眩晕的不同观点课件

眩晕眩晕/头晕头晕Vertigo/Dizzinessv Terence Cawthorne爵士说过爵士说过：“迷路障碍使人觉得世界的末日到来了迷路障碍使人觉得世界的末日到来了”v 医生说医生说:“处理头晕患者让我也头晕处理头晕患者让我也头晕 ”眩晕/头晕Vertigo/Dizziness 从不同角度看眩晕从不同角度看眩晕 Vertigo from a different point of viewv第一部分：眩晕神经科医生的观点第一部分：眩晕神经科医生的观点 （中枢（中枢+外周）外周）v第二部分：耳鼻咽喉科医生的观点第二部分：耳鼻咽喉科医生的观点 （外周）（外周）v第三部分：神经与精神科医生的观点第三部分：神经与精神科医生的观点2从不同角度看眩晕 Vertigo from a dif3眩晕的正确定义眩晕的正确定义“Vertigo”should be correctly definedv“Dizziness”v 是一种旋转感觉、或非旋转的是一种旋转感觉、或非旋转的感觉感觉v常常伴有乏力、疲乏、轻度头痛或不稳定常常伴有乏力、疲乏、轻度头痛或不稳定感觉感觉v“Vertigo”:v 是自体或外周环境的运动性是自体或外周环境的运动性错觉错觉3眩晕的正确定义“Vertigo”should be c眩晕的定义（补充）眩晕的定义（补充）眩晕是由于内耳迷路、前庭神经、前庭神经核或中枢眩晕是由于内耳迷路、前庭神经、前庭神经核或中枢神经核相互联系的径路中发生病变或其它因素刺激而神经核相互联系的径路中发生病变或其它因素刺激而产生的机能紊乱所致。产生的机能紊乱所致。但是不包括耳蜗神经但是不包括耳蜗神经！多因耳病、眼病、脑病引起，也可由于心血管病、内多因耳病、眼病、脑病引起，也可由于心血管病、内分泌系统疾病和药物中毒等诸多原因引起分泌系统疾病和药物中毒等诸多原因引起病因不清心因性眩晕病因不清心因性眩晕 眩晕的定义（补充）前庭系统前庭系统视觉视觉人体的平衡三联人体的平衡三联本体感觉本体感觉前庭系统前庭系统是维持平衡、感知机体与周围环境的主要部位视觉人体的平衡三联前庭系统是维持平衡、感知机体与周围环境的主667维持平衡姿势的机制维持平衡姿势的机制Mechanisms responsible for the maintenance of a balanced posturev从不同途径不断地获得传入信息从不同途径不断地获得传入信息v视觉视觉v迷路迷路v肌肉肌肉v关节关节v通过反射方式保持平衡通过反射方式保持平衡7维持平衡姿势的机制Mechanisms responsi8传入冲动传入冲动(1)v视网膜的视觉传入视网膜的视觉传入v眼肌的本体感觉传入眼肌的本体感觉传入8传入冲动(1)视网膜的视觉传入10传入冲动(2)v从头部运动过程中从头部运动过程中v三个半规管形成的夹角变向的重力加速度三个半规管形成的夹角变向的重力加速度v球囊感受直线重力线性加速度球囊感受直线重力线性加速度v通过前庭眼球反射来保持眼球固定方向通过前庭眼球反射来保持眼球固定方向v通过前庭脊髓反射保持头与躯干的位置通过前庭脊髓反射保持头与躯干的位置10传入冲动(2)从头部运动过程中111112Afferent impulses(3)v通过通过v关节关节v肌肉肌肉v本体感受器获得信息输入本体感受器获得信息输入v保持真确保持真确v反射反射v姿势姿势v随意运动随意运动12Afferent impulses(3)通过14小脑、脑干与眩晕v所有与小脑及脑干中有关核团或通路损害都可所有与小脑及脑干中有关核团或通路损害都可以导致眩晕以导致眩晕v小脑小脑v前庭神经核前庭神经核v眼运动核团眼运动核团v内侧纵束内侧纵束14小脑、脑干与眩晕所有与小脑及脑干中有关核团或通路损害都可病因v病因病因:v中枢性中枢性v外周性外周性v全身性全身性v心因性心因性15病因病因:15Epidemiology IAnn Emerg Med 1989;18(6):664-672.v Aetiology of Dizziness1.Peripheral vestibular disorder 43%2.Cardiovascular 21%3.Unknown 10%4.Medication-induced 7%5.Post-traumatic 6%6.Other 6%7.Psychogenic 6%8.Hyperventilation 5%9.Endocrine 4%10.Infectious 3%11.Seizure 2%12.Anaemia 2%13.Menieres syndrome 1%14.Multiple sensory deficit 1%16in125 ER PatientsEpidemiology IAnn Emerg Med 1中枢性眩晕的病因v Brainstemv Cerebellumv Basal gangliav Cortexv Neckv Unknownv Migrainev Vascularv Degenerativev Seizurev Developmentalv Toxicv Paraneoplasticv Unclear17中枢性眩晕的病因 Brainstem17181819第一部分：眩晕神经科医生的观点第一部分：眩晕神经科医生的观点 P Part1art1：Vertigo from a neurologists point of view19第一部分：眩晕神经科医生的观点 Part1：Ver20门诊看到的现实门诊看到的现实v门诊病人中门诊病人中v眩晕或很多头晕患者常常伴有眩晕或很多头晕患者常常伴有v头痛头痛 v背部疼痛背部疼痛v大多数患者是良性并变大多数患者是良性并变v少部分是可能是严重神经系统病变的表现少部分是可能是严重神经系统病变的表现(Kroenke and Mangelsdorff).