眩晕的鉴别诊断及治疗课件

广医二院 神经内科 解龙昌精选精选pptppt广医二院 神经内科 眩晕的鉴别诊断及治疗精选ppt1 1n n眩晕症是最常见临床综合征。n nSmith报道为门诊常见症状之第3位，Brown报道为第2位。n n它涉及多学科，绝大多数人一生中均经历此症。n n据统计，眩晕症占内科门诊病人的510%，占耳鼻喉科门诊的715%。王新德统计，65岁以上老人眩晕发病率女性占57%,男性占39%。精选精选pptppt眩晕症是最常见临床综合征。精选ppt2 2n n在多发性硬化（MS）的患者中，眩晕作为首发症状者占510%，而病程中有眩晕症状者则为3050%，眩晕性癫痫在癫痫患者中占17%。n n欧洲已出现眩晕症诊疗中心，国内眩晕病人散落在不同科室，由各科单独诊治，难免有片面及互相推诿现象，疗效不甚满意。精选精选pptppt在多发性硬化（MS）的患者中，眩晕作为首发症状者占510%3 3 一、定义n n眩眩晕晕（VertigoVertigo）不不是是一一种种单单独独的的疾疾病病，而而是是多多种疾病种疾病过过程中出程中出现现的一个主的一个主观观症状，症状，n n是是机机体体对对于于空空间间关关系系的的定定向向感感觉觉障障碍碍或或平平衡衡感感觉觉障碍，障碍，n n是是一一种种运运动动幻幻觉觉（错错觉觉），病病人人感感外外境境（外外物物）或或自自身身在在旋旋转转、移移动动、摇摇晃晃、翻翻滚滚、浮浮沉沉等等，常常伴伴有有眼眼球球震震颤颤、平平衡衡失失调调（站站立立不不稳稳、指指物物偏偏向向、倾倾倒倒）、恶恶心心呕呕吐吐、面面色色苍苍白白，出出汗汗及及脉脉搏搏、血血压压的改的改变变，而成，而成为为一症候群。一症候群。精选精选pptppt 一、定义眩晕（Vertigo）不是一种单独的疾病，而是多种4 4n n头晕（dizziness）或称头昏，病人自觉头重脚轻、眼花等，并无外境或自身旋转的运动觉。n n在疾病过程中，有时眩晕与头晕可以互相转变过渡。精选精选pptppt头晕（dizziness）或称头昏，病人自觉头重脚轻、眼花等5 5二、解剖基础n n（一）内耳的解剖n n（二）前庭系统供血精选精选pptppt二、解剖基础（一）内耳的解剖精选ppt6 6（一）内耳的解剖n n内耳又称迷路，居于颞骨岩部之内，是听觉和位置平衡觉的感觉器官。精选精选pptppt（一）内耳的解剖内耳又称迷路，居于颞骨岩部之内，是听觉和位置7 7精选精选pptppt精选ppt8 8迷路n n骨迷路n n膜迷路n n两者之间的空隙为外淋巴间隙，充满外淋巴液，n n膜迷路内充满内淋巴液。精选精选pptppt迷路骨迷路精选ppt9 91、骨迷路n n前庭n n半规管n n耳蜗精选精选pptppt1、骨迷路前庭精选ppt1010n n、前庭：为 不 规 则椭园形空腔，约6mm5mm3mm，位于半规管和耳蜗之间。精选精选pptppt、前庭：精选ppt1111n n、半、半规规管：管：三三个个半半规规管管位位于于前前庭庭后后上上方方，约约成成2/32/3环环形形骨骨管管，依依其其在在空空间间的位置称：的位置称：n n外（水平）外（水平）n n上（或称前）（垂直）上（或称前）（垂直）n n后（垂直）半后（垂直）半规规管管三三个个半半规规管管互互相相垂垂直直。每每一一半半规规管管一一端端膨膨大大成成壶壶腹腹。三三个个半半规规管管由由5 5个孔与前庭相通。个孔与前庭相通。精选精选pptppt、半规管：精选ppt1212n n、耳蜗：形似蜗牛壳，以蜗轴为中心，自底向顶盘绕两周半。精选精选pptppt、耳蜗：精选ppt13132、膜迷路n n膜质管腔系统，自成一密闭系统，称内淋巴系统。l膜迷路分为：椭园囊 球囊 半规管 耳蜗精选精选pptppt2、膜迷路膜质管腔系统，自成一密闭系统，称内淋巴系统。膜迷路1414精选精选pptppt精选ppt1515n n膜迷路各部相互沟通，包括司平衡和听觉的主要结构，即位觉斑、壶腹嵴、耳蜗和内淋巴囊，n n三个半规管中的壶腹嵴由于内淋巴液的流动接受角加速度的刺激，椭园囊、球囊的位置斑接受直线加速度的刺激，耳蜗接受声音刺激。精选精选pptppt膜迷路各部相互沟通，包括司平衡和听觉的主要结构，即位觉斑、壶1616（二）前庭系统供血n n来来自自椎椎基基底底动动脉脉系系统统，椎椎动动脉脉是是锁锁骨骨下下动动脉脉的的第第一一分分支支，在在第第一一肋肋骨骨上上缘缘，上上升升到到前前斜斜角角肌肌和和颈颈长长肌肌之之间间（第第一一段段）；以以后后进进入入第第六六颈颈椎椎横横突突孔孔，穿穿过过颈颈1-61-6横横突突孔孔达达第第1 1颈颈椎椎水水平平（第第二二段段）；自自第第1 1颈颈椎椎横横突突孔孔穿穿出出，急急弯弯向向后后，绕绕过过寰寰椎椎侧侧块块后后缘缘，穿穿寰寰椎椎后后膜膜进进入入颅颅内内（第第三三段段）；入入颅颅后后在在延延髓髓两两侧侧上上行行，在在延延髓髓、脑脑桥桥交交界界处处两两侧侧椎椎动动脉脉汇汇合合成成基基底底动动脉脉（第第四四段段）。