脑出血医学课件资料全面版

脑出血脑出血intracerebral hemorrhage急诊科急诊科 胡洁兰胡洁兰脑出血intracerebral hemorrhage急1定义定义n n指原发性非外伤性脑指原发性非外伤性脑实质内出血实质内出血n n占急性脑血管病的占急性脑血管病的20%30%20%30%定义指原发性非外伤性脑实质内出血2病因病因n n高血压伴颅内小动脉粥样硬化（最常见）（最常见）n n先天性动脉瘤n n颅内动-静脉畸形n n原发或转移性脑肿瘤n n内、外（抗凝或溶栓）因素致凝血功能障碍n n其他：脑淀粉样血管病变、Moyamoya病、脑动脉炎等病因高血压伴颅内小动脉粥样硬化（最常见）3发病机制发病机制n n小动脉内膜损伤n n微动脉瘤破裂n n小动脉痉挛诱因：劳累、用力和情绪改变诱因：劳累、用力和情绪改变发病机制小动脉内膜损伤4病理生理病理生理 破坏局灶症状胶质疤、囊腔 出血 占位颅内高压移位脑疝死亡 水肿高血压性脑出血好发部位：大脑基底节区病理生理 5临床表现临床表现n n多发生于55岁以上中老年人，常在各种诱因下突然发病。n n症状于数分钟至数小时达高峰，血压明显升高，常有头痛、恶心、呕吐、失语、意识障碍、肢体瘫痪等局灶定位和全脑症状。n n因出血部位及出血量不同而临床特点各异。临床表现多发生于55岁以上中老年人，常在各种诱因下突然发病。6脑出血部位脑出血部位n n基底节区出血：最常见，约占脑出血的基底节区出血：最常见，约占脑出血的5060%5060%。以壳核出。以壳核出血多见，累及内囊而出现典型的血多见，累及内囊而出现典型的三偏征（偏瘫、偏麻、偏三偏征（偏瘫、偏麻、偏盲）盲）n n丘脑出血：较常见，丘脑性感觉障碍、失语丘脑出血：较常见，丘脑性感觉障碍、失语n n脑叶出血：顶叶多见脑叶出血：顶叶多见n n脑桥出血：脑桥出血：最危险，最危险，先是交叉性瘫痪、凝视瘫肢、针尖样先是交叉性瘫痪、凝视瘫肢、针尖样瞳孔、去大脑强直瞳孔、去大脑强直n n小脑出血：后枕部头痛、眩晕、呕吐小脑出血：后枕部头痛、眩晕、呕吐 有眼震、肢体共济失调、无偏瘫有眼震、肢体共济失调、无偏瘫n n脑室出血：继发性多见脑室出血：继发性多见 原发性起病危骤原发性起病危骤脑出血部位基底节区出血：最常见，约占脑出血的5060%。以7部位部位昏迷昏迷瞳孔瞳孔眼球运动眼球运动运动、感觉障碍运动、感觉障碍偏盲偏盲癫痫发作癫痫发作壳核壳核较常见较常见正常正常向病灶侧偏斜向病灶侧偏斜主要为轻偏瘫主要为轻偏瘫常见常见不常见不常见丘脑丘脑常见常见小小,光反射迟光反射迟钝钝向下内偏斜向下内偏斜主要为偏身感觉障碍主要为偏身感觉障碍可短暂出现可短暂出现不常见不常见脑叶脑叶少见少见正常正常正常或向病灶正常或向病灶侧偏斜侧偏斜轻偏瘫或偏身感觉障轻偏瘫或偏身感觉障碍碍常见常见常见常见脑桥脑桥早期出现早期出现针尖样瞳孔针尖样瞳孔水平侧视麻痹水平侧视麻痹四肢瘫四肢瘫无无无无小脑小脑延迟出现延迟出现小小,光反射存光反射存在在晚期受损晚期受损共济失调步态共济失调步态无无无无部位昏迷瞳孔眼球运动运动、感觉障碍偏盲癫痫发作壳核较常见正常8基底节区出血基底节区出血B基底节区出血B9注意：甘露醇的致肾衰作用和激素的的致应激性溃疡作用。高血压、脑动脉粥样硬化发现房颤5-6年，3年前脑栓塞，已基本恢复；4、按医嘱正确使用皮质激素、血管活性药物；指原发性非外伤性脑实质内出血脑实质出血，血液穿破脑组织而流入脑室三联征以壳核出血多见，累及内囊而出现典型的三偏征（偏瘫、偏麻、偏盲）脑实质出血，血液穿破脑组织而流入脑室注意：甘露醇的致肾衰作用和激素的的致应激性溃疡作用。以壳核出血多见，累及内囊而出现典型的三偏征（偏瘫、偏麻、偏盲）定义：当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，从而引起一系列临床综合征，称为脑疝。脑疝最常见的有两种：一种叫小脑幕切迹疝或颞叶疝，另一种叫枕骨大孔疝，又称小脑扁桃体疝。