是哪些严重的神经系统病变？如何防止漏诊？20门诊看到的现实门诊病人中(Kroenke and Man21防止漏诊的原则防止漏诊的原则v诊断问题必须遵循的原则诊断问题必须遵循的原则v定向定向v定位定位v定性定性v定期定期v定功能定功能v分析性质分析性质v头晕（头晕（dizziness）v眩晕（眩晕（vertigo）v并作出符合上述原则的诊断过程并作出符合上述原则的诊断过程21防止漏诊的原则诊断问题必须遵循的原则临床问题临床问题22临床问题22偏头痛是最常见的中枢性眩晕偏头痛是最常见的中枢性眩晕!23偏头痛是最常见的中枢性眩晕!23Migraine VariantsvCommon migraine(just headache)v Classic migraine(with aura)24Migraine VariantsCommon migraiMigraine VariantsvAcephalgic migraine:Aura without headache(a tough call)vUsual story is transformation of headache with aura into aura alonevAbout 1%of migraine population*25Kayan/Hood,1984;Selby/Lance,1960；Kuritzky,et al,1981Migraine VariantsAcephalgic mMigraine VariantsvComplicated migraine is accompanied by a neurological deficit About 1%of migraine patients About 25%of patients with migraine have“small vessel disease”on MRI.Prevention is important here26Migraine VariantsComplicated mMigraine&Vertigo(MAV):PrevalencevMigraine:10%of U.S.pop 20-30%of women childbearing agevVertigo:35%of migraine population.v Migraine+vertigo:3.5%of U.S.pop.10%of women of childbearing agev1%of German population has MAV271.Lipton and Stewart 1993;Stewart et al,19942.Kayan/Hood,1984;Selby/Lance,1960;Kuritzky,et al,19813.Neuhauser,H.K.,A.Radtke,M.von Brevern,et al.2006.Migraine&Vertigo(MAV):PrDiagnosis of MAV is Based onClinical judgmentvHeadaches and dizzinessvLack of alternative explanation(normal otological exam,neurological exam,CT)vHigh index of suspicion in women of childbearing age.Perimenstrual pattern.vFamily history in 50%vResponse to prophylactic medication or a triptan28Diagnosis of MAV is Based onC颈性眩晕颈性眩晕v上颈段受到损害或刺激v肌肉痉挛v颈部外伤v上颈段神经根受刺激v不对称性颈前庭受刺激v眼球震颤v长时间眩晕v平衡障碍29思考问题：思考问题：颈性眩晕颈性眩晕1.是指的什么疾病？是指的什么疾病？2.可能的机制是什么？可能的机制是什么？3.发生的概率是高还是低？发生的概率是高还是低？