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文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。重点u 腔隙性梗死最常见的五种临床类型&表现u 脑出血与脑血栓形成性脑梗死临床鉴别u 壳核丘脑脑桥小脑脑叶出血的特征性临床表现u 脑出血的治疗原则u 蛛网膜下腔出血的常见病因&急性期主要合并症&鉴别诊断重点 腔隙性梗死最常见的五种临床类型&表现1文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。第三节 腔隙性梗死 Lacunar Infarct第三节 腔隙性梗死 2文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。W长期高血压引起 脑深部白质&脑干穿通动脉病变和闭塞 缺血性微梗死形成腔隙概念r 最常见的高血压性脑血管病变 约占脑梗死20%,许多病例无临床症状长期高血压引起概念 最常见的高血压性脑血管病变3文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高血压/糖尿病小动脉硬化&透明变性管腔狭窄 继发血栓形成或脱落的栓子阻断血流病因&发病机制不完全清楚 病变血管:100200mm直径深穿支 常见豆纹A丘脑深穿动脉基底动脉旁中线支（终末动脉）高血压/糖尿病小动脉硬化&透明变性管腔狭窄病因&发病机制不4文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。腔隙灶-不规则圆形卵圆形狭长形 直径多为34mm病理Y 病灶-基底节核团脑桥内囊后肢Y 腔隙-含液体小腔洞软化灶 腔隙灶-不规则圆形卵圆形狭长形病理 病灶-基底节核5文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1.中老年高血压病患者,男性较多S 常在白天活动中急性发病S 约20%的病例TIA样起病 临床表现2.多样性临床综合征 特点-症状较轻体征单一预后较好1.中老年高血压病患者,男性较多临床表现2.多样性临床6文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。常见 轻偏瘫,程度相同,可伴面瘫 不伴感觉视觉障碍失语 脑干病变无眩晕耳鸣眼震复视 2w内开始恢复临床表现五种经典的腔隙综合征(1)纯运动性轻偏瘫(pure motor hemiparesis,PMH)病灶 内囊后肢&脑桥病变 常见临床表现五种经典的腔隙综合征(1)纯运动性轻偏瘫(p7文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n 较常见n 特点:偏身感觉缺失,可伴感觉异常 (麻木烧灼感刺痛 僵硬感)临床表现(2)纯感觉性卒中(pure sensory stroke,PSS)病灶 丘脑腹后核丘脑腹后核内囊后肢内囊后肢放射冠后部放射冠后部延髓背外侧延髓背外侧 较常见临床表现(2)纯感觉性卒中(pure sensor8文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n 病变对侧PMH伴小脑性共济失调 偏瘫下肢重(足踝部明显),上肢轻,面部最轻 指鼻试验跟膝胫试验(+)临床表现(3)共济失调性轻偏瘫(ataxic-hemiparesis,AH)脑桥基底部上1/3与下2/3交界处 内囊后肢&颞枕桥束 放射冠&半卵圆中心(皮质脑桥束&锥体束)病灶 病变对侧PMH伴小脑性共济失调临床表现(3)共济失调性轻9文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。p 起病突然,症状迅速达高峰p 构音障碍吞咽困难病变对侧中枢性面舌瘫p 对侧手无力&精细动作笨拙(书写易发现)p 指鼻试验不准轻度平衡障碍临床表现(4)构音障碍-手笨拙综合征 (dysarthric-clumsy hand syndrome,DCHS)脑桥基底部上1/3与下2/3交界处 -基底动脉旁中线支闭塞 内囊膝部病灶 起病突然,症状迅速达高峰临床表现(4)构音障碍-手笨拙10文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。v 以偏身感觉障碍起病,再出现轻偏瘫临床表现(5)感觉运动性卒中(sensorimotor stroke,SMS)病灶 丘脑腹后核&邻近内囊后肢 丘脑膝状体动脉分支&脉络膜后动脉丘脑支闭塞 以偏身感觉障碍起病,再出现轻偏瘫临床表现(5)感觉运动11文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。严重精神障碍 痴呆 假性球麻痹 双侧锥体束征 类帕金森综合征 尿便失禁 临床表现(6)腔隙状态(lacunar state)表现n-多发性腔隙性梗死 严重精神障碍临床表现(6)腔隙状态(lacunar st12文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。