皮肤科急诊诊断及救治原则培训课件

皮肤科急诊诊断及救治原则皮肤科急诊诊断及救治原则1（优选）皮肤科急诊诊断及救治原则（优选）皮肤科急诊诊断及救治原则皮肤科急诊诊断及救治原则培训课件大疱性表皮松解坏死型药疹大疱性表皮松解坏死型药疹皮肤科急诊、危重患者急诊量危重患者皮肤科急诊、危重患者急诊量危重患者皮肤科急重症的范围1.起病急、发展快、症状严重、需要尽快处理的皮肤性病2.慢性皮肤性病恶化或转为急重型的阶段3.内科系统某些急症可能出现的皮肤病变皮肤科急重症的范围1.起病急、发展快、症状严重、需要尽快处理皮肤科急诊急性过敏：急性荨麻疹、血管性水肿、过敏性休克、Stevens-Johnson综合征、大疱性表皮松解坏死型药疹瘙痒性皮肤病：瘙痒症、神经性皮炎急性感染：蜂窝织炎、病毒疹、水痘-带状疱疹昆虫叮咬：蜂蜇伤、疥疮、虫咬皮炎其他：红皮病、天疱疮等皮肤科急诊急性过敏：急性荨麻疹、血管性水肿、过敏性皮肤科急诊2419例统计分析（中国医科大学附属第一医院皮肤科）病种例数比例（%）荨麻疹104843.32药疹25310.46湿疹2199.05接触性皮炎1666.86带状疱疹994.09丘疹性荨麻疹602.48虫蜇伤552.27水痘492.03过敏性紫癜421.74脂溢性皮炎341.41痤疮321.32总计205785.04皮肤科急诊2419例统计分析（中国医科大学附属第一医院皮肤1.急性荨麻疹（包括过敏性休克，血管性水肿等）2.虫咬皮炎（丘疹性荨麻疹）3.药疹（包括重症TEN等）4.接触性皮炎5.带状疱疹6.丹毒7.风疹8.麻疹9.水痘10.葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征11.蜂蜇伤12.过敏性紫癜（腹型）皮肤科急诊病种1.急性荨麻疹（包括过敏性休克，血管性水肿等）皮肤科急诊病种皮肤科急诊急诊分级说明疾病第一级病情危急，如不立即处理将危及生命者过敏性休克第二级符合急诊条件，虽不会立即危及生命，但病人相当痛苦，或生命体征异常血管性水肿、Stevens-Johnson综合征、TEN、严重蜂蜇伤、SSSS第三级符合急诊条件但不属于第二级者急性荨麻疹、蜂窝织炎、带状疱疹第四级应该在门诊就诊皮肤科急诊急诊分级说明疾病第一级病情危急，如不立即处理将危及常见皮肤科急诊常见皮肤科急诊急性荨麻疹AcuteUrticaria急性荨麻疹药物：青霉素、血清制品、疫苗食物：动物性蛋白、植物吸入物：尘螨、真菌、花粉物理因素：冷、热、压迫、日光急性荨麻疹常见原因药物：青霉素、血清制品、疫苗急性荨麻疹常见原因急性荨麻疹临床表现风团风团急性荨麻疹临床表现风团急性荨麻疹临床表现急性荨麻疹临床表现（抗病毒，传染病范围内的嘱其传染科就诊）解热镇痛药 吡唑酮类（安乃近）、水杨酸类抗 生 素 青霉素多见大疱性表皮松解坏死型药疹必要时气管插管甚至气管切开硬腭、颊部、齿龈及舌部出现疼痛性小水疱，很快破溃形成溃疡，四周绕以红晕；2、患儿多见，家长情绪比较紧张，要良好的沟通，消除疑虑，征得其对处理方案的理解和支持；昆虫叮咬：蜂蜇伤、疥疮、虫咬皮炎局部红斑、风团、水疱，中央有一瘀点皮肤科急诊诊断及救治原则掌、跖及指趾的背面及侧缘丘疹及水疱，不易破，周围有红晕诱发感染，使发热加重、病情复杂化；大疱性表皮松解坏死型药疹血管性水肿、Stevens-Johnson综合征、TEN、严重蜂蜇伤、SSSS密切观察病人生命体征、尿量等，确定生命体征平稳，必要时留观。