脐带血管穿刺术课件

山东省立医院山东省立医院脐带血管穿刺术脐带血管穿刺术脐带血管穿刺术1山东省立医院山东省立医院 脐脐带带血血管管穿穿刺刺术术(cordocentesis)是是在在超超声声引引导导下下经经母母体体腹腹壁壁穿穿刺刺采采集集胎胎儿儿血血的的技技术术。由由于于此此技技术术操操作作简简便便、快快捷捷的的采采取取胎胎儿儿血血样样，诊诊断断的的准准确确性性及及敏敏感感性性高高，是是妊妊娠娠中中晚晚期期常常用用的的取取胎胎儿儿标标本本的的技技术术之之一一，并可以进行脐带输血。并可以进行脐带输血。脐带血管穿刺术(cordocentesis2山东省立医院山东省立医院一一.手术指征手术指征 凡凡通通过过血血液液检检查查可可对对胎胎儿儿进进行行诊诊断断的的疾病均可采用此方法。疾病均可采用此方法。一.手术指征 凡通过血液检查可对胎儿进行诊断的3山东省立医院山东省立医院父父母母染染色色体体异异常常；异异常常染染色色体体儿儿分分娩娩史史；唐唐氏综合征血清学筛查异常。氏综合征血清学筛查异常。检检测测胎胎儿儿有有否否感感染染性性疾疾病病，如如母母体体TORCH综综合征筛查合征筛查IgM阳性，需对胎儿进行诊断者。阳性，需对胎儿进行诊断者。孕妇血型抗体升高需了解胎儿宫内受累情况。孕妇血型抗体升高需了解胎儿宫内受累情况。手术指征手术指征父母染色体异常；异常染色体儿分娩史；唐氏综合征血清学筛查异常4山东省立医院山东省立医院胎胎儿儿血血液液系系统统疾疾病病，如如血血友友病病、地地中中海海贫贫血血、免疫性血小板减少症等。免疫性血小板减少症等。胎胎儿儿生生理理生生化化指指标标，如如血血气气分分析析、微微量量元元素素以及酶的测定。以及酶的测定。杜氏肌营养不良的基因诊断。杜氏肌营养不良的基因诊断。脐带穿刺直接输血。脐带穿刺直接输血。宫内亲子鉴定。宫内亲子鉴定。手术指征手术指征胎儿血液系统疾病，如血友病、地中海贫血、免疫性血小板减少症等5山东省立医院山东省立医院二二.手术时机选择手术时机选择 妊妊娠娠20周周至至足足月月的的任任何何孕孕周周均均可可穿穿刺刺取血，但最佳时间为取血，但最佳时间为22-25周周。二.手术时机选择 妊娠20周至足月的任何孕周6山东省立医院山东省立医院三三.术前准备术前准备三.术前准备7山东省立医院山东省立医院(一一)病人准备病人准备询询问问病病史史、核核实实孕孕周周，测测血血压压、心心肺肺查查体体，血血尿常规、出凝血时间。尿常规、出凝血时间。术术前前常常规规进进行行超超声声检检查查，判判断断评评估估进进行行脐脐带带血血管穿刺术的可行性、困难及处理对策。管穿刺术的可行性、困难及处理对策。病人及家属知情同意。病人及家属知情同意。孕妇紧张者可以术前给安定孕妇紧张者可以术前给安定10mg。术前准备术前准备(一)病人准备询问病史、核实孕周，测血压、心肺查体，血尿常规8山东省立医院山东省立医院(二二)器械准备器械准备穿刺手术包：洞巾、纱布穿刺手术包：洞巾、纱布与与检检测测该该项项目目的的实实验验室室联联系系并并准准备备好好相相应的试管。应的试管。附附带带穿穿刺刺探探头头的的解解析析度度良良好好的的B型型超超声声诊诊断仪，线性、凸面探头均可。断仪，线性、凸面探头均可。术前准备术前准备(二)器械准备穿刺手术包：洞巾、纱布术前准备9山东省立医院山东省立医院穿穿刺刺针针：长长15-18cm、22-23G、锋锋利利、超超声声良良好好显显影影。