u CT可见内囊基底节 区皮质下白质单个&多数圆形卵圆形 病灶边界清晰 无占 位效应u MRI显示更清晰u CSF检查正常u EEG无阳性发现辅助检查MRI显示腔隙性梗死 CT可见内囊基底节 辅助检查MRI显示腔隙性梗死13文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。中老年发病,长期高血压病史临床表现符合腔隙综合征之一CT或MRI检查证实与神经功能缺失一致的病灶 EEGCSFDSA正常预后良,多在短期内恢复 诊断&鉴别诊断1.诊断中老年发病,长期高血压病史诊断&鉴别诊断1.诊断14文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。小量脑出血&脑桥出血 脱髓鞘病 囊虫病 Moyamoya病 脑脓肿 颈动脉颅外段闭塞 转移瘤2.鉴别诊断 诊断&鉴别诊断 注意与非缺血性梗死腔隙综合征鉴别 小量脑出血&脑桥出血2.鉴别诊断 诊断&鉴别诊断 注意15文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。有效控制高血压&各种类型脑动脉硬化 减少腔隙性卒中发病,是预防本病的关键抗血小板聚集剂钙离子拮抗剂如尼莫地平减少血管痉挛 改善脑血液循环,降低腔隙性梗死复发率控制吸烟糖尿病高脂血症等危险因素 治疗有效控制高血压&各种类型脑动脉硬化治疗16文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n 本病预后良好+多数病例病后23月恢复+死亡率&致残率较低,复发率较高 预后 本病预后良好预后17文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。第四节 脑出血Intracerebral hemorrhage,ICH 第四节 脑出血18文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。原发性脑实质出血 占全部脑卒中的10%30%概念 原发性脑实质出血概念19文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。r 高血压-最常见病因病因&发病机制1.病因 高血压合并小动脉硬化先天脑动脉畸形、动脉瘤、脑淀粉样血管病其他：血液病(白血病再障血小板减少性紫癜血友病红细胞增多症镰状细胞病)&抗凝&溶栓治疗等 高血压-最常见病因病因&发病机制1.病因 高血压合并小20文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。+长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤+急性高血压(血压突然升高)病因&发病机制2.发病机制 r 脑动脉壁薄弱,肌层外膜结缔组织较少,缺乏外弹力层 长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤病因&发病机制2.发病21文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。r 豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出 脑出血的好发部位,外侧支称为出血动脉r 旁正中动脉自脑底部动脉发出 受高压血流冲击,易发生粟粒状动脉瘤病因&发病机制2.发病机制 豆纹动脉 豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出病因&发病机制2.发病机制22文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。大脑半球血液供应分布图 上：冠状面 下：水平面病理n 高血压性脑出血发生部位 基底节区约70%脑叶脑干小脑齿状核各 10%大脑半球血液供应分布图病理 高血压性脑出血发生部位23文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病理 豆纹动脉-42%基底动脉脑桥支-16%大脑后动脉丘脑支-15%小脑上动脉支(供应小脑齿状核)-12%顶枕叶&颞叶白质分支-10%高血压性脑出血好发部位病理 豆纹动脉-42%高血压性脑出血好发部位24文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。v 幕上半球出血,血肿向下挤压 丘脑下部&脑干移位变形小脑幕疝v 中线结构(丘脑下部&脑干)下移中心疝v 幕下脑干&小脑大量出血枕大孔疝病理 脑疝是脑出血最常见的直接死因 幕上半球出血,血肿向下挤压病理 脑疝是脑出血最常见的直接25文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1.高血压性脑出血常发生于5070岁,男性略多 活动激动时发病,多无预兆 剧烈头痛呕吐血压明显升高 临床症状数min至数h达高峰临床表现r 症状体征因出血部位&出血量而异r重症迅速转入意识模糊&昏迷1.