脑梗塞患者护理查房课件

脑梗塞患者梗塞患者护理理查房房脑梗塞患者护理查房脑梗塞患者护理查房脑梗塞患者护理查房脑梗死1脑梗死 脑梗死是由于脑组织局部供血动脉血流的突然减少或停止，造成该血管供血区的脑组织缺血、缺氧导致脑组织坏死、软化，并伴有相应部位的临床症状和体征，如偏瘫、失语等神经功能缺失的症候。静脉溶栓应用纤溶酶原激活剂一类的溶栓药物，直接或间接的使血栓中的纤维蛋白溶解，从而使被阻塞的血管再通，这种治疗方法称为溶栓疗法。脑梗死2内容病史介病史介绍护理理问题与措施与措施护理理评估估一一内容病史介绍护理问题与措施护理评估一3床号：床号：0303床床 性性别：男：男 姓名：徐某姓名：徐某 住院号：住院号：0008572500085725 年年龄：7 77 7岁 教育程度：中学教育程度：中学 过敏史敏史:无无 病例介绍-基本资料床号：03床 性别：男 4一一一一.病病病病 例例例例 介介介介 绍绍现病史：患者于患者于3 3小小时前于前于进食食时出出现神智不清，呼之不神智不清，呼之不应，经休息后意休息后意识逐逐渐恢复，意恢复，意识恢复后人不能言恢复后人不能言语，吞咽困，吞咽困难，饮水水呛咳，左上肢不可抬起，伴咳，左上肢不可抬起，伴头晕。于于2016-1-122016-1-12拟脑干梗塞收入我科。干梗塞收入我科。既往病史：既往有慢性阻塞性肺气既往有慢性阻塞性肺气肿并感染病史并感染病史 一.病 例 介 绍现病史：患者于3小时前于进食时出现神智不清5入院入院诊断断 1脑干梗死 2慢性阻塞性肺气肿并感染一一一一.病病病病 例例例例 介介介介 绍绍入院诊断一.病 例 介 绍62016-1-12急诊头颅CT：1、考虑双侧基底节区及左侧放射多发小缺血、梗塞灶 2、脑萎缩辅助检查2016-1-12辅助检查7心心电图：窦性心率，稀性心率，稀发室性早搏，室性早搏，频发房性早搏伴短房性早搏伴短暂性房性心性房性心动过速，部分呈三速，部分呈三联律律心心脏彩超：主彩超：主动脉硬化伴瓣膜脉硬化伴瓣膜轻微返流，二尖瓣、三尖瓣及肺微返流，二尖瓣、三尖瓣及肺动脉瓣脉瓣轻度返流度返流辅助检查心电图：窦性心率，稀发室性早搏，频发房性早搏伴短暂性房性心动8双肾彩超：双肾无回声暗区，考虑肾囊肿，双 肾强光团，考虑结石 胸部CT：1、慢性肺气肿，左下肺少许间质炎 症；主动脉硬化。2、T8、12、L1、2椎体压缩性骨折辅助检查双肾彩超：双肾无回声暗区，考虑肾囊肿，双 9项目目检验结果果参考参考值范范围HGB100110-160HCT3337-49血常规项目检验结果参考值范围HGB100110-160HCT33310项目 检验结果参考值范围比重1.0051.003-1.030红细胞团102.510-17尿常规项目 检验结果参考值范围比重1.0051.00311BNP：775.3pg/ml(参考值范围：75岁，125；75岁，450)BNP：775.3pg/ml(参考值范围：75岁，125122016-1-14头颅CT：1、左侧小脑急性血肿 2、右侧颞顶、枕叶大面积梗塞辅助检查2016-1-14辅助检查131月14日MR：1、右侧颞、顶、枕叶大面积急性梗塞灶2、左侧小脑半球异常信号，考虑急性出血3、双侧额、顶叶及左侧枕叶、右侧小脑半球 多发缺血梗死灶4、右侧大脑中动脉M2段狭窄1月14日14项目评估依据神智嗜睡GCS评分E3VaM5痰液多且无力咳出胸部CT：左下肺少许间质炎症，肺部闻及湿罗音，无力咳嗽自理能力依赖他人ADL评分10分肌力左侧2级，右侧5级徒手肌力检查吞咽功能吞咽困难（口腔期和咽期）喉头上移不充分，伸舌偏左，洼田饮水试验5级智能评估不到认知功能评估不适用护护理理评评估（入院估（入院时时)项目评估依据神智嗜睡GCS评分E3VaM5痰液多且无力咳出胸15项目评估依据神智清醒GCS评分E4V5M6痰液多且无力咳出胸部CT：左下肺少许间质炎症，肺部闻及湿罗音自理能力部分依赖他人ADL评分55分肌力左侧4+级，右侧5级徒手肌力检查吞咽功能吞咽功能良好伸舌居中，喉头上移充分，洼田饮水试验2级智能正常认知功能评分10分护护理理评评估估(1(1月月1717日）日）项目评估依据神智清醒GCS评分E4V5M6痰液多且无力咳出胸16予爱通立溶栓治疗留置胃管改善供血、抗感染、补液、防治并发症等处理入院后治入院后治入院后治入院后治疗疗予爱通立溶栓治疗入院后治疗17疾病的动态T