精选精选pptppt（二）前庭系统供血来自椎基底动脉系统，椎动脉是锁骨下动脉的第1717精选精选pptppt精选ppt1818迷路供血n n来自迷路动脉，又称内听动脉n n多来自椎基底动脉之小脑前下动脉，n n也可来自小脑后下动脉 或椎动脉 精选精选pptppt迷路供血来自迷路动脉，又称内听动脉精选ppt1919精选精选pptppt精选ppt2020n n该动脉进入内听道后分为前庭前动脉 和耳蜗总动脉 n n前庭前动脉供血于前、外半规管及两个囊斑上部，其供血不足只引起前庭症状。精选精选pptppt该动脉进入内听道后分为前庭前动脉 和耳蜗总动脉 精选ppt2121三、眩晕的分类n n为了明确诊断和有效治疗，有必要对眩晕症进行分类。精选精选pptppt三、眩晕的分类精选ppt2222根据解剖部位或病变器官分类n nDeWeese分类法：周围性眩晕中枢性眩晕、非前庭系统性眩晕、前庭系统性眩晕（系统性眩晕）精选精选pptppt根据解剖部位或病变器官分类DeWeese分类法：周围性眩晕中2323、系统性眩晕前庭周围性眩晕：n n前庭感受器、内耳前庭神经病变引起。见于中耳炎、迷路炎、内耳眩晕症（梅尼埃病）、耳硬化症、运动病、良性发作性位置性眩晕（BPPV）、迷路动脉供血不足、听神经炎、前庭神经元炎、耳毒性药物中毒、迷路震荡、桥小脑角肿瘤、颞骨骨折引起的耳神经损伤等。精选精选pptppt、系统性眩晕前庭周围性眩晕：精选ppt2424前庭周围性眩晕特点为：n na a、眩眩晕晕常常较较重重，旋旋转转性性，起起病病突突然然或或周周期期发发作作，持持续续时时间间多多不不太太长长（数数十十分分钟钟、数数小小时时、数数天天、数数周周，因因中中枢枢功功能能代代偿偿之之故故），头头位位或或体位改体位改变变可使症状加重，可使症状加重，闭闭目不减目不减轻轻；n nb b、眼眼球球震震颤颤：多多有有固固定定方方向向（快快相相向向健健侧侧），震震幅幅细细小小，与与眩眩晕晕程程度度一一致致，多多为为水水平平性性或或水水平加旋平加旋转转性；性；n nc c、自主神、自主神经经症状：重症状：重n nd d、常常伴伴耳耳鸣鸣、听听力力减减退退、耳耳聋聋等等症症状状，而而无无脑脑部功能部功能损损害的表害的表现现。精选精选pptppt前庭周围性眩晕特点为：a、眩晕常较重，旋转性，起病突然或周期2525前庭中枢性眩前庭中枢性眩晕晕：n n前庭神前庭神经经核，核上核，核上纤维纤维、内、内侧纵侧纵束、大束、大脑脑皮皮质质前庭代表区、小前庭代表区、小脑脑等中枢等中枢连络连络径路病径路病变变引起。引起。n n多多见见于椎基底于椎基底动动脉供血不足、脉供血不足、脑脑干病干病损损（缺血、（缺血、肿肿瘤、炎症、空洞、瘤、炎症、空洞、MSMS）、小）、小脑脑病病变变（出血、（出血、梗塞、梗塞、肿肿瘤、瘤、脓肿脓肿、损伤损伤）、大）、大脑脑病病变变（颞颞叶叶肿肿瘤或血管性病瘤或血管性病变变、颞颞叶叶癫痫癫痫），），颅颅内高内高压压症、症、颅颈结颅颈结合部畸形等。合部畸形等。精选精选pptppt前庭中枢性眩晕：精选ppt2626前庭中枢性眩晕特点n na a、眩、眩晕晕程度程度较轻较轻，常，常为摇为摇晃感、不晃感、不稳稳感，持感，持续时间长续时间长（可达数周、数月、甚至数年），（可达数周、数月、甚至数年），与与头头部或体位改部或体位改变变无关，无关，闭闭目可减目可减轻轻；n nb b、眼球震、眼球震颤颤：粗大，方向不固定，与眩：粗大，方向不固定，与眩晕晕程程度不一致；度不一致；n nc c、自主神、自主神经经症状：症状：轻轻；n nd d、无明、无明显显耳耳鸣鸣，听力减退等，但有，听力减退等，但有脑脑功能功能损损害表害表现现（脑脑神神经损经损害、害、瘫痪瘫痪、抽搐等）。、抽搐等）。精选精选pptppt前庭中枢性眩晕特点a、眩晕程度较轻，常为摇晃感、不稳感，持续2727周周周周围围围围性眩性眩性眩性眩晕晕晕晕中枢性眩中枢性眩中枢性眩中枢性眩晕晕晕晕病病病病变变变变部位部位部位部位前庭感受器和前庭感受器和前庭感受器和前庭感受器和前庭神前庭神前庭神前庭神经颅经颅经颅经颅外段外段外段外段前庭神前庭神前庭神前庭神经经经经核核核核、皮、皮、皮、皮层层层层的前的前的前的前庭代表区庭代表区庭代表区庭代表区眩眩眩眩晕晕晕晕特点特点特点特点突突突突发发发发，持，持，持，持续时间续时间续时间续时间短（数十分、短（数十分、短（数十分、短（数十分、数小数小数小数小时时时时、数天）、数天）、数天）、数天）持持持持续时间长续时间长续时间长续时间长（数周、数月、（数周、数月、（数周、数月、（数周、数月、数年）数年）数年）数年）较较较较周周周周围围围围性眩性眩性眩性眩晕轻晕轻晕轻晕轻发发发发作与体位关系作与体位关系作与体位关系作与体位关系头头头头位或体位改位或体位改位或体位改位或体位改变时变时变时变时加重，加重，加重，加重，闭闭闭闭目不减目不减目不减目不减轻轻轻轻与改与改与改与改变头变头变头变头位或体位无关，位或体位无关，位或体位无关，位或体位无关，闭闭闭闭目减目减目减目减轻轻轻轻眼球震眼球震眼球震眼球震颤颤颤颤水平性或旋水平性或旋水平性或旋水平性或旋转转转转性，无垂直性，性，无垂直性，性，无垂直性，性，无垂直性，向健向健向健向健侧侧侧侧注注注注视时视时视时视时眼震加重眼震加重眼震加重眼震加重眼震粗大和持眼震粗大和持眼震粗大和持眼震粗大和持续续续续平衡障碍平衡障碍平衡障碍平衡障碍站立不站立不站立不站立不稳稳稳稳，左右，左右，左右，左右摇摆摇摆摇摆摇摆站立不站立不站立不站立不稳稳稳稳，向一，向一，向一，向一侧倾侧倾侧倾侧倾斜斜斜斜自主神自主神自主神自主神经经经经症状症状症状症状伴伴伴伴恶恶恶恶心、呕吐、出汗等心、呕吐、出汗等心、呕吐、出汗等心、呕吐、出汗等不明不明不明不明显显显显耳耳耳耳鸣鸣鸣鸣及听力下降及听力下降及听力下降及听力下降有有有有无无无无脑损脑损脑损脑损害表害表害表害表现现现现无无无无有有有有精选精选pptppt周围性眩晕中枢性眩晕病变部位前庭感受器和前庭神经核、皮层的前2828、非前庭系统性眩晕n n简称非系统性眩晕（头晕）。