脑梗死护理查房课件

教教 学学 目目 标标【掌握】【掌握】各型脑血管疾病病人的护理评估、主要护理诊断及护理措施；各型脑血管疾病病人的护理评估、主要护理诊断及护理措施；【熟悉】【熟悉】脑血管疾病的分类；脑血管疾病的分类；脑血管疾病的病因及危险因素；脑血管疾病的病因及危险因素；各型脑血管疾病的临床表现。各型脑血管疾病的临床表现。【了解】【了解】各型脑血管疾病的诊断与治疗要点。各型脑血管疾病的诊断与治疗要点。教学目标【掌握】1常见病常见病 多发病多发病三大死亡三大死亡原因之一原因之一 遗留瘫痪、失遗留瘫痪、失语等严重残疾语等严重残疾 社会和社会和家庭带家庭带来沉重来沉重负担负担 CVDCVD常见病多发病三大死亡原因之一遗留瘫痪、失语2四、脑血管疾病的发病情况四、脑血管疾病的发病情况四、脑血管疾病的发病情况31.1.脑部代谢特点：脑部代谢特点：血流丰富、无葡萄糖和糖原储备血流丰富、无葡萄糖和糖原储备2.2.脑血流调节：脑血流调节：自动调节（自动调节（BaylissBayliss效应）：效应）：60-160mmHg60-160mmHg五、脑血液循环的生理和病理特点五、脑血液循环的生理和病理特点1.脑部代谢特点：五、脑血液循环的生理和病理特点4血管壁病变：血管壁病变：以以ASAS所致的血管损害最常见所致的血管损害最常见 血流动力学改变：血流动力学改变：如高血压、低血压、心功能障碍、心律失常如高血压、低血压、心功能障碍、心律失常特别是心房纤颤等特别是心房纤颤等 血液成分的改变血液成分的改变：包括各种原因所致的高粘血症（如脱水、红：包括各种原因所致的高粘血症（如脱水、红细胞增多症、白血病等）和凝血机制异常（如应用抗凝剂、服细胞增多症、白血病等）和凝血机制异常（如应用抗凝剂、服用避孕药和用避孕药和DICDIC等）。等）。其他：其他：如颈椎病、肿瘤压迫邻近的大血管，血液栓子（如空气、如颈椎病、肿瘤压迫邻近的大血管，血液栓子（如空气、脂肪、肿瘤）等脂肪、肿瘤）等 六、脑血管疾病的病因和危险因素六、脑血管疾病的病因和危险因素血管壁病变：以AS所致的血管损害最常见六、脑血管疾病的病因5心脏病心脏病糖尿病糖尿病TIA和和脑卒中史脑卒中史吸烟吸烟酗酒酗酒高血脂症高血脂症高同型半高同型半胱氨酸血症胱氨酸血症其他其他高血压高血压脑卒中 心脏病糖尿病TIA和吸烟酗酒高血脂症高同型半其他高6有卒中倾向、尚无卒有卒中倾向、尚无卒中病史的个体预防脑中病史的个体预防脑卒中的发生卒中的发生已发生卒中或有已发生卒中或有TIATIA病病史的个体预防脑卒中史的个体预防脑卒中复发复发提高脑卒中病人的生提高脑卒中病人的生活质量活质量病因预防，提倡病因预防，提倡合理膳食、适量合理膳食、适量 运动、戒烟限酒、运动、戒烟限酒、心理平衡心理平衡早发现、早发现、早诊断、早诊断、早治疗、早治疗、临床预防，临床预防，发生后积极治疗发生后积极治疗康复治疗康复治疗脑卒中预防一级预防适和人群二级预防适合人群有卒中倾向、尚无7脑梗死脑梗死 cerebral infarction，CI 脑梗死cerebralinfarction，CI8u脑血栓形成（脑血栓形成（CTCT）:即动脉粥样硬化性血栓性脑梗死，即动脉粥样硬化性血栓性脑梗死，是脑梗死中是脑梗死中最常见最常见的类型，在脑动脉粥样硬化等原因引的类型，在脑动脉粥样硬化等原因引 起的血管病变的基础上，管腔狭窄，闭塞或有血栓形起的血管病变的基础上，管腔狭窄，闭塞或有血栓形 成，造成局部脑组织因血流供应中断而发生缺血，缺氧成，造成局部脑组织因血流供应中断而发生缺血，缺氧 性坏死，引起相应的神经系统症状和体征。性坏死，引起相应的神经系统症状和体征。脑血栓形成（CT）:即动脉粥样硬化性血栓性脑梗死，9（一）病因和病机（一）病因和病机 u最常见的是最常见的是ASAS，其次为高血压，糖尿病和血脂异常等。，其次为高血压，糖尿病和血脂异常等。u较少见的病因有脑动脉炎等引起的感染性血管炎；较少见的病因有脑动脉炎等引起的感染性血管炎；u还见于药物滥用及偏头痛、先天畸形等。还见于药物滥用及偏头痛、先天畸形等。（一）病因和病机最常见的是AS，其次为高血压，糖尿病和血脂10u在颅内血管壁病变的基础上，如存在血流缓慢、在颅内血管壁病变的基础上，如存在血流缓慢、血液粘滞度升高、血管痉挛等因素，容易引起血血液粘滞度升高、血管痉挛等因素，容易引起血 栓的形成，造成管腔的狭窄，最终引起管腔的完栓的形成，造成管腔的狭窄，最终引起管腔的完 全闭塞全闭塞u好发血管：颈内好发血管：颈内A A、大脑中、大脑中A A、颈总、颈总A A、基底、基底A A下段下段在颅内血管壁病变的基础上，如存在血流缓慢、11（二）病理改变（二）病理改变u早期，脑组织改变不明显，肉眼可见的变化要在数小时后才能早期，脑组织改变不明显，肉眼可见的变化要在数小时后才能辨认。辨认。u缺血中心区发生肿胀，软化，灰白质分界不清。大面积脑梗死缺血中心区发生肿胀，软化，灰白质分界不清。大面积脑梗死时，脑组织高度肿胀，可向对侧移位，导致脑疝形成。时，脑组织高度肿胀，可向对侧移位，导致脑疝形成。u在发病后的在发病后的4 45 5天脑水肿达到高峰，天脑水肿达到高峰，7 71414天脑梗死区液化成天脑梗死区液化成蜂窝状囊腔，蜂窝状囊腔，3 34 4周后，小的梗死社可被肉芽组织所取代，形周后，小的梗死社可被肉芽组织所取代，形成胶质斑痕；大的梗死社中央液化成囊腔，周围由增生的胶质成胶质斑痕；大的梗死社中央液化成囊腔，周围由增生的胶质纤维包裹，变成纤维包裹，变成中风囊中风囊。（二）病理改变早期，脑组织改变不明显，肉眼可见的变化要在数小12（三）临床表现（三）临床表现 1.1.一般特点一般特点 q以中老年多见以中老年多见 （50-6050-60岁）伴有高血压、冠心病或糖尿病岁）伴有高血压、冠心病或糖尿病q常在安静或休息状态下发病常在安静或休息状态下发病 q部分病人病前有前驱症状如肢体无力及麻木、眩晕等部分病人病前有前驱症状如肢体无力及麻木、眩晕等 q发病后发病后1 13 3天达高峰，出现相应脑动脉供血区神经系统局灶性天达高峰，出现相应脑动脉供血区神经系统局灶性症状症状q无明显头痛、呕吐及意识障碍，脑膜刺激征（无明显头痛、呕吐及意识障碍，脑膜刺激征（）q大大部部分分病病人人意意识识清清楚楚或或仅仅有有轻轻度度意意识识障障碍碍，但但脑脑干干梗梗塞塞和和大大面面积梗塞除外。积梗塞除外。（三）临床表现1.一般特点13n神经系统症状和体征：根据血管闭塞的部位和范围而定，神经系神经系统症状和体征：根据血管闭塞的部位和范围而定，神经系统体征有助于区分颈动脉或椎统体征有助于区分颈动脉或椎基底动脉系统的梗死。