胺碘酮的临床应用ppt课件

胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用南方医科大学珠江医院南方医科大学珠江医院心血管内科心血管内科胺碘酮的临床应用1胺碘酮的临床应用南方医科大学珠江医院胺碘酮的临床应用1常用抗心律失常药物类别类别类别类别常用代表药物常用代表药物常用代表药物常用代表药物类类类类别别别别常用代表药物常用代表药物常用代表药物常用代表药物 a a奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺胺胺胺多非利特、索他洛尔、多非利特、索他洛尔、多非利特、索他洛尔、多非利特、索他洛尔、（司美利特、阿莫兰特）（司美利特、阿莫兰特）（司美利特、阿莫兰特）（司美利特、阿莫兰特）替地沙米、（氨巴利特）替地沙米、（氨巴利特）替地沙米、（氨巴利特）替地沙米、（氨巴利特）伊布利特伊布利特伊布利特伊布利特胺碘酮、胺碘酮、胺碘酮、胺碘酮、azimilideazimilide溴苄胺溴苄胺溴苄胺溴苄胺bb利多卡因、苯妥英、美西律、利多卡因、苯妥英、美西律、利多卡因、苯妥英、美西律、利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼妥卡尼妥卡尼妥卡尼cc氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪嗪嗪嗪维拉帕米、地尔硫卓维拉帕米、地尔硫卓维拉帕米、地尔硫卓维拉帕米、地尔硫卓阿替洛尔、美托洛尔、艾司阿替洛尔、美托洛尔、艾司阿替洛尔、美托洛尔、艾司阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔洛尔洛尔洛尔纳多洛尔、普苯洛尔、索他纳多洛尔、普苯洛尔、索他纳多洛尔、普苯洛尔、索他纳多洛尔、普苯洛尔、索他洛尔洛尔洛尔洛尔其其其其他他他他腺苷腺苷腺苷腺苷阿托品阿托品阿托品阿托品地高辛地高辛地高辛地高辛胺碘酮的临床应用2常用抗心律失常药物类别常用代表药物类别常用代表药物a奎尼丁胺碘酮发展简史胺碘酮发展简史n n六十年代后期发现胺碘酮具有抗心绞痛作用六十年代后期发现胺碘酮具有抗心绞痛作用六十年代后期发现胺碘酮具有抗心绞痛作用六十年代后期发现胺碘酮具有抗心绞痛作用n n七十年代初才发现胺碘酮有明显抗心律失常作用七十年代初才发现胺碘酮有明显抗心律失常作用七十年代初才发现胺碘酮有明显抗心律失常作用七十年代初才发现胺碘酮有明显抗心律失常作用n n八十年代初美国用它治疗顽固性心律失常，因剂量八十年代初美国用它治疗顽固性心律失常，因剂量八十年代初美国用它治疗顽固性心律失常，因剂量八十年代初美国用它治疗顽固性心律失常，因剂量(负负负负荷剂量达荷剂量达荷剂量达荷剂量达37.8g,37.8g,维持量达维持量达维持量达维持量达1.2g/d)1.2g/d)，出现严重毒副作用，出现严重毒副作用，出现严重毒副作用，出现严重毒副作用n n胺碘酮的临床应用进入低潮胺碘酮的临床应用进入低潮胺碘酮的临床应用进入低潮胺碘酮的临床应用进入低潮n n19891989和和和和19911991年心律失常抑制试验年心律失常抑制试验年心律失常抑制试验年心律失常抑制试验(CAST I(CAST I和和和和II)II)的结果表的结果表的结果表的结果表明，明，明，明，n nICIC类抗心律失常药氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治疗心类抗心律失常药氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治疗心类抗心律失常药氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治疗心类抗心律失常药氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治疗心梗后室性心律失常作用值得怀疑梗后室性心律失常作用值得怀疑梗后室性心律失常作用值得怀疑梗后室性心律失常作用值得怀疑n n重新评价胺碘酮治疗心律失常的地位重新评价胺碘酮治疗心律失常的地位重新评价胺碘酮治疗心律失常的地位重新评价胺碘酮治疗心律失常的地位n n目前临床进展：目前临床进展：目前临床进展：目前临床进展：GESICA,BASIS,PILOT,CAMIAT,GESICA,BASIS,PILOT,CAMIAT,EMIAT,ATMA,CTAF