n n包括眼源性、本体感觉性及全身性疾病引起。精选精选pptppt、非前庭系统性眩晕简称非系统性眩晕（头晕）。精选ppt2929n n眼眼源源性性如如眼眼肌肌病病、青青光光眼眼、屈屈光光不不正正、近近视视、配配镜镜不合适等；不合适等；n n本本体体感感觉觉性性如如脊脊髓髓空空洞洞症症、慢慢性性酒酒精精中中毒毒、糙糙皮病、皮病、恶恶性性贫贫血、脊髓梅毒等；血、脊髓梅毒等；n n全全身身性性疾疾病病，如如心心血血管管疾疾病病（高高血血压压、低低血血压压、动动脉脉硬硬化化、心心功功不不全全等等）、贫贫血血、尿尿毒毒症症、药药物物中中毒毒、内内分分泌泌疾疾病病（DMDM、甲甲亢亢、甲甲减减）、感感染染性性疾疾病病（发发热热）、缺缺氧氧性性疾疾病病、肝肝炎炎、神神经经官能症、恐高症、失眠、焦官能症、恐高症、失眠、焦虑虑症等。症等。精选精选pptppt眼源性如眼肌病、青光眼、屈光不正、近视、配镜不合适等；精选p3030n n一般而论前庭系疾病多为眩晕，非前庭系疾病多为头晕，这只是大体上概括，并非绝对。某些非前庭系疾病，但累及前庭器，如动脉硬化所致内耳缺血，引起发作性眩晕；听神经瘤虽属前庭系疾病，但很少引起旋转性眩晕。颈性眩晕可表现前庭性，亦可表现为非前庭性眩晕。精选精选pptppt一般而论前庭系疾病多为眩晕，非前庭系疾病多为头晕，这只是大体3131四、四、诊诊断断n n（一）病史n n (二)体格检查n n（三）辅助检查n n（四）鉴别诊断精选精选pptppt四、诊断（一）病史精选ppt3232（一）病史n n详细了解眩晕性质、程度、时间、诱发因素，伴随症状以及可能引起眩晕的有关病史，包括神经科、耳鼻喉科、眼科、内科、骨科、精神科等的有关疾病。精选精选pptppt（一）病史详细了解眩晕性质、程度、时间、诱发因素，伴随症状以3333（二）体格检查n n1 1、神神经经科科：应应特特别别注注意意眼眼震震、共共济济（指指鼻鼻试试验验、跟跟膝膝胫胫试试验验、昂昂伯伯氏氏征征、走走直直线线）、听听力力、脑脑干受干受损损特征；特征；n n2 2、耳科：包括听力、耳科：包括听力检查检查、前庭功能、前庭功能检查检查；n n3 3、内内科科：T T（有有无无感感染染）、BpBp、心心律律、有有无无心心衰衰体体征征、有有无无贫贫血血（睑睑结结膜膜、甲甲床床）、甲甲状状腺大小等；腺大小等；n n4 4、眼科：、眼科：n n5 5、骨科：、骨科：精选精选pptppt（二）体格检查1、神经科：应特别注意眼震、共济（指鼻试验、3434（三）辅助检查n n血尿血尿RTRTn n血生化系列血生化系列n n甲功甲功n n脑脑脊液脊液检查检查n nEEGEEG（鉴别鉴别EPEP）n nTCD TCD（经经颅颅彩彩色色DopplerDoppler，了了解解椎椎基基底底动动脉脉功功能状能状态态）n n头头颅颅颈颈椎椎CTCT、MRIMRI、MRAMRA、BAEPBAEP（脑脑干干诱诱发发电电位位-了解听神了解听神经传导经传导路功能路功能变变化化 ）等）等精选精选pptppt（三）辅助检查血尿RT精选ppt3535（四）鉴别诊断n n1、首先区别前庭系统性眩晕还是非前庭系统性眩晕；n n2、前庭系统性眩晕应鉴别周围性和中枢性；n n3、进一步诊断应结合各疾病的临床特点及必要的辅助检查。精选精选pptppt（四）鉴别诊断1、首先区别前庭系统性眩晕还是非前庭系统性眩晕3636诊断流程眩晕（旋旋转转、浮沉、移、浮沉、移动动）定位诊断定性诊断有听力障碍：耳性无听力障碍：1.前庭神经核2.脑干3.大脑4.小脑病史询问、查体、辅助检查、专科检查有或无听力障碍：1.前庭神经2.颈性1.血管性 2.炎性3.外伤性 4.中毒5.占位 6.代谢7.变性 8.其他疾病诊断 如：梅尼埃病、壶腹嵴顶结石病、前庭神经元炎、听神经瘤、Wallenberg综合征、小脑出血、癫痫性眩晕等精选精选pptppt诊断流程眩晕（旋转、浮沉、移动）定位诊断定性诊断有听力障碍：3737 Brandt(1996)Brandt(1996)报报报报道道道道Munich(19891992Munich(19891992年年年年)768)768例眩例眩例眩例眩晕晕晕晕病人的原因（表病人的原因（表病人的原因（表病人的原因（表1 1）表表表表1 7681 768例例例例头晕头晕头晕头晕的病因的病因的病因的病因 诊诊诊诊 断断断断频频频频 率率率率n n%1 1 良性良性良性良性阵发阵发阵发阵发性位置性性眩（性位置性性眩（性位置性性眩（性位置性性眩（BPPVBPPV）158 