PTC针针(precutaneous transhepatic cholangiography needle)。有以下优点：。有以下优点：l适度的穿刺性，能正确达到目标部位。适度的穿刺性，能正确达到目标部位。l针针尖尖部部(50mm)的的内内外外针针面面均均经经粗粗面面加加工工，超超声波图象下容易确认针的位置。声波图象下容易确认针的位置。l针针表表面面每每隔隔1cm均均有有刻刻度度，而而且且有有游游标标使使穿穿刺深度容易观察。刺深度容易观察。术前准备术前准备穿刺针：长15-18cm、22-23G、锋利、超声良好显影。10脐带血管穿刺术课件11山东省立医院山东省立医院局麻药物、蒸馏水、局麻药物、蒸馏水、0.2N NaOH溶液溶液5ml注注射射器器，必必要要时时肝肝素素湿湿润润；无无菌菌手手套套；无菌超声耦合剂或生理盐水，探头套无菌超声耦合剂或生理盐水，探头套。术前准备术前准备局麻药物、蒸馏水、0.2N NaOH溶液术前准备12山东省立医院山东省立医院四四.麻醉麻醉穿刺点局部麻醉。穿刺点局部麻醉。四.麻醉穿刺点局部麻醉。13山东省立医院山东省立医院五五.手术步骤手术步骤五.手术步骤14山东省立医院山东省立医院(一一)体位体位 孕妇排空膀胱，平卧位。孕妇排空膀胱，平卧位。手术步骤手术步骤(一)体位 孕妇排空膀胱，平卧位。手术步骤15山东省立医院山东省立医院 (二二)胎胎儿儿宫宫内内情情况况超超声声扫扫描描 对对胎胎儿儿进进行行常常规规超超声声检检查查，确确定定胎胎盘盘位位置置，证证实实胎胎儿儿无无畸畸形形，找找到到清清晰晰的的脐脐带带位位置置，初初定定脐脐带带穿穿刺刺点点，脐脐带带根根部及游离脐带均可。部及游离脐带均可。手术步骤手术步骤 (二)胎儿宫内情况超声扫描 对胎儿进行常规超声检查16山东省立医院山东省立医院 (三三)母母体体腹腹壁壁穿穿刺刺部部位位常常规规消消毒毒铺铺巾巾，0.5-1%利多卡因腹壁局麻。利多卡因腹壁局麻。(四四)超超声声探探头头带带无无菌菌套套，安安放放穿穿刺刺引引导导支支架架，使使脐脐静静脉脉清清晰晰地地显显示示在在穿穿刺刺引引导导线线内内，选选好好穿穿刺点固定探头。刺点固定探头。手术步骤手术步骤 (三)母体腹壁穿刺部位常规消毒铺巾，0.5-1%利多卡因17山东省立医院山东省立医院(五五)穿穿刺刺 胎胎盘盘在在子子宫宫前前壁壁附附着着时时可可经经胎胎盘盘刺刺入入，其其他他可可经经羊羊膜膜腔腔刺刺入入脐脐带带，对对穿穿刺刺部部位位进进行行仔仔细细观观察察后后，根根据据腹腹壁壁厚厚薄薄选选用用23G、长长15-18cm的的PTC针针，将将PTC针针送送入入针针槽槽内内，穿穿过过腹腹壁壁、子子宫宫肌肌壁壁，针针尖尖在在屏屏幕幕上上一一定定要要看看到到，当当针针尖尖接接近近脐脐带带表表面面时时作作快快速速穿穿刺刺，见见针针尖尖已已达达脐脐血血管管内内时时，拔出针芯立即抽血，如果拔出针芯立即抽血，如果 针尖在其血管内，血液很针尖在其血管内，血液很 容易抽出，但在脐带根部容易抽出，但在脐带根部 易刺入血窦而混入母血。易刺入血窦而混入母血。手术步骤手术步骤(五)穿刺 胎盘在子宫前壁附着时可经胎盘刺入，其他可经羊膜腔18山东省立医院山东省立医院 脐脐带带根根部部：适适用用于于前前壁壁胎胎盘盘，穿穿刺刺针针通通过过胎胎盘盘，穿穿刺刺脐脐带带根根部部。脐脐根根部部固固定定易易穿穿刺刺，但但有有时时易易误误穿穿入入胎胎盘盘血血窦窦内内，受受母母血血污污染染，我我们们遇遇到到一一例例穿穿刺刺脐脐根根部部采采血血一一针针成成功功，但但经经鉴鉴别别，证证实实是是母母体体血血，又又行行第第二二针针穿穿刺刺成成功功。