EMIAT,ATMA,CTAF 等临床结果充分肯定了胺碘酮等临床结果充分肯定了胺碘酮等临床结果充分肯定了胺碘酮等临床结果充分肯定了胺碘酮的地位的地位的地位的地位n n胺碘酮在心律失常治疗中的地位越来越高，被认为是胺碘酮在心律失常治疗中的地位越来越高，被认为是胺碘酮在心律失常治疗中的地位越来越高，被认为是胺碘酮在心律失常治疗中的地位越来越高，被认为是目前最有效和最安全的广谱抗心律失常药目前最有效和最安全的广谱抗心律失常药目前最有效和最安全的广谱抗心律失常药目前最有效和最安全的广谱抗心律失常药胺碘酮的临床应用3胺碘酮发展简史六十年代后期发现胺碘酮具有抗心绞痛作用胺碘酮Cardiac Arrhythmia Cardiac Arrhythmia Suppression trial,CASTSuppression trial,CASTn n目的：评价目的：评价目的：评价目的：评价MIMIMIMI后无症状或症状轻微的室性心律后无症状或症状轻微的室性心律后无症状或症状轻微的室性心律后无症状或症状轻微的室性心律失常者，药物治疗能否减少心律失常导致的病失常者，药物治疗能否减少心律失常导致的病失常者，药物治疗能否减少心律失常导致的病失常者，药物治疗能否减少心律失常导致的病死率。死率。死率。死率。n n患者：患者：患者：患者：2309230923092309例例例例MIMIMIMI后后后后6d6d6d6d至至至至2 2 2 2年的患者，有室性早年的患者，有室性早年的患者，有室性早年的患者，有室性早搏，搏，搏，搏，90909090天内天内天内天内EF0.55EF0.55EF0.55EF0.55而而而而90909090天至天至天至天至2 2 2 2年者年者年者年者EF0.40EF0.40EF0.40EF0.40n n随访：平均随访：平均随访：平均随访：平均9.79.79.79.7月月月月n n药物：英卡胺、氟卡胺、莫雷西嗪药物：英卡胺、氟卡胺、莫雷西嗪药物：英卡胺、氟卡胺、莫雷西嗪药物：英卡胺、氟卡胺、莫雷西嗪n n结果：总的死亡率：药物组结果：总的死亡率：药物组结果：总的死亡率：药物组结果：总的死亡率：药物组7.7%7.7%7.7%7.7%，安慰剂组，安慰剂组，安慰剂组，安慰剂组3.0%3.0%3.0%3.0%；心律失常导致的死亡率：药物组；心律失常导致的死亡率：药物组；心律失常导致的死亡率：药物组；心律失常导致的死亡率：药物组4.5%4.5%4.5%4.5%，安慰剂组安慰剂组安慰剂组安慰剂组1.2%1.2%1.2%1.2%。胺碘酮的临床应用4Cardiac Arrhythmia Suppression抗心律失常药物应用n nCASTCAST试验后心律失常治疗观念转变：试验后心律失常治疗观念转变：强调基础疾病治疗，去除诱因强调基础疾病治疗，去除诱因 降低死亡率降低死亡率 通过终止心律失常或控制室率改通过终止心律失常或控制室率改 善血流动力学善血流动力学 消除由心律失常引起的症状消除由心律失常引起的症状胺碘酮的临床应用5抗心律失常药物应用CAST试验后心律失常治疗观念转变：胺碘酮抗心律失常药物的应用现状n n目前可用的有效的抗心律失常药物非常稀少，新目前可用的有效的抗心律失常药物非常稀少，新目前可用的有效的抗心律失常药物非常稀少，新目前可用的有效的抗心律失常药物非常稀少，新药的研制开发也远远滞后。药的研制开发也远远滞后。药的研制开发也远远滞后。药的研制开发也远远滞后。n n合理地利用现有的为数不多的抗心律失常药物，合理地利用现有的为数不多的抗心律失常药物，合理地利用现有的为数不多的抗心律失常药物，合理地利用现有的为数不多的抗心律失常药物，达到最大的效益，极为重要。达到最大的效益，极为重要。达到最大的效益，极为重要。达到最大的效益，极为重要。n n胺碘酮胺碘酮是目前应用最广泛的抗心律失常药物，其是目前应用最广泛的抗心律失常药物，其是目前应用最广泛的抗心律失常药物，其是目前应用最广泛的抗心律失常药物，其优点为：广谱、效果肯定、循证医学证据最多、优点为：广谱、效果肯定、循证医学证据最多、优点为：广谱、效果肯定、循证医学证据最多、优点为：广谱、效果肯定、循证医学证据最多、心脏副作用很小、无致心律失常作用、无负性肌心脏副作用很小、无致心律失常作用、无负性肌心脏副作用很小、无致心律失常作用、无负性肌心脏副作用很小、无致心律失常作用、无负性肌力作用。缺点：心外副作用最多。因此，需要规力作用。缺点：心外副作用最多。因此，需要规力作用。缺点：心外副作用最多。因此，需要规力作用。缺点：心外副作用最多。