脊柱四肢神经检查课件

脊柱四肢神脊柱四肢神经检查脊柱四肢神经检查脊柱四肢神经检查脊柱四肢神经检查要求 1、熟1要求要求 v1、熟悉脊柱、四肢的检查方法及病理改变的临床意义 v2、掌握神经反射的检查方法及临床意义要求 1、熟悉脊柱、四肢的检查方法及病理改变的临床意义 2脊柱脊柱(Spine)v脊柱是支持体重，保持正常的立位及坐位姿势的重要支柱。v脊柱的椎管可容纳并保护脊髓。v脊柱的病变主要表现为疼痛、姿势或形态异常以及活动度受限等，检查时应注意其弯曲度、有无畸形、活动度是否受限、有无压痛及叩击痛。脊柱(Spine)脊柱是支持体重，保持正常的立位及坐位姿势3脊柱弯曲度脊柱弯曲度 v(一)生理弯曲度 立位：侧面观察四个弯曲，似“S”生理弯曲。背后观察：无侧弯。方法：患者立位或坐位，检查者用手指沿脊椎的棘突尖以适当的压力从上往下划压，划压后皮肤出现一条红色充血线，以此线为标准，观察脊柱有无侧弯。正常人无侧弯 v(二)病理性变形：1.脊柱后凸：脊柱过度后弯称为脊柱后凸(kyphosis)，也称为驼背(gibbus)脊柱后凸多发生于胸段脊柱。脊柱后凸时前胸凹陷，头颈部前倾。脊柱后凸常见原因 佝偻病：多在小儿或儿童期发病，坐位时胸段 呈明显均匀性向后弯曲，仰卧位时弯曲可消失。脊柱弯曲度(一)生理弯曲度 4脊柱活动度脊柱活动度 v(一)正常活动度：正常人脊柱有一定活动度，但各部位的活动范围明显不同，颈、腰椎活动范围最大，胸椎段活动范围较小。前屈 后伸 左右侧弯 旋转 颈 45 45 各45 60 腰椎 45 35 各30 45脊柱活动度(一)正常活动度：正常人脊柱有一定活动度，但各5脊柱活动度脊柱活动度 vv脊柱活动度脊柱活动度检查方法:检查脊柱的活动度时应让病人做前屈、后伸、侧弯、旋转等动作,观察脊柱的活动情况及有无变形。如有外伤骨折或关节脱位时应避免脊柱活动，以免损伤脊髓。脊柱活动度 脊柱活动度检查方法:6脊柱活动度脊柱活动度 v（二）活动受限 脊柱颈椎、腰椎段活动受限常见于：1 颈部、腰部肌肉肌纤维炎及颈肌韧带劳损。2 颈椎、腰椎骨质增生。3 颈椎、腰椎骨质破坏（结核或肿瘤浸润）。4 颈椎、腰椎外伤，骨折、或关节脱位。5 腰椎间盘突出。脊柱活动度（二）活动受限 脊柱颈椎、腰椎段活动受限常见于：7脊柱压痛与叩击痛脊柱压痛与叩击痛 v（一）压痛（tenderness）方法：患者端坐位，身体稍向前倾，检查者以右手拇指从上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，正常每个棘突及椎旁肌肉均无压痛。骨性标志：第七颈椎棘突为骨性标志。脊柱压痛(+):提示脊椎结核、椎间盘、脊椎外伤或骨折。椎旁肌肉压痛(+):腰肌纤维炎、腰肌劳损。脊柱压痛与叩击痛（一）压痛（tenderness）8脊柱压痛与叩击痛脊柱压痛与叩击痛v(二)叩击痛：方法：1).直接叩击法：用手指或叩诊锤直接叩击各椎体的棘突(多用于胸、腰椎)；2).间接叩击法：患者坐位，医师将左手掌面置于病人头顶部，右手半握拳以小鱼际肌部位叩击左手背，观察病人有无疼痛。叩击痛(+):见于脊椎结核、脊椎骨折及椎间盘突出。叩击痛的部位多示病变所在。脊柱压痛与叩击痛(二)叩击痛：9第二节第二节 四肢与关节四肢与关节v四肢(four Limbs)及关节(articulus)的检查常运用视诊与触诊，两者相互配合，观察四肢及其关节的形态，肢体位置、活动度或运动情况等。第二节 四肢与关节四肢(four Limbs)及关节(a10一一 四肢四肢v(一)形态异常 1.匙状甲(koilongchia)又称反甲，特点为指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄、表面粗糙、干脆有条纹。