颈性眩晕上颈段受到损害或刺激不对称性颈前庭受刺激29思考问题颈性眩晕颈性眩晕v上颈段受到损害或刺激上颈段受到损害或刺激v肌肉痉挛肌肉痉挛v颈部外伤颈部外伤v上颈段神经根受刺激上颈段神经根受刺激v不对称性颈前庭受刺激不对称性颈前庭受刺激v眼球震颤眼球震颤v长时间眩晕长时间眩晕v平衡障碍平衡障碍30颈性眩晕上颈段受到损害或刺激不对称性颈前庭受刺激30颅颈交界部位病变颅颈交界部位病变v颅颈交界部旁正中部位病变颅颈交界部旁正中部位病变v下视性眼球震颤下视性眼球震颤v眩晕眩晕v姿势障碍姿势障碍v舌下神经周围核舌下神经周围核/脑桥中部背盖脑桥中部背盖（Brandt）v上视性眼球震颤上视性眼球震颤v振动幻视振动幻视v眩晕眩晕31颅颈交界部位病变颅颈交界部旁正中部位病变舌下神经周围核/脑桥Chiari 畸形畸形Chiari Malformation321.Cerebellar tonsils herniate downward 2.Adult onset3.Straining or coughing produces headache or fainting4.Unsteadiness5.Nystagmus6.Syrinx(hole in spinalcord)often associated华山王毅Chiari 畸形Chiari Malformation3脑干病变导致的眩晕脑干病变导致的眩晕vBrainstem containsv cranial nerves v connects the cortex and spinal cordvTypified by a mixture of lower motor cranial nerve problems(e.g.diplopia),and vertigov Strokes,tumors and denegerative disorders are main causes33脑干病变导致的眩晕Brainstem contains33Common Strokes withDizziness34PICA(lateralmedullary and cerebellum)AICA(pons and cerebellum)Basilar arteryCommon Strokes withDizziness3PICA(lateralmedullary and cerebellum)35PICA(lateralmedullary and cerBasilar artery case36Basilar artery case36Degenerative brainstem disordersvTau-opathies PSP progressive supranuclear palsy MSA multisystem atrophyvAbout 4/100K prevalencevPresent with fallsvDiagnosed with bedside exam 37Degenerative brainstem disorde小脑导致的眩晕小脑导致的眩晕vCerebellum is coordination centervTypified by vprofound unsteadinessv uncoordinated limb movementsvnormal power38小脑导致的眩晕Cerebellum is coordinat39小脑小脑v不同部位损害表现不一致不同部位损害表现不一致v较大的破坏性小脑半球与小脑蚓部可不到致眩晕较大的破坏性小脑半球与小脑蚓部可不到致眩晕v小脑后下动脉内侧支供血区域病变可以导致严重眩小脑后下动脉内侧支供血区域病变可以导致严重眩晕，与迷路性眩晕明显不同晕，与迷路性眩晕明显不同v如何不同？大家讨论如何不同？大家讨论!39小脑不同部位损害表现不一致404041小脑小脑v梗塞扩展到中线部位，累及绒球小节叶，表现出梗塞扩展到中线部位，累及绒球小节叶，表现出v向病灶侧倾倒向病灶侧倾倒v向两侧注视均见眼球震颤向两侧注视均见眼球震颤v但是向病灶侧更加明显但是向病灶侧更加明显41小脑梗塞扩展到中线部位，累及绒球小节叶，表现出Many kinds of cerebellardisordersv Tumorsv Paraneoplastic(dont miss this one)v Congenital(Chiari)v Degenerationsv Strokev Post-infectious42Many kinds of cerebellardisorBrain Tumors CausingDizzinessvAcoustic NeuromavMeningiomavCerebellar astrocytomavCerebellar hemangioblastomavMetastatic43Brain Tumors CausingDizziness皮层导致的眩晕vLittle dizziness comes from cortexvSeizures are often accompanied by dizziness44皮层导致的眩晕Little dizziness comes 45眩晕性癫痫v起源于前庭的痫性发作起源于前庭的痫性发作v起源于前庭的痫性发作起源于前庭的痫性发作v前庭的过度放电刺激痫性发作前庭的过度放电刺激痫性发作v是一种少见的反射性癫痫是一种少见的反射性癫痫45眩晕性癫痫起源于前庭的痫性发作Seizures causingDizzinessvQuick spins(1-10 seconds)v Confusion and dizzinessvMay be triggered by flashing lightsv Head injury is common46Seizures causingDizzinessQuic474748眼运动障碍与眩晕眼运动障碍与眩晕v急性发生伴复视眼肌麻痹急性发生伴复视眼肌麻痹v导致空间扭曲与短暂的感觉性眩晕导致空间扭曲与短暂的感觉性眩晕v向麻痹眼肌侧注视时最明显向麻痹眼肌侧注视时最明显v伴有复视伴有复视48眼运动障碍与眩晕急性发生伴复视眼肌麻痹494950前庭神经前庭神经(元元)炎炎Vestibular Neuronitis(Neuropathy)vDix and Hallpike首先报告首先报告v病前可以有感冒病前可以有感冒v持续时间多较长持续时间多较长（多长？）