因此，需要规范胺碘酮的使用。范胺碘酮的使用。范胺碘酮的使用。范胺碘酮的使用。胺碘酮的临床应用6抗心律失常药物的应用现状目前可用的有效的抗心律失常药物非常稀n n 多因素作用多因素作用多因素作用多因素作用 钾通道阻滞钾通道阻滞钾通道阻滞钾通道阻滞(III(III类药物类药物类药物类药物)：可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（电流（电流（电流（IKsIKs、IKrIKr）。阻滞超快激活的延迟）。阻滞超快激活的延迟）。阻滞超快激活的延迟）。阻滞超快激活的延迟整流钾电流（整流钾电流（整流钾电流（整流钾电流（IKurIKur）和内向整流钾电流）和内向整流钾电流）和内向整流钾电流）和内向整流钾电流（IK1IK1）。）。）。）。不同于其它纯不同于其它纯不同于其它纯不同于其它纯类药（选择阻滞类药（选择阻滞类药（选择阻滞类药（选择阻滞Ikr Ikr），具有一定的使用依赖性，尽管延长），具有一定的使用依赖性，尽管延长），具有一定的使用依赖性，尽管延长），具有一定的使用依赖性，尽管延长QTQT，极少产生扭转室速，极少产生扭转室速，极少产生扭转室速，极少产生扭转室速 钠通道阻滞钠通道阻滞钠通道阻滞钠通道阻滞(轻度轻度轻度轻度)不同于其它不同于其它不同于其它不同于其它 类药，促心律失常少，不类药，促心律失常少，不类药，促心律失常少，不类药，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能增加死亡率，不抑制心功能增加死亡率，不抑制心功能增加死亡率，不抑制心功能作用特点作用特点胺碘酮的临床应用7 多因素作用作用特点胺碘酮的临床应用7多因素作用多因素作用钙通道阻滞钙通道阻滞(轻度轻度)抑制早期后除极抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极和延迟后除极(DAD)-减少扭转室速减少扭转室速非竞争性抑制非竞争性抑制a、b肾上腺素能受体肾上腺素能受体 削弱交感肾上腺系统活性，抑制急性削弱交感肾上腺系统活性，抑制急性期的电不稳定性。利于期的电不稳定性。利于VT/VF防治，防治，作用特点作用特点胺碘酮的临床应用8多因素作用作用特点胺碘酮的临床应用8药理作用药理作用(1)n n抗心律失常作用抗心律失常作用uu减慢窦性心律减慢窦性心律uu延长心房肌、心室肌动作电位时程和延长心房肌、心室肌动作电位时程和有效不应期有效不应期uu延长旁路前向和逆向有效不应期延长旁路前向和逆向有效不应期 uu减慢心房、房室结和房室旁路的传导减慢心房、房室结和房室旁路的传导胺碘酮的临床应用9药理作用(1)抗心律失常作用胺碘酮的临床应用9药理作用(2)n n抗心肌缺血作用抗心肌缺血作用抗心肌缺血作用抗心肌缺血作用uu降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量肌耗氧量肌耗氧量肌耗氧量uu直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量量量量uu口服负性肌力作用轻或无口服负性肌力作用轻或无口服负性肌力作用轻或无口服负性肌力作用轻或无uu降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量出量出量出量胺碘酮的临床应用10药理作用(2)抗心肌缺血作用胺碘酮的临床应用10不同剂型不同剂型 静脉制剂与口服制剂作用不完全相同静脉制剂与口服制剂作用不完全相同静脉制剂与口服制剂作用不完全相同静脉制剂与口服制剂作用不完全相同 静脉应用早期主要表现为静脉应用早期主要表现为静脉应用早期主要表现为静脉应用早期主要表现为I,II,IVI,II,IVI,II,IVI,II,IV类抗心律失常药物的类抗心律失常药物的类抗心律失常药物的类抗心律失常药物的作用，作用，作用，作用，IIIIIIIIIIII类药物的作用出现较晚类药物的作用出现较晚类药物的作用出现较晚类药物的作用出现较晚较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用 急性作用与慢性作用不同急性作用与慢性作用不同急性作用与慢性作用不同急性作用与慢性作用不同急性作用：药物直接对通道的阻滞急性作用：药物直接对通道的阻滞急性作用：药物直接对通道的阻滞急性作用：药物直接对通道的阻滞 降低降低降低降低VmaxVmaxVmaxVmax、减慢传导、复极影响不大、减慢传导、复极影响不大、减慢传导、复极影响不大、减慢传导、复极影响不大慢性作用：药物对多种通道基因表达的干扰，药理作用慢性作用：药物对多种通道基因表达的干扰，药理作用慢性作用：药物对多种通道基因表达的干扰，药理作用慢性作用：药物对多种通道基因表达的干扰，药理作用 和生物学效应综合的结果和生物学效应综合的结果和生物学效应综合的结果和生物学效应综合的结果 延长延长延长延长APDAPDAPDAPD和和和和ERPERPERPERP，影响复极为主，影响复极为主，影响复极为主，影响复极为主胺碘酮的临床应用11不同剂型静脉制剂与口服制剂作用不完全相同胺碘酮的临床应用11适应症n n广谱高效抗心律失常药物广谱高效抗心律失常药物广谱高效抗心律失常药物广谱高效抗心律失常药物n n房性心律失常（房颤、房扑转率或转率后维持房性心律失常（房颤、房扑转率或转率后维持房性心律失常（房颤、房扑转率或转率后维持房性心律失常（房颤、房扑转率或转率后维持窦性心律）窦性心律）窦性心律）窦性心律）n n结性心律失常结性心律失常结性心律失常结性心律失常n n室性心律失常（治疗威胁生命的室性期前收缩室性心律失常（治疗威胁生命的室性期前收缩室性心律失常（治疗威胁生命的室性期前收缩室性心律失常（治疗威胁生命的室性期前收缩及室速、预防室速及室颤）及室速、预防室速及室颤）及室速、预防室速及室颤）及室速、预防室速及室颤）n n伴伴伴伴W-P-WW-P-W的心律失常的心律失常的心律失常的心律失常n n可达龙可用于上述心律失常，尤其当合并器质可达龙可用于上述心律失常，尤其当合并器质可达龙可用于上述心律失常，尤其当合并器质可达龙可用于上述心律失常，尤其当合并器质性心脏病时性心脏病时性心脏病时性心脏病时n n静脉用药仅用于病情严重并要求快速反应或口静脉用药仅用于病情严重并要求快速反应或口静脉用药仅用于病情严重并要求快速反应或口静脉用药仅用于病情严重并要求快速反应或口服不允许的情况下服不允许的情况下服不允许的情况下服不允许的情况下胺碘酮的临床应用12适应症广谱高效抗心律失常药物胺碘酮的临床应用12首选适应症n n在下列适应症中首选可达龙在下列适应症中首选可达龙 心肌梗塞后心律失常心肌梗塞后心律失常 心律失常伴心功能不全心律失常伴心功能不全 房颤、房扑的转律和窦性的维持房颤、房扑的转律和窦性的维持 威胁生命的室速或室颤（猝死存活者）威胁生命的室速或室颤（猝死存活者）胺碘酮的临床应用13首选适应症在下列适应症中首选可达龙胺碘酮的临床应用13（一）胺碘酮在房颤中的应用n n房颤分阵发性（房颤分阵发性（paroxysmal)paroxysmal)、持续性、持续性(persistent)(persistent)、永久性、永久性(permanent)(permanent)n n房颤的药物治疗策略：房颤的药物治疗策略：uu转复并维持窦律转复并维持窦律uu不能复律者，控制室率不能复律者，控制室率胺碘酮的临床应用14（一）胺碘酮在房颤中的应用房颤分阵发性（paroxysmal（一）胺碘酮在房颤中的应用n n转律前充分评估复律的必要性、成功率、转律前充分评估复律的必要性、成功率、复发的可能性、可能的危险复发的可能性、可能的危险n n胺碘酮转复房颤：病程是能否成功的关胺碘酮转复房颤：病程是能否成功的关键因素之一键因素之一n n7 7天是划分阵发性或持续性的界限天是划分阵发性或持续性的界限胺碘酮的临床应用15（一）胺碘酮在房颤中的应用转律前充分评估复律的必要性、成功率房颤发作房颤发作77天的转复药物天的转复药物药物分类药物分类药物分类药物分类给药途径给药途径给药途径给药途径推荐类别推荐类别推荐类别推荐类别证据水平证据水平证据水平证据水平多非利特多非利特多非利特多非利特PO/IVPO/IVPO/IVPO/IVA A A A氟卡尼氟卡尼氟卡尼氟卡尼POPOPOPOA A A A依布利特依布利特依布利特依布利特IVIVIVIVA A A A普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮PO/IVPO/IVPO/IVPO/IVA A A A胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮PO/IVPO/IVPO/IVPO/IVaaaaA A A A奎尼丁奎尼丁奎尼丁奎尼丁POPOPOPObbbbB B B B普鲁卡因胺普鲁卡因胺普鲁卡因胺普鲁卡因胺IVIVIVIVbbbbC C C