基底动脉系统的梗死。q常见的症状有失语、偏瘫、感觉障碍等常见的症状有失语、偏瘫、感觉障碍等 q如大脑中动脉闭塞引起三偏征如大脑中动脉闭塞引起三偏征q交叉交叉(一侧颅神经麻痹伴对侧运动或感觉缺失一侧颅神经麻痹伴对侧运动或感觉缺失)或双侧神经或双侧神经系统体征提示梗死位于脑干。系统体征提示梗死位于脑干。q特殊类型的神经功能缺失，如，纯感觉卒中、构音障碍伴特殊类型的神经功能缺失，如，纯感觉卒中、构音障碍伴手笨拙，提示小血管病变所致的皮层下或腔隙性梗死。手笨拙，提示小血管病变所致的皮层下或腔隙性梗死。神经系统症状和体征：根据血管闭塞的部位和范围而定，神经系统体142.2.根据梗塞部位不同临床表现不同根据梗塞部位不同临床表现不同:n颈内动脉血栓形成颈内动脉血栓形成 n大脑中动脉血栓形成大脑中动脉血栓形成 n大脑前动脉血栓形成大脑前动脉血栓形成 n大脑后动脉闭塞大脑后动脉闭塞 n两侧椎动脉的粗细差别两侧椎动脉的粗细差别 n基底动脉主干闭塞基底动脉主干闭塞 2.根据梗塞部位不同临床表现不同:153.3.临床类型临床类型-据起病形式据起病形式 u可逆性缺血性神经功能缺失：症状和体征持续超过可逆性缺血性神经功能缺失：症状和体征持续超过2424小时，小时，1 13 3周内完全恢复，不留后遗症。周内完全恢复，不留后遗症。u完全型：因大动脉或广泛梗塞所致，为完全性偏瘫，病情严重，完全型：因大动脉或广泛梗塞所致，为完全性偏瘫，病情严重，有意识障碍。有意识障碍。u进展型：局灶性脑缺血症状逐渐加重。进展型：局灶性脑缺血症状逐渐加重。u缓慢进展型：发病后神经功能缺失症状在缓慢进展型：发病后神经功能缺失症状在2 2周后仍逐渐进展。周后仍逐渐进展。3.临床类型-据起病形式可逆性缺血性神经功能缺失：症状和体16（四）实验室检查（四）实验室检查u常规检查：血、尿常规、血糖、血脂、血液流变学检查；常规检查：血、尿常规、血糖、血脂、血液流变学检查；uCTCT检查检查：24h24h后梗死区低密度灶后梗死区低密度灶uMRIMRIuDSADSAu脑脊液检查：少数颅内压增高，脑脊液蛋白含量轻度升高脑脊液检查：少数颅内压增高，脑脊液蛋白含量轻度升高（四）实验室检查常规检查：血、尿常规、血糖、血脂、血液流变学17脑梗死护理查房课件18（五）诊断（五）诊断一、病史及症状：一、病史及症状：有长期脑动脉硬化症状或有长期脑动脉硬化症状或TIATIA发作史，部分有头晕、发作史，部分有头晕、肢体麻木、乏力等前驱症状，多在安静入睡时发肢体麻木、乏力等前驱症状，多在安静入睡时发病，意识多清醒，常无头痛、恶心、呕吐，发病病，意识多清醒，常无头痛、恶心、呕吐，发病时血压多正常或偏高。时血压多正常或偏高。二、体检发现：二、体检发现：常有偏瘫、偏身感觉障碍、同向偏盲、失语、精常有偏瘫、偏身感觉障碍、同向偏盲、失语、精神症状、排尿障碍及昏迷；或皮质盲、丘脑性感神症状、排尿障碍及昏迷；或皮质盲、丘脑性感觉障碍、共济失调、构音障碍、眼肌麻痹、吞咽觉障碍、共济失调、构音障碍、眼肌麻痹、吞咽困难、交叉性瘫或四肢瘫痪。困难、交叉性瘫或四肢瘫痪。三、辅助检查：三、辅助检查：CTCT或或MRIMRI（五）诊断一、病史及症状：19（六）治疗要点（六）治疗要点原则原则u急性期急性期：尽早改善脑缺血区的血液循环。