T：.36.6.36.6HRHR：6060次次/分，分，R R：2020次次/分，分，Bp:110/80mmHgBp:110/80mmHg神志呈嗜睡状，失神志呈嗜睡状，失语，双，双侧瞳孔等瞳孔等圆等大，直径等大，直径3.0mm3.0mm，对光反射灵敏。左光反射灵敏。左侧肌力肌力2 2级，右，右侧肌力肌力5 5级，洼田洼田饮水水试验5 5级，予留置，予留置胃管，患者于胃管，患者于20:2820:28予予爱通通立溶栓治立溶栓治疗。1 1月月月月1212日日日日 生命体征平生命体征平稳神志清，言神志清，言语含糊，双含糊，双侧瞳孔等瞳孔等圆等大，直径等大，直径3.0mm3.0mm，对光反射灵敏光反射灵敏,左左侧肌力肌力4 4级，右肢力，右肢力5 5级1 1月月月月1212日溶栓后日溶栓后日溶栓后日溶栓后 1 1月月月月1414日日日日 T T：3 37.77.7HRHR：66-8666-86次次/分，分，R R：16-2016-20次次/分，分，Bp:102-150/70-90mmHgBp:102-150/70-90mmHg神神志清，言志清，言语含糊，双含糊，双侧瞳瞳孔等孔等圆等大，直径等大，直径3.0mm3.0mm，对光反射灵敏。左光反射灵敏。左侧肌力肌力4 4+级，右，右侧肢肌肢肌5 5级疾病的动态T：.36.61月12日 生命体征平稳1月18生命体征平生命体征平稳神志呈清，言神志呈清，言语含糊，双含糊，双侧瞳孔等瞳孔等圆等大，直径等大，直径3.0mm3.0mm，对光反射灵敏。左光反射灵敏。左侧肌力肌力4+4+级，右，右侧肌力肌力5 5级，洼田洼田饮水水试验2 2级，予拔除，予拔除胃管胃管1 1月月月月1717日日日日 1 1月月月月2020日日日日 T T：36.8-38.636.8-38.6HRHR：72-11072-110次次/分，分，R R：16-2216-22次次/分，分，Bp:110-160/64-92mmHgBp:110-160/64-92mmHg神志清，言神志清，言语清，双清，双侧瞳瞳孔等孔等圆等大，直径等大，直径3.0mm3.0mm，对光反射灵敏。左上肢肌光反射灵敏。左上肢肌力力4 4+级，左下肢，左下肢5 5级，右，右侧肢肌肢肌5 5级，静滴生理，静滴生理盐水水250ml+250ml+纳美芬美芬时出出现寒寒颤，暂停停补液、更液、更换生理生理盐水水静滴，保暖、激素治静滴，保暖、激素治疗，处理后症状理后症状缓解。解。生命体征平稳1月17日 1月20日 T：36.8-191、意识障碍2、组织灌注量改变（脑部）3、吞咽障碍4、躯体活动障碍主要主要主要主要护护理理理理问题问题1、意识障碍主要护理问题205、清理呼吸道无效6、潜在并发症：脑疝7、有跌倒的危险主要主要主要主要护护理理理理问题问题5、清理呼吸道无效主要护理问题21依据 护理措施结局评价E3VaM51-121、神经系统的监测：a.监测瞳孔的大小、形状、对称性及反应性b.监测意识水平和格拉斯哥昏迷评分的变化趋势c.监测生命体征和血氧饱和度、呼吸深度、模式、节律d.适当时提高神经系统监测的频率。2、绝对卧床休息，保持环境安静、避免各种刺激，头偏向一侧3、保持呼吸道通畅、吸氧，定时翻身、拍背。