C地高辛地高辛地高辛地高辛PO/IVPO/IVPO/IVPO/IVA A A A萦他洛尔萦他洛尔萦他洛尔萦他洛尔PO/IVPO/IVPO/IVPO/IVA A A A伴器质性心脏病的患者，胺碘酮为首选药物伴器质性心脏病的患者，胺碘酮为首选药物胺碘酮的临床应用16房颤发作7天的转复药物药物分类给药途径推荐类别证据水平多非房颤持续超过房颤持续超过7 7天的转复药物天的转复药物药物分类药物分类药物分类药物分类给药途径给药途径给药途径给药途径推荐类别推荐类别推荐类别推荐类别证据水平证据水平证据水平证据水平多非利特多非利特多非利特多非利特POPOPOPOA A A A胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮PO/IVPO/IVPO/IVPO/IVaaaaA A A A依布利特依布利特依布利特依布利特IVIVIVIVaaaaA A A A氟卡尼氟卡尼氟卡尼氟卡尼PO/IVPO/IVPO/IVPO/IVbbbbB B B B普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮PO/IVPO/IVPO/IVPO/IVbbbbB B B B奎尼丁奎尼丁奎尼丁奎尼丁POPOPOPObbbbB B B B普鲁卡因胺普鲁卡因胺普鲁卡因胺普鲁卡因胺 IVIVIVIVbbbbC C C C索他洛尔索他洛尔索他洛尔索他洛尔PO/IVPO/IVPO/IVPO/IVA A A A地高辛地高辛地高辛地高辛PO/IVPO/IVPO/IVPO/IVC C C C胺碘酮的临床应用17房颤持续超过7天的转复药物药物分类给药途径推荐类别证据水平多（一）胺碘酮在房颤中的应用（一）胺碘酮在房颤中的应用n n胺碘酮用于房颤转律后维持窦律胺碘酮用于房颤转律后维持窦律uu用药半年用药半年-1-1年，使用胺碘酮者仍有年，使用胺碘酮者仍有50-50-73%73%保持窦律，较其它药物高。保持窦律，较其它药物高。uu国内经验表明，多数只需较小剂量即国内经验表明，多数只需较小剂量即可保持窦律，可保持窦律，200mg qod 200mg qod 或或200mg/d200mg/d，每周每周5 5天。天。uu用胺碘酮期间，如偶有房颤发作，发用胺碘酮期间，如偶有房颤发作，发作时频率不快，持续时间不长者，不作时频率不快，持续时间不长者，不应视为失败，可继续原剂量维持。应视为失败，可继续原剂量维持。胺碘酮的临床应用18（一）胺碘酮在房颤中的应用胺碘酮用于房颤转律后维持窦律胺碘酮（一）胺碘酮在房颤中的应用n n胺碘酮治疗房颤的进展胺碘酮治疗房颤的进展胺碘酮治疗房颤的进展胺碘酮治疗房颤的进展uu胺碘酮与胺碘酮与胺碘酮与胺碘酮与受体阻断剂合用，心脏死亡、心受体阻断剂合用，心脏死亡、心受体阻断剂合用，心脏死亡、心受体阻断剂合用，心脏死亡、心律失常及猝死相对危险均较单用其一明显降律失常及猝死相对危险均较单用其一明显降律失常及猝死相对危险均较单用其一明显降律失常及猝死相对危险均较单用其一明显降低，合并用药后心率不会更明显下降，已正低，合并用药后心率不会更明显下降，已正低，合并用药后心率不会更明显下降，已正低，合并用药后心率不会更明显下降，已正在使用在使用在使用在使用受体阻断剂的患者，如发生房颤需受体阻断剂的患者，如发生房颤需受体阻断剂的患者，如发生房颤需受体阻断剂的患者，如发生房颤需要加用胺碘酮，无需停用要加用胺碘酮，无需停用要加用胺碘酮，无需停用要加用胺碘酮，无需停用受体阻断剂。受体阻断剂。受体阻断剂。受体阻断剂。uu伊贝沙坦（伊贝沙坦（伊贝沙坦（伊贝沙坦（irbesartanirbesartanirbesartanirbesartan，安博维）与胺碘酮，安博维）与胺碘酮，安博维）与胺碘酮，安博维）与胺碘酮合用预防房颤复发，可使维持窦律者明显增合用预防房颤复发，可使维持窦律者明显增合用预防房颤复发，可使维持窦律者明显增合用预防房颤复发，可使维持窦律者明显增多。多。多。多。uu心脏手术后，房颤发生率高达心脏手术后，房颤发生率高达心脏手术后，房颤发生率高达心脏手术后，房颤发生率高达20-50%20-50%20-50%20-50%，手术，手术，手术，手术前后用胺碘酮取得明显预防效果。前后用胺碘酮取得明显预防效果。前后用胺碘酮取得明显预防效果。前后用胺碘酮取得明显预防效果。