穿穿刺刺脐脐带带根根部部有有局局限限性性，如如脐脐带带根根部部周周围围羊羊水水少少、有有重重要要器器官官如如面面部等，但穿刺技术要求不高。部等，但穿刺技术要求不高。手术步骤手术步骤-穿穿刺刺 脐带根部：适用于前壁胎盘，穿刺针通过19山东省立医院山东省立医院 游游离离脐脐带带：游游离离脐脐带带不不受受胎胎盘盘附附着着部部位位的的限限制制，可可选选位位置置多多，但但脐脐带带易易活活动动，技技术术要要求求高高。穿穿刺刺时时要要保保持持脐脐血血管管与与针针尖尖在在同同一一平平面面清清晰晰的的显显示示在在监监视视器器上上，选选择择脐脐带带周周围围无无肢肢体体干干扰扰、羊羊水水暗暗区区清清晰晰且且相相对对较较多多的的区区域域，穿穿刺刺针针与与脐脐带带表表面面呈呈4590。夹夹角角，要要求求脐脐带带能能水水平平显显示示于于监监视视器器上上，确确定定好好位位置置、方方向向后后固固定定探探头头。在在穿穿刺刺过过程程中中，当当针针尖尖到到达达脐脐带带表表面面时时快快速速突突破破，以以减减少少脐脐带带游游走走的的机机会会。穿穿刺刺游游离离脐脐带带时时，有有时时胎胎儿儿肢肢体体挡挡在在脐脐带带的的上上方方，此此时时可可轻轻轻轻推推动动子子宫宫使使胎胎儿儿运运动动移移开开肢肢体体，若若无无效效，可可嘱嘱孕孕妇下床活动后再行穿刺。妇下床活动后再行穿刺。手术步骤手术步骤-穿穿刺刺 游离脐带：游离脐带不受胎盘附着部位20脐带血管穿刺术课件21脐带血管穿刺术课件22山东省立医院山东省立医院 超超声声操操作作者者与与术术者者密密切切配配合合：术术者者自自穿穿刺刺开开始始到到采采血血，眼眼睛睛不不离离开开监监视视器器屏屏幕幕，确确定定穿穿刺刺点点后后探探头头应应固固定定不不动动，在在穿穿刺刺过过程程中中整整个个针针体体应应自自始始至至终终保保持持在在屏屏幕幕上上，尤尤其其是是穿穿刺刺针针的的前前端端，如如果果整整个个针针体体、脐脐带带完完全全显显示示在在一一个个平平面面上上，穿穿刺刺成成功功率率高高。当当见见到到针针尖尖进进入入脐脐静静脉脉拔拔出出针针芯芯，抽抽取取胎胎血血，手手术术操操作作要要轻轻柔柔、快快捷捷，尽尽量量减减少少孕孕妇妇不不适适引引起起进进针针角角度度变变化化。在在看看不不清清楚楚穿穿刺刺针针的的状状态下，穿刺是不可能成功的，而且也是很危险的态下，穿刺是不可能成功的，而且也是很危险的。手术步骤手术步骤-穿穿刺刺 超声操作者与术者密切配合：术者自穿刺开23山东省立医院山东省立医院 穿刺时的技巧穿刺时的技巧 在在脐脐带带穿穿刺刺的的过过程程中中，刺刺中中脐脐带带相相对对较较容容易易，虽虽然然看看到到针针尖尖时时在在血血管管内内，但但回回抽抽不不到到血血但但也也无无羊羊水水，往往往往是是(尤尤其其胎胎龄龄较较大大时时，华华通通氏氏胶胶较较多多时时)在在华华通通氏氏胶胶内内，这这是是最最常常见见的的情情况况，也也是是穿穿刺刺失失败败的的主主要要原原因因。此此时时可可缓缓慢慢退退针针并并可可见见脐脐带带随随穿穿刺刺针针向向上上移移动动，可可边边退退针针边边回回抽抽，若若抽抽到到胎胎血，说明刚才是在血管下面的华通氏胶内。血，说明刚才是在血管下面的华通氏胶内。