高血压性脑出血常发生于5070岁,男性略多临床表现26文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。壳核&丘脑-高血压性脑出血2个最常见部位外侧(壳核)&内侧(丘脑)血肿压迫内囊后肢纤维临床表现 典型可见三偏征 (病灶对侧偏瘫偏身感觉缺失&偏盲)大量出血意识障碍 穿破脑组织进入脑室血性CSF(1)基底节区出血壳核&丘脑-高血压性脑出血2个最常见部位临床表现 典型可见27文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床表现壳核出血-豆纹动脉外侧支破裂 较严重运动功能缺损 持续性同向性偏盲 可出现双眼向病灶对侧凝视不能 主侧半球可有失语(1)基底节区出血临床表现壳核出血-豆纹动脉外侧支破裂(1)基底节区出血28文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床表现丘脑出血-丘脑膝状体动脉&丘脑穿通动脉破裂+较明显感觉障碍(1)基底节区出血临床表现丘脑出血-丘脑膝状体动脉(1)基底节区出血29文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床表现 上下肢瘫痪较均等 深感觉障碍较突出 大量出血损及中脑上视中枢眼球向下偏斜 (凝视鼻尖)意识障碍多见且较重 出血波及丘脑下部&破入第三脑室 昏迷加深瞳孔缩小去皮质强直等 累及丘脑底核&纹状体偏身舞蹈-投掷样运动丘脑出血特点(1)基底节区出血临床表现 上下肢瘫痪较均等丘脑出血特点(1)基底节区出血30文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n 脑动静脉畸形Moyamoya病血管淀粉样变性 肿瘤r 头痛呕吐失语症视野异常脑膜刺激征r 癫痫发作较常见,昏迷少见临床表现(2)脑叶出血 顶叶出血-常见,偏身感觉障碍空间构象障碍 额叶出血-偏瘫Broca失语摸索等 颞叶出血-Wernicke失语精神症状 枕叶出血-对侧偏盲 脑动静脉畸形Moyamoya病血管淀粉样变性临床表现(31文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床表现(3)脑桥出血n 大量出血(血肿5ml)累及脑桥双侧 常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑 数秒至数分钟陷入昏迷四肢瘫去大脑强直发作 双侧针尖样瞳孔&固定正中位 呕吐咖啡样胃内容物 中枢性高热(躯干39C以上而四肢不热)中枢性呼吸障碍&眼球浮动(双眼下跳性移动)通常在48h内死亡q 基底动脉脑桥支破裂q 出血灶位于脑桥基底与被盖部之间临床表现(3)脑桥出血 大量出血(血肿5ml)累及脑桥双32文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床表现(3)脑桥出血n 小量出血 交叉性瘫痪&共济失调性轻偏瘫 两眼向病灶侧凝视麻痹&核间性眼肌麻痹 可无意识障碍,可恢复较好临床表现(3)脑桥出血 小量出血33文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床表现n 中脑出血n 罕见n 轻症:一侧&双侧动眼神经不全瘫痪或Weber 综合征n 重症:深昏迷四肢弛缓性瘫,迅速死亡,CT可 确诊 临床表现 中脑出血 罕见34文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n 小脑齿状核动脉破裂 起病突然 头痛眩晕频繁呕吐枕部剧烈头痛&平衡障碍等 无肢体瘫痪 病初意识清楚&轻度意识模糊临床表现(4)小脑出血 小脑齿状核动脉破裂临床表现(4)小脑出血35文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床表现(4)小脑出血 小量出血:一侧肢体笨拙行动不稳共济失调&眼震 大量出血:1224h陷入昏迷&脑干受压征象 周围性面神经麻痹两眼凝视病灶对侧 瞳孔小而光反应存在肢体瘫&病理反射 晚期瞳孔散大,中枢性呼吸障碍,枕大孔疝死亡 暴发型:发病立即昏迷,与脑桥出血不易鉴别 临床表现(4)小脑出血 小量出血:一侧肢体笨拙行动不稳36文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。+占脑出血的3%5%+脑室内脉络丛动脉&室管膜下动脉破裂出血临床表现(5)原发性脑室出血n 小量脑室出血(多数)头痛呕吐脑膜刺激征血性CSF 无意识障碍&局灶神经体征 酷似SAH,可完全恢复,预后好 占脑出血的3%5%临床表现(5)原发性脑室出血 小量脑37文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n 大量脑室出血 起病急骤,迅速陷入昏迷,频繁呕吐 四肢弛缓性瘫&去脑强直发作 针尖样瞳孔,眼球分离斜视&浮动 病情危笃,迅速死亡 临床表现(5)原发性脑室出血 大量脑室出血临床表现(5)原发性脑室出血38文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。