常为组织缺铁或某些氨基酸紊乱所致的营养障碍。多见于缺铁性贫血、高原疾病，偶见于甲癣及风湿热。一 四肢(一)形态异常 11匙状甲匙状甲匙状甲12一一 四肢四肢 v2.杵状指(趾):手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵状膨大称为杵状指。v其特点为末端指(趾)节明显增宽增厚，指(趾)甲从根部到末端呈拱形隆起，使指(趾)端背面的皮肤与指(趾)甲所构成的基底角等于或大于180 v机理：肢体末端慢性缺氯，代谢障碍，中毒性损伤。一 四肢 2.杵状指(趾):手指或足趾末端增生、肥13杵状指杵状指14一一 四肢四肢 v 足内、外翻：正常人当膝关节固定时，足掌可内外翻达35。v若足掌部活动受限呈固定性内翻、内收畸形，称为足内翻。v足掌部呈固定性外翻、外展，称为足外翻。足外翻或内翻畸形多见于先天性畸形及脊髓灰质炎后遗症。一 四肢 足内、外翻：正常人当膝关节固定时，足掌可内15足内翻足内翻足内翻16足外翻足外翻足外翻17一一 四肢四肢v下肢静脉曲张：多见于小腿，主要是下肢的浅静脉(大、小隐静脉)血液回流受阻。v特点：静脉如蚯蚓状怒张、弯曲、久立者更明显。v严重者有小腿肿胀感，局部皮肤暗紫、色素沉着，甚者溃疡经久不愈。v 常见：从事站立性工作或栓塞性静脉炎。一 四肢下肢静脉曲张：多见于小腿，主要是下肢的浅静脉(18静脉曲张静脉曲张静脉曲张19四肢四肢v水肿：全身性水肿时双侧下肢水肿较上肢明显，常为压陷性水肿。v双下肢非压陷水肿：甲低。v单侧肢体水肿多由于静脉回流受阻：血栓性静脉炎 v淋巴液回流受阻：丝虫病(非凹陷性水肿)或者象皮肿 四肢水肿：全身性水肿时双侧下肢水肿较上肢明显，常为压陷性水肿20双下肢凹陷性水肿双下肢凹陷性水肿双下肢凹陷性水肿21单侧肢体水肿单侧肢体水肿单侧肢体水肿22关节关节v关节(articulation)是骨骼的间接连接。v关节的组成 关节面 关节软骨 关节囊 关节腔少量滑液，利于两骨骼间的活动及各种不同范围的运动功能。v关节有病变时：关节红、肿、热、痛，明显肿大变形、功能障碍，触之有波动感，提示关节腔积液。膝关节腔积液时浮髌试验阳性。关节关节(articulation)是骨骼的间接连接。23膝关节检查浮髌试验膝关节检查浮髌试验膝关节检查浮髌试验24(一一)关节形态异常关节形态异常 v腕关节形态异常 腱鞘滑膜炎：腕关节背面和掌面呈结节状隆起、压痛、见于类风湿关节炎（rheumatoid arthritis,RA）、关节结核。腱鞘囊肿：腕关节背面或横侧，为圆形无痛性隆起，触之坚韧，推之可沿肌腱的垂直方向稍微移动。腕关节僵硬：见于RA。(一)关节形态异常 腕关节形态异常 25类风湿关节炎类风湿关节炎类风湿关节炎26(一一)关节关节 形态异常形态异常v2.指关节 近端指间关节梭形肿胀：见于RA 爪形手：手指关节呈鸟爪样变形，见于尺神经损伤，进行性肌萎缩。远端指间关节可扪及坚硬增生结节(heberden结节),见于OA。v3.膝关节：红、肿、热、痛、功能障碍、积液征，见于RA、OA、外伤和结核。v 4.拇趾、跖趾关节红、肿、痛及痛风石，见于痛风性关节炎（Gout），中年男性多见。(一)关节 形态异常2.指关节 27双膝关节肿胀双膝关节肿胀双膝关节肿胀28左足痛风性关节炎左足痛风性关节炎左足痛风性关节炎29双手痛风石双手痛风石双手痛风石30三三 神经反射检查神经反射检查 v反射(reflex)是通过反射弧完成的，反射弧包括：感受器、传入神经元，中枢、传出神经元和效应器。反射弧中任何一部分有病变，都可使反射活动受到影响(减弱或消失)。