胸痛的鉴别诊断与处理课件

胸胸 痛痛 的的 鉴 别 诊 断断精选胸胸痛痛的的鉴鉴别别诊诊断精断精选选1胸痛胸痛是是门急急诊常常见主主诉20%30%急急诊室患者室患者20%门诊患者患者病因广泛病因广泛心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心理心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心理多学科交叉多学科交叉概概述述精选胸痛是胸痛是门门急急诊诊常常见见主主诉诉概概述精述精选选2一一项来来自自北北京京20092009年年的的“急急诊胸胸痛痛注注册册研研究究”，连续入入选北北京京市市1717所所二二 、三三级医院急医院急诊患者患者56665666例例胸胸痛痛患患者者占占急急诊就就诊患患者者的的4 4，其其 中中急急性性冠冠脉脉综合合症症患患者者占占27.427.4，主主动脉脉夹层占占 0.10.1,肺肺栓栓塞塞占占0.20.2，非非心源性胸痛占心源性胸痛占 63.5 63.5 中国心血管病研究中国心血管病研究 2011 2011 年年 5 5月第月第9 9卷第卷第5 5期期概概述述一一项项来自北京来自北京2009年的年的“急急诊诊胸痛注册研究胸痛注册研究”，连续连续入入选选北京市北京市概概述述美国拟诊ACS所致胸痛住院400万例/年30万90万约80-90万200万SCDAMIUAPNon-cardiacchestpain精选概概述美国述美国拟诊拟诊ACS所致胸痛住院所致胸痛住院400万例万例4目前胸痛目前胸痛诊治中存在的主要治中存在的主要问题高危急性胸痛患者就医等高危急性胸痛患者就医等时太太长低危胸痛患者入院治低危胸痛患者入院治疗太多、花太多、花费太高太高各种胸痛尤其是各种胸痛尤其是ACS的治的治疗差异太大差异太大胸痛胸痛规范范诊治的平台太少治的平台太少安全、有效、安全、有效、经济的治的治疗方式方式势在必行在必行精选目前胸痛目前胸痛诊诊治中存在的主要治中存在的主要问题问题精精选选5发生机制生机制肋肋间神神经感感觉纤维支配心支配心脏及主及主动脉的交感神脉的交感神经纤维支配气管及支气管的迷走神支配气管及支气管的迷走神经纤维膈神膈神经感感觉纤维脊髓后跟脊髓后跟传入入纤维化学、物理因素化学、物理因素刺激因子刺激因子胸部感胸部感觉神神经纤维大大脑皮皮层的痛的痛觉中枢中枢痛痛觉冲冲动 痛痛觉精选发发生机制肋生机制肋间间神神经经感感觉纤维觉纤维化学、物理因素胸部感化学、物理因素胸部感觉觉神神经纤维经纤维大大脑脑皮皮6心血管源性心血管源性心血管源性心血管源性 心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死/不不不不稳稳定性心定性心定性心定性心绞绞痛痛痛痛 主主主主动动脉脉脉脉夹层夹层心包炎心包炎心包炎心包炎二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂主主主主动动脉瓣狭窄脉瓣狭窄脉瓣狭窄脉瓣狭窄肥厚性心肌病肥厚性心肌病肥厚性心肌病肥厚性心肌病肺肺肺肺动动脉栓塞脉栓塞脉栓塞脉栓塞非心血管源性非心血管源性非心血管源性非心血管源性肺部、胸膜疾病：气胸、胸膜炎肺部、胸膜疾病：气胸、胸膜炎肺部、胸膜疾病：气胸、胸膜炎肺部、胸膜疾病：气胸、胸膜炎纵纵隔疾病：食管炎、食管裂孔疝隔疾病：食管炎、食管裂孔疝隔疾病：食管炎、食管裂孔疝隔疾