表8-1 高血压性脑出血临床特点部位昏迷瞳孔眼球运动运动、感觉障碍偏盲癫痫发作壳核较常见正常向病灶侧偏斜主要为轻偏瘫常见不常见丘脑常见小,光反射迟钝向下内偏斜主要为偏身感觉障碍可短暂出现不常见脑叶少见正常正常或向病灶侧偏斜轻偏瘫或偏身感觉障碍常见常见脑桥早期出现针尖样瞳孔水平侧视麻痹四肢瘫无无小脑延迟出现小,光反射存在晚期受损共济失调步态无无临床表现2.常见临床类型&特点(表8-1)表8-1 高血压性脑出血临床特点部位昏迷瞳孔眼球运动运动、39文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n CT检查-首选r 圆形&卵圆形均匀高密度血肿,边界清楚r 可显示穿破脑室血肿周围水肿带占位效应 脑室铸型(大量积血)脑室扩张r 血肿吸收低密度&囊性变CT显示左侧壳核出血高密度病灶辅助检查1.CT检查 CT检查-首选CT显示左侧壳核出血高密度病灶辅助检查1.40文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。分辨45w的脑出血(CT不能辨认)区别陈旧性脑出血&脑梗死 显示血管畸形流空现象辅助检查2.MRI检查 分辨45w的脑出血(CT不能辨认)辅助检查2.MRI41文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。脑动脉瘤 脑动静脉畸形 Moyamoya病 血管炎辅助检查3.数字减影脑血管造影(DSA)检出 脑动脉瘤辅助检查3.数字减影脑血管造影(DSA)检出42文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。无CT检查条件 无颅内压增高表现辅助检查4.CSF检查 v 脑压增高v CSF洗肉水样 注意脑疝风险 疑诊小脑出血不腰穿 无CT检查条件辅助检查4.CSF检查 脑压增高 注意脑43文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。中老年高血压病患者活动&情绪激动时突然发病 迅速出现偏瘫失语等局灶性神经症状 剧烈头痛呕吐意识障碍 CT检查可以确诊 诊断&鉴别诊断1.诊断 中老年高血压病患者活动&情绪激动时突然发病诊断&鉴别诊断144文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。(1)脑梗死表8-2 脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死脑出血发病年龄多为60岁以上多为60岁以下起病状态安静或睡眠中活动中起病速度10余h&12d症状达到高峰数10分至数h 症状达到高峰高血压史多无多有全脑症状轻或无头痛呕吐嗜睡打哈欠等颅压高症状意识障碍通常较轻或无较重神经体征非均等性偏瘫(大脑中动脉主干&皮质支)多均等性偏瘫(基底节区)CT检查脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液无色透明血性(洗肉水样)(最重要为起病状态和起病速度)诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(1)脑梗死表8-2 脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死脑出血45文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。(2)SHA鉴别诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(3)外伤性脑出血(闭合性头部外伤)r 发生于受冲击颅骨下&对冲位r 诊断线索-外伤史r 额极&颞极常见r CT可显示血肿(2)SHA鉴别诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(3)外伤性46文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。v 全身性中毒(酒精药物CO)v 代谢性疾病(糖尿病低血糖肝昏迷尿毒症)E 鉴别诊断,线索-(4)脑出血(突然发病迅速昏迷)须与CT检查病史实验室检查诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断 全身性中毒(酒精药物CO)(4)脑出血(突然发病迅47文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。挽救生命 减少神经功能残疾 降低复发率+安静卧床（2-4周）+重症严密观察生命体征瞳孔&意识变化+保持呼吸道通畅吸氧(动脉血氧饱和度90%以上)+注意水电解质平衡、预防吸入性肺炎、控制感染1.内科治疗治疗 挽救生命 安静卧床（2-4周）1.