意识障碍和局灶神经体征如偏瘫等3、呼吸心跳停止，立即给予心肺复苏；消退，ICP增高,导致脑疝-脑出血主要死因。腰穿脑脊液检查（CSF）丘脑出血丘脑出血A注意：甘露醇的致肾衰作用和激素的的致应激性溃疡作用。丘脑出血10脑叶出血脑叶出血脑叶出血11脑桥出血脑桥出血C脑桥出血C12小脑出血小脑出血D小脑出血D13脑室出血脑室出血脑室出血14辅助检查辅助检查n nCT检查（首选）：高密度影n nMRI检查n n脑血管造影(DSA、MRA、CTA)检出:脑动脉瘤、动静脉畸形、Moyamoya病n n腰穿脑脊液检查（CSF）脑压增高、CSF洗肉水样 注意脑疝风险辅助检查CT检查（首选）：高密度影15治治 疗疗n n维持生命体征维持生命体征n n防止再出血防止再出血n n控制脑水肿控制脑水肿 降低颅内压降低颅内压n n防治并发症防治并发症n n内科治疗病情不断变内科治疗病情不断变化，化，CTCT证实血肿继续证实血肿继续 扩大者。扩大者。n n小脑、丘脑出血量小脑、丘脑出血量10ml10ml或血肿直径或血肿直径3cm3cm者，壳核出血者，壳核出血30ml30ml，或明显颅高压，或明显颅高压者，保守治疗无效的者，保守治疗无效的重症患者。重症患者。内内 科科 治治 疗疗外外 科科 治治 疗疗治 疗维持生命体征内科治疗病情不断变化，CT证实血肿继续内 16控制高血压控制高血压n n高血压可使脑水肿恶化。n n降压可影响脑血流量,导致低灌注或脑梗死。n n收缩压180mmHg以内或舒张压105mmHg以内，可观察，而不用降压药。急性期血压骤然下降提示病情危重。控制高血压高血压可使脑水肿恶化。17控制脑水肿控制脑水肿 脑出血脑出血48h水肿达高峰水肿达高峰,维持维持35d或更长时或更长时间间消退消退，ICP增高增高,导致导致脑疝脑疝-脑出血主要死因。脑出血主要死因。n n脱水药-20%甘露醇甘油果糖20%血浆白蛋白n n利尿剂-速尿20-40mg静推n n皮质激素地塞米松n n手术减压 注意：甘露醇的致肾衰作用和激素的的致应激性溃疡作用。控制脑水肿 脑出血48h水肿达高峰,维持35d或更长时间18防治并发症防治并发症n n感染：肺部、尿路感染n n上消化道出血n n稀释性低钠血症n n痫性发作n n中枢性高热n n下肢深静脉栓塞防治并发症感染：肺部、尿路感染19急救护理急救护理n n保持安静，卧床休息，颅高压者可采用头高位（15-30）。n n严密观察生命体征，注意瞳孔和意识变化。n n保持呼吸道通畅，吸氧。n n建立静脉通道，按医嘱合理用药。n n并发症的观察与预防。n n一般护理。n n需手术者，及时做好术前准备：理全发、备血等。急救护理保持安静，卧床休息，颅高压者可采用头高位（15-3020严密观察病情严密观察病情n n意识：GCS评分n n瞳孔：双侧大小、对光反射n n呼吸：类型、节律、深浅度n n呕吐：是颅内压增高的可靠指佂之一。n n血压n n体温：测量Q4h严密观察病情意识：GCS评分21脑疝脑疝n n定义：当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，从而引起一系列临床综合征，称为脑疝。n n脑疝最常见的有两种：一种叫小脑幕切迹疝或颞叶疝，另一种叫枕骨大孔疝，又称小脑扁桃体疝。脑疝定义：当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力比邻近22脑疝脑疝进行性意识障碍；一侧瞳孔先小后大；呼吸、脉搏减慢、血压升高；对侧肢体瘫痪或四肢肌张力减低；去大脑强直。小脑幕切迹疝脑疝进行性意识障碍；23脑疝脑疝颈枕部疼痛或颈肌强直；颈枕部疼痛或颈肌强直；呼吸抑制、呼吸缓慢或不规呼吸抑制、呼吸缓慢或不规则；则；意识清楚但烦躁不安；意识清楚但烦躁不安；四肢肌张力减低；四肢肌张力减低；生命体征改变及急性颅内压生命体征改变及急性颅内压增高表现。增高表现。