4、维持水、电解质平衡，保证病人有足够（但不要过多）入量，密切观察脱水及电解质紊乱表现，准确记录每日出入量1-15患者意识转清GCS15分时间时间1-121-12护护理理理理问题问题1 1：意：意：意：意识识障碍障碍障碍障碍依据 护理措施结局评价E3VaM51-121-15患者意识22极度受损1 重度受损2 中度受损3 轻度受损4 没有受损5日期 指标1.1219:001.1220:001.1221:001.1222:001.138:00对外界刺激外界刺激睁眼眼34455认知定向力知定向力12345与情景相适与情景相适应的沟通的沟通12345遵循指令遵循指令34555对有害刺激的运有害刺激的运动反反应34555对环境刺激引起注意境刺激引起注意23445 护护理理理理结结局局局局评评价价价价1 1：意：意：意：意识识障碍障碍障碍障碍极度受损1 重度受损2 中度受损3 轻度受损4 没有受23依据 护理措施结局评价与脑血管梗塞和再通有关1-121、血压管理：急性脑中风24h内，血压控制在185/100mmHg，48小时内控制在160/100mmHg,48小时后140-160/80-100mmHg，脑出血患者绝对卧床休息2、促进脑灌注（脑梗塞）：遵医嘱给予溶栓药物，监测出血征兆，加强胃管注入温开水降低血液粘稠度，监测体液过多的征兆（如颈静脉怒张、水肿、及肺部分泌物增加等）1-133高灌注量（脑出血）：遵医嘱脱水利尿，限制活动，情绪管理，保持大便通畅。检测患者血压、生命体征情况。1-13脑血管有再通，但也有出血时间时间1-121-12护护理理理理问题问题2 2：组织组织灌注量改灌注量改灌注量改灌注量改变变（脑脑部）部）部）部）依据 护理措施结局评价与脑血管梗塞和再通有关1-121-124极度受损1 重度受损2 中度受损3 轻度受损4 没有受损5日期 指标1.1219:001.1220:001.1221:001.1222:001.1317:00神神经功能功能12344收收缩压44555舒舒张压44555烦躁不安躁不安34555倦怠倦怠12345 护护理理理理结结局局局局评评价价价价2 2：组织组织灌注量：灌注量：灌注量：灌注量：脑脑极度受损1 重度受损2 中度受损3 轻度受损4 没有受25依据 护理措施结局评价饮水试验5级1-121、留置胃管、留置胃管1-132、吞咽吞咽疗法法：A、确定病人的注意力集中于进食及吞咽的能力，移除环境中易引起病人分心的事物。B、进食后检查口腔是否有残留食物，在吞咽运动前提供休息时间防止过度疲劳。C、指导病人张嘴、闭嘴，以便将食物放入口中，教导病人用舌头搜寻嘴巴上的碎屑。D、进食前、进食后体位的摆放，协助病人坐直进行喂食E、引导病人发出“啊”的断音以促进软腭的提升3、物理治物理治疗：吞咽功能训练1-17饮水试验2级护护理理理理问题问题3 3 3 3：吞咽困：吞咽困：吞咽困：吞咽困难难依据 护理措施结局评价饮水试验5级1-121-17饮水试验26预防误吸 极度受损1 重度受损2 中度受损3 轻度受损4 没有受损5日期 指标1.1219:001.1220:001.131.141.17唾液分泌唾液分泌12555咀嚼能力咀嚼能力13555食食团运运动至咽下部至咽下部时做出吞咽反做出吞咽反射射13455清理口腔的能力清理口腔的能力12345适适时的食的食团形成形成13555维持中持中线头和躯干位置和躯干位置23455吞咽吞咽测试的的结果果12345 护护理理理理结结局局局局评评价价价价3 3：吞咽困：吞咽困：吞咽困：吞咽困难难预防误吸 极度受损1 重度受损2 中度受损3 轻度受27依据护理措施结局评价左侧肢体肌力2级1-121、向病人解释卧床休息的原因。2、提供气垫床，保持床单位清洁、干燥、平整。3、协助进食，讲解并指导家属及陪护体位转换的技巧，定时翻身、拍背，讲解翻身及保持功能位的重要性。1-134、协助床上漱口、床上擦浴、进食等日常护理。1-145、病情稳定后指导患者进行被动运动及主动运动。