158 20.620.6 2 2中枢前庭障碍中枢前庭障碍中枢前庭障碍中枢前庭障碍 98 98 12.812.8 3 3 基底基底基底基底动动动动脉性偏脉性偏脉性偏脉性偏头头头头痛痛痛痛 98 98 12.812.84 4 梅尼疾病（梅尼疾病（梅尼疾病（梅尼疾病（MDMD）45 5.9 45 5.95 5 前庭神前庭神前庭神前庭神经经经经炎（炎（炎（炎（VNVN）31 4.0 31 4.06 6心因性眩心因性眩心因性眩心因性眩晕晕晕晕（非（非（非（非PPVPPV）27 3.5 27 3.57 7 前庭前庭前庭前庭阵发阵发阵发阵发症（症（症（症（Vestibular paroxysmiaVestibular paroxysmia）16 2.1 16 2.18 8 两两两两侧侧侧侧前庭病前庭病前庭病前庭病 10 1.3 10 1.3 9 9外淋巴瘘外淋巴瘘外淋巴瘘外淋巴瘘 4 0.5 4 0.51010原因未明原因未明原因未明原因未明 48 6.2 48 6.21111其它（中枢性前庭其它（中枢性前庭其它（中枢性前庭其它（中枢性前庭综综综综合征而无眩合征而无眩合征而无眩合征而无眩晕晕晕晕）146 19.0 146 19.0精选精选pptppt Brandt(1996)报道Munich(19891993838周围性眩晕中枢性眩晕非前庭系统性眩晕前庭系统性眩晕（系统性眩晕）有耳蜗症状无耳蜗症状血管性非血管性眼疾病本体感觉性疾病全身系统疾病颈性眩晕精选精选pptppt周围性眩晕中枢性眩晕非前庭系统性眩晕前庭系统性眩晕（系统性眩3939n n眼眼源源性性如如眼眼肌肌病病、青青光光眼眼、屈屈光光不不正正、近近视视、配配镜镜不合适等；不合适等；n n本本体体感感觉觉性性如如脊脊髓髓空空洞洞症症、慢慢性性酒酒精精中中毒毒、糙糙皮病、皮病、恶恶性性贫贫血、脊髓梅毒等；血、脊髓梅毒等；n n全全身身性性疾疾病病，如如心心血血管管疾疾病病（高高血血压压、低低血血压压、动动脉脉硬硬化化、心心功功不不全全等等）、贫贫血血、尿尿毒毒症症、药药物物中中毒毒、内内分分泌泌疾疾病病（DMDM、甲甲亢亢、甲甲减减）、感感染染性性疾疾病病（发发热热）、缺缺氧氧性性疾疾病病、肝肝炎炎、神神经经官官能能症症、恐恐高高症症、失失眠眠、焦焦虑虑症症（过过过过度度度度换换换换气气气气综综综综合征合征合征合征）等。）等。非前庭系统性眩晕精选精选pptppt眼源性如眼肌病、青光眼、屈光不正、近视、配镜不合适等；非前庭4040血管性非血管性脑干梗死或出血小脑出血或梗死后循环缺血脑干肿瘤颅颈结合部畸形脑干脑炎癫痫前庭中枢性眩晕多发性硬化小脑病变五、前庭中枢性眩五、前庭中枢性眩晕晕其他前庭阵发症精选精选pptppt血管性非血管性脑干梗死或出血小脑出血或梗死后循环缺血脑干肿瘤4141眩 晕中枢神经体征感觉障碍共济失调前庭中枢性眩晕脑神经受损瘫 痪五、前庭中枢性眩五、前庭中枢性眩晕晕精选精选pptppt眩 晕中枢神经体征感觉障碍共济失调前庭中枢性眩晕脑神4242（一）脑血管疾病性眩晕血管性脑干梗死或出血小脑出血或梗死后循环缺血延髓背外侧综合征脑干出血脑桥梗死其他中脑梗死基底动脉尖综合征后循环梗死后循环TIA精选精选pptppt（一）脑血管疾病性眩晕血管性脑干梗死或出血小脑出血或梗死后4343小小脑脑出血或梗死出血或梗死精选精选pptppt小脑出血或梗死精选ppt4444小 脑小脑在解剖结构上小脑同大脑皮层、基底节、脑干的网状结构和前庭系统、脊髓有着复杂的纤维联系，小脑的生理机能是使运动协调，调节肌张力和姿势的平衡等。精选精选pptppt小 脑小脑在解剖结构上小脑同大脑皮层、基底节、脑干的网状结4545小小脑脑的的纤维联纤维联系（前庭小系（前庭小脑脑）精选精选pptppt小脑的纤维联系（前庭小脑）精选ppt4646小脑损害临床表现 小脑损害时，平衡失调，步态障碍甚至不能维持正常姿势，共济运动障碍，呈现动作不灵活、欠准确，以至讲话、书写的不平稳，甚至困难，精选精选pptppt小脑损害临床表现 小脑损害时，平衡失调，步态障碍甚至不能维4747临床检查显示：指鼻试验不准 跟膝胫试验不准 快复(轮替)运动缓慢不灵活 动作性震颤 肌张力降低 眼球震颤。精选精选pptppt临床检查显示：指鼻试验不准精选ppt4848指鼻试验不准精选精选pptppt指鼻试验不准精选ppt4949跟膝胫试验不准精选精选pptppt跟膝胫试验不准精选ppt5050快复(轮替)运动缓慢不灵活精选精选pptppt快复(轮替)运动缓慢不灵活精选ppt5151小脑病变时：症状表现在病变同侧，此与大脑病变时相反，因小脑机能与同侧身体有关。精选精选pptppt小脑病变时：精选ppt5252小脑半球的病变：小脑半球管理肢体症状表现在同侧肢体共济失调，小脑上半部管理上肢，下半部管理下肢。精选精选pptppt小脑半球的病变：精选ppt5353小脑蚓部病变：小脑蚓部管理躯干，左侧蚓部管理左半身，右侧蚓部管理右半身,上蚓部司躯干的上部，下蚓部司躯干的下部。症状表现为躯干平衡障碍。精选精选pptppt小脑蚓部病变：精选ppt5454小小脑脑病病变变 小小脑脑梗死梗死 小小脑脑出血出血精选精选pptppt小脑病变 精选ppt5555小小脑脑梗死梗死精选精选pptppt小脑梗死精选ppt5656小小脑脑出血出血精选精选pptppt小脑出血精选ppt5757脑脑干出血或梗死干出血或梗死脑干梗死或出血延髓背外侧综合征脑干出血脑桥梗死中脑梗死基底动脉尖综合征精选精选pptppt脑干出血或梗死脑干梗死或出血延髓背外侧综合征脑干出血脑桥梗5858 脑干：一侧脑干病损产生交交叉性叉性瘫痪，因病变累及该平面的脑神经运动核及尚未交叉的皮质脊髓束和皮质核束，表现为病灶水平同侧脑神经下运动神经元瘫及对侧肢体上运动元瘫，可包括病变水平以下的对侧脑神经的上运动神经元瘫。精选精选pptppt 脑干：一侧脑干病损产生交叉性瘫痪，因病变累及该平5959嗅神经视神经动眼神经滑车神经三叉神经外展神经面神经位听神经舌咽神经迷走神经副神经舌下神经运 动 神 经精选精选pptppt嗅神经运 动 神 经精选ppt6060嗅神经视神经动眼神经滑车神经三叉神经外展神经面神经位听神经舌咽神经迷走神经副神经舌下神经 混 合 神 经精选精选pptppt嗅神经 混 合 神 经精选ppt6161基底基底动动脉尖脉尖综综合征合征精选精选pptppt基底动脉尖综合征精选ppt6262基底基底动动脉尖脉尖综综合征合征病变部位 双侧 中脑 小脑 枕叶 颞叶内侧 丘脑眼球运动障碍及瞳孔异常、觉醒和行为障碍，可伴有记忆力丧失、对侧偏盲和皮质盲。精选精选pptppt基底动脉尖综合征病变部位 双侧眼球运动障碍及瞳孔异常、觉醒6363延髓外侧综合征（小脑后下动脉）精选精选pptppt延髓外侧综合征（小脑后下动脉）精选ppt6464延髓外侧综合征（小脑后下动脉）眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤（前庭神经核）吞咽困难、构音障碍，同侧软腭、声带瘫痪及咽反射消失（疑核）同侧面部痛、温觉障碍（三叉神经脊束），对侧偏身痛、温觉障碍（脊髓丘脑束）同侧肢体共济失调（绳状体及脊髓小脑束）同侧Horner征（交感神经下行纤维）精选精选pptppt延髓外侧综合征（小脑后下动脉）眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤（6565精选精选pptppt精选ppt6666脑桥梗死精选精选pptppt脑桥梗死精选ppt6767精选精选pptppt精选ppt6868中脑梗死精选精选pptppt中脑梗死精选ppt6969精选精选pptppt精选ppt7070脑干出血精选精选pptppt脑干出血精选ppt7171后循后循环环缺血缺血精选精选pptppt后循环缺血精选ppt7272后循环缺血的定义后循环缺血的定义:是指后循环的TIA和脑梗死精选精选pptppt后循环缺血的定义后循环缺血的定义:是指后循环的TIA和脑梗死7373后循环缺血的专家共识(1)后循环缺血的主要病因是动脉粥样硬化，而颈椎骨质增生仅是罕见的情况;(2)后循环缺血的最主要机制是栓塞;(3)无论是临床或影像学检查都无法可靠地界定既非正常又非缺血的状态;(4)虽然头晕/眩晕是后循环缺血的常见症状，但头晕/眩晕的常见病因却并不是后循环缺血。精选精选pptppt后循环缺血的专家共识(1)后循环缺血的主要病因是动脉粥样硬化7474后循后循环环缺血缺血之后循环TIA精选精选pptppt后循环缺血之后循环TIA精选ppt7575后循环TIA 最常见表现是眩晕、平衡障碍、眼球运动异常和复视或伴有单侧肢体瘫痪、感觉障碍。还可表现下列几种特殊综合征 跌倒发作 短暂性全面遗忘症 双眼视力障碍发作精选精选pptppt后循环TIA 最常见表现是眩晕、平衡障碍、眼球运动异常7676锁骨下动脉盗血综合征精选精选pptppt锁骨下动脉盗血综合征精选ppt7777 椎椎椎椎-基基基基动动动动脉供血不足脉供血不足脉供血不足脉供血不足 动动动动脉脉脉脉硬硬硬硬化化化化、狭狭狭狭窄窄窄窄突突突突发发发发眩眩眩眩晕晕晕晕（时时时时间间间间较较较较短短短短），反反反反复复复复发发发发作作作作 头颈转动诱发头颈转动诱发头颈转动诱发头颈转动诱发 颈颈颈颈椎病椎病椎病椎病变压变压变压变压迫迫迫迫严严严严重者称重者称重者称重者称颈颈颈颈性眩性眩性眩性眩晕晕晕晕 部分有部分有部分有部分有视视视视矇、复矇、复矇、复矇、复视视视视、构音不清、构音不清、构音不清、构音不清、轻锥轻锥轻锥轻锥体束征等体束征等体束征等体束征等 TCD TCD、颈颈颈颈椎椎椎椎X X片或片或片或片或CTCT等异常等异常等异常等异常发现发现发现发现精选精选pptppt 椎-基动脉供血不足精选ppt7878 颈颈性性眩眩晕晕：颈颈椎椎病病变变压压迫迫 椎椎-基基动动脉脉供供血血不不足足，尚尚有有头头颈颈痛痛，头头位位明明确确，颈颈运运动动 直直立立不不稳稳或或倾倾倒倒精选精选pptppt 颈性眩晕：颈椎病变压迫 椎-基动脉供血不足，尚有头颈7979椎动脉压迫试验精选精选pptppt椎动脉压迫试验精选ppt8080精选精选pptppt精选ppt8181基底动脉性偏头痛 突突发发眩眩晕晕、眼眼震震、共共济济失失调调，数数分分钟钟至至1小小时时 基基底底或或大大脑脑后后动动脉脉功功能能障障碍碍 构构音音障障碍碍、口口麻麻、肢肢体体麻麻木木、猝倒、猝倒、视觉视觉暗点或幻暗点或幻视视、头头痛痛 其他-基底动脉性偏头痛精选精选pptppt基底动脉性偏头痛 其他-基底动脉性偏头痛精选ppt8282 其他-偏头痛相关性眩晕偏头痛相关性眩晕的诊断标准中、重度的发作性前庭症状(视物旋转，自身或其他物体的运动幻觉，位置性眩晕，不敢转头，如转头可诱发自身或其他物体的运动或不平衡幻觉);存在符合IHS诊断标准的偏头痛;至少有2次眩晕发作时出现下列至少一种偏头痛症状:偏头痛头痛，畏光，畏声，视觉或其他先兆;相应的检查除外其他原因。