内科系统某些急症可能出现的皮肤病变纠正酸中毒和抗组胺类药物；与内科、传染科疾病及相似皮肤病的鉴别不正确诊疗的情况和后果急性荨麻疹（包括过敏性休克，血管性水肿等）急性荨麻疹临床表现（抗病毒，传染病范围内的嘱其传染科就诊）急性荨麻疹临床表现皮疹为风团发生迅速，很快消退消退后不留痕迹病因查找较困难急性荨麻疹诊断皮疹为风团急性荨麻疹诊断重症患者腹型荨麻疹过敏性休克喉头水肿、窒息急性荨麻疹重症患者腹型荨麻疹急性荨麻疹抗组胺药抗组胺药第一代H1受体拮抗剂：苯海拉明、赛庚啶、扑尔敏等第二代H1受体拮抗剂：咪唑斯汀、氯雷他定、西替利嗪、依巴斯汀等肥大细胞膜稳定剂：肥大细胞膜稳定剂：富马酸酮替芬其它：其它：维生素C、钙剂急性荨麻疹治疗抗组胺药急性荨麻疹治疗抗组胺药扑尔敏癫痫、青光眼/倾向、泌尿、幽门狭窄，心血管、甲亢、哮喘、新生儿、早产儿酮替芬片3岁，孕妇、哺乳期氯雷他定严重高血压&冠心病；泌尿系统、青光眼；皿治林心脏，电解质紊乱（低钾）依巴斯汀片2岁，肾功、低钾、轻中度肝功不全，QT延长抗组胺药扑尔敏癫痫、青光眼/倾向、泌尿、幽门狭窄，心血管、20抗组胺药盐酸西替利嗪严重肝肾功不全，饮酒者左西替利嗪6岁，特殊遗传疾病（乳糖代谢障碍）、肝肾功不全异丙嗪（止痒、降温、止痛）新生儿、早产儿苯海拉明重症肌无力，闭角青光眼、泌尿，妊娠早期、哺乳期；慢性肺疾病、甲亢、幽门梗阻、下呼吸道感染、哮喘抗组胺药盐酸西替利嗪严重肝肾功不全，饮酒者21过敏性休克急救1.首选肾上腺素 皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.51ml，病儿酌减，如症状不缓解，可每隔半小时皮下或静脉注射0.5ml，直至脱离险期；2.纠正缺氧改善呼吸 氧气吸入，呼吸受抑制时，立即进行口对口呼吸，并肌注尼可刹米或洛贝林等呼吸兴奋剂。喉头水肿影响呼吸时，应立即气管插管或气管切开术；3.抗休克 立即给地塞米松510mg静脉注射，根据病情给予升压药物，如多巴胺、间羟胺等。病人心跳骤停，立即行CPR；4.纠正酸中毒和抗组胺类药物；5.建立静脉通道6.密切观察病人生命体征、尿量等，确定生命体征平稳，必要时留观。过敏性休克急救1.首选肾上腺素 皮下注射0.1%盐酸肾上22急性荨麻疹治疗腹型荨麻疹解痉剂解痉剂阿阿 托托 品：品：0.5mg，皮下注射0.3mg，口服，3/d山莨菪碱：5-10mg，肌注5mg，口服，3/d糖皮质激素糖皮质激素：地塞米松10mg，静脉注射抗组胺药抗组胺药急性荨麻疹治疗腹型荨麻疹解痉剂急性荨麻疹治疗过敏性休克或喉头水肿立即皮下或肌肉内注射立即皮下或肌肉内注射1 