：尽早改善脑缺血区的血液循环。u改善脑循环，防治脑水肿，治疗合并症。改善脑循环，防治脑水肿，治疗合并症。u恢复期：康复治疗，促进神经功能恢复。恢复期：康复治疗，促进神经功能恢复。（六）治疗要点原则201.1.急性期治疗急性期治疗 -溶栓治疗溶栓治疗 u超早期溶栓治疗：必须在发病超早期溶栓治疗：必须在发病6 6小时内小时内给予，愈早愈给予，愈早愈好（痊愈率达好（痊愈率达70-80%70-80%）u可选用尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活剂可选用尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活剂(t-(t-PA)PA)，它们均是以不同的方式激活纤溶酶原，溶解血，它们均是以不同的方式激活纤溶酶原，溶解血栓，使血管再通。栓，使血管再通。u必要时颈动脉给药必要时颈动脉给药1.急性期治疗-溶栓21其他治疗（其他治疗（1 1）1.1.适当活动适当活动 可起到改善脑循环作用，神志不清应卧床休息，加强可起到改善脑循环作用，神志不清应卧床休息，加强护理。护理。2.2.改善脑部血循环、改善脑部血循环、增加脑血流量，促进侧支循环建立，缩小梗增加脑血流量，促进侧支循环建立，缩小梗塞面积：低分子右旋糖酐、塞面积：低分子右旋糖酐、706706代血浆、维脑路通、复方丹参注代血浆、维脑路通、复方丹参注射液、川芎嗪等药，每日射液、川芎嗪等药，每日1 12 2次，静滴液量次，静滴液量250250500500毫升，连毫升，连用用7 71010天。天。3.3.控制脑水肿、降低颅内压：控制脑水肿、降低颅内压：有头痛、恶心、呕吐或意识障碍者，有头痛、恶心、呕吐或意识障碍者，地塞米松、地塞米松、20%20%甘露醇脱水治疗，每日甘露醇脱水治疗，每日2 2次，每次次，每次250250毫升。毫升。其他治疗（1）适当活动可起到改善脑循环作用，神志不清应卧床224.4.控制血压控制血压：血压过高者可使用降压药，不要降压：血压过高者可使用降压药，不要降压太快，应使血压稍高于病前水平，以免加重脑梗太快，应使血压稍高于病前水平，以免加重脑梗塞，血压过低时适当给予提高。塞，血压过低时适当给予提高。5.5.控制高血脂、高血糖：脑梗塞病人往往血糖高，控制高血脂、高血糖：脑梗塞病人往往血糖高，对治疗不利，必须积极控制。对治疗不利，必须积极控制。6.6.高压氧治疗高压氧治疗 可大大降低脑梗塞的病残率。早期应可大大降低脑梗塞的病残率。早期应用，每日一次，用，每日一次，1010次为次为1 1疗程，每次吸氧时间疗程，每次吸氧时间9090110110分钟分钟其他治疗（其他治疗（2 2）控制血压：血压过高者可使用降压药，不要降压太快，应使血压稍高23u在急性期，患者出现不同程度的血压升高，原因在急性期，患者出现不同程度的血压升高，原因 是多方面的：是多方面的：脑卒中后的应激性反应、膀胱充盈、疼痛及机脑卒中后的应激性反应、膀胱充盈、疼痛及机体对脑缺氧和颅内压升高的代偿反应体对脑缺氧和颅内压升高的代偿反应u升高的程度与脑梗死病社大小、部位及病前是否升高的程度与脑梗死病社大小、部位及病前是否 患有高血压病有关。患有高血压病有关。