胺碘酮的临床应用19（一）胺碘酮在房颤中的应用胺碘酮治疗房颤的进展胺碘酮的临床应（二）胺碘酮在快速室性心律（二）胺碘酮在快速室性心律失常中的应用失常中的应用n n静脉胺碘酮用于快速室性心律失常的急静脉胺碘酮用于快速室性心律失常的急性治疗性治疗uu适应证：单形性室速、多形性室速适应证：单形性室速、多形性室速（QTQT不延长者）、未能明确的宽不延长者）、未能明确的宽QRSQRS波波心动过速，同时血流动力学稳定者。心动过速，同时血流动力学稳定者。uu胺碘酮用于持续性室速和室颤，可改胺碘酮用于持续性室速和室颤，可改善电转复的效果，优于利多卡因。经善电转复的效果，优于利多卡因。经常规复苏、应用肾上腺素、和电复律常规复苏、应用肾上腺素、和电复律无效者，首选胺碘酮无效者，首选胺碘酮300mg IV300mg IV，然后，然后电复律。电复律。胺碘酮的临床应用20（二）胺碘酮在快速室性心律失常中的应用静脉胺碘酮用于快速室性在电复律无效的心室颤动中在电复律无效的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比研究胺碘酮与利多卡因的对比研究ALIVE试验试验Amiodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEntricular fibriliation N Eng J Med,N Eng J Med,2002;346(12):884-902002;346(12):884-90胺碘酮的临床应用21在电复律无效的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比研究ALIV试验目的试验目的n n利多卡因传统上用于反复发作的室颤和利多卡因传统上用于反复发作的室颤和顽固室颤，但没有随机临床试验证实顽固室颤，但没有随机临床试验证实n n比较静脉胺碘酮和利多卡因在院外心脏比较静脉胺碘酮和利多卡因在院外心脏骤停患者中辅助除颤的作用骤停患者中辅助除颤的作用胺碘酮的临床应用22试验目的胺碘酮的临床应用22ALIVE试验设计试验设计n n用药方法：用药方法：用药方法：用药方法：n n 双盲双模拟法用药双盲双模拟法用药双盲双模拟法用药双盲双模拟法用药n n 胺碘酮与利多卡因安慰剂，或胺碘酮安慰剂与胺碘酮与利多卡因安慰剂，或胺碘酮安慰剂与胺碘酮与利多卡因安慰剂，或胺碘酮安慰剂与胺碘酮与利多卡因安慰剂，或胺碘酮安慰剂与 利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因n n 胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮5mg/kg+5%GS30ml5mg/kg+5%GS30ml，利多卡因，利多卡因，利多卡因，利多卡因1.5mg/kg1.5mg/kg 静注静注静注静注n n 用药后再次除颤用药后再次除颤用药后再次除颤用药后再次除颤n n 2 2次除颤后仍无效，再给胺碘酮次除颤后仍无效，再给胺碘酮次除颤后仍无效，再给胺碘酮次除颤后仍无效，再给胺碘酮2.5mg/kg2.5mg/kg或利或利或利或利 n n 多卡因多卡因多卡因多卡因1.5mg/kg1.5mg/kgn n 继续标准高级心肺复苏继续标准高级心肺复苏继续标准高级心肺复苏继续标准高级心肺复苏胺碘酮的临床应用23ALIVE试验设计用药方法：胺碘酮的临床应用23胺碘酮的临床应用24胺碘酮的临床应用24胺碘酮的临床应用25胺碘酮的临床应用25ALIVE试验结论n n胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效临床疗效n n对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因多卡因n n越早使用胺碘酮，短期效益越大越早使用胺碘酮，短期效益越大n n根据本试验的结果和其他试验累计的资根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似说明在院外除颤无效的室颤中无料，似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征使用利多卡因的指征胺碘酮的临床应用26ALIVE试验结论胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效-2005年AHA：CPR和ECC指南n n当当2-3次除颤加次除颤加CPR及给予血管加压药物及给予血管加压药物之后，室颤之后，室颤/无脉性室速仍持续，可考虑无脉性室速仍持续，可考虑给予抗心律失常药物给予抗心律失常药物胺碘酮胺碘酮。