病：食管炎、食管裂孔疝胸壁、肌肉、胸壁、肌肉、胸壁、肌肉、胸壁、肌肉、组织组织疾病：肋疾病：肋疾病：肋疾病：肋软软骨炎骨炎骨炎骨炎精神因素：抑郁、焦精神因素：抑郁、焦精神因素：抑郁、焦精神因素：抑郁、焦虑虑其他：隔下其他：隔下其他：隔下其他：隔下脓肿脓肿、脾梗死、脾梗死、脾梗死、脾梗死常常见病因病因精选心血管源性非心血管源性常心血管源性非心血管源性常见见病因精病因精选选7危及生命的胸痛危及生命的胸痛急性冠脉急性冠脉综合症合症(ACS)急性主急性主动脉脉夹层肺栓塞肺栓塞(PE)张力性气胸力性气胸急性心包炎急性心包炎/心包填塞、心肌炎心包填塞、心肌炎食管穿孔食管穿孔/破裂破裂肺循肺循环高血高血压二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂高血高血压危象危象ChestPainThatCanKill精选危及生命的胸痛急性冠脉危及生命的胸痛急性冠脉综综合症合症(ACS)ChestPain8无生命威无生命威胁的胸痛的胸痛(AtLeastNotImmediately)心肌梗死后心肌梗死后综合征合征支气管炎支气管炎/肺炎肺炎肺癌肺癌胸膜炎胸膜炎肋肋软骨炎骨炎创伤、肌肉拉、肌肉拉伤/扭扭伤带状疱疹状疱疹食管疾病食管疾病腹腔腹腔脏器疾病器疾病颈胸椎病胸椎病精神障碍所致胸痛精神障碍所致胸痛“NonLifeThreats”：AtLeastNotImmediately精选无生命威无生命威胁胁的胸痛的胸痛9临床特点床特点病种繁多！病种繁多！表表现各异！各异！容易漏容易漏诊！容易容易误诊！精选临临床特点精床特点精选选10胸痛中心的建立胸痛中心的建立“胸胸痛痛中中心心”是是为降降低低急急性性心心肌肌梗梗死死的的发病病率率和和死死亡亡率率提提出出的的概概念念，通通过多多学学科科（包包括括急急救救医医疗系系统（EMSEMS）、急急诊科科、心心内内科科、影影像像学学科科）合合作作，提提供供快快速速而而准准确确的的诊断断、危危险评估估和和恰恰当当的的治治疗手手段段，对胸胸痛痛患患者者进行行有有效效的的分分类治治疗，从从而而提提高高早早期期诊断断，达达到到减减少少误诊和和漏漏诊及及过度度治治疗，以及改善患者，以及改善患者临床床预后的目的。后的目的。精选胸痛中心的建立精胸痛中心的建立精选选11 全球第一家全球第一家“胸痛中心胸痛中心”于于19811981年在美国巴年在美国巴尔地摩地摩St.ANGLESt.ANGLE医院建立，至今美国医院建立，至今美国“胸痛中心胸痛中心”已已经发展到展到50005000余家，成立了余家，成立了“胸痛胸痛协会会”相相关学关学术组织。目前全球多个国家，如英国、法国、。目前全球多个国家，如英国、法国、加拿大、澳大利加拿大、澳大利亚、德国等国家在医院内、德国等国家在医院内设立有立有“胸痛中心胸痛中心”。胸痛中心的胸痛中心的组织构架构架应包括：包括：EMSEMS、急、急诊科、科、心内科、影像学科（超声心心内科、影像学科（超声心动图、放射医学科、放射医学科、核医学科）和核医学科）和检验科。科。精选全球第一家全球第一家“胸痛中心胸痛中心”于于1981年在美国巴年在美国巴尔尔地摩地摩S12诊断的基本思路断的基本思路通通过问诊胸痛胸痛发作的特点、作的特点、查体、体、检查等，等，筛选可能危及生命的高危患可能危及生命的高危患者，者，剔除剔除低危患者，避免盲目住院，低危患者，避免盲目住院，降低医降低医疗费用！用！