（多长？）v单纯前庭功能损害单纯前庭功能损害v听力保留，无耳鸣耳聋，耳朵胀感听力保留，无耳鸣耳聋，耳朵胀感v非单纯性非单纯性v听力损害，有听力损害，有 耳鸣耳聋耳鸣耳聋v眩晕眩晕50前庭神经(元)炎Vestibular Neuronit51前庭神经（元）炎前庭神经（元）炎Vestibular Neuronitis(Neuropathy)v青年人或中年人，两性发病相当青年人或中年人，两性发病相当v一侧前庭神经麻痹一侧前庭神经麻痹v眼球震颤与躯体移动感向病灶对侧眼球震颤与躯体移动感向病灶对侧v但是，倾倒与过指均向病灶侧但是，倾倒与过指均向病灶侧51前庭神经（元）炎Vestibular Neuronit52前庭神经元炎前庭神经元炎Vestibular Neuronitis(Neuropathy)v良性病程良性病程 v眩晕特征眩晕特征v严重眩晕数日后消退严重眩晕数日后消退v较轻眩晕持续时间较长，可达数周较轻眩晕持续时间较长，可达数周v快速移动头部可以加重快速移动头部可以加重 v部分病人在数月、数年后再发部分病人在数月、数年后再发52前庭神经元炎Vestibular Neuronitis53前庭神经元炎前庭神经元炎Vestibular Neuronitis(Neuropathy)v最初影响前庭神经干的上分，病理发现变性最初影响前庭神经干的上分，病理发现变性v病因未明，多人为与病毒感染有关病因未明，多人为与病毒感染有关v神经科医生也常称之为前庭神经病神经科医生也常称之为前庭神经病53前庭神经元炎Vestibular Neuronitis54其他发作性眩晕其他发作性眩晕Other Paroxysmal Vertigov内听动脉的内听动脉的迷路分支迷路分支闭塞（闭塞（更加大的动脉会如何？更加大的动脉会如何？）v突然发作严重眩晕，伴有恶心和呕吐突然发作严重眩晕，伴有恶心和呕吐v没有耳鸣与听力障碍没有耳鸣与听力障碍v前庭功能持续存在障碍前庭功能持续存在障碍v提示内听动脉的迷路分支闭塞提示内听动脉的迷路分支闭塞v部分患者部分患者MRI可见迷路出血可见迷路出血54其他发作性眩晕Other Paroxysmal Ver55其他发作性眩晕其他发作性眩晕Other Paroxysmal Vertigov儿童复发性眩晕：儿童复发性眩晕：v健康，突起短暂眩晕、面色苍白、出汗、少动，偶有呕吐健康，突起短暂眩晕、面色苍白、出汗、少动，偶有呕吐与眼球震颤与眼球震颤v发作数月或数年后可以再发发作数月或数年后可以再发v在数次发作后，单侧或双侧前庭功能受损，耳蜗功能保留在数次发作后，单侧或双侧前庭功能受损，耳蜗功能保留v病理机制不清病理机制不清v属于偏头痛的特殊类型属于偏头痛的特殊类型55其他发作性眩晕Other Paroxysmal VerTHANK YOUSUCCESS2024/6/3057可编辑THANK YOUSUCCESS2023/8/115从不同角度看眩晕从不同角度看眩晕 Vertigo from a different point of viewv第一部分：眩晕神经科医生的观点第一部分：眩晕神经科医生的观点v第二部分：耳鼻咽喉科医生的观点第二部分：耳鼻咽喉科医生的观点v第三部分：神经与精神科医生的观点第三部分：神经与精神科医生的观点58从不同角度看眩晕 Vertigo from a dif 耳部解剖耳部解剖Ear anatomy 耳部解剖Ear anatomy平衡的解剖与生理平衡的解剖与生理 Balance：Anatomy&Physiologyv前庭感受器包括前庭感受器包括:*三个半规管三个半规管 (后部后部,水平水平,前部）处理前部）处理:成角的加速度成角的加速度 *椭圆囊椭圆囊&球囊球囊:(存在纤存在纤毛层上的耳石，处理：毛层上的耳石，处理：线性加速度线性加速度平衡的解剖与生理 Balance：Anatomy&P平衡的解剖与生理平衡的解剖与生理 Balance：Anatomy&Physiologyv内耳内耳(耳蜗耳蜗&前庭前庭&前庭神经前庭神经)v前庭神经核前庭神经核(脑干脑干)v其他其他2种输入种输入:*视觉视觉 *本体感觉本体感觉(皮肤，关节，肌肉感受器，主要是颈与躯干）皮肤，关节，肌肉感受器，主要是颈与躯干）*脑干接受上述三种输入信息到脑干接受上述三种输入信息到脑干脑干，再到，再到小脑小脑以维持平衡以维持平衡平衡的解剖与生理 Balance：Anatomy&P平衡的解剖与生理平衡的解剖与生理 Balance：Anatomy&Physiology平衡的解剖与生理 Balance：Anatomy&P头晕的病因头晕的病因v 耳源性耳源性(内耳内耳):50%(头晕病因头晕病因).v 中枢性中枢性(神经病性神经病性):(5%)v 医学性医学性:(5%)v 心因性心因性:(15%)v 病因未明病因未明:(25%）会是上面的哪些？