痴呆的诊断和鉴别诊断-课件

1痴呆的诊断和鉴别诊断痴呆的诊断和鉴别诊断.1痴呆的诊断和鉴别诊断.2年年龄相关的相关的认知功能减退知功能减退记忆和信息处理速率减慢学习能力下降，找词困难非进行性，不影响ADLs.与额叶功能障碍有关所有记忆力减退患者都要小心评价，不能简单地归结为“老年”2年龄相关的认知功能减退记忆和信息处理速率减慢3轻度度认知功能障碍知功能障碍介于正常老年与痴呆的中间期有认知功能障碍但不严重尚不影响ADLs可能为痴呆前期发展为AD的风险增加(12%per year vs 1-2%for matched controls).AD 的治疗可能减慢进展速度需随访3轻度认知功能障碍介于正常老年与痴呆的中间期4痴呆痴呆多项进行性认知功能下降和行为衰退:记忆 语言 空间视觉 抽象思维 判断力 情绪与个性（人格）影响社会和职业功能(ADLs).排除谵妄状态4痴呆多项进行性认知功能下降和行为衰退:5痴呆：痴呆：鉴别诊断断皮质变性性皮质变性性 AD 额颞叶性痴呆血管性血管性 多发性大血管梗塞 单支血管梗塞 腔隙性脑梗塞 Binswanger病 CADASIL帕金森相关痴呆：帕金森相关痴呆：Parkinson病 Lewy小体痴呆 进行性核上性麻痹 多系统萎缩感染相关痴呆感染相关痴呆 沅蛋白疾病 神经梅毒 AIDS痴呆 慢性脑膜炎(TB,真菌)Lyme病,病毒性脑炎5痴呆：鉴别诊断皮质变性性帕金森相关痴呆：6中毒性、代谢性脑病中毒性、代谢性脑病 药物诱发痴呆 酒精中毒性痴呆 重金属中毒 Vit B12,叶酸缺乏 Cushing,Addison病 甲状腺功能亢进、减退 肝肾功能不全 副肿瘤综合征(边缘叶脑炎)自身免疫自身免疫/炎症炎症 Bechet氏病 多发性硬化 SLE 颞动脉炎/其它CNS脉管炎外伤性痴呆外伤性痴呆 闭合性脑外伤 慢性硬膜下血肿 拳击手痴呆其它 正颅压性脑积水 海马硬化 CNS肿瘤6中毒性、代谢性脑病自身免疫/炎症7Alzheimer病病起病隐袭，进展缓慢 临床特征：语言障碍(早期):命名性/流利性失语/感觉性失语/理解力下降 近事记忆障碍/学习困难 失用 失认 失读 行为异常(可发生于认知障碍之前)妄想/幻觉 50%自知力缺乏7Alzheimer病起病隐袭，进展缓慢 8血管性痴呆血管性痴呆血管损伤导致的痴呆痴呆的第二大病因(10-20%).诊断依据:卒中伴发认知功能缺损 症状突发、阶梯样进展 神经系统阳性体征 影像学梗塞灶临床表现取决于梗塞部位8血管性痴呆血管损伤导致的痴呆9MID与与AD鉴别MIDAD起病急，高血压病史隐袭病程阶梯进展,卒中史缓慢进展早期症状神经衰弱症状近事记忆障碍精神症状近记忆障碍为主，自知力保持较久，个性改变轻，情感脆弱全面性痴呆，早期丧失自知力，个性改变明显，远近记忆均差，淡漠神经症征局灶体征早期无CT、MRI多发梗塞，腔隙弥漫性皮质萎缩Hachinski评分7 40 min.初诊初诊:病史 体检 药物史 必要的实验室检查随诊安排随诊安排:精神状态检查/认知功能评定 完整的神经系统检查 实验室检查复查 必要的影像学检查16Step 1:Is there cognitive i17I.病史病史:病史采集：患者和家属 自述的记忆力下降与今后的痴呆进展并无相关性 家属、同事报告的记忆力下降更能反映目前及将来的痴呆进展状况 病史重点:认知损害 行为异常 功能损害17I.病史:18A.认知损害认知损害:时间,特征,进展模式 与发病时间相关的生活事件 学习能力、对新事物的回忆B.行为异常行为异常 最为引人注目的症状 记忆障碍有时被忽略 妄想、幻觉、心境异常 人格改变(兴奋,易激惹、易怒、激动、焦虑)C.功能障碍功能障碍 评价患者的社会功能和基本功能 了解患者以前的能力 使用标准的量表(Instrumental ADL Scale)18A.认知损害:19II.药物史药物史III.家族史和社会经历家族史和社会经历IV.体检体检:神经系统检查神经系统检查:局灶神经系统体征 帕金森体征:齿轮样强直、震颤 步态 眼球运动19II.药物史20V.精神状态检查精神状态检查:意识水平、定向力、注意力、语言、近事和远事记忆、空间视觉、情绪/人格 标准量表(MMSE,etc).不同量表的敏感性和特异性取决于不同人群 与教育和文化有关 有益于痴呆诊断 有益于随访评定20V.精神状态检查:21Mini Mental Status Examination 最为常用于临床 最大30分 评分24 支持痴呆(sens 87%/spec 82%).对轻症患者不敏感21Mini Mental Status Examinati22VI.神经心理学测试神经心理学测试 有利于区分有利于区分 age-related vs MCI vs dementia.有利于有利于“灰色灰色”患者判断患者判断:MMSE scores 20-25 功能障碍在 MMSE评定项目以外 MMSE评分低，功能障碍轻 确定/排除“假性痴呆”帮助缩小痴呆鉴别诊断范围帮助缩小痴呆鉴别诊断范围22VI.神经心理学测试23Step 2:Problems presenting as memory loss 正常老龄 MCI 抑郁 谵妄 卒中 运动迟缓 意志缺乏 癫痫 白天思睡过度 遗忘综合征23Step 2:Problems presenting 24Step 3:What is the nature of the dementingdisorder?AD:60-80%Vascular“multi-infarct”dementia:10-20%Parkinsons disease and related dementias:5%Frontotemporal degeneration Potentially reversible causes:Medication induced Alcohol related Metabolic disorders Depression NPH Remember:Dementia frequently has multiple causes.24Step 3:What is the nature o25Laboratory testing:血常规 电解质 B12,叶酸 TSH BUN/Cr LFTs HIV,ESR,毒物,重金属,药物:必要时 腰穿:55y,迅速进展,免疫抑制,少见的痴呆:High CSF protein 14-3-3 96sens/99spec for C-J disease.High CSF tau and low Amyloid1-42 proteins.EEG 基因检测ApoE4:有痴呆家族史25Laboratory testing:26Neuroimaging:CT or MRI in all patients.明确有无结构损害:SDH,tumor,NPH.VaD诊断的要素 MRI:对小血管梗塞敏感性高于早期AD改变 发现无症状性腔梗、白质疏松、皮质梗塞、脑萎缩 SPECT,PET scan:不推荐作为常规检查26Neuroimaging: