脊柱骨折(泽)医学课件

脊柱骨折的康复1脊柱骨折的康复1目录CONTENTS脊柱解剖脊柱生物力学脊柱骨折分型常见并发症SCI评定与康复2目录CONTENTS脊柱解剖脊柱生物力学脊柱骨折分型常见并发01脊柱解剖01脊柱解剖7 7个颈椎个颈椎1212个胸椎个胸椎5 5个腰椎个腰椎5 5个骶椎个骶椎4 4个尾椎个尾椎骶椎和尾椎分骶椎和尾椎分别融合成骶骨别融合成骶骨和尾骨，因此和尾骨，因此脊柱一共有脊柱一共有2424个活动单位。个活动单位。脊柱解剖脊柱解剖47个颈椎12个胸椎5个腰椎5个骶椎4个尾椎骶椎和尾颈椎、腰椎形成前凸，颈椎、腰椎形成前凸，胸椎，骶椎形成后凸胸椎，骶椎形成后凸。通常情况下，自头端至通常情况下，自头端至尾端每个运动椎体体积尾端每个运动椎体体积逐渐增大。逐渐增大。脊柱解剖脊柱解剖5颈椎、腰椎形成前凸，脊柱解剖5脊柱的运动节段是脊柱的运动节段是脊柱最小的生理运脊柱最小的生理运动功能单位。一个动功能单位。一个运动节段包括了两运动节段包括了两个相邻的椎体，其个相邻的椎体，其间的椎间盘，以及间的椎间盘，以及周围的韧带周围的韧带运动节段运动节段脊柱解剖脊柱解剖6脊柱的运动节段是脊柱最小的生理运动功能单位。一个运动节段包括02脊柱生物力学02脊柱生物力学生物力学生物力学三柱理论三柱理论前柱前柱：由前纵韧带，椎体的前半部分，纤维环的前半部分组成。中柱中柱：有后纵韧带，椎体的后半部分，纤维环的后半部分组成。后柱后柱：由椎弓根，黄韧带，关节囊和棘间韧带组成。脊柱的稳定依赖于三柱结构的脊柱的稳定依赖于三柱结构的正常和平衡正常和平衡8生物力学三柱理论脊柱的稳定依赖于三柱结构的正常和平衡8生物力学生物力学内源性和外源性稳定内源性和外源性稳定脊柱的稳定性包括内源性稳定和外源性稳定。内源性稳定内源性稳定：由椎体、椎间盘、椎间小关节和韧带束共同承担；外源性稳定外源性稳定：由腰背部和腹部的肌张力，和胸部、腹部的压力共同维持。9生物力学内源性和外源性稳定脊柱的稳定性包括内源性稳定和外源性生物力学生物力学6 6个自由度个自由度沿冠状轴：前屈后伸沿冠状轴：前屈后伸沿矢状轴：左右侧曲沿矢状轴：左右侧曲沿垂直轴：左右旋转沿垂直轴：左右旋转10生物力学6个自由度沿冠状轴：前屈后伸10脊柱损伤机制脊柱损伤机制YZX根据根据X,Y,ZX,Y,Z轴，分析复杂性轴，分析复杂性脊柱损伤：脊柱损伤：在在X X轴上轴上，存在着三种损伤机制：屈，存在着三种损伤机制：屈，伸，左右移动；伸，左右移动；在在Y Y轴上，轴上，则存在着轴向压缩，轴向则存在着轴向压缩，轴向牵拉，和顺时针或逆时针的旋转；牵拉，和顺时针或逆时针的旋转；在在Z Z轴上，轴上，则有两个方向的侧曲和前则有两个方向的侧曲和前后移动。后移动。生物力学生物力学11脊柱损伤机制YZX根据X,Y,Z 轴，分析复杂性脊柱损伤：生物03脊柱骨折分型03脊柱骨折分型骨折分型AOAO分型分型临床上最常用的骨折分型：临床上最常用的骨折分型：AOAO分型分型AOAO分型系统根据骨折形态和严分型系统根据骨折形态和严重程度分为重程度分为A A、B B、C C三种类型，三种类型，每型再分为三种亚型。每型再分为三种亚型。13骨折分型AO分型临床上最常用的骨折分型：AO分型AO分型系统骨折分型A A型型A A型：椎体压缩型：椎体压缩A1A1：压缩骨折：压缩骨折 A2 A2：劈裂骨折：劈裂骨折 A3 A3：爆裂型骨折：爆裂型骨折14骨折分型A型A型：椎体压缩A1：压缩骨折 A2：B B型：前方及后方结构牵张性损伤型：前方及后方结构牵张性损伤B1B1：后方韧带结构损伤（屈曲牵张型损伤）：后方韧带结构损伤（屈曲牵张型损伤）B2B2：后方骨性结构损伤（屈曲牵张型损伤）：后方骨性结构损伤（屈曲牵张型损伤）B3B3：经椎间盘前方损伤（过伸剪切损伤）：经椎间盘前方损伤（过伸剪切损伤）骨折分型B B型型15B型：前方及后方结构牵张性损伤B1：后方韧带结构损伤（屈曲牵C C型：前方及后方结构旋转性损伤型：前方及后方结构旋转性损伤C1C1：A A型（压缩）损伤伴有旋转型（压缩）损伤伴有旋转C2C2：B B型损伤伴有旋转型损伤伴有旋转C3C3：剪切旋转样骨折：剪切旋转样骨折骨折分型C C型型16C型：前方及后方结构旋转性损伤C1：A型（压缩）损伤伴有旋转04常见并发症与管理04常见并发症与管理坠积性肺炎坠积性肺炎年龄因素、长期卧床、脊年龄因素、长期卧床、脊髓损伤导致的呼吸肌麻痹、髓损伤导致的呼吸肌麻痹、呼吸道廓清障碍、侵入性呼吸道廓清障碍、侵入性操作等因素，造成肺底部操作等因素，造成肺底部的发炎。的发炎。管理：经常调整患者体位，管理：经常调整患者体位，鼓励深呼吸、咳嗽，采用鼓励深呼吸、咳嗽，采用气道廓清技术（如体位引气道廓清技术（如体位引流，流，ACBTACBT，扣拍等）。雾，扣拍等）。雾化化/湿化的使用湿化的使用常见并发症18坠积性肺炎年龄因素、长期卧床、脊髓损伤导致的呼吸肌麻痹、呼吸压疮（压疮（pressure sores)pressure sores)是指局部组是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。压疮也叫褥的软组织溃烂和坏死。压疮也叫褥疮。疮。易发生在一骨质凸出的部位，易发生在一骨质凸出的部位，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部等。常见于脊髓损伤的截瘫足根部等。常见于脊髓损伤的截瘫患者和老年卧床患者患者和老年卧床患者。管理：每管理：每2 2小时进行翻身，骨凸部小时进行翻身，骨凸部位使用软枕，支具内加入松软内位使用软枕，支具内加入松软内衬，局部按摩促进血液循环，鼓衬，局部按摩促进血液循环，鼓励患者多进行肢体活动。励患者多进行肢体活动。压疮压疮常见并发症19压疮（pressure sores)是指局部组织长时间受压，患者创伤后血液处于高凝状态，患者创伤后血液处于高凝状态，静脉回流缓慢，长期卧床极易静脉回流缓慢，长期卧床极易造成下肢静脉血栓。造成下肢静脉血栓。管理：家属配合帮助患者进管理：家属配合帮助患者进行下肢活动，鼓励进行静脉行下肢活动，鼓励进行静脉泵锻炼，使用压力治疗泵锻炼，使用压力治疗下肢静脉血栓下肢静脉血栓常见并发症20患者创伤后血液处于高凝状态，静脉回流缓慢，长期卧床极易造成下预防上述并发症的最佳对策预防上述并发症的最佳对策离床活动离床活动21预防上述并发症的最佳对策离床活动21离床活动：颈后路枕颈融合术后（椎弓根离床活动：颈后路枕颈融合术后（椎弓根螺钉固定）螺钉固定）术后术后2-32-3周：周：颈部使用支具固定，颈部使用支具固定，下床活动。如采取自体骨（髂骨）下床活动。如采取自体骨（髂骨）植骨，下床时间宜推迟至术后植骨，下床时间宜推迟至术后2-32-3周，一边供骨区组织愈合，如使用周，一边供骨区组织愈合，如使用同种异体骨则在术后同种异体骨则在术后1 1周内即可下周内即可下床。床。术后术后2-32-3个月：个月：X X线复查显示骨融合线复查显示骨融合后解除支具外固定后解除支具外固定22离床活动：颈后路枕颈融合术后（椎弓根螺钉固定）术后2-3周：离床活动：颈前路下颈椎椎间融合术后离床活动：颈前路下颈椎椎间融合术后术后术后1 1周周：使用颈：使用颈围固定颈部，开始围固定颈部，开始练习起坐。练习起坐。术后术后3 3周：周：佩戴颈佩戴颈围固定，离床活动。围固定，离床活动。术后术后2-32-3个月：个月：解解除颈围除颈围23离床活动：颈前路下颈椎椎间融合术后术后1周：使用颈围固定颈部离床活动：颈前路下颈椎多节段融合术后离床活动：颈前路下颈椎多节段融合术后术后术后2-32-3周：周：颈部使用支具固定，颈部使用支具固定，下床活动。如采取自体骨（髂骨）下床活动。如采取自体骨（髂骨）植骨，下床时间宜推迟至术后植骨，下床时间宜推迟至术后2-32-3周，一边供骨区组织愈合，如使用周，一边供骨区组织愈合，如使用同种异体骨则在术后同种异体骨则在术后1 1周内即可下周内即可下床。床。术后术后2-32-3个月：个月：X X线复查显示骨融合线复查显示骨融合后解除支具外固定后解除支具外固定24离床活动：颈前路下颈椎多节段融合术后术后2-3周：颈部使用支离床活动：颈后路下颈椎椎弓根螺钉术后离床活动：颈后路下颈椎椎弓根螺钉术后术后术后1 1周：周：颈围保护下颈围保护下逐渐练习起坐、站立、逐渐练习起坐、站立、然后下床活动。然后下床活动。术后术后2-32-3个月：个月：解除颈解除颈围外固定围外固定25离床活动：颈后路下颈椎椎弓根螺钉术后术后1周：颈围保护下逐渐离床活动：畸形矫正手术离床活动：畸形矫正手术术后术后1 1周：周：根据根据X X线摄片显示掌握线摄片显示掌握畸形矫正程度，可以下床畸形矫正程度，可以下床术后术后2 2周：周：X X线摄片复查线摄片复查术后术后3 3周内：周内：进行脊柱植骨融合进行脊柱植骨融合术术26离床活动：畸形矫正手术术后1周：根据X线摄片显示掌握畸形矫正05SCI的康复05SCI的康复身体结构身体结构与功能与功能活动活动参与参与个人因素个人因素环境因素环境因素身体结构身体结构与功能与功能活动活动参与参与ICFICF模式模式SCI的康复28身体结构与功能活动参与个人因素环境因素身体结构与功能活动参与确定损伤平面确定损伤平面确定损伤程度确定损伤程度找出功能障碍找出功能障碍明确障碍原因明确障碍原因确定康复目标确定康复目标制定治疗方案制定治疗方案分析治疗过程分析治疗过程是否达到目标是否达到目标调整治疗方案调整治疗方案确定下周目标确定下周目标明确损伤程度明确损伤程度康复宣教康复宣教预期目标是否实现预期目标是否实现入院评定入院评定周评定周评定出院评定出院评定评定的目的评定的目的SCI的评定29确定损伤平面分析治疗过程明确损伤程度入院评定周评定出院评定评感觉：感觉：2828对感觉关键点的轻触觉和针刺觉对感觉关键点的轻触觉和针刺觉肌力：肌力：1010对关键肌，以及其他主要肌群的肌力对关键肌，以及其他主要肌群的肌力肌张力：肌张力：改良改良AshworthAshworth评定量表，评估主要肌群的肌张力评定量表，评估主要肌群的肌张力PROMPROM：各个主要关节的被动关节活动度评定各个主要关节的被动关节活动度评定平衡功能：平衡功能：BobathBobath三级平衡的评定三级平衡的评定身体结构与功能身体结构与功能SCI的评定30感觉：28对感觉关键点的轻触觉和针刺觉身体结构与功能SCI的心理状态：心理状态：使用使用SASSAS和和SDSSDS进行焦虑与抑郁的评定进行焦虑与抑郁的评定损伤平面：损伤平面：根据感觉平面和运动平面确定损伤平面根据感觉平面和运动平面确定损伤平面损伤程度损伤程度:ASIAASIA分级分级身体结构与功能身体结构与功能SCI的评定31身体结构与功能SCI的评定31生活自理能力：生活自理能力：C4：生活高度依赖，需要高靠背轮椅（但可依靠自助辅具吃饭，可以靠头部控生活高度依赖，需要高靠背轮椅（但可依靠自助辅具吃饭，可以靠头部控制长靠背电动轮椅），肺活量大于制长靠背电动轮椅），肺活量大于1000ml，可不用呼吸机。，可不用呼吸机。C5：生活大部分依赖，需要上肢辅助器具及特殊轮椅，可用手在平坦道路上驱生活大部分依赖，需要上肢辅助器具及特殊轮椅，可用手在平坦道路上驱动轮椅，（桌上的动作可自理，其它仍需别人辅助，可使用长靠背手动轮椅）。动轮椅，（桌上的动作可自理，其它仍需别人辅助，可使用长靠背手动轮椅）。C6：日常生活动作可大部分自行完成，可水平移动，可推动手动轮椅日常生活动作可大部分自行完成，可水平移动，可推动手动轮椅C7：生活大部分自理，可独立完成床、椅、厕所、浴室间转移，（可翻身起坐，生活大部分自理，可独立完成床、椅、厕所、浴室间转移，（可翻身起坐，可支撑起身体做转移动作，使用手动轮椅自如）。可支撑起身体做转移动作，使用手动轮椅自如）。C7是关键水平，是关键水平，C7以上生活基本不能自理（目前我国水平），以上生活基本不能自理（目前我国水平），C7以下生活可自理。以下生活可自理。损伤节段与预后损伤节段与预后SCI的评定32生活自理能力：损伤节段与预后SCI的评定32步行能力：步行能力：T1-T6：生活大部分自理，在轮椅上能独立，用连腰带的支具扶拐能短距离步生活大部分自理，在轮椅上能独立，用连腰带的支具扶拐能短距离步行行T7：用长腿支具能扶拐步行，长距离需要轮椅用长腿支具能扶拐步行，长距离需要轮椅L4：用短腿支具能扶拐步行，不需要轮椅用短腿支具能扶拐步行，不需要轮椅T6-T12 治疗性步行治疗性步行L1-L2 家庭功能性步行家庭功能性步行L3-L5 社区性功能性步行社区性功能性步行损伤节段与预后损伤节段与预后SCI的评定33步行能力：T6-T12 治疗性步行损伤节段与预后SCI的评完全依赖（完全依赖（1 1级）级）最大帮助（最大帮助（2 2级）级）中等帮助（中等帮助（3 3级）级）最小帮助（最小帮助（4 4级）级）完全独立（完全独立（5 5级）级）修饰修饰0 01 13 34 45 5洗澡洗澡0 01 13 34 45 5进食进食0 03 35 58 81010用厕用厕0 03 35 58 81010穿衣穿衣0 03 35 58 81010大便控制大便控制0 03 35 58 81010小便控制小便控制0 03 35 58 81010上下楼梯上下楼梯0 03 35 58 81010床椅转移床椅转移0 03 38 812121515平地行走平地行走0 03 38 812121515坐轮椅坐轮椅*0 01 13 34 45 5改良改良BarthelBarthel指数（指数（MBIMBI）ADLADLSCI的评定34完全依赖（1级）最大帮助（2级）中等帮助（3级）最小帮助（4改良改良BarthelBarthel指数（指数（MBIMBI）得分参考）得分参考正常正常100100分分6060分，分，生活基本自理生活基本自理41-5941-59分，分，中度功能障碍，生活需要帮助中度功能障碍，生活需要帮助21-4021-40分，分，重度功能障碍，生活依赖明显重度功能障碍，生活依赖明显2020分，分，生活完全依赖生活完全依赖ADLADLSCI的评定35改良Barthel指数（MBI）得分参考正常100分ADLS参与参与SCI的评定0102020203社会角色的表达社会角色的表达家庭角色的表达家庭角色的表达社交娱乐社交娱乐36参与SCI的评定0102020203社会角色的表达家庭角色的个人因素如：个人因素如：职业，收入，在家庭的角色，性格特点，教育水平等环境因素如：环境因素如：家居环境，家庭支持，社会支持，医疗服务易获得性等，社会文化等个人因素与环境因素个人因素与环境因素SCI的评定37个人因素如：职业，收入，在家庭的角色，性格特点，教育水平等环3 3个分期个分期SCI的康复急性不稳定期急性不稳定期急性稳定期急性稳定期后期后期383个分期SCI的康复急性不稳定期急性稳定期后期38时间：时间：2-42-4周周目标：目标：预防并发症预防并发症方法：方法：保持正确的体位（翻身）保持正确的体位（翻身）呼吸训练呼吸训练 被动运动被动运动 辅助主动运动辅助主动运动 主动运动训练主动运动训练急性不稳定期急性不稳定期SCI的康复39时间：2-4周急性不稳定期SCI的康复39时间：时间：4-84-8周周目标：目标：掌握坐位平衡，提高坐位耐力，掌握坐位平衡，提高坐位耐力，完成床上转移和床椅间转移完成床上转移和床椅间转移方法：方法：体位适应性训练（电动起立床）体位适应性训练（电动起立床）肌力增强训练肌力增强训练 减压动作训练减压动作训练 功能性动作训练功能性动作训练 转移动作训练转移动作训练急性稳定期急性稳定期SCI的康复40时间：4-8周急性稳定期SCI的康复40时间：时间：8 8周后周后目标：目标：加强站立和步行，轮椅操作，应加强站立和步行，轮椅操作，应用动作训练，回归社会和家庭用动作训练，回归社会和家庭方法：方法：站立训练站立训练 步行训练（包括矫形器和助行器）步行训练（包括矫形器和助行器）轮椅操作技术训练轮椅操作技术训练后期后期SCI的康复41时间：8周后后期SCI的康复41感谢聆听，批评指导42感谢聆听，批评指导42