会是上面的哪些？.头晕的病因 耳源性(内耳):50%(头晕病因)耳源性耳源性(占所有头晕的50%)v 良性发作性位置性眩晕良性发作性位置性眩晕:v(50%of 耳源性耳源性)v(begnin paroxysmal position vertigo，BPPV).v 美尼尔斯病美尼尔斯病:(18%of 耳源性耳源性).v 前庭神经炎与迷路炎前庭神经炎与迷路炎:(14%).v 听神经瘤听神经瘤:(10%).v 外淋巴瘘外淋巴瘘:(罕见罕见).v 双侧前庭损伤双侧前庭损伤:(罕见罕见)耳源性(占所有头晕的50%)良性发作性位置性眩晕中枢中枢or 神经病学神经病学 (占所有眩晕的5%)v偏头痛，脑卒中偏头痛，脑卒中:(50%神经病性神经病性)v 多发性硬化多发性硬化:(5%)v小脑病变小脑病变/chiari:(5%)v头外伤头外伤v脑膜炎脑膜炎v脑脓肿脑脓肿中枢or 神经病学 (占所有眩晕的5%)偏头痛，脑卒中 其他医学问题其他医学问题(占所有眩晕的5%)v高高/低血压低血压v心律失常心律失常v药物性药物性 其他医学问题(占所有眩晕的5%)高/低血压 Psychological(15%of all dizziness)v焦虑焦虑v惊恐惊恐v恐怖恐怖v诈病诈病 Psychological(15%of al 病因不清(占所有眩晕的25%)v 多重性感觉不平衡多重性感觉不平衡(老年人）老年人）v 外伤后外伤后v 心因性心因性 病因不清(占所有眩晕的25%)多如何做诊断如何做诊断?vWhat？确定眩晕？确定眩晕vWhen？眩晕持续的时间？眩晕持续的时间v几秒几秒 一分钟一分钟(BPPV)v几小时几小时 24小时小时 (Meniere,migraine.).v几天几天(Labyrithitis,vestibular neurinitis,tumours).v耳科学体征耳科学体征(耳鸣耳鸣,听力减低听力减低,耳流脓（液）耳流脓（液）,手术手术,.)v全身健康情况全身健康情况如何做诊断?What？确定眩晕 体检体检v耳科学检查耳科学检查(必须必须).v神经科检查神经科检查(颅神经检查必须颅神经检查必须)v眼球震颤眼球震颤v前庭眼反射前庭眼反射:*Hallpike(posterior canal)*Caloric test(horizontal canal)*Nystagmus *ENG testv前庭脊随反射前庭脊随反射:*Romberg *Unterburger *Gait 体检耳科学检查(必须).Investigationsv听力曲线听力曲线v冷热水试验冷热水试验,眼震电图眼震电图vMRI(听神经瘤听神经瘤)v血压与血液血压与血液(?medical)Investigations听力曲线 TreatmentvMedical treatment:v病因治疗病因治疗v前庭镇静药前庭镇静药v(丙氯拉嗪丙氯拉嗪)v 前庭血管扩张剂前庭血管扩张剂v(组胺激动剂组胺激动剂,倍他司丁倍他司丁).TreatmentMedical treat Treatmentv手术治疗手术治疗v内淋巴分流术内淋巴分流术v前庭神经切断术前庭神经切断术(保留听神经保留听神经)v迷路切开术迷路切开术(听觉损害听觉损害):-手术手术 -化学药化学药/庆大霉素注入庆大霉素注入 Treatment手术治疗 Treatmentv前庭功能重建前庭功能重建:v使用拐杖使用拐杖v护目镜护目镜v手法手法(BPPV)Treatment前庭功能重建:Brandt-Daroff ExserciseBrandt-Daroff ExserciseCRP Epley maneuverCRP Epley maneuver78Meniere diseasev发作性眩晕发作性眩晕v波动性耳鸣、耳聋波动性耳鸣、耳聋v男女比例相当男女比例相当v平均发病年龄平均发病年龄50Sv常为散发病例，少部分为遗传性，可为常为散发病例，少部分为遗传性，可为AD AR78Meniere disease发作性眩晕79Meniere diseasev病理改变病理改变v内淋巴积液内淋巴积液,迷路水肿迷路水肿v发作性眩晕发作性眩晕v膜迷路破裂膜迷路破裂v内淋巴外流入外淋巴内淋巴外流入外淋巴v钾离子外流钾离子外流v导致毛细胞变性导致毛细胞变性79Meniere disease病理改变80美尼尔斯病v部分美尼尔斯病患者倾倒发作部分美尼尔斯病患者倾倒发作v球囊和椭圆囊耳石严重移位球囊和椭圆囊耳石严重移位v导致倾倒发作，意识清楚导致倾倒发作，意识清楚v常有耳鸣与耳聋是与其他倾倒发作的鉴别点常有耳鸣与耳聋是与其他倾倒发作的鉴别点80美尼尔斯病部分美尼尔斯病患者倾倒发作81美尼尔斯病美尼尔斯病v在第一次发作眩晕前就存在听力下降在第一次发作眩晕前就存在听力下降v每次发作后都有听力下降，数小时后可有部分恢复，最终，听每次发作后都有听力下降，数小时后可有部分恢复，最终，听力损害不可逆力损害不可逆v早期低频损害早期低频损害v晚期高频损害晚期高频损害81美尼尔斯病在第一次发作眩晕前就存在听力下降82美尼尔斯病v听力完全损害后眩晕发作停止听力完全损害后眩晕发作停止v神经性耳聋神经性耳聋82美尼尔斯病听