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急性急性脑梗的静脉梗的静脉溶栓流程溶栓流程1急性脑梗的静脉溶栓流程1缺血性卒中急性期治缺血性卒中急性期治疗策略策略诊断和评价静脉取栓治疗紧急药物治疗：静脉溶栓预防复发防止并发症静脉取栓 药物治疗:动脉溶栓抗血小板降纤治疗神经保护影像指导下的静脉溶栓0 0小小时时0-30-3小小时时3-6小时8-48小时2缺血性卒中急性期治疗策略诊断和评价静脉取栓治疗预防复发静脉取331995年，RCT-NINDS试验结果，获得FDA批准，得到国际指南推荐，发病3小时内rt-PA溶栓治疗可临床获益rt-PAplaceboP3月43%27%0.0016月41%29%.00112月41%28%.001mRS 0-1患者的比例41995年，RCT-NINDS试验结果，获得FDA批准，得到1996年美国FDA批准rt-PA溶栓治疗1999年加拿大2000年德国2002年欧洲（EMEA的限制：SITS-MOST）2004年中国、印度中中华内科内科杂志志 2006,45(7):613-61451996年美国FDA批准rt-PA溶栓治疗1999年加拿大266缺血性卒中缺血性卒中溶栓治溶栓治疗的意的意义早期恢复供血缩短缺血损害的时间缩小梗死体积使可逆性损害的缺血组织恢复7缺血性卒中溶栓治疗的意义早期恢复供血缩短缺血损害的时间缩小梗卒中卒中单位位时间内的神内的神经功能功能损害害神神经元元损伤突触突触损伤有髓有髓纤维损伤相当于大相当于大脑退化退化每次卒中12亿8.3万亿7140km36年每小时1.2亿8300亿714km3.6年每分钟190万140亿12km3.1周每秒320002.3亿200m8.7小时1.Saver J L.Stroke 2006;37(1):263-266.8卒中单位时间内的神经功能损害神经元损伤突触损伤有髓纤维损伤相92024/6/3092023/8/12国内溶栓治国内溶栓治疗现状状超超过过3h80%不适合溶栓不适合溶栓7%未溶栓未溶栓10%溶栓溶栓2%10国内溶栓治疗现状10对卒中患者的识别和转运的延误院内分诊流程的效率医生对溶栓的不确定性溶栓率低的原因分析溶栓率低的原因分析11对卒中患者的识别和转运的延误院内分诊流程的效率医生对溶栓的不急性缺血性卒中溶栓速度与急性缺血性卒中溶栓速度与医院溶栓医院溶栓规模相关性研究模相关性研究2.Bray B D,et al.Stroke 2013;44(11):3129-3135.12急性缺血性卒中溶栓速度与医院溶栓规模相关性研究2.Bra时间延延误与医院与医院规模的相关性模的相关性v到达到达-影像影像检查，起病，起病-tPA溶栓及到达溶栓及到达-tPA溶栓溶栓时间，大，大规模医院中模医院中规模医院小模医院小规模模医院医院时间时间(min)到达-影像学检查起病-tPA溶栓到达-tPA溶栓020406080100120140160180205014227721503078158大规模医院中规模医院小规模医院P0.0001P0.0001P0.00012.Bray B D,et al.Stroke 2013;44(11):3129-3135.13时间延误与医院规模的相关性到达-影像检查，起病-tPA溶栓及142024/6/30142023/8/12急急诊溶栓流程溶栓流程患者自行来院电话预告急救车送入护士分诊急诊医生接诊，判断可疑脑卒中 1、头颅CT2、血常规、生化3、心电图4、电话通知神经内科常规脑梗治疗神经内科医生接诊：NIHSS评分CT室直接阅片判断是否符合溶栓标准脑出血治疗溶栓知情谈话，rt-PA或尿激酶溶栓治疗常规脑梗治疗6小时CT示出血不同意溶栓15急诊溶栓流程患者自行来院电话预告急救车送入护士分诊急诊医生接1、CT扫描、报告延误2、CT判读延误3、药品供给延误4、服务流程延误5、知情同意6、其它原因1、医院管理与支持系统缺陷2、症状过于轻微或严重3、患者本人或家属拒绝4、医生对溶栓适应症和禁忌 证的把握不够院内延误因素影响溶栓执行因素161、CT扫描、报告延误2、CT判读延误3、药品供给延误4、服急性急性诊断与断与评估估应注意的注意的问题是否为脑卒中缺血性卒中还是出血性卒中是否适合溶栓治疗17急性诊断与评估应注意的问题是否为脑卒中缺血性卒中还是出血性卒类卒中卒中样疾病疾病18类卒中样疾病183小小时内静脉溶栓的适内静脉溶栓的适应证有缺血性卒中有缺血性卒中导致的神致的神经功能症状功能症状症状症状3小小时年年龄18岁患者或家属患者或家属签署知情同意署知情同意书193小时内静脉溶栓的适应证有缺血性卒中导致的神经功能症状193小小时内静脉溶栓的禁忌内静脉溶栓的禁忌证近三个月有重大近三个月有重大头颅外外伤史或卒中史史或卒中史可疑蛛网膜下腔出血可疑蛛网膜下腔出血近近1周有在不易周有在不易压迫止血部位的迫止血部位的动脉穿刺脉穿刺既往有既往有颅内出血内出血颅内有内有肿瘤、瘤、动脉畸形、脉畸形、动脉瘤脉瘤近期有近期有颅内或椎管内手内或椎管内手术血血压升高：收升高：收缩压180mmhg，或舒，或舒张压100mmhg活活动性内出血性内出血急性出血急性出血倾向，包括血小板向，包括血小板计数低于数低于100109/L或其它或其它203小时内静脉溶栓的禁忌证近三个月有重大头颅外伤史或卒中史203小小时内静脉溶栓的禁忌内静脉溶栓的禁忌证48小小时内接受内接受过肝素治肝素治疗（APTT超出正常上限）超出正常上限）已口服抗凝已口服抗凝药者者INR1.7或或APTT15S目前正在使用凝血目前正在使用凝血酶抑制抑制剂或或Xa因子抑制因子抑制剂血糖血糖2.7mmol/LCT提示多提示多脑叶梗死（低密度影大于叶梗死（低密度影大于1/3大大脑半球）半球）213小时内静脉溶栓的禁忌证48小时内接受过肝素治疗（APTT超相相对禁忌禁忌证轻型卒中或症状快速改善的卒中型卒中或症状快速改善的卒中妊娠妊娠癫痫发作后出作后出现的神的神经功能功能损害症状害症状近近2周内有大型外科手周内有大型外科手术或外或外伤近近3周内有胃周内有胃肠或泌尿系或泌尿系统出血出血近近3个月内有心肌梗死史个月内有心肌梗死史22相对禁忌证轻型卒中或症状快速改善的卒中22
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