手术步骤手术步骤-穿穿刺刺 穿刺时的技巧手术步骤-穿刺24山东省立医院山东省立医院 若若回回抽抽数数次次未未见见血血且且带带未未脱脱离离穿穿刺刺针针，说说明明针针尖尖可可能能在在血血管管上上方方的的华华通通氏氏胶胶内内，可可快快速速稍稍微微进进针针然然后后回回抽抽，有有时时可可见见针针体体在在脐脐带带内内且且脐脐带带随随针针活活动动并并回回抽抽见见羊羊水水，说说明明已已穿穿透透脐脐带带，且且在在血血管管一一侧侧的的华华通通氏氏胶胶内内，此此时时应应将将穿穿刺刺针针退退出出脐脐带带，若若此此时时针针与与脐脐带带在在一一个个平平面面清清晰晰的的显显示示在在屏屏幕幕上上，可可再再次次刺刺入入脐脐带带，否否则则应应将将穿穿刺刺针针完完全全退退出出，观观察察穿穿刺刺处处脐脐带带及及胎胎盘盘血血管管有有无无出出血血、胎胎心心是是否否正正常，有出血时应观察至出血停止。常，有出血时应观察至出血停止。手术步骤手术步骤-穿穿刺刺 若回抽数次未见血且带未脱离穿刺针，说明针尖可能在血管25山东省立医院山东省立医院(六六)胎儿血的鉴别胎儿血的鉴别 1.碱碱变变性性试试验验：根根据据成成人人血血红红蛋蛋白白和和胎胎儿儿血血红红蛋蛋白白碱碱变变性性不不同同，用用0.2N的的NaOH加加入入溶溶血血标标本本中中，胎胎儿儿血血红红蛋蛋白白可可以以抵抵抗抗碱碱变变性性而而不不变变色色，而而母母血血血血红红蛋白则迅速变成黑色，胎儿血则逐渐变为淡棕色。蛋白则迅速变成黑色，胎儿血则逐渐变为淡棕色。2.Leihauer-Betche试验：试验：将血将血 液标本作血涂片，胎儿红细胞液标本作血涂片，胎儿红细胞 为有核红细胞，孕妇血为无核为有核红细胞，孕妇血为无核 红细胞。红细胞。手术步骤手术步骤(六)胎儿血的鉴别手术步骤26山东省立医院山东省立医院 (七七)抽取1-5ml胎儿血送检。插插入入针针芯芯后后退退出出穿穿刺刺针针压压迫迫穿穿刺刺点点片片刻刻，继继续续。超超声声观观察察胎胎盘盘、脐脐带带穿穿刺刺点点有有无无出出血血、出出血持续时间以及胎心变化。血持续时间以及胎心变化。手术步骤手术步骤 (七)抽取1-5ml胎儿血送检。插入针芯后退出穿刺针27山东省立医院山东省立医院六六.术后处理术后处理 (一一)卧卧床床休休息息吸吸氧氧30-60分分钟钟，复复查查胎胎心心正常可回家休息。术后定期产前检查。正常可回家休息。术后定期产前检查。(二二)必要时可口服预防性抗生素三天。必要时可口服预防性抗生素三天。六.术后处理 (一)卧床休息吸氧30-60分钟，复查胎28山东省立医院山东省立医院七七.并发症并发症七.并发症29山东省立医院山东省立医院(一一)出出血血：穿穿刺刺时时胎胎盘盘和和脐脐带带均均可可有有出出血血现现象象,，如如同同串串珠珠自自血血管管溢溢出出，其其速速度度由由快快变变慢慢而而后后自自行行停停止止，持持续续时时间间多多在在1070秒秒之之间间。在在我我们们的的工工作作中中出出血血最最长长者者为为5分分钟钟，血血止止后后穿穿刺刺成成功功。即即使使胎胎儿儿患患有有出出血血性性疾疾病病，穿穿刺刺点点凝凝血血也也较较快快，一一般般不不会会出出现现穿穿刺刺点点出出血血不不止止的的情情况况，这这可可能能与与子子宫宫内内凝凝血血主主要要依依赖赖母母血血和和羊羊水水中中凝凝血血酶酶原原有有关关。至今尚无此种出血致胎儿死亡的报道。至今尚无此种出血致胎儿死亡的报道。并发症并发症(一)出血：穿刺时胎盘和脐带均可有出血现象,，如同串珠自血管30脐带血管穿刺术课件31脐带血管穿刺术课件32山东省立医院山东省立医院 (二二)胎胎儿儿心心动动过过缓缓：可可能能由由于于血血管管痉痉挛挛所所致致，似似乎乎与与穿穿刺刺点点的的出出血血程程度度无无关关。Daffos报报道道的的病病例例中中，有有5例例(0.25%)胎胎儿儿死死于于心心动动过过缓缓，病病理理检检查查脐脐带带既既无无血血栓栓形形成成亦亦无无血血肿肿。发发生生胎胎儿儿心心动动过过缓缓时时应应立立即即停停止止手手术术操操作作，让让孕孕妇妇左左侧侧卧卧位位、吸吸氧氧，情情况况多多可可改改善善。我我们们曾曾遇遇一一例例术术后后胎胎心心率率80-100次次/分分，侧侧卧卧吸吸氧氧观观察察1小小时时后后胎胎心心正正常常。脐脐动动脉脉穿穿刺刺易易发发生生心心动动过过缓缓，因因此此应应避避免免脐脐动动脉脉穿穿刺刺。提提高高手手术术技技巧巧、缩缩短短手手术术时时间间以以减减少少对对脐脐带带的的刺刺激是防止这一并发症的关键。激是防止这一并发症的关键。并发症并发症 (二)胎儿心动过缓：可能由于血管痉挛所致，似乎与穿刺点33山东省立医院山东省立医院 (三)感染：感染的机会随穿刺的次数增加而增加，因此应严格无菌操作，尽量争取一次穿刺成功，术后一般不需预防性应用抗生素。在我们的近100例中无一感染。(四)其他：非常少见的并发症有正常位置的胎盘早期剥离，胎儿血进入母体循环。并发症并发症 (三)感染：感染的机会随穿刺的次数增加而增加，因此应严34山东省立医院山东省立医院八八.安全性安全性八.安全性35山东省立医院山东省立医院 虽虽然然我我们们的的近近100例例手手术术均均安安全全，但但病病例例数数目目仍仍有有限限。据据Doffor等等报报道道606例例中中死死胎胎或或流流产产发发生生率率为为1.9%，也也有有穿穿刺刺引引起起胎胎儿儿丢丢失失率率在在0.5%1.0%，较较胎胎儿儿镜镜流流产产率率5%6%低低。Nicolaidas等等(1992)报报道道术术后后2周周流流产产或或死死胎胎发发生生率率1%，术术后后412周周死死胎胎发发生生率率为为1%。死死胎胎及及流流产产的的主主要要原原因因是是脐脐带带血血管管撕撕裂裂，多多系系穿穿刺刺针针进进入入脐脐血血管管时时而而胎胎体体扭扭动动所所致致胎胎儿儿失失血血、脐脐血血管管栓栓塞塞或或痉痉挛挛。此此与与穿穿刺刺脐脐带带次次数数有有关关，操操作作的的安安全全性与手术者的熟练程度成正比。性与手术者的熟练程度成正比。安全性安全性 虽然我们的近100例手术均安全，但病36山东省立医院山东省立医院 另另外外，操操作作中中胎胎儿儿血血进进入入母母血血循循环环者者约约占占1/3(尹尹镇镇伟伟在在抽抽取取脐脐血血前前、后后查查母母血血AFP浓浓度度，上上升升20%为为胎胎血血进进入入母母血血的的标标准准)，其其危危害害是是母母儿儿血血型型不不合合，尤尤Rh血血型型不不合合妊妊娠娠可可能能引引起起或或加加重重溶溶血血。故故对对于于Rh阴阴性性抽抽血血后后宜宜给给抗抗D抗抗体体以以预预防防母体产生相应抗体。母体产生相应抗体。安全性安全性 另外，操作中胎儿血进入母血循环者约占137穿刺过程录像穿刺过程录像38穿刺过程超声录像穿刺过程超声录像39p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe学习总结经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量学40结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日 结束语41