力完全损害后眩晕发作停止83美尼尔斯病v对症处理、卧床休息是最有效的治疗对症处理、卧床休息是最有效的治疗v迷路破坏只见于一侧病变，完全听力缺失迷路破坏只见于一侧病变，完全听力缺失83美尼尔斯病对症处理、卧床休息是最有效的治疗84v双侧病变或听力明显保留，表明是位听神经部分性损双侧病变或听力明显保留，表明是位听神经部分性损害或是卡压害或是卡压v部分医生采用内淋巴蛛网膜下腔分流术部分医生采用内淋巴蛛网膜下腔分流术84双侧病变或听力明显保留，表明是位听神经部分性损害或是卡压85其他类型耳源性眩晕v伴发脑膜炎的化脓性迷路炎伴发脑膜炎的化脓性迷路炎v中耳感染导致的浆液性迷路炎中耳感染导致的浆液性迷路炎v酒精、喹啉或水杨酸盐导致的中毒性迷路炎晕动病内耳出血酒精、喹啉或水杨酸盐导致的中毒性迷路炎晕动病内耳出血85其他类型耳源性眩晕伴发脑膜炎的化脓性迷路炎从不同角度看眩晕从不同角度看眩晕 Vertigo from a different point of viewv第一部分：眩晕神经科医生的观点第一部分：眩晕神经科医生的观点v第二部分：耳鼻咽喉科医生的观点第二部分：耳鼻咽喉科医生的观点v第三部分：神经与精神科医生的观点第三部分：神经与精神科医生的观点86从不同角度看眩晕 Vertigo from a dif不明原因的眩晕不明原因的眩晕v占眩晕占眩晕35-50%v心因性眩晕心因性眩晕 v常由耳科学医生做出的心因性眩晕的诊断常由耳科学医生做出的心因性眩晕的诊断v精神科医生不认为有心因性眩晕亚型存在精神科医生不认为有心因性眩晕亚型存在v认为是焦虑、惊恐或恐怖症的变异型认为是焦虑、惊恐或恐怖症的变异型Madlon-Kay DJ.J.Family Practice,21,109-113,1985Nedzelski et al.Otolaryngol 1986:15:101-104,Drachman D,Hart CW.Neurology 1972,22,323-334,Kroenke K et al.Ann Int Med,117,898-904,1992 不明原因的眩晕占眩晕35-50%Madlon-Kay DJ不明原因的眩晕不明原因的眩晕v占眩晕占眩晕35-50%v心因性眩晕心因性眩晕v急诊科认为有急诊科认为有50%原因不明原因不明v专门看专门看“眩晕眩晕”的专科医生认为的专科医生认为15原因不明原因不明v但是，不同专科之间的观点不太一致但是，不同专科之间的观点不太一致Madlon-Kay DJ.J.Family Practice,21,109-113,1985Nedzelski et al.Otolaryngol 1986:15:101-104,Drachman D,Hart CW.Neurology 1972,22,323-334,Kroenke K et al.Ann Int Med,117,898-904,1992 不明原因的眩晕占眩晕35-50%Madlon-Kay DJ不明原因的眩晕不明原因的眩晕v占眩晕占眩晕35-50%v心因性心因性 v焦虑与惊恐发作是最常见的伴发眩晕的疾病实焦虑与惊恐发作是最常见的伴发眩晕的疾病实体体v青少年可以表现为逃学青少年可以表现为逃学v 在中年人与青年人可表现为躯体化障碍、焦虑在中年人与青年人可表现为躯体化障碍、焦虑与诈病与诈病v 在老年人郁抑与焦虑同样常见在老年人郁抑与焦虑同样常见Madlon-Kay DJ.J.Family Practice,21,109-113,1985Nedzelski et al.Otolaryngol 1986:15:101-104,Drachman D,Hart CW.Neurology 1972,22,323-334,Kroenke K et al.Ann Int Med,117,898-904,1992 不明原因的眩晕占眩晕35-50%Madlon-Kay DJ不明原因的眩晕不明原因的眩晕v占眩晕占眩晕35-50%v过度换气过度换气 v 在不同的专科医生会有明显不一致的诊断在不同的专科医生会有明显不一致的诊断v 或认为是不明原因的一种或认为是不明原因的一种v 也有人认为是是焦虑的变异模式也有人认为是是焦虑的变异模式Madlon-Kay DJ.J.Family Practice,21,109-113,1985Nedzelski et al.Otolaryngol 1986:15:101-104,Drachman D,Hart CW.Neurology 1972,22,323-334,Kroenke K et al.Ann Int Med,117,898-904,1992 不明原因的眩晕占眩晕35-50%Madlon-Kay DJ不明原因的眩晕不明原因的眩晕v占眩晕占眩晕35-50%v眩晕病因不明眩晕病因不明 v仍然是不同医生会得出不同的病因诊断仍然是不同医生会得出不同的病因诊断v 在急诊室多数病人会诊断为病因不明性的眩晕在急诊室多数病人会诊断为病因不明性的眩晕v与急诊室只有很少时间作出诊断有关与急诊室只有很少时间作出诊断有关Madlon-Kay DJ.J.Family Practice,21,109-113,1985Nedzelski et al.Otolaryngol 1986:15:101-104,Drachman