1-13左侧肢体肌力5级护护理理理理问题问题4 4：躯体活：躯体活：躯体活：躯体活动动障碍障碍障碍障碍依据护理措施结局评价左侧肢体肌力2级1-121-13左侧肢体28极度受损1 重度受损2 中度受损3 轻度受损4 没有受损5日期 指标1.1219:001.1220:001.1221:001.131.151.17平衡平衡123455协调123455步步态123355肌肉运肌肉运动123455进行体位行体位变换123455进行移行移动123455走走123445 护护理理理理结结局局局局评评价价价价4 4：活：活：活：活动动极度受损1 重度受损2 中度受损3 轻度受损4 没有受29依据依据护理措施理措施结局局评价价与肺部感与肺部感染有关染有关1-121-121 1、密切、密切观察病人察病人 密切密切观察生命体征（尤其察生命体征（尤其观察体温和血察体温和血压的的变化）和化）和意意识状况，并做好状况，并做好记录2 2床床边备吸痰用物，按需吸痰。吸痰用物，按需吸痰。1-131-133 3、促、促进有效排痰，指有效排痰，指导有效咳嗽方法，有效咳嗽方法，给予予雾化吸入。化吸入。患者可以患者可以有效咳痰有效咳痰 护护理理理理问题问题5 5：清理呼吸道无效：清理呼吸道无效：清理呼吸道无效：清理呼吸道无效依据 护理措施结局评价与肺部感染有关1-12患者可以有效咳30极度受损1 重度受损2 中度受损3 轻度受损4 没有受损5日期 指标1.1219:001.1220:001.1221:001.131.15呼吸呼吸顺畅23455呼吸呼吸频率率23455呼吸呼吸节律律23455排痰排痰12345排出气道内堵塞物排出气道内堵塞物13345 护护理理理理结结局局局局评评价价价价5 5：呼吸状：呼吸状：呼吸状：呼吸状态态：气道通：气道通：气道通：气道通畅畅极度受损1 重度受损2 中度受损3 轻度受损4 没有受31依据 护理措施结局评价与脑水肿有关1-121密切观察患者神志、瞳孔、生命体征情况。1-132按医嘱给予脱水利尿治疗。3指导患者避免诱发高颅压动作，避免用力大便、避免用力咳嗽、避免情绪激动、避免进食过饱、流质或半流质饮食。1-22患者无脑疝发生护护理理理理问题问题6 6 6 6：潜在并：潜在并：潜在并：潜在并发发症：症：症：症：脑脑疝疝疝疝依据 护理措施结局评价与脑水肿有关1-121-22患者无脑32极度受损1 重度受损2 中度受损3 轻度受损4 没有受损5日期 指标1.121.141.171.201.22神神经功能功能24444收收缩压44555舒舒张压44555烦躁不安躁不安44555倦怠倦怠44555 护护理理理理结结局局局局评评价价价价6 6：组织组织灌注量：灌注量：灌注量：灌注量：脑脑极度受损1 重度受损2 中度受损3 轻度受损4 没有受33依据依据护理措施理措施结局局评价价与患者肢与患者肢体偏体偏瘫，平衡失平衡失调有关有关1-171-171.1.挂防跌倒警示牌，指挂防跌倒警示牌，指导卧床休息，上好床卧床休息，上好床栏，防止病人，防止病人坠床。床。2.指指导患者把日常常用物品患者把日常常用物品摆在易取在易取处。3.动态评估患者肌力情况，鼓励患者估患者肌力情况，鼓励患者进行肢体功能行肢体功能锻炼。4 4下床活下床活动有人陪同，防跌倒。有人陪同，防跌倒。1-221-22患者无跌患者无跌倒倒时间时间1-171-17护护理理理理问题问题7 7：有跌倒的危：有跌倒的危：有跌倒的危：有跌倒的危险险依据 护理措施结局评价与患者肢体偏瘫，平衡失调有关1-1734无1 有限2 中度3 大量4 广泛5日期 指标1.171.181.191.201.22描述描述辅助工具的正确用法助工具的正确用法23445描述合适的鞋描述合适的鞋24555描述何描述何时去去寻求个人帮助求个人帮助12344描述使用安全描述使用安全转运操作运操作12234描述如何安全走描述如何安全走动12234描述增加摔倒危描述增加摔倒危险的血的血压变化化22345 护护理理理理结结局局局局评评价价价价7 7：知：知：知：知识识：预预防摔倒防摔倒防摔倒防摔倒无1 有限2 中度3 大量4 广泛5日期 1.17135汇报结束谢谢大家!请各位批评指正汇报结束谢谢大家!请各位批评指正36