v反射活动受高级中枢控制，当锥体束以上有病变时，反射活动失去抑制，因而出现反射亢进。临床上根据刺激的部位,将反射分为浅反射和深反射三 神经反射检查 反射(reflex)是通过反射弧完成31一一 浅反射浅反射 v1 角膜反射（corneal reflex）被检查者向内上方注视，医师用细棉签毛由角膜外缘轻触病人的角膜。正常时，被检者眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射。v刺激一侧角膜对侧出现眼睑闭合反应间接角膜反射。一 浅反射 1 角膜反射（corneal reflex32角膜反射角膜反射角膜反射33一一 浅反射浅反射v 腹壁反射 v方法：病人仰卧，两下肢稍屈，腹壁放松，然后用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。v反应：受刺激的部位可见腹壁肌收缩一 浅反射 腹壁反射 34腹壁反射腹壁反射腹壁反射35二二 深反射深反射 v刺激骨膜、肌腱引起的反应，通过深部感觉器完成，故称深部反射。v 1.肱二头肌反射：医师以左手托扶病人屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后以叩诊锤叩击拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。v反射中枢在颈髓56节。二 深反射 刺激骨膜、肌腱引起的反应，通过深部感觉器完成36肱二头肌反射肱二头肌反射肱二头肌反射37肱二头肌反射肱二头肌反射肱二头肌反射38肱二头肌反射肱二头肌反射肱二头肌反射39二二 深反射深反射 v2.肱三头肌反射(triceps reflex)：医师以左手托扶病人的肘部，嘱病人肘部屈曲，然后以叩诊锤直接叩击鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱，反应为三头肌收缩，前臂稍伸展。v反射中枢在颈髓78节。二 深反射 2.肱三头肌反射(triceps ref40肱三头肌反射肱三头肌反射肱三头肌反射41肱三头肌反射肱三头肌反射肱三头肌反射42二二 深反射深反射 v4.膝反射：坐位检查时，小腿完全松驰，自然悬垂。卧位时医师用左手在腘窝处托起两下肢，使髋、膝关节稍屈、用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌腱。正常反应为小腿伸展。v反射中枢在L2-4。v有些病人精神过于紧张、反射引不出，可嘱病人双手扣起，用力拉紧再试即可引出。二 深反射 4.膝反射：坐位检查时，小腿完全松驰，自然43膝反射膝反射膝反射44二二 深反射深反射vv二二 深反射深反射 v5.跟腱反射：方法：仰卧、髋、膝关节屈曲、下肢外旋外展位，医生用左手托病人足掌，使足呈过伸位，然后以叩诊锤叩击跟腱。v反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。二 深反射二 深反射 45跟腱反射跟腱反射跟腱反射46跟腱反射跟腱反射跟腱反射47三三 病理反射病理反射 v椎体束病损时，失去了对脑干和脊髓的抑制功能而释放出的足和趾背伸的反射,1岁半的婴幼儿由于锥体束尚未发育完善，可以出现上述反射现象。成人出现为病理反射。v.Babinski 征：病人仰卧，髋及膝关节伸直，医生手持病人踝部，用钝头竹签由后向前划足底外側，阳性反应为拇趾缓缓背伸，其他四趾呈扇形展开。见于锥体束损害。