内科治疗治疗48文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n 脑出血48h水肿达高峰,维持35d或更长时间消退 ICP增高,导致脑疝-脑出血主要死因 皮质类固醇减轻脑水肿&降低ICP(有效证据不充分)脱水药-20%甘露醇10%复方甘油10%血浆白蛋白 利尿药-速尿(表8-2)(1)降颅压治疗 脑出血48h水肿达高峰,维持35d或更长时间消退(1)49文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。表8-3 脑水肿的药物治疗药物药物剂量剂量&途径途径适应证适应证&备注备注皮质类固醇皮质类固醇地塞米松副作用较低,对脑肿瘤或脑脓肿伴发的水肿有效,对脑出血可能有效,对脑梗死可能无效地塞米松1020mg,i.v滴注或口服,然后4mg/次,4次/d泼尼松40mg,p.o,然后15mg/次,4次/d甲基泼尼松60mg,i.v滴注&p.o,然后20mg/次,4次/d渗透性利尿剂渗透性利尿剂甘露醇2030min起效,维持46h;冠心病、心功能和肾功能不全者慎用;副作用为电解质失衡;复方甘油作用较缓和,用于轻症,副作用为恶心和呕吐20%甘露醇125250ml i.v滴注&注射,1次/68h,连用710d10%复方甘油500ml,i.v滴注,1次/d,36h(输液过快易发生溶血)利尿药利尿药速尿40mg,i.v注射,2次/d常与甘露醇合用提高胶体渗透压提高胶体渗透压10%血浆白蛋白50ml,i.v滴注,12次/d作用较持久治疗表8-3 脑水肿的药物治疗药物剂量&途径适应证&备注皮质类固50文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Bp是脑血管自动调节机制 (ICP维持正常脑血流量)降压可导致低灌注&脑梗死高血压可使脑水肿恶化治疗（2）血压处理-合理降压(舒张压约100mmHg)Bp是脑血管自动调节机制治疗（2）血压处理-合理降压(舒51文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高血压性脑出血发生再出血不常见 早期(6ml 血肿破入第四脑室&脑池受压消失 脑干受压&急性阻塞性脑积水征象重症脑室出血导致梗阻性脑积水脑叶出血,特别是AVM所致&占位效应明显者(1)手术适应证治疗脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征(1)手术适应证治疗59文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病情稳定后宜尽早康复治疗 促进神经功能恢复,提高生活质量 如患者出现抑郁情绪可及时给予 抗抑郁药(如氟西汀)&心理支持 3.康复治疗治疗 病情稳定后宜尽早康复治疗3.康复治疗治疗60文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n 预后与出血量部位病因&全身状况有关 脑干丘脑&大量脑室出血预后差预后 预后与出血量部位病因&全身状况有关预后 61文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。第五节 蛛网膜下腔出血Subarachnoid Hemorrhage,SAH 第五节 蛛网膜下腔出血62文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。自发性蛛网膜下腔出血(SAH)动脉瘤&脑动静脉畸形破裂,血液直接流入 蛛网膜下腔 继发性SAH 脑实质&脑室出血外伤性硬膜下&硬膜外 出血流入蛛网膜下腔概念 SAH约占急性脑卒中的10%SAH占出血性卒中的20%自发性蛛网膜下腔出血(SAH)概念 SAH约占急性脑卒中的63文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。动脉瘤:粟粒样动脉瘤约占75%,年发病率6/10万血管畸形:动静脉畸形约占10%,多见于青年人其他:Moyamoya病:占儿童SAH的20%，颅内肿瘤垂体卒中脑血管炎血液病&凝血障碍疾病颅内静脉血栓抗凝治疗并发症等原因不明占10%病因动脉瘤:粟粒样动脉瘤约占75%,年发病率6/10万病因64文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1.发病年龄：动脉瘤破裂多发生于4060岁 动静脉畸形常在1040岁发病临床表现2.发病诱因-激动用力排便等发病年龄：临床表现2.发病诱因-激动用力排便等65文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床表现n动脉瘤性SAH经典表现突发异常剧烈全头痛,常提示破裂动脉瘤部位约1/3患者发病前数日&数周有轻微头痛头痛再发常提示再次出血动静脉畸形破裂头痛常不严重 脑膜刺激征(颈强Kernig征Brudzinski征)20%患者眼底玻璃体下片块状出血,发病1h 出现(急性ICP&眼静脉回流受阻)急性期偶见欣快谵妄幻觉等精神症状 23w自行消失 临床表现动脉瘤性SAH经典表现 脑膜刺激征(颈强Kerni66文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。