精选精选pptppt 其他-偏头痛相关性眩晕偏头痛相关性眩晕的诊断标准精选8383（二）非血管疾病性眩晕非血管性脑干肿瘤颅颈结合部畸形脑干脑炎癫痫多发性硬化小脑病变前庭阵发症精选精选pptppt（二）非血管疾病性眩晕非血管性脑干肿瘤颅颈结合部畸形脑干脑8484小小脑脑病病变变精选精选pptppt小脑病变精选ppt8585脑脑干干肿肿瘤瘤精选精选pptppt脑干肿瘤精选ppt8686脑脑干干脑脑炎炎精选精选pptppt脑干脑炎精选ppt8787多多发发性硬化性硬化精选精选pptppt多发性硬化精选ppt8888颅颈结颅颈结合部畸形合部畸形精选精选pptppt颅颈结合部畸形精选ppt8989前庭前庭阵发阵发症症 Brandt(1994)研究一组表现典型的阵发性前庭和/或耳蜗症状，可能由第 脑神经神经血管交叉压迫引起。精选精选pptppt前庭阵发症 Brandt(1994)研究一组表现典型的阵9090前庭前庭阵发阵发症症前庭阵发症的诊断依据以下四个特点:(1)反复发作短时旋转性眩晕，持续数秒-数分钟;(2)发作常依赖于特定的头位，改变头位可改变发作的时间;(3)听觉过敏或耳鸣持续存在或发作时出现;(4)神经生理检查可发现听觉或前庭的缺陷。卡马西平是一很有效的药物精选精选pptppt前庭阵发症前庭阵发症的诊断依据以下四个特点:精选ppt9191癫痫癫痫 眩晕中枢位于颞上回后半或颞顶交界区，任何病理损害产生皮质激惹，影响到此部位时都可引起眩晕发作，如肿瘤、动静脉血管畸形、小的脑梗死或外伤后疤痕。精选精选pptppt癫痫 眩晕中枢位于颞上回后半或颞顶交界区，任何病理损9292癫痫癫痫 表现为以眩晕为症状的癫痫发作，起止突然，持续数秒-数分钟，与体位无关。眩晕发作时，可伴有其他癫痫症状，如意识丧失、精神运动性癫痫、癫痫大发作等。脑电图可有痫性放电表现。抗癫痫药可控制发作。精选精选pptppt癫痫 表现为以眩晕为症状的癫痫发作，起止突然，持续数9393良性良性阵发阵发性位置性眩性位置性眩晕晕（benign paroxysmal positional vertigo,BPPV）六、前庭周围性眩晕精选精选pptppt良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal 9494前庭周围性眩晕前庭神前庭神经经元炎元炎病病 因因病毒感染病毒感染病病 理理感感觉觉上上皮皮变变薄薄，细细胞胞界界限限不不清清，神神经经纤纤 维维，神神经经节节细细胞胞诊诊断依据断依据多多患患有有上上炎炎或或感感冒冒，突突发发眩眩晕晕，多多在在12周周减减轻轻，34周周缓缓解解，自自发发眼眼震震，患患侧侧偏偏指指，温温度度试试验验：半半规规管管瘫瘫，血血清清病病毒毒抗抗体体有有时时（+）精选精选pptppt前庭周围性眩晕前庭神经元炎病 因病 理诊断依据精选pp9595梅尼埃病（梅尼埃病（Mnires disease）病 因炎炎症症、外外伤伤、内内淋淋巴巴囊囊纤纤维维变变性性、自自身身免免疫疫反反应应、糖糖蛋蛋白白产产物物过过多多病 理迷迷路路积积水水、膜膜破破裂裂内内外外淋淋巴巴混混合合、前前庭庭感感觉觉细细胞胞过过度度刺刺激激、钾钾离子麻痹离子麻痹诊断依据反反复复发发作作、持持续续数数小小时时、头头活活动动加加重重、波波动动性性听听力力、耳耳鸣鸣，听听力力检检查查：感感音音性性、重重振振（+）、耳耳蜗蜗电电位位、半半规规管管动动能能、无无神神经经系系症症状状和体征和体征前庭周围性眩晕精选精选pptppt梅尼埃病（Mnires disease）病 因病 9696梅尼埃病（梅尼埃病（Mnires disease）突发性耳聋1.以以 高高 频频 下下降降为为主主，无无听力波听力波动动2.眩眩 晕晕 减减 轻轻或或消消失失后后不不再复再复发发3.服服 用用 利利 尿尿药药无效无效前庭周围性眩晕精选精选pptppt梅尼埃病（Mnires disease）突发性耳聋前9797梅尼埃病（梅尼埃病（Mnires disease）BPPV1.无无 耳耳 聋聋、耳耳鸣鸣2.特特 定定 体体 位位症状明症状明显显3.体体 位位 治治 疗疗可可缓缓解解4.眩眩 晕晕 发发 作作时间时间短短前庭周围性眩晕精选精选pptppt梅尼埃病（Mnires disease）BPPV前庭9898前庭周围性眩晕 迷迷路路卒卒中中：内内听听动动脉脉痉痉挛挛或或血血栓栓 突突然然严严重重眩眩晕晕，数数日日至至数数周周，耳耳蜗蜗支支受受损损 耳耳鸣鸣、听听力力精选精选pptppt前庭周围性眩晕 迷路卒中：内听动脉痉挛或血栓 突然严重9999前庭周围性眩晕药药物中毒物中毒病病 因因耳耳 毒毒 性性 药药物物 氨氨基基糖糖甙甙类类抗抗生生素素（庆庆大大、卡卡那、那、链链霉素）霉素）奎宁奎宁病病 理理损损 害害 感感觉细觉细胞胞诊诊断依据断依据用用耳耳毒毒性性药药期期间间，或或停停药药后后眩眩晕晕，多多呈呈漂漂浮浮感感，平平衡衡失失调调，耳耳鸣鸣，听听力力，温温度度试试验验：双双侧侧前前庭庭功功能能精选精选pptppt前庭周围性眩晕药物中毒病 因病 理诊断依据精选ppt100100其 他 运运运运动动动动病病病病或或或或登登登登陆陆陆陆病病病病：内内内内耳耳耳耳迷迷迷迷路路路路机机机机械械械械刺刺刺刺激激激激 前庭功能紊乱（前庭周前庭功能紊乱（前庭周前庭功能紊乱（前庭周前庭功能紊乱（前庭周围围围围性）性）性）性）外外外外伤伤伤伤：迷迷迷迷路路路路 脑脑脑脑干干干干中中中中枢枢枢枢的的的的受受受受损损损损，临临临临床表床表床表床表现现现现依部位而不同依部位而不同依部位而不同依部位而不同精选精选pptppt其 他 运动病或登陆病：内耳迷路机械刺激 前庭功能紊乱101101其 他 DandyDandy综综综综合征（运合征（运合征（运合征（运动动动动中外物有假运中外物有假运中外物有假运中外物有假运动动动动）CoganCogan综综综综合征（伴非梅毒性角膜炎）合征（伴非梅毒性角膜炎）合征（伴非梅毒性角膜炎）合征（伴非梅毒性角膜炎）FiredreichFiredreich共共共共济济济济失失失失调综调综调综调综合征合征合征合征 LermoyezLermoyez综综综综合征（非典型合征（非典型合征（非典型合征（非典型MeniereMeniere综综综综合征）合征）合征）合征）CowerCower综综综综合征（血管抑制性合征（血管抑制性合征（血管抑制性合征（血管抑制性晕晕晕晕厥）厥）厥）厥）精选精选pptppt其 他 Dandy综合征（运动中外物有假运动）精选ppt102102小结 周周围围性眩性眩晕为晕为主主 中枢性眩中枢性眩晕晕危危险险 必要的必要的鉴别诊鉴别诊断断精选精选pptppt小结 周围性眩晕为主精选ppt103103七、眩晕的治疗n n（一）一般治疗n n（二）病因治疗n n（三）常用可选治疗方案及药物精选精选pptppt七、眩晕的治疗（一）一般治疗精选ppt104104（一）一般治疗n n急性发作病人需卧床休息，保持适当体位，避免声光刺激，解释、安慰消除紧张、恐惧心理。n n明显恶心、呕吐者酌情静脉补液，维持营养，注意水电解质平衡。n n发作缓解后，应鼓励病人早日逐渐增加活动，适应日常生活。精选精选pptppt（一）一般治疗急性发作病人需卧床休息，保持适当体位，避免声光105105（二）病因治疗n n如药物中毒性损害则应及时停药，并予维生素B族药物；n n颅内占位，手术摘除；n n急性化脓性迷路炎应予抗感染、必要的手术；n n贫血，纠正贫血；n n高血压，控制血压n n抗癫痫等。精选精选pptppt（二）病因治疗如药物中毒性损害则应及时停药，并予维生素B族药106106（二）病因治疗n n原病因易治，前庭功能尚属可逆原病因易治，前庭功能尚属可逆损损害性眩害性眩晕晕：BPPVBPPV、过过度度换换气气综综合症、运合症、运动动病、病、浆浆液性迷路炎液性迷路炎n n原原病病因因诊诊断断明明确确，前前庭庭功功能能一一次次性性损损害害不不可可逆逆转转的的眩眩晕晕：化化脓脓性迷路炎、突性迷路炎、突聋聋、前庭神、前庭神经经元炎、元炎、颞颞骨骨折、内耳震骨骨折、内耳震荡荡n n原原病病因因难难治治，前前庭庭功功能能波波动动性性损损害害或或不不可可逆逆损损害害性性眩眩晕晕：MeniereMeniere病、病、颈颈椎病、听神椎病、听神经经瘤瘤精选精选pptppt（二）病因治疗原病因易治，前庭功能尚属可逆损害性眩晕：精选p107107（三）常用可选治疗方案及药物1 1、镇镇静、安定静、安定剂剂：n n地地西西泮泮（安安定定）：可可抑抑制制前前庭庭神神经经核核，抗抗焦焦虑虑、肌松作用，口服或肌注；、肌松作用，口服或肌注；n n苯巴比妥：苯巴比妥：0.0150.03 g,po,tid 0.0150.03 g,po,tid n n利利多多卡卡因因：能能阻阻滞滞各各种种神神经经冲冲动动,作作用用于于脑脑干干及及 前前 庭庭 终终 器器,12mg/kg,12mg/kg，加加 入入 5%GS5%GS100200ml,ivgtt100200ml,ivgtt；有效率；有效率80%80%，注意心律；，注意心律；n n眩眩晕晕停停（盐盐酸酸地地芬芬尼尼多多）：对对中中枢枢、周周围围、颈颈性眩性眩晕晕均有效，均有效，青光眼慎用，青光眼慎用，肾肾衰禁用衰禁用。精选精选pptppt（三）常用可选治疗方案及药物1、镇静、安定剂：精选ppt1081082 2、抗胆碱、抗胆碱药药物物n n解解除除平平滑滑肌肌痉痉挛挛，使使血血管管扩扩张张，改改善善内内耳耳循循环环，止止吐吐，对对梅梅尼尼埃埃病病及及自自主主神神经经反反应应严严重重、胃胃肠肠症状明症状明显显者者疗疗效效较较好。好。n n氢氢溴溴东东莨莨菪菪碱碱：0.30.5mg0.30.5mg，po.po.im im、稀稀释释iv iv，还还有有镇镇静作用。