枕骨大孔疝脑疝颈枕部疼痛或颈肌强直；24脑疝脑疝n n立即报告医生立即报告医生n n紧急处理：紧急处理：1 1、建立静脉通道，快速静脉滴注、建立静脉通道，快速静脉滴注脱水剂脱水剂；2 2、保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅，给予吸氧、吸痰、气管，给予吸氧、吸痰、气管 插管，必要时行气管切开，应用简易呼吸插管，必要时行气管切开，应用简易呼吸 器或人工呼吸；器或人工呼吸；3 3、呼吸心跳停止，立即给予、呼吸心跳停止，立即给予心肺复苏心肺复苏；4 4、按医嘱正确使用皮质激素、血管活性药物；、按医嘱正确使用皮质激素、血管活性药物；5 5、严密监测严密监测：意识、瞳孔、及生命体征变化；：意识、瞳孔、及生命体征变化；6 6、必要时做好手术准备，如理全发、备血等。、必要时做好手术准备，如理全发、备血等。脑疝立即报告医生25蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血26定义定义蛛网膜下腔出血(SAH)n n自发性SAH 脑表面或脑底部的血管发生破裂,血液直接流入蛛网膜下腔n n 继发性SAH 脑实质出血，血液穿破脑组织而流入脑室及蛛网膜下腔定义蛛网膜下腔出血(SAH)27病因和发病机制病因和发病机制 动脉瘤和动静脉畸形动脉瘤和动静脉畸形动脉瘤和动静脉畸形动脉瘤和动静脉畸形管壁薄弱管壁薄弱管壁薄弱管壁薄弱 血管破裂蛛网膜下腔血管破裂蛛网膜下腔血管破裂蛛网膜下腔血管破裂蛛网膜下腔突然用力或情绪兴奋等突然用力或情绪兴奋等血液血液病因和发病机制 突然用力或情绪兴奋等血液28临床表现临床表现n n可见于各年龄组，多见于20-40岁的青壮年n n多有明显诱因n n剧烈头痛、恶心、呕吐、伴或不伴意识障碍n n脑膜刺激征阳性n n血性脑脊液 三联征三联征临床表现可见于各年龄组，多见于20-40岁的青壮年29临床表现临床表现n n并发症并发症再出血再出血 蛛网膜下腔出血的致命性并发症蛛网膜下腔出血的致命性并发症 出血破裂口修复尚未完好而诱因存在出血破裂口修复尚未完好而诱因存在 多见于多见于起病起病4 4周内且尤以第周内且尤以第2 2周周最多最多 症状和体征又复出现或加重症状和体征又复出现或加重n n并发症并发症脑血管痉挛脑血管痉挛 死亡和伤残的重要原因死亡和伤残的重要原因 系血凝块对血管的直接刺激系血凝块对血管的直接刺激 意识障碍和局灶神经体征如偏瘫等意识障碍和局灶神经体征如偏瘫等临床表现并发症再出血30腰穿脑脊液检查（CSF）意识障碍和局灶神经体征如偏瘫等其他：脑淀粉样血管病变、Moyamoya病、脑动脉炎等降压可影响脑血流量,导致低灌注或脑梗死。出血 占位颅内高压移位脑疝死亡发现房颤5-6年，3年前脑栓塞，已基本恢复；以壳核出血多见，累及内囊而出现典型的三偏征（偏瘫、偏麻、偏盲）头颅CT：可检出90%以上的SAH粟粒样动脉瘤、动静脉畸形定义：当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，从而引起一系列临床综合征，称为脑疝。注意：甘露醇的致肾衰作用和激素的的致应激性溃疡作用。3、呼吸心跳停止，立即给予心肺复苏；体温，HR110次/分，房颤心律，呼吸25次/分，血压210/115mmHg，Spo2 98%，GCS评分3+5+6;嗜睡,双瞳孔等大等圆，3.颈枕部疼痛或颈肌强直；有眼震、肢体共济失调、无偏瘫辅助检查辅助检查n n头颅头颅CTCT：可检出：可检出90%90%以上的以上的SAHSAHn nCSFCSF检查检查n nDSADSAn nTCDTCD：监测监测 SAH SAH后后 