三 病理反射 椎体束病损时，失去了对脑干和脊髓的抑制功能而48Babinski Babinski 征征Babinski 征49Babinski Babinski 征征Babinski 征50Babinski Babinski 征征Babinski 征51病理反射病理反射 v.Oppenheim征：v拇指及示指沿病人胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性同Babinski征。病理反射.Oppenheim征：52OppenheimOppenheim征征Oppenheim征53病理反射病理反射.Gordon:拇指和其它四指分置腓肠肌部位，以适度的力量捏，阳性同babinski征。病理反射.Gordon:拇指和其它四指分置腓肠肌部位，54GordonGordon征征Gordon征55病理反射病理反射 v.Chaddock征：竹签在外踝下方由后向前划 至趾跖关节处为止，阳性同babinski征。病理反射.Chaddock征：竹签在外踝下方由后向前划 56ChaddockChaddock征征Chaddock征57ChaddockChaddock征征Chaddock征58三三 病理反射病理反射 v.Hoffmann 征：医生左手持病人腕关节。右手中指及示指夹持病人中指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，然后以拇指迅速弹刮患者中指指甲，由于中指深屈肌受到牵引而引起其余四指的轻微掌屈反应，称为阳性，为上肢锥体束征，多见于颈髓病变。三 病理反射.Hoffmann 征：医生左手持病人59Hoffmann Hoffmann 征征Hoffmann 征60四四 脑膜刺激征脑膜刺激征 v脑膜受刺激的表现，脑炎、脑膜出血、脑脊液压力增加时可出现的体征：v 1颈项强直：病人仰卧，以手托扶病人枕部作被动屈颈动作，以测试颈肌抵抗力。抵抗力增加：颈椎病、骨折也可阳性四 脑膜刺激征 脑膜受刺激的表现，脑炎、脑膜出血、脑脊61颈项强直颈项强直颈项强直62四四 脑膜刺激征脑膜刺激征 v2.Kernig征：病人仰卧，先将一侧髋关节屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135以上，伸膝受限，疼痛、屈肌痉挛为阳性。四 脑膜刺激征 2.Kernig征：病人仰卧，先将一侧63KernigKernig征征Kernig征64四四 脑膜刺激征脑膜刺激征 v3.Brudzinski征:病人仰卧，下肢自然伸直，医生左手托住病人枕部，一手置于病人胸前，然后使头部前屈，两侧膝关节、髋关节屈曲为阳性。四 脑膜刺激征 3.Brudzinski征:病人仰卧，65BrudzinskiBrudzinski征征Brudzinski征66u测试测试E一、一、A A型题型题1 1用一定力量挤压腓肠肌，可见拇趾缓缓背伸，其用一定力量挤压腓肠肌，可见拇趾缓缓背伸，其余四趾呈扇形展开，此阳性反应为余四趾呈扇形展开，此阳性反应为 A查多克征 B凯尔尼格征 C奥本海姆征 D巴宾斯基征 E戈登征2 2深反射减弱或消失的病因可能是深反射减弱或消失的病因可能是 A脑出血 B脑栓塞 C周围神经炎 D甲状腺功能亢进 E神经官能症C测试E一、A型题C67u测试测试A二、二、B B型题型题 A腰髓12节 B颈髓56节 C腰髓24节 D颈髓78节 E骶髓12节3 3双侧提睾反射消失其病变在双侧提睾反射消失其病变在 4 4跖反射消失其病变在跖反射消失其病变在 三、三、X X型题型题5 5腹壁反射减弱或消失可见于腹壁反射减弱或消失可见于 A昏迷病人 B经产妇 C急腹症 D婴幼儿 E肥胖者EABCE测试A二、B型题EABCE68谢谢！谢谢！69