1：10001000肾上腺素肾上腺素0.5-10.5-1mlml皮质类固醇激素：地塞米松皮质类固醇激素：地塞米松5-10mg5-10mg静推静推呼吸困难者：静推氨茶碱呼吸困难者：静推氨茶碱0.25g0.25g、吸氧、吸氧必要时气管插管甚至气管切开必要时气管插管甚至气管切开注意维持血压注意维持血压急性荨麻疹治疗过敏性休克或喉头水肿立即皮下或肌肉内注射1：血管性水肿Angioedema血管性水肿血管性水肿又称巨大性荨麻疹，是一种发生于疏松组织或黏膜的局限性水肿病因及发病机理类似于荨麻疹好发于组织疏松部位如眼睑、口唇、外阴等处严重者可伴发喉头水肿，甚至窒息血管性水肿又称巨大性荨麻疹，是一种发生于疏松组织或黏膜的局血管性水肿临床表现血管性水肿临床表现血管性水肿治疗与急性荨麻疹相同血管性水肿治疗与急性荨麻疹相同与内科、传染科疾病及相似皮肤病的鉴别血管性水肿、Stevens-Johnson综合征、TEN、严重蜂蜇伤、SSSS与内科、传染科疾病及相似皮肤病的鉴别可用季得胜蛇药，金黄膏涂于患处用药史 注意交叉过敏及隐蔽形式的过敏吸入物：尘螨、真菌、花粉注意与大疱性表皮松解萎缩坏死型药疹（TEN）鉴别突然出现全身性、对称性皮疹硬腭、颊部、齿龈及舌部出现疼痛性小水疱，很快破溃形成溃疡，四周绕以红晕；红斑基础上出现松弛性大疱，大片表皮剥脱、糜烂，类瘙痒性皮肤病：瘙痒症、神经性皮炎大疱性表皮松解坏死型药疹免疫抑制剂：适用于肾型急性过敏：急性荨麻疹、血管性水肿、过敏性葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征多见于双下肢，特别是小腿伸侧单侧发病 剧烈疼痛胃肠道症状 腹型过敏性紫癜呼吸困难者：静推氨茶碱0.冲洗伤口：黄蜂蜇伤用醋酸或食醋抗 生 素 青霉素多见重症药疹SevereDrugEruption与内科、传染科疾病及相似皮肤病的鉴别重症药疹药疹概念药物通过注射、内服、吸入等途径进入人体后所引起的皮肤、粘膜炎症反应药疹概念药物通过注射、内服、吸入等途径进入人体后所引起的皮肤药疹常见药物1.解热镇痛药吡唑酮类（安乃近）、水杨酸类（阿斯匹林）多见2.磺胺类长效磺胺多见3.镇静安眠药巴比妥类（苯巴比妥）多见4.抗生素青霉素多见5.抗癫痫药物卡马西平拉莫三嗪药疹常见药物1.解热镇痛药 吡唑酮类（安乃近）、水杨酸类药疹临床表现固定型药疹多形红斑型药疹荨麻疹型药疹发疹型药疹药疹临床表现固定型药疹多形红斑型药疹荨麻疹型药疹发疹型药疹重症药疹剥脱性皮炎型药疹Stevens-Johnson综合征大疱性表皮松解坏死型药疹药物超敏综合征重症药疹剥脱性皮炎型药疹药疹临床表现剥脱性皮炎或红皮病型药疹临床表现剥脱性皮炎或红皮病型药疹临床表现剥脱性皮炎或红皮病型药疹临床表现剥脱性皮炎或红皮病型Stevens-Johnson综合征药疹临床表现Stevens-Johnson综合征药疹临床表现大疱性表皮松解萎缩坏死型药疹临床表现大疱性表皮松解萎缩坏死型药疹临床表现皮肤科急诊诊断及救治原则培训课件药疹诊断用药史用药史 注意交叉过敏及隐蔽形式的过敏注意交叉过敏及隐蔽形式的过敏突然出现全身性、对称性皮疹突然出现全身性、对称性皮疹与内科、传染科疾病及相似皮肤病的鉴别与内科、传染科疾病及相似皮肤病的鉴别 皮疹鲜红、瘙痒明显、停药后较快好转皮疹鲜红、瘙痒明显、停药后较快好转药疹诊断用药史 注意交叉过敏及隐蔽形式的过敏纠正酸中毒和抗组胺类药物；突然出现全身性、对称性皮疹山莨菪碱：5-10mg，肌注Severe Drug