在急性期，患者出现不同程度的血压升高，原因24其他治疗（其他治疗（3 3）7.7.抗凝治疗：应严格掌握适应症及禁忌症，以免增抗凝治疗：应严格掌握适应症及禁忌症，以免增加引起出血的风险。加引起出血的风险。8.8.血管扩张剂：适用于进展型血管扩张剂：适用于进展型 ，在发病，在发病2424小时内小时内（脑水肿尚未产生）或（脑水肿尚未产生）或2 2周后（脑水肿已经消退）周后（脑水肿已经消退）可考虑使用可考虑使用 9.9.其他治疗：脑代谢活化剂，中医中药治疗其他治疗：脑代谢活化剂，中医中药治疗10.10.外科治疗和介入治疗外科治疗和介入治疗11.11.其他治疗（3）抗凝治疗：应严格掌握适应症及禁忌症，以免增加引2511.11.保持呼吸通畅，呼吸困难者可给予吸氧、必要时气管切开保持呼吸通畅，呼吸困难者可给予吸氧、必要时气管切开 12.12.预防和治疗呼吸道和泌尿系感染，合理应用抗生素。预防和治疗呼吸道和泌尿系感染，合理应用抗生素。13.13.防止肺栓塞和下肢深静脉血栓形成，可皮下注射低分子肝防止肺栓塞和下肢深静脉血栓形成，可皮下注射低分子肝14.14.素或肝素制剂。素或肝素制剂。15.15.14.14.早期活动，每早期活动，每2 2小时翻身拍背和被动活动瘫痪肢体。避免小时翻身拍背和被动活动瘫痪肢体。避免16.16.受压和褥疮形成、促进功能恢复受压和褥疮形成、促进功能恢复17.17.15.15.加强营养，行鼻饲或静脉高营养等。加强营养，行鼻饲或静脉高营养等。其他治疗（其他治疗（4 4）保持呼吸通畅，呼吸困难者可给予吸氧、必要时气管切开其他治疗262.2.恢复期治疗恢复期治疗n康复治疗康复治疗q是国外治疗脑血管病是国外治疗脑血管病最主要最主要的方法，一般在的方法，一般在 发病后发病后3 37 7天便天始进行天便天始进行系统、规范及个体系统、规范及个体 化化的康复治疗。的康复治疗。q包括针灸、理疗、按摩和功能锻炼等包括针灸、理疗、按摩和功能锻炼等2.恢复期治疗康复治疗271 1、肢体功能锻炼护理、肢体功能锻炼护理(1)(1)按摩按摩 从入院开始，患肢就处于功能位置，按摩可促从入院开始，患肢就处于功能位置，按摩可促进局部的血液、淋巴液回流，防止和减轻浮肿，使皮肤和皮下进局部的血液、淋巴液回流，防止和减轻浮肿，使皮肤和皮下组织血运丰富，改善营养，每日组织血运丰富，改善营养，每日2 2次，每次次，每次151520min20min，上肢从，上肢从手指开始至前臂、肩关节周围；下肢从脚趾到小腿、大腿、髋手指开始至前臂、肩关节周围；下肢从脚趾到小腿、大腿、髋关节周围，连续关节周围，连续1 1周，按摩要轻柔、缓慢有节律地进行。对肌周，按摩要轻柔、缓慢有节律地进行。对肌张力高的肌群，用安抚性按摩使其放松；对肌张力低的肌群，张力高的肌群，用安抚性按摩使其放松；对肌张力低的肌群，则给予按摩或揉捏。则给予按摩或揉捏。1、肢体功能锻炼护理28(2)(2)在床上活动瘫肢在床上活动瘫肢 鼓励患者锻炼患肢，做各种活动。鼓励患者锻炼患肢，做各种活动。u运动训练运动训练 恢复和提高肌张力，诱发肢体的主动运动，预防恢复和提高肌张力，诱发肢体的主动运动，预防关节挛缩，运动训练由易到难。关节挛缩，运动训练由易到难。