脑血管痉挛脑血管痉挛腰穿脑脊液检查（CSF）辅助检查头颅CT：可检出90%以上的31SAH与脑出血的鉴别要点与脑出血的鉴别要点SAHSAH脑出血脑出血脑出血脑出血发病年龄发病年龄粟粒样动脉瘤多发于粟粒样动脉瘤多发于40604060岁，动静脉畸形岁，动静脉畸形青少年多见，常在青少年多见，常在10401040岁发病岁发病5050岁岁6565岁多见岁多见常见病因常见病因粟粒样动脉瘤、动静脉畸形粟粒样动脉瘤、动静脉畸形高血压、脑动脉粥样硬化高血压、脑动脉粥样硬化起病速度起病速度急骤，数分钟症状达到高峰急骤，数分钟症状达到高峰数十分至数小时达到高峰数十分至数小时达到高峰高血压高血压正常或增高正常或增高通常显著增高通常显著增高头痛头痛极常见，剧烈极常见，剧烈常见，较剧烈常见，较剧烈昏迷昏迷重症患者出现一过性昏迷重症患者出现一过性昏迷重症患者持续性昏迷重症患者持续性昏迷神经体征神经体征颈强、颈强、KernigKernig征等脑膜刺激征征等脑膜刺激征偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶性体征灶性体征眼底眼底可见玻璃体膜下片块状出血可见玻璃体膜下片块状出血眼底动脉硬化，可见视网膜出血眼底动脉硬化，可见视网膜出血头部头部CTCT脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出血征脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出血征脑实质内高密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液脑脊液均匀一致血性均匀一致血性洗肉水样洗肉水样SAH与脑出血的鉴别要点SAH脑出血发病年龄粟粒样动脉瘤多发32治疗治疗n n阻止出血：大剂量的止血药n n降低颅压：不要过低n n预防再发和血管痉挛：钙通道拮抗剂n n尽快造影并去除病因治疗阻止出血：大剂量的止血药33急救护理急救护理n n绝对卧床休息，4-6周；n n心理安慰，避免一切可致血压及颅内压增高的诱因，烦躁不安者给予镇静剂；n n严密监测意识、瞳孔及生命体征的变化；n n保持呼吸道通畅，吸氧；n n建立静脉通道，按医嘱应用止血药、钙离子拮抗剂；n n行血管内介入治疗者，做好术前准备：备皮、碘皮试等。急救护理绝对卧床休息，4-6周；34模拟案例模拟案例情景：情景：男性男性,张某某，张某某，7676岁，退休教师，拟岁，退休教师，拟“高血压高血压级，心房颤动级，心房颤动”收住入院。收住入院。模拟案例情景：35模拟案例模拟案例病史：病史：患者晨起上厕所排便后突发头晕伴视物旋转，并患者晨起上厕所排便后突发头晕伴视物旋转，并有右枕部胀痛，不剧，不能独立行走或站立，需有右枕部胀痛，不剧，不能独立行走或站立，需别人搀扶，无肢体无力或麻木，可正常对答，无别人搀扶，无肢体无力或麻木，可正常对答，无耳鸣，并呕吐一次，为胃内容物，有少量咖啡色耳鸣，并呕吐一次，为胃内容物，有少量咖啡色液体，遂打铃呼叫护士。既往无类似发作史，有液体，遂打铃呼叫护士。既往无类似发作史，有高血压病史高血压病史1010余年，用药控制（络活喜余年，用药控制（络活喜1 1片片/日），日），未监测血压；发现房颤未监测血压；发现房颤5-65-6年，年，3 3年前脑栓塞，已年前脑栓塞，已基本恢复；近两年用华法林（口服基本恢复；近两年用华法林（口服QDQD），近半年），近半年未检测未检测INRINR。否认药物过敏史。否认药物过敏史。模拟案例病史：36模拟案例模拟案例n n体格检查体格检查 体温，HR110次/分，房颤心律，呼吸25次/分，血压210/115mmHg，Spo2 98%，GCS评分3+5+6;嗜睡,双瞳孔等大等圆，3.5mm,对光反射灵敏。口齿尚清，自发眼震，伸舌居中，颈无抵抗，双侧巴氏征阴性，四肢肌力级。模拟案例体格检查37模拟案例模拟案例初步诊断：初步诊断：头晕待查头晕待查n n 小脑出血小脑出血小脑出血小脑出血n n小脑梗死小脑梗死小脑梗死小脑梗死n n周围性眩晕周围性眩晕周围性眩晕周围性眩晕n n蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血模拟案例初步诊断：38模拟案例模拟案例n n头颅CT示：右侧小脑半球高密度影，体积约15ml，第四脑室受压。n n需手术治疗n n术前准备模拟案例头颅CT示：右侧小脑半球高密度影，体积约15ml，第39谢谢！40脑出血医学课件资料全面版41