精选诊诊断的基本思路精断的基本思路精选选13病史病史询问疼痛特点疼痛特点性性质，部位，放射部位、范，部位，放射部位、范围及及严重程度重程度发作急作急缓及持及持续的的时间和和频率率伴随症状伴随症状呼吸困呼吸困难，出汗，出汗，晕厥，焦厥，焦虑，黑曚，黑曚咳嗽，咽痛，咳嗽，咽痛，发热/寒寒战既往病史既往病史：_糖尿病，高血糖尿病，高血压，血脂紊乱，吸烟，血脂紊乱，吸烟，_心心绞痛或痛或PCI史，史，_GERD症状或病史症状或病史?_肌肉骨骼症状或相关病史肌肉骨骼症状或相关病史?诱因因：劳累、体位、呼吸、情累、体位、呼吸、情绪精选病史病史询问询问疼痛特点精疼痛特点精选选141.患病年患病年龄 （1 1）青壮年：自）青壮年：自发性气胸、性气胸、结核性胸膜炎、心肌炎、核性胸膜炎、心肌炎、风 心病等；心病等；（2 2）40y40y：应注意注意UAUA、AMIAMI及肺癌等。及肺癌等。2.胸痛胸痛时间 （1 1）阵发性胸痛性胸痛平滑肌平滑肌痉挛或血管狭或血管狭 （2 2）缺血持）缺血持续性胸痛性胸痛炎症、炎症、肿瘤、血管栓塞及器瘤、血管栓塞及器官梗死。官梗死。诊断依据与断依据与鉴别精选1.患病年患病年龄诊龄诊断依据与断依据与鉴别鉴别精精选选153.既往病史既往病史 （1 1）冠心病病史）冠心病病史心肌缺血、心肌缺血、损伤；高血高血压、高、高龄、高脂血症、糖尿病、吸烟、高脂血症、糖尿病、吸烟UAUA、AMIAMI （2 2）高血）高血压控制欠佳、伴或不伴控制欠佳、伴或不伴动脉粥脉粥样硬化、硬化、PCIPCI后后 急性主急性主动脉脉综合征，主合征，主动脉脉夹层？（3 3）MarfanMarfan综合征、梅毒病史合征、梅毒病史主主动脉瘤；脉瘤；（4 4）骨科外骨科外伤、骨科手、骨科手术、长期卧床期卧床肺栓塞肺栓塞 （5 5）尿毒症患者突）尿毒症患者突发胸痛胸痛排除排除AMI AMI 心包炎？心包炎？精选3.既往病史精既往病史精选选164.胸痛部位胸痛部位、性性质、诱发因素因素（1 1）胸壁疼痛）胸壁疼痛肋骨骨折、肋肋骨骨折、肋软骨炎、肋骨炎、肋骨骨骨骨质疏松疏松（2 2）局部）局部红肿热痛痛炎症病炎症病变；（3 3）成簇水疱沿肋）成簇水疱沿肋间神神经分布分布带状疱疹状疱疹（4 4）胸骨后疼痛伴胸骨后疼痛伴进食或吞咽困食或吞咽困难食管食管及及纵膈病膈病变精选4.胸痛部位、胸痛部位、性性质质、诱发诱发因素精因素精选选17（5 5）心前区、胸骨后或）心前区、胸骨后或剑突疼痛放射至左肩、突疼痛放射至左肩、左臂内左臂内侧心心绞痛；含服痛；含服NGNG或休息后无或休息后无缓解解AMIAMI；（6 6）剧烈胸痛向下腹部、腰部及两烈胸痛向下腹部、腰部及两侧腹股沟腹股沟转移移主主动脉脉夹层；（7 7）一）一侧胸痛胸痛自自发性气胸、肺梗死；性气胸、肺梗死；（8 8）呼吸或咳嗽）呼吸或咳嗽时胸痛加重胸痛加重胸膜炎。胸膜炎。精选（5）心前区、胸骨后或）心前区、胸骨后或剑剑突疼痛放射至左肩、左臂内突疼痛放射至左肩、左臂内侧侧心心绞绞痛；痛；18初步初步检查重重视重要体征重要体征检查重点重点心血管系心血管系统呼吸系呼吸系统消化系消化系统精选初步初步检查检查重重视视重要体征精重要体征精选选19初步初步检查应该注意的注意的问题：双上肢血双上肢血压 外周血管搏外周血管搏动，奇脉，奇脉，颈静脉静脉 主主动脉瓣关脉瓣关闭不全（主不全（主动脉脉夹层）心包摩擦音心包摩擦音 BeckBeck三三联征（静脉征（静脉压上升、上升、动脉脉压下降、心下降、心脏 