u肩关节活动肩关节活动 卧位时上举手臂，手臂向不同方向移动，卧位时上举手臂，手臂向不同方向移动，如用手摸脸、前额、枕头等；坐位时直臂前举、外展、如用手摸脸、前额、枕头等；坐位时直臂前举、外展、后伸及上举。后伸及上举。u肘关节活动肘关节活动 肘关节屈伸，前臂旋前、旋后，腕关节背肘关节屈伸，前臂旋前、旋后，腕关节背伸，掌指关节向各个方向活动以及对掌、对指、抓拳、伸，掌指关节向各个方向活动以及对掌、对指、抓拳、释拳等。释拳等。(2)在床上活动瘫肢鼓励患者锻炼患肢，做各种活动。29u手的灵活性、协调性和精细动作训练手的灵活性、协调性和精细动作训练 用小皮球练手用小皮球练手 指的屈伸、并拢、分开等动作；也可通过用匙、用筷、指的屈伸、并拢、分开等动作；也可通过用匙、用筷、写字、梳头、系扣子等动作来训练手指。写字、梳头、系扣子等动作来训练手指。u关节的运动关节的运动 反复屈伸关节、髋关节及活动足指关反复屈伸关节、髋关节及活动足指关 节，逐渐达到上抬瘫痪肢体。节，逐渐达到上抬瘫痪肢体。u健肢的主动运动健肢的主动运动 健肢的主动运动是提高神经系统的健肢的主动运动是提高神经系统的 紧张度，活跃各系统器官的生理功能，预防并发症，紧张度，活跃各系统器官的生理功能，预防并发症，改善全身健康的一种方法。改善全身健康的一种方法。手的灵活性、协调性和精细动作训练用小皮球练手302 2、站、立、走的指导、站、立、走的指导 随着肌力恢复，首先选取半坐卧位，以后随着肌力恢复，首先选取半坐卧位，以后逐步增加角度，适应后协助患者坐于床边，床边逐步增加角度，适应后协助患者坐于床边，床边站立，当患者能独立站立和保持体位平衡后才开站立，当患者能独立站立和保持体位平衡后才开始逐步练习行走。始逐步练习行走。2、站、立、走的指导31康复训练注意事项康复训练注意事项训练与休息相结合，避免过度疲劳，密切观察病训练与休息相结合，避免过度疲劳，密切观察病情，如有不适及时停止训练，预防并发症，加强保护，情，如有不适及时停止训练，预防并发症，加强保护，防止受伤。在锻炼中必须有人照顾，当患者有独立日防止受伤。在锻炼中必须有人照顾，当患者有独立日常生活能力时再逐渐脱离助手。常生活能力时再逐渐脱离助手。康复训练注意事项训练与休息相结合，避免过度323 3、用药护理、用药护理1 1）溶栓抗凝药物：）溶栓抗凝药物：n严格把握适应症、禁忌症严格把握适应症、禁忌症n严格掌握剂量严格掌握剂量n监测意识和血压、监测出凝血功能，监测意识和血压、监测出凝血功能，n防治出血倾向和颅内出血防治出血倾向和颅内出血n防治栓子脱落防治栓子脱落3、用药护理1）溶栓抗凝药物：332 2）扩血管药物：）扩血管药物：u副作用：头面部胀痛、颜面发红。血压降低副作用：头面部胀痛、颜面发红。血压降低u监测血压监测血压u缓慢滴注缓慢滴注u嘱病人或家属勿自行调节滴速嘱病人或家属勿自行调节滴速2）扩血管药物：34提问与解答环节Questions And Answers提问与解答环节35谢谢聆听 学习就是为了达到一定目的而努力去干,是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard,Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal谢谢聆听Learning Is To Achieve A C36