Eruption注意和变应性皮肤血管炎、血小板减少性紫癜和色素性紫癜样皮病等鉴别过敏性紫癜临床表现水痘、带状疱疹、麻疹、风疹、幼儿急疹等用药史 注意交叉过敏及隐蔽形式的过敏CRRT、血浆输注、IVIG或5%碳酸氢钠溶液冲洗伤口全身症状明显时可用抗组胺药及蛇药片，出现严重中毒症状时要及时抢救抗组胺药、季德胜蛇药片水痘、带状疱疹、麻疹、风疹、幼儿急疹等红斑基础上出现松弛性大疱，大片表皮剥脱、糜烂，类与内科、传染科疾病及相似皮肤病的鉴别皮肤科急诊2419例统计分析（中国医科大学附属第一医院皮肤科）亚胺培南西司他丁 15mg/kg，每6-12小时给药冲洗伤口：黄蜂蜇伤用醋酸或食醋药疹治疗立即停用可疑药物立即停用可疑药物轻型药疹轻型药疹 抗组胺药、抗组胺药、VitCVitC、钙剂钙剂静脉输液加速体内药物排泄静脉输液加速体内药物排泄小、中等剂量糖皮质激素小、中等剂量糖皮质激素纠正酸中毒和抗组胺类药物；药疹治疗立即停用可疑药物药疹治疗重症药疹的救治全身应用皮质类固醇激素全身应用皮质类固醇激素 早、足、短早、足、短防止继发感染防止继发感染 预防为主预防为主维持水电、酸碱平衡维持水电、酸碱平衡加强护理加强护理 眼部、口腔、食道、外阴眼部、口腔、食道、外阴CRRTCRRT、血浆输注、血浆输注、IVIGIVIG药疹治疗重症药疹的救治蜂蜇伤BeeSting蜂蜇伤蜂蜇伤蜂毒生物胺类：组胺、儿茶酚胺、5-羟色胺、血清毒素激肽类：神经毒素、溶血毒素酶类：磷脂酶、蛋白酶、胆碱酯酶蜂蜇伤蜂毒蜂蜇伤过敏反应溶血性贫血急性肾功能衰竭急性肝功能衰竭神经系统并发症心脏损伤蜂蜇伤过敏反应蜂蜇伤临床表现局部红斑、风团、水疱，中央有一瘀点高度水肿剧烈灼痒、刺痛严重者可出现全身症状、急性肾衰，甚至休克、死亡蜂蜇伤临床表现局部红斑、风团、水疱，中央有一瘀点蜂蜇伤临床表现蜂蜇伤临床表现蜂蜇伤治疗拔除毒刺冲洗伤口：黄蜂蜇伤用醋酸或食醋其它蜂蜇伤可选用肥皂水、3-10%氨水或5%碳酸氢钠溶液冲洗伤口抗组胺药、季德胜蛇药片1-2%利多卡因2ml+地塞米松2mg，局部皮下注射蜂蜇伤治疗拔除毒刺过敏性休克过敏性休克0.1%肾上腺素0.5ml皮下注射氢可的松100-200mg或地塞米松5-10mg急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭碳酸氢钠、甘露醇、速尿血液透析维持水电介质及酸碱平衡肝损伤肝损伤 还原型谷胱甘肽蜂蜇伤治疗过敏性休克蜂蜇伤治疗蜈蚣咬伤蜈蚣咬伤是蜈蚣钩状毒爪刺入皮肤引起的皮肤损伤或全身中毒症状。螫伤部位出现两个瘀点，周围呈水肿性红斑。常继发淋巴结和淋巴管炎。自觉剧痛、瘙痒，严重者可出现全身症状蜈蚣咬伤蜈蚣咬伤是蜈蚣钩状毒爪刺入皮肤引起的皮肤损伤或全身中49立即用0.51的普鲁卡因局封，可止痛并防毒液进一步扩散局部搽3氨水或5碳酸氢钠溶液，一般不必湿敷，以防发生水疱可用季得胜蛇药，金黄膏涂于患处全身症状明显时可用抗组胺药及蛇药片，出现严重中毒症状时要及时抢救立即用0.51的普鲁卡因局封，可止痛并防毒液进一步扩散50感染性疾病细菌感染SSSS，脓疱疮，丹毒、蜂窝织炎（抗感染，SSSS一般收入院或者急诊留观）病毒感染水痘、带状疱疹、麻疹、风疹、幼儿急疹等（抗病毒，传染病范围内的嘱其传染科就诊）感染性疾病 