如没有胺。如没有胺碘酮，也可考虑利多卡因碘酮，也可考虑利多卡因。胺碘酮的临床应用27-2005年AHA：CPR和ECC指南当2-3次除颤加CPR胺碘酮在快速室性心律失常中的应用n n胺碘酮用于持续快速室性心律失常的慢性治疗胺碘酮用于持续快速室性心律失常的慢性治疗（SCDSCD的二级预防）的二级预防）uu已有恶性心律失常（无脉性室速已有恶性心律失常（无脉性室速/室颤）者，室颤）者，首选首选ICDICDuu置入置入ICDICD的患者，有的患者，有30-70%30-70%需要同时口服胺需要同时口服胺碘酮碘酮uu如无条件安装如无条件安装ICDICD，首选胺碘酮。必要时可，首选胺碘酮。必要时可合用合用-阻断剂阻断剂uu用于用于SCDSCD的二级预防，口服胺碘酮不应过分的二级预防，口服胺碘酮不应过分强调小剂量，强调小剂量，400mg/d400mg/d是安全的。是安全的。胺碘酮的临床应用28胺碘酮在快速室性心律失常中的应用胺碘酮用于持续快速室性心律失胺碘酮在快速室性心律失常中的应用n n胺碘酮用于有器质性心脏病的室早和非持续性室速（SCD的一级预防）uu进行危险分层，高危者更要加强治疗。uu首先治疗原发病，控制促发因素。以受体阻断剂为起始治疗。uu胺碘酮特别适用于心功能不全合并复杂室早者。胺碘酮的临床应用29胺碘酮在快速室性心律失常中的应用胺碘酮用于有器质性心脏病的室胺碘酮在快速室性心律失常中的应用uu发生于器质性心脏病者的非持续室速，特别是左心功能不全、或EPS诱发出恶性心律失常者，首选ICD，无条件置入ICD者，首选胺碘酮。uu如果EPS检查未出现特续性室速，治疗针对病因和诱因，使用受体阻断剂，必要时加用胺碘酮。胺碘酮的临床应用30胺碘酮在快速室性心律失常中的应用发生于器质性心脏病者的非持续1.即即刻刻用用胺胺碘碘酮酮150mg（VF/VT时时300mg)静静脉脉注注射射，以以5%葡葡萄萄糖糖稀稀释释，于于10min注注射射完完毕毕（切忌快速推注）。（切忌快速推注）。2.如如仍仍无无效效除除再再次次试试用用除除颤颤外外，可可于于1015 min后后重重复复追追加加胺胺碘碘酮酮150mg，仍仍应应稀稀释释后后于于10min注射完毕。注射完毕。胺碘酮（可达龙）注射液的用法用量胺碘酮（可达龙）注射液的用法用量胺碘酮的临床应用311.即刻用胺碘酮150mg（VF/VT时300mg)静脉注3.3.室颤转复后，胺碘酮可静脉滴注维持量。室颤转复后，胺碘酮可静脉滴注维持量。室颤转复后，胺碘酮可静脉滴注维持量。室颤转复后，胺碘酮可静脉滴注维持量。在初始在初始在初始在初始6 6小时内以小时内以小时内以小时内以1 mg/min1 mg/min速度给药；速度给药；速度给药；速度给药；随后随后随后随后1818小时内以小时内以小时内以小时内以0.5 mg/min0.5 mg/min速度给药；速度给药；速度给药；速度给药；第一个第一个第一个第一个24242424小时内用药一般为小时内用药一般为小时内用药一般为小时内用药一般为1200mg(81200mg(81200mg(81200mg(8支）支）支）支）注注注注意意意意在在在在第第第第一一一一个个个个2424小小小小时时时时内内内内用用用用量量量量总总总总量量量量（静静静静脉脉脉脉首首首首次次次次注注注注射射射射、追加用量及维持用药）应控制在追加用量及维持用药）应控制在追加用量及维持用药）应控制在追加用量及维持用药）应控制在2 000 mg 2 000 mg 以内。以内。以内。以内。4.4.第第第第2 2个个个个2424小小小小时时时时及及及及以以以以后后后后的的的的维维维维持持持持量量量量一一一一般般般般推推推推荐荐荐荐720 720 mg/24 hmg/24 h（5 5支），即支），即支），即支），即0.5 mg/min0.5 mg/min。5.5.根根根根据据据据病病病病情情情情决决决决定定定定静静静静脉脉脉脉用用用用药药药药维维维维持持持持的的的的天天天天数数数数及及及及是是是是否否否否改改改改用用用用口服用药维持。口服用药维持。口服用药维持。口服用药维持。胺碘酮的临床应用323.室颤转复后，胺碘酮可静脉滴注维持量。