滴，12小时一次。2急性肾功能障碍瘀毒损络，气化不利证2急性肾功能障碍22气虚气虚传化无力化无力证治法：治法：益气通腑，扶正祛邪方方药：生黄芪30-90g 生大黄15g 枳实15g 厚朴15g 当归30g 芒硝20-40g（冲服）（冲服）芒硝首次使用，得利便止，不可过剂。水煎浓缩200毫升，分四次口服，或分两次直肠点滴，每12小时一次。3 3急性胃肠功能障碍期急性胃肠功能障碍期气虚传化无力证3急性胃肠功能障碍期23气虚阳脱阴竭气虚阳脱阴竭证治法：治法：益气回阳固脱方方药：早期用红参30-120g 浓煎频服，不拘多少；休克期用红人参30-120g 麦冬30g 五味子15g 制附片30-60g 山萸肉30-120g红花15g 当归15g 水煎浓缩200毫升，频服。4 4急性循环功能障碍期急性循环功能障碍期气虚阳脱阴竭证4急性循环功能障碍期24 多与其他器官功能障碍并见，出现嗜睡即可加用安宫牛黄丸1丸，每六小时一次，连用三天，每天静脉点滴醒脑静注射液20毫升，连用七至十天。5 5急性脑功能障碍急性脑功能障碍 多与其他器官功能障碍并见，出现嗜睡即可加25脓毒症是在不停的毒症是在不停的发展展变化，每个化，每个阶段并不明段并不明显，因此，因此临床上要密切、床上要密切、动态的的观察病情，精察病情，精于于诊断与断与鉴别诊断。断。中医的辨中医的辨证不要机械，也是在不要机械，也是在动态中中变化，但化，但瘀毒瘀毒损络是其核心病机。是其核心病机。中西医中西医结合要合要扬长补短，各取所短，各取所长，优势互互补。中医院的中医院的ICUICU要具要具备现代化医院的代化医院的设备，更要，更要有中医学的思想。有中医学的思想。实际上，上，ICUICU的管理理念和中医学的理念是一的管理理念和中医学的理念是一致的，整体、恒致的，整体、恒动。脓毒症是在不停的发展变化，每个阶段并不明显，因此临床上要密切26谢谢！谢谢！27脓毒症中医思考课件28