静作用。n n硫酸阿托品：硫酸阿托品：0.5mg0.5mg，im im、稀、稀释释iv ivn n654-2654-2（山山莨莨菪菪碱碱）：10mg10mg，imim。青青光光眼眼病病人忌用。人忌用。精选精选pptppt2、抗胆碱药物精选ppt1091093、抗组胺药物n n盐酸苯海拉明，盐酸异丙嗪，扑尔敏、茶苯海明（晕海宁）等，其治疗效果可能源自其药理上的镇静副作用，而非抗组胺作用；尚有止吐作用。精选精选pptppt3、抗组胺药物精选ppt1101104、止吐剂n n胃复安、异丙嗪，盐酸敏克静、吗丁啉、普鲁苯辛等。精选精选pptppt精选ppt1111115 5、血管、血管扩张剂扩张剂n n（1 1）NaHCONaHCO3 3：与与病病变变区区酸酸性性代代谢谢产产物物中中和和释释 放放 COCO2 2，扩扩 张张 毛毛 细细 血血 管管，改改 善善 微微 循循 环环，510%510%，50200ml50200ml，ivgttivgtt，qd5d,qd5d,慢；慢；n n（2 2）盐盐酸酸罂罂粟粟碱碱：松松弛弛血血管管平平滑滑肌肌，用用于于脑脑血血管管痉痉挛挛，能能控控制制梅梅尼尼埃埃引引起起的的眩眩晕晕，3060mg3060mg，po,tidpo,tid或或imim、ivgtt;ivgtt;n n (3)(3)盐盐酸酸培培他他啶啶：8mg8mg，tid,po;tid,po;或或 ivgtt;ivgtt;敏敏使使朗朗6mg,tid,po6mg,tid,po。n n(4)(4)烟酸片等烟酸片等精选精选pptppt5、血管扩张剂精选ppt1121126 6、降粘、改善微循、降粘、改善微循环环n n(1)(1)低右：低右：250500ml,ivgtt,qd;250500ml,ivgtt,qd;n n(2)(2)丹丹红红注射液：注射液：2030ml2030ml入入GS ivgtt,qd,12w;GS ivgtt,qd,12w;n n(3)(3)川川芎芎嗪嗪：4080mg4080mg加加入入510%GS250500ml 510%GS250500ml ivgtt,710divgtt,710d；n n(4)(4)巡能泰（己巡能泰（己酮酮可可碱）：可可碱）：0.20.2，BidBid，po;po;n n(5)(5)银银杏杏制制剂剂（金金纳纳多多、达达纳纳康康片片40mg,tid,po;40mg,tid,po;金金纳纳多多针针17.5mg417.5mg4支支,ivgtt,qd);,ivgtt,qd);n n(6)(6)维脑维脑路通、悦安欣、葛根素等。路通、悦安欣、葛根素等。精选精选pptppt6、降粘、改善微循环精选ppt1131137、钙离子拮抗剂n n 西比灵（氟桂嗪）：抑制血管收缩，改善内耳循环，抗神经细胞损伤，对中枢 及 周 围 性 眩 晕 均 有 效，5-10mg,qd,30d;n n肉桂嗪、尼莫地平可选。精选精选pptppt7、钙离子拮抗剂精选ppt1141148、类固醇n n与自身免疫或变态反应有关者可选，前庭神经炎也可选。n n地塞米松0.75mg，po,tid，一周后递减，或510mg，ivgtt,3d。n n强的松片5mg,tid。精选精选pptppt8、类固醇精选ppt1151159、利尿剂n n适用于膜迷路积水者，但不选利尿酸及速尿（耳毒性）。n n乙酰唑胺：碳酸酐酶抑制剂，0.25,po,qdBid;n n双氢克尿噻：25mg75mg/日,分次服,注意补钾；n n50%甘油溶液：5060ml，po,Bid。精选精选pptppt9、利尿剂精选ppt11611610、神经营养、代谢促进剂、增加脑组织氧含量药n n维生素类（B族）、ATP、CoA、都可喜。精选精选pptppt10、神经营养、代谢促进剂、增加脑组织氧含量药精选ppt11711711、前庭习服训练n n尤对BPPV（良性阵发性位置性眩晕）精选精选pptppt11、前庭习服训练精选ppt11811812、手术治疗：内淋巴囊引流、减压术，前庭神经切断术，迷路切除术，微血管减压术等。13、高压氧治疗：尤对减压病性眩晕、脑缺氧性疾病。精选精选pptppt12、手术治疗：精选ppt11911914、康复治疗：颈性眩晕。15、针炙治疗：风池、合谷、内关穴等。精选精选pptppt14、康复治疗：精选ppt120120预 防 控制致病危控制致病危险险因素：因素：感感染染、中中毒毒、物物理理性性损损伤伤（震（震荡荡、噪音）、噪音）加加强强保健：保健：劳劳逸、逸、饮饮食、情食、情绪绪 科普宣科普宣传传教育教育精选精选pptppt预 防精选ppt121121治疗流程眩晕发作期间歇期一般处理对症治疗病因治疗寻找病因康复治疗预防发作静卧，减免刺激；控制水盐摄入；预防并发症，预防跌伤等镇静抗晕剂，如安定；扩血管改善血液循环药，如丹红、敏使朗、西比灵；抗胆碱能制剂，如莨宕碱；脱水利尿剂，如速尿病因明确者，进行相应处理，如抗感染、手术、手法复位等理疗、体疗，重点加强平衡功能训练减免诱因；增强体质；药物预防精选精选pptppt治疗流程眩晕发作期间歇期一般处理对症治疗病因治疗寻找病因康复122122精选精选pptpptThank You精选ppt123123