胺碘酮的临床应用3胺碘酮的用法、用量n n口服用法口服用法uu200mg tid 7-14200mg tid 7-14天天uu200mg bid 7-14200mg bid 7-14天天uu200mg qd 200mg qd 长期维持长期维持胺碘酮的临床应用33胺碘酮的用法、用量口服用法胺碘酮的临床应用33静脉与口服转换静脉与口服转换n n可达龙静脉注射液，用于需要快速反应或口服不可达龙静脉注射液，用于需要快速反应或口服不可达龙静脉注射液，用于需要快速反应或口服不可达龙静脉注射液，用于需要快速反应或口服不允许的情况下允许的情况下允许的情况下允许的情况下n n没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方法法法法 n n静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小量越小量越小量越小 n n静脉用药一般静脉用药一般静脉用药一般静脉用药一般3-43-43-43-4天天天天n n可以考虑从静脉使用的当天就开始口服可以考虑从静脉使用的当天就开始口服可以考虑从静脉使用的当天就开始口服可以考虑从静脉使用的当天就开始口服 n n如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的使如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的使如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的使如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的使用时间用时间用时间用时间 胺碘酮的临床应用34静脉与口服转换可达龙静脉注射液，用于需要快速反应或口服不允许胺碘酮（可达龙）口服不良反应n n肺毒性反应最严重，但剂量肺毒性反应最严重，但剂量肺毒性反应最严重，但剂量肺毒性反应最严重，但剂量400mg/d400mg/d400mg/d400mg/d时罕见；时罕见；时罕见；时罕见；n n甲状腺毒性反应最常见，胺碘酮甲状腺毒性反应最常见，胺碘酮甲状腺毒性反应最常见，胺碘酮甲状腺毒性反应最常见，胺碘酮200mg200mg200mg200mg含碘含碘含碘含碘74.7mg74.7mg74.7mg74.7mgn n合并甲亢者宜停药。无法停药者可合用抗状腺合并甲亢者宜停药。无法停药者可合用抗状腺合并甲亢者宜停药。无法停药者可合用抗状腺合并甲亢者宜停药。无法停药者可合用抗状腺药物，必要时考虑甲状腺切除术，并予甲状腺药物，必要时考虑甲状腺切除术，并予甲状腺药物，必要时考虑甲状腺切除术，并予甲状腺药物，必要时考虑甲状腺切除术，并予甲状腺素替代治疗。素替代治疗。素替代治疗。素替代治疗。n n合并甲减者，或不停药，加用甲状腺素替代治合并甲减者，或不停药，加用甲状腺素替代治合并甲减者，或不停药，加用甲状腺素替代治合并甲减者，或不停药，加用甲状腺素替代治疗。疗。疗。疗。胺碘酮的临床应用35胺碘酮（可达龙）口服不良反应肺毒性反应最严重，但剂量400胺碘酮（可达龙胺碘酮（可达龙）注射液注射液常见不良反应常见不良反应减缓药物滴注速度预防减缓药物滴注速度预防减缓药物滴注速度预防减缓药物滴注速度预防给予液体、加压剂给予液体、加压剂给予液体、加压剂给予液体、加压剂增加心率药物增加心率药物增加心率药物增加心率药物临时起搏治疗临时起搏治疗临时起搏治疗临时起搏治疗 低低 血血 压压 心动心动过缓过缓注意静脉炎注意静脉炎 尽可能使用中心静脉尽可能使用中心静脉胺碘酮的临床应用36胺碘酮（可达龙）注射液常见不良反应减缓药物滴注速度预防 可达龙的益处可达龙的益处 抑制心律失常，降低死亡率抑制心律失常，降低死亡率抑制心律失常，降低死亡率抑制心律失常，降低死亡率 不影响心功能，适用于心功能不全者不影响心功能，适用于心功能不全者不影响心功能，适用于心功能不全者不影响心功能，适用于心功能不全者 抗心肌缺血，适用于缺血性心脏病抗心肌缺血，适用于缺血性心脏病抗心肌缺血，适用于缺血性心脏病抗心肌缺血，适用于缺血性心脏病 房颤或房扑心脏转复后维持窦律最有效房颤或房扑心脏转复后维持窦律最有效房颤或房扑心脏转复后维持窦律最有效房颤或房扑心脏转复后维持窦律最有效 有效控制房颤房扑心室率有效控制房颤房扑心室率有效控制房颤房扑心室率有效控制房颤房扑心室率 不产生束支传导阻滞不产生束支传导阻滞不产生束支传导阻滞不产生束支传导阻滞 致心律失常作用极小致心律失常作用极小致心律失常作用极小致心律失常作用极小 理想的危险与效益比率理想的危险与效益比率理想的危险与效益比率理想的危险与效益比率胺碘酮的临床应用37可达龙的益处抑制心律失常，降低死亡率胺碘酮的临床应用37谢谢！胺碘酮的临床应用38胺碘酮的临床应用38