后交通动脉瘤-引起动眼神经麻痹 颈内A海绵窦段动脉瘤-损伤,脑神经,破裂引起颈内动脉海绵窦瘘 大脑前动脉瘤-精神症状 大脑中动脉瘤-偏瘫偏身感觉障碍痫性发作 椎-基底动脉瘤-面瘫等脑神经瘫痪临床表现动脉瘤的定位症状 后交通动脉瘤-引起动眼神经麻痹临床表现动脉瘤的定位症状67文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。癫痫发作 伴轻偏瘫失语&视野缺损等局灶体征 有定位意义临床表现动静脉畸形的定位症状临床表现动静脉畸形的定位症状68文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。4.常见并发症再出血(recurrence of hemorrhage)病情稳定后突发剧烈头痛呕吐痫性发作 昏迷甚至去脑强直发作 颈强Kernig征加重 复查CSF鲜红色n 20%动脉瘤患者病后1014d发生再出血n 动静脉畸形患者急性期再出血较少见临床表现4.常见并发症临床表现69文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。脑血管痉挛(cerebrovascular spasm,CVS)+严重程度与蛛网膜下腔血量相关+可有局灶性体征+迟发性血管痉挛高峰期-病后1014d -死亡&伤残的重要原因+确诊用TCD&DSA临床表现脑血管痉挛(cerebrovascular spasm,70文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。5%10%的患者发生癫痫发作 少数患者发生低钠血症 急性或亚急性脑积水(hydrocephalus)分别发生于发病当日或数周后 是蛛网膜下腔CSF吸收障碍所致 进行性嗜睡上视受限外展神经瘫痪 下肢腱反射亢进等可提示诊断临床表现 5%10%的患者发生癫痫发作急性或亚急性脑积水(hy71文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。SAH的辅助检查nCT平扫显示蛛网膜下腔积血可确诊n腰穿显示脑脊液非血性可排除SAH要点提示SAH的辅助检查CT平扫显示蛛网膜下腔积血可确诊要点提示72文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CT显示SAH脑池内高密度影辅助检查n 大脑外侧裂池n 前纵裂池 n 鞍上池n 桥小脑角池 n 环池 n 后纵裂池 高密度出血征象1.临床疑诊SAH首选CT检查 早期敏感性高可检出90%以上的SAHCT显示SAH脑池内高密度影辅助检查 大脑外侧裂池临床疑诊S73文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2.若CT不能确诊SAH,可腰穿&CSF检查 均匀一致血性CSF 压力增高辅助检查+病后12h离心CSF上清黄变,23w黄变消失+注意腰穿诱发脑疝的风险 2.若CT不能确诊SAH,可腰穿&CSF检查辅助检查 病74文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3.DSA可确诊SAH,需行全脑血管造影 约20%为多发性动脉瘤,AVM常由多支血管供血 DSA可确定动脉瘤位置血管走行侧支循环&血管痉挛等DSA示后交通动脉动脉瘤辅助检查AVM的 DSA表现3.DSA可确诊SAH,需行全脑血管造影DSA示后交通动75文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。4.TCD监测SAH后脑血管痉挛Y ECG显示T波高尖&明显倒置PR间期 缩短高U波等Y 心内膜炎体征可提示霉菌性动脉瘤破裂辅助检查4.TCD监测SAH后脑血管痉挛辅助检查76文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n 高度提示SAH 突发剧烈头痛伴呕吐颈强等脑膜刺激征 伴或不伴意识模糊反应迟钝 检查无局灶性神经体征诊断&鉴别诊断1.诊断 n 临床确诊SAH CT证实脑池&蛛网膜下腔高密度出血征象 腰穿压力明显增高&血性CSF 眼底玻璃体下片块状出血 高度提示SAH诊断&鉴别诊断1.诊断 临床确诊SAH77文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。(1)高血压性脑出血 也可见反应迟钝&血性CSF 明显局灶性体征偏瘫失语等诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断 原发性脑室出血与重症SAH临床难以鉴别 小脑出血尾状核头出血无瘫痪,易与SAH混淆 CT&DSA可鉴别(表8-2)(1)高血压性脑出血诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断 原发性78文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。