收收缩减弱）减弱）气管触气管触诊（张力性气胸）力性气胸）下肢血管下肢血管检查-DVT/PE-DVT/PE 精选初步初步检查检查应该应该注意的注意的问题问题：精：精选选20 （1 1）胸痛患者新出）胸痛患者新出现心心脏杂音音急性乳急性乳头肌缺血肌缺血 （2 2）长期存在心期存在心脏杂音音心心脏瓣膜病、主瓣膜病、主动脉狭窄、脉狭窄、肥厚型心肌病；肥厚型心肌病；（3 3）胸痛患者双上肢血）胸痛患者双上肢血压差差值30mmHg 30mmHg 主主动脉脉夹层；（4 4）出）出现心包摩擦音心包摩擦音心包炎可能；心包炎可能；（5 5）合并脉）合并脉压减小、奇脉、减小、奇脉、颈静脉充盈怒静脉充盈怒张缩窄性心包炎；窄性心包炎；精选（1）胸痛患者新出）胸痛患者新出现现心心脏杂脏杂音音急性乳急性乳头头肌缺血肌缺血精精选选21（6 6）胸痛伴呼吸困）胸痛伴呼吸困难同同时出出现异常呼吸音下降异常呼吸音下降 肺梗死？肺梗死？（7 7）一）一侧胸部隆起、叩胸部隆起、叩诊鼓音、呼吸音消失鼓音、呼吸音消失气胸？气胸？（8 8）胸壁局部）胸壁局部压痛痛外外伤、肋、肋软骨炎；骨炎；（9 9）胸痛，出）胸痛，出现沿神沿神经走行方向分布的疱疹走行方向分布的疱疹带状疱疹状疱疹(10)(10)胸痛并上腹部胸痛并上腹部压痛、痛、MurphyMurphy征阳性征阳性胆囊炎胆囊炎精选精精选选22基本基本项目：目：心心电图、胸片、血常、胸片、血常规、凝血功能、凝血功能判断判断为有必要的：有必要的：1.B1.B超、超、CTCT（冠脉造影（冠脉造影 肺肺动脉造影脉造影 主主动脉脉 造影）、造影）、MRIMRI 2.2.心肌心肌标记物：肌物：肌红蛋白、肌蛋白、肌钙蛋白，蛋白，CK-MBCK-MB，CKCK 3.D-dimer3.D-dimer重要的重要的辅助助检查精选重要的重要的辅辅助助检查检查精精选选23ChestPain:“LifeThreats”精选ChestPain:“LifeThreats”精精选选24急性冠脉急性冠脉综合征合征STEMINSTEMIUAP精选急性冠脉急性冠脉综综合征合征STEMI精精选选25精选精精选选26STEMI精选STEMI精精选选27NSTEMI精选NSTEMI精精选选28UAP精选UAP精精选选29+-胸痛胸痛ECG拟诊ACSYesNoASP、-blocker其他病因其他病因ST段抬高段抬高YesNo再灌注再灌注ST段段压低低YesNo强化抗栓化抗栓检查TnI或或TnT强化抗栓化抗栓影影像像学学评价价（超声、核素）（超声、核素）血流血流动力学异常力学异常YesNo影像学影像学评价价其他其他检测方法方法胸痛胸痛处理程理程序与策略序与策略精选+-胸痛胸痛ECG拟诊拟诊ACSYesNoASP、-blocker30迅速迅速诊断至关重要！断至关重要！主主动脉脉夹层70岁以上的男性占以上的男性占75,3/4患者有高血患者有高血压危危险因素因素：老年、老年、动脉粥脉粥样硬化、硬化、马凡氏凡氏综合症、合症、结缔组织病、病、Turner综合症、合症、长期高期高血血压高度高度怀疑疑：突突发胸痛，开始即达到高峰（敏胸痛，开始即达到高峰（敏感度感度90），疼痛），疼痛为撕裂撕裂样或刀割或刀割样，可放，可放射至背、肩胛、腹。伴有神射至背、肩胛、腹。伴有神经系系统体征体征/脉搏脉搏缺失缺失精选迅速迅速诊诊断至关重要！主断至关重要！主动动脉脉夹层夹层70岁岁以上的男性占以上的男性占75,31查