细菌感染51葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征病原菌：凝固酶阳性的第II噬菌体组金葡菌，可产生表皮松解毒素红斑基础上出现松弛性大疱，大片表皮剥脱、糜烂，类似烫伤口周放射状皱纹、皲裂具有特征性多发于出生1-5周的婴儿全身症状，可导致死亡葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征病原菌：凝固酶阳性的第II噬菌体葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征诊断及鉴别诊断好发年龄皮损特点细菌培养注意与大疱性表皮松解萎缩坏死型药疹（TEN）鉴别葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征诊断及鉴别诊断好发年龄注意与大疱SSSSSSSSTENTEN病因金葡菌药物病史原发感染灶用药史年龄5岁以下多为成人发疹情况从口、眼周向躯干、四肢发展从面、颈发展至全身口腔黏膜损害无常有葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征SSSSTEN病因金葡菌药物病史原发感染灶用药史年龄5岁以下葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征治疗抗生素参照药敏试验新青霉素II50-100mg/kg，分4次给药亚胺培南西司他丁15mg/kg，每6-12小时给药局部治疗加强护理葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征治 疗抗生素 参照药敏试验带状疱疹HerpesZoster带状疱疹vzv水痘（水痘（70%70%）隐性感染（隐性感染（30%30%）vzvvzv潜伏脊髓后根神经节vzv带状疱疹-发病机理vzv水痘（70%）隐性感染（30%）vzv潜伏脊髓后根神经带状疱疹临床表现水痘带状疱疹临床表现水痘带状疱疹临床表现群集疱疹带状分布单侧发病剧烈疼痛带状疱疹临床表现群集疱疹 带状分布带状疱疹临床表现带状疱疹临床表现顿挫型带状疱疹容易误诊为心绞痛、胆囊炎、急性阑尾炎、肋间神经痛、坐骨神经痛等带状疱疹临床表现顿挫型带状疱疹带状疱疹临床表现带状疱疹治疗病因治疗：抗病毒药阿昔洛韦、万乃洛韦（伐昔洛韦）、更昔洛韦、利巴韦林等病机治疗免疫制剂B族维生素皮质类固醇激素：老年、严重皮损、无禁忌症对症治疗止痛药物理治疗、中医中药带状疱疹治疗病因治疗：抗病毒药病毒感染1、排除传染病（水红花麻斑伤）；2、患儿多见，家长情绪比较紧张，要良好的沟通，消除疑虑，征得其对处理方案的理解和支持；3、继发感染时一并处理。