D,Hart CW.Neurology 1972,22,323-334,Kroenke K et al.Ann Int Med,117,898-904,1992 不明原因的眩晕占眩晕35-50%Madlon-Kay DJ精神性眩晕眩晕v1986年年Nedzelski等提出精神性眩晕的诊断标准等提出精神性眩晕的诊断标准v病人描述其病史时，旋绕曲折，不能清楚地述说出其真正的头晕的感觉，病人描述其病史时，旋绕曲折，不能清楚地述说出其真正的头晕的感觉，甚至有情绪化的描述，使问诊的医生困惑不解，甚至不能顺利问诊；甚至有情绪化的描述，使问诊的医生困惑不解，甚至不能顺利问诊；v头晕发作的时间很长，持续数周甚至数月以上；头晕发作的时间很长，持续数周甚至数月以上；v缺少器质性前庭病变的症状；缺少器质性前庭病变的症状；v合并有关的精神性疾病的症状；合并有关的精神性疾病的症状；v神经耳科学检查物理学检查及实验室检查均正常；神经耳科学检查物理学检查及实验室检查均正常；v令病人过度换气后，可诱发出相似的头晕或其他不舒服症状。令病人过度换气后，可诱发出相似的头晕或其他不舒服症状。精神性眩晕1986年Nedzelski等提出精神性眩晕的诊断精神性眩晕眩晕v鉴别诊断鉴别诊断v排除甲状腺功能亢进症排除甲状腺功能亢进症v阵发性心动过速阵发性心动过速v低血糖状态低血糖状态v贫血或嗜铬细胞瘤等器质性疾病贫血或嗜铬细胞瘤等器质性疾病v因为上述病症易使人产生焦虑不安的状态因为上述病症易使人产生焦虑不安的状态精神性眩晕鉴别诊断非精神性眩晕非精神性眩晕伴有焦虑与惊恐发作伴有焦虑与惊恐发作v患者具有符合患者具有符合焦虑与惊恐发作诊断标准焦虑与惊恐发作诊断标准v伴发有各种类型眩晕伴发有各种类型眩晕v耳源性耳源性v神经源性神经源性 v全身性全身性v不明原因不明原因非精神性眩晕伴有焦虑与惊恐发作患者具有符合焦虑与惊恐发作诊断真性眩晕伴有焦虑与惊恐发作真性眩晕伴有焦虑与惊恐发作v患者具有符合患者具有符合焦虑与惊恐发作诊断标准焦虑与惊恐发作诊断标准v伴发有各种类型眩晕伴发有各种类型眩晕v各类眩晕好转后主要表现为各类眩晕好转后主要表现为v惊恐发作惊恐发作v焦虑发作焦虑发作v不典型的眩晕，时间长，程度轻，主诉多样化不典型的眩晕，时间长，程度轻，主诉多样化真性眩晕伴有焦虑与惊恐发作患者具有符合焦虑与惊恐发作诊断标准抑郁焦虑与神经系统疾病抑郁焦虑与神经系统疾病v对大脑造成影响的神经系统疾病常常并发抑郁症或抑郁症状对大脑造成影响的神经系统疾病常常并发抑郁症或抑郁症状,而抑郁本身也会引发神经系统疾病而抑郁本身也会引发神经系统疾病v许多调查显示，神经科是目前抑郁患者光顾最多的科室之一许多调查显示，神经科是目前抑郁患者光顾最多的科室之一v神经科最常见的躯体主诉为：头痛，头晕，睡眠障碍等，而神经科最常见的躯体主诉为：头痛，头晕，睡眠障碍等，而这些症状与抑郁焦虑的关系最为密切这些症状与抑郁焦虑的关系最为密切抑郁焦虑与神经系统疾病对大脑造成影响的神经系统疾病常常并发抑头晕：与抑郁、焦虑有关的常见主诉头晕：与抑郁、焦虑有关的常见主诉此类病人主诉的头晕不同于行立不稳，天旋地转感的此类病人主诉的头晕不同于行立不稳，天旋地转感的眩晕，主要特点为：眩晕，主要特点为：1.头晕症状为头晕症状为“头脑不清头脑不清”“昏昏沉沉昏昏沉沉”“难以思考难以思考”情绪越烦恼时就越晕情绪越烦恼时就越晕 但无但无“天旋地转天旋地转”的感觉的感觉头晕：与抑郁、焦虑有关的常见主诉此类病人主诉的头晕不同于行立头晕：与抑郁、焦虑有关的常见主诉头晕：与抑郁、焦虑有关的常见主诉此类病人主诉的头晕不同于行立不稳，天旋地转感的此类病人主诉的头晕不同于行立不稳，天旋地转感的眩晕，主要特点为：眩晕，主要特点为：2.头晕持续时间差异很大头晕持续时间差异很大有时仅数秒，数分钟有时仅数秒，数分钟有时可持续数天有时可持续数天每月头晕次数不定每月头晕次数不定头晕时忐忑不安头晕时忐忑不安“心里心里”很难受很难受头晕：与抑郁、焦虑有关的常见主诉此类病人主诉的头晕不同于行立眩晕眩晕/头晕头晕Vertigo/Dizzinessv Terence Cawthorne爵士说过爵士说过：“迷路障碍使人觉得世界的末日到来了”v 医生说医生说:“处理头晕患者让我也头晕处理头晕患者让我也头晕 ”焦虑焦虑就是放大器就是放大器 纯纯心因性心因性:15%！伴有焦虑的眩晕或头晕？伴有焦虑的眩晕或头晕？%人人都有吗？人人都有吗？眩晕/头晕Vertigo/Dizziness 焦虑障碍的最新治疗指导方案Devane CL,Chiao E,Franklin M,Kruep EJ.Anxiety Disorders in the 21st Century:Status,Challenges,Opportunities,and Comorbidity With Depression.Am J Manag Care.2005 Oct;11(12 Suppl):S344-53焦虑障碍的最新治疗指导方案Devane CL,Chiao 赛乐特有效治疗头晕患者的抑郁状态赛乐特有效治疗头晕患者的抑郁状态 P0.01Arata Horii,Paroxetine reduces depressive symptoms and subjective handicaps