表8-4 SAH与脑出血的鉴别要点SAH脑出血脑出血发病年龄粟粒样动脉瘤多发于4060岁，动静脉畸形青少年多见，常在1040岁发病50岁65岁多见常见病因粟粒样动脉瘤、动静脉畸形高血压、脑动脉粥样硬化起病速度急骤，数分钟症状达到高峰数十分至数小时达到高峰高血压正常或增高通常显著增高头痛极常见，剧烈常见，较剧烈昏迷重症患者出现一过性昏迷重症患者持续性昏迷神经体征颈强、Kernig征等脑膜刺激征偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶性体征眼底可见玻璃体膜下片块状出血眼底动脉硬化，可见视网膜出血头部CT脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出血征脑实质内高密度病灶脑脊液均匀一致血性洗肉水样诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断 表8-4 SAH与脑出血的鉴别要点SAH脑出血发病年龄粟粒样79文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。(2)颅内感染Y 结核性真菌性细菌性病毒性脑膜炎等 可有头痛呕吐脑膜刺激征,先有发热Y CSF检查提示感染 需与SAH后化学性脑膜炎鉴别Y SAH脑脊液黄变淋巴细胞增多 注意与结核性脑膜炎(CSF糖氯降低)区别诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(2)颅内感染诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断 80文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。(1)一般处理u住院监护,绝对安静卧床46wu避免用力排便咳嗽&情绪激动引起A瘤再破裂u高血压患者审慎降压至160/100mmHgu头痛可用止痛药,保持便通用缓泻剂u保证正常血容量&足够脑灌注u低钠血症常见,口服NaCl或3%生理盐水i.v滴注u心电监护防止心律失常u注意营养支持,防止并发症治疗1.内科治疗 一般处理治疗1.内科治疗 81文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。(2)ICP增高 20%甘露醇速尿&白蛋白等 若脑疝形成,可考虑行颞下减压术&脑室引流治疗1.内科治疗(2)ICP增高治疗1.内科治疗 82文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。(3)预防再出血n 抗纤溶药抑制纤维蛋白溶解酶形成6-氨基己酸(EACA)46g+0.9%NaCl 100ml i.v滴注,1530min滴完,再以1g/h剂量静滴 1224h,之后24g/d,持续37d,逐渐减量至 8g/d,维持23周 止血芳酸(PAMBA)0.4g缓慢静注,2次/d 立止血(Reptilase)维生素K3等治疗1.内科治疗(3)预防再出血治疗1.内科治疗 83文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。(4)脑血管痉挛的防治 尼膜同(Nimotop)1020mg/d,i.v.滴注1mg/h,共1014d治疗1.内科治疗(4)脑血管痉挛的防治治疗1.内科治疗 84文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。(5)放脑脊液疗法n 缓慢放出血性CSF,每次1020m1,2次/wn 减少迟发性血管痉挛正常颅压脑积水发生 注意诱发脑疝颅内感染再出血风险 严格掌握适应证,并密切观察 治疗1.内科治疗(5)放脑脊液疗法治疗1.内科治疗 85文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。是根除病因防止复发的有效方法治疗2.手术治疗 是根除病因防止复发的有效方法治疗2.手术治疗 86文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。重点u 腔隙性梗死最常见的五种临床类型&表现u 脑出血与脑血栓形成性脑梗死临床鉴别u 壳核丘脑脑桥小脑脑叶出血的特征性临床表现u 脑出血的治疗原则u 蛛网膜下腔出血的常见病因&急性期主要合并症&鉴别诊断重点 腔隙性梗死最常见的五种临床类型&表现87文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。思考题 一男性患者，54岁，排便时突发头痛、意识障碍1小时来诊。途中呕吐胃内容物一次患者有高血压病史3年入院查体：浅昏迷，血压180/110mmHg，双眼向左凝视，颈硬，痛刺激左侧肢体有不自主活动，右侧肢体未见活动，右下肢病理反射阳性思考题 一男性患者，54岁，排便时突发头痛、意识障碍1小时来88文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。头颅CT显示左基底节区高密度病灶请定位定性,依据是什么头颅CT显示左基底节区高密度病灶89
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