concept注意病毒感染1、排除传染病（水红花麻斑伤）；concept注意67病毒感染鉴别concept病毒感染鉴别concept68手足口病多见于学龄前儿童，尤以12岁多见潜伏期47天全身症状轻微硬腭、颊部、齿龈及舌部出现疼痛性小水疱，很快破溃形成溃疡，四周绕以红晕；掌、跖及指趾的背面及侧缘丘疹及水疱，不易破，周围有红晕病程约1周，很少复发对症治疗，可应用抗病毒治疗手足口病多见于学龄前儿童，尤以12岁多见69过敏性紫癜过敏性紫癜过敏性紫癜病因感染、药物、食物发病机理免疫复合物沉积于血管壁导致的血管炎过敏性紫癜病因 感染、药物、食物过敏性紫癜临床表现好发于20岁以下，特别是3-10岁儿童可触及性紫癜，针尖至黄豆大小瘀点、瘀斑、水疱、血疱甚至坏死、溃疡多见于双下肢，特别是小腿伸侧皮疹无症状或轻度瘙痒突然发生、成批出现、反复发作过敏性紫癜临床表现好发于20岁以下，特别是3-10岁儿童过敏性紫癜临床表现过敏性紫癜临床表现过敏性紫癜临床表现过敏性紫癜临床表现过敏性紫癜临床表现过敏性紫癜临床表现过敏性紫癜临床表现关节痛关节痛胃肠道症状胃肠道症状 腹型过敏性紫癜腹型过敏性紫癜脐周或下腹隐痛或绞痛，严重者可发生肠套叠、肠出血或肠穿孔肾脏病变肾脏病变 紫癜性肾病紫癜性肾病风团，肌肉肿痛风团，肌肉肿痛过敏性紫癜临床表现关节痛过敏性紫癜诊断双下肢成批出现可触及性紫癜，反复发作，伴胃肠道或关节症状，甚至肾脏损害，血小板计数正常注意和变应性皮肤血管炎、血小板减少性紫癜和色素性紫癜样皮病等鉴别过敏性紫癜诊断双下肢成批出现可触及性紫癜，反复发作，伴胃过敏性紫癜治疗降低小血管脆性：维生素C、钙剂、芦丁、双嘧达莫对症治疗：山莨菪碱、阿托品糖皮质激素：适用于关节型和胃肠型免疫抑制剂：适用于肾型环磷酰胺、硫唑嘌呤禁食、铝镁加中医中药过敏性紫癜治疗降低小血管脆性：维生素C、钙剂、芦丁、双嘧丘疹性荨麻疹-虫咬皮炎PapularUrticaria丘疹性荨麻疹-虫咬皮炎丘疹性荨麻疹与昆虫叮咬有关多见于婴幼儿及儿童好发于躯干及四肢伸侧红色风团样损害，顶部可有小水疱剧烈瘙痒丘疹性荨麻疹与昆虫叮咬有关丘疹性荨麻疹丘疹性荨麻疹丘疹性荨麻疹丘疹性荨麻疹丘疹性荨麻疹诊断季节昆虫叮咬史皮损特点鉴别诊断鉴别诊断荨麻疹水痘丘疹性荨麻疹诊断季节鉴别诊断丘疹性荨麻疹治疗抗组胺药局部外用炉甘石洗剂或糖皮质激素注意处理继发感染呋喃西林溶液湿敷丘疹性荨麻疹治疗抗组胺药发热感染自身免疫性疾病肿瘤其他发热感染发热待查诊断程序发热待查诊断程序发热待查诊断程序发热待查诊断程序发热待查诊断程序86针对原发病对症处理物理降温冰枕、冰袋、酒精擦拭补液退烧药物选择？针对原发病87（一）滥用抗菌药物1.二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病病貌，使病情加重和复杂化；2.药物热；3.药物的其他副作用，也使病情复杂化，增加确诊的难度；4.诱发耐药，增加后续处理的难度。不正确诊疗的情况和后果不正确诊疗的情况和后果（一）滥用抗菌药物1.二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病不正881.掩盖病情（体温正常化），延误诊断；2.二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病病貌，使病情加重和复杂化；3.诱发感染，使发热加重、病情复杂化；4.诱发陈旧结核病复发；5.出现激素的其他副作用。（二）滥用糖皮质激素不正确诊疗的情况和后果不正确诊疗的情况和后果1.掩盖病情（体温正常化），延误诊断；（二）滥用糖皮质激素不89