in patients with dizziness,Otology&Neurotology 25:536-534,2004赛乐特有效治疗头晕患者的抑郁状态 P0.01Arat赛乐特有效治疗头晕患者的抑郁状态赛乐特有效治疗头晕患者的抑郁状态 P0.01Arata Horii,Paroxetine reduces depressive symptoms and subjective handicaps in patients with dizziness,Otology&Neurotology 25:536-534,2004Factor 1:社会功能损失Factor 2:快速运动能力 Factor 3:日常活动能力受限Factor 4:情感障碍 Factor 5:人际沟通能力损失赛乐特有效治疗头晕患者的抑郁状态 P0.01Arat研究对象研究对象:纳入条件纳入条件v以头晕为主诉，既以头晕为主诉，既 往无脑卒中史往无脑卒中史 v临临床床可可诊诊断断为为CI（？）：（查查体体未未见见脑脑及及视视网网膜膜症症状状，影影像像学学检检查查见见有有局局部部腔腔隙隙性性脑脑梗梗死死，以以及及多多谱谱勒勒超超声声、颈颈动动脉脉B超检出异常）。超检出异常）。v依照依照PCI药物治疗半年以上，头晕症状无明显缓解的患者药物治疗半年以上，头晕症状无明显缓解的患者v排排除除甲甲亢亢、低低血血糖糖、耳耳部部疾疾病病、冠冠心心病病、更更年年期期综综合合症症、酒酒精和药物戒断反应者。精和药物戒断反应者。资料和方法神经内科门诊神经内科门诊19991999年年1 1月月20022002年年1 1月就诊患者月就诊患者研究对象:纳入条件以头晕为主诉，既 往无脑卒中史 资料和方与头晕伴发的其它与头晕伴发的其它躯体症状治疗前后变化躯体症状治疗前后变化 症症状状气气短短 心心悸悸 失失眠眠 易易疲疲劳劳 慢慢性性疼疼痛痛 肢肢体体无无力力 晕晕 厥厥治治 疗疗 前前65(66.3)74(75.5)77(78.6)63(64.3)51(52.0)39(39.8)6(6.1)治治 疗疗 后后9(9.2)12(12.2)23(23.5)24(24.5)3(3.1)2(2.0)0(0.0)治疗前后的其他躯体症状 例(%)结果结果治疗后：治疗后：症状消失或得到明显缓解的依次为症状消失或得到明显缓解的依次为晕厥、肢体无力、慢性疼痛、气短晕厥、肢体无力、慢性疼痛、气短、心悸、心悸。有约有约1/3的患者仍然存在易疲劳和失眠症状的患者仍然存在易疲劳和失眠症状与头晕伴发的其它躯体症状治疗前后变化 症状气短心悸失眠易疲头晕症状的特点头晕症状的特点 1.头晕症状为“头脑不清”、“昏昏沉沉”、“难以思考”，情绪越烦恼时就越晕，但无“天旋地转”的感觉。2.头晕持续时间差异很大，有时仅数秒、数分钟，有时可持续数天，每月头晕次数不定，头晕时忐忑不安，“心里”很难受。头晕症状基本消失，仅在情绪紧张时偶然发生，但经控制情绪后即可得到缓解。治疗前治疗前治疗后治疗后6周头晕症状的特点 1.头晕症状为“头脑不清”、“昏昏应转向应转向生物心理社会医学模式生物心理社会医学模式v本题的研究对象是以头晕为主诉、就诊于神经内科的患者 当辅助检查有腔隙性梗死灶和颈动脉轻微病变，而又未见其它病变时，大都就作为PCI来诊治v当治疗半年以上仍未见效时，在医疗思维上就不应仅受诊治躯体疾病的局限，而应考虑到患者的主诉可能是某种心理障碍的躯体症状提 示应转向生物心理社会医学模式本题的研究对象是以头晕为主诉眩晕的不同观点课件抗抑郁药物治疗注意事项抗抑郁药物治疗注意事项v足疗程足剂量治疗足疗程足剂量治疗v治疗过程中不宜频繁换药治疗过程中不宜频繁换药v药物的选择必须兼顾患者的其他疾病药物的选择必须兼顾患者的其他疾病v选择药物时应考虑患者的个体差异选择药物时应考虑患者的个体差异抗抑郁药物治疗注意事项足疗程足剂量治疗对治疗效果不明显患者的处理对治疗效果不明显患者的处理建议建议调整治疗方法调整治疗方法(剂量、合并用药、换药等剂量、合并用药、换药等)有选择地将患者推荐到精神科专家处进一步诊断有选择地将患者推荐到精神科专家处进一步诊断与治疗（耻病感、污名化的纠正）与治疗（耻病感、污名化的纠正）对治疗效果不明显患者的处理建议调整治疗方法(剂量、合并用药、赛乐特适应症广谱帕罗西汀(赛乐特)是SSRIs中当前唯一被FDA批准用于抑郁症和所有五种焦虑障碍均有效的药物Autona J.Wagsteff,Sasan M.Cheer,Anna J,Matheson et al.Paroxetine an update of its use in psychiotny disorders in adults,Drug 2002;62(4):655-703*赛乐特适应症广谱帕罗西汀(赛乐特)是SSRIs中当前唯一被F结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End结束语113感谢聆听不足之处请大家批评指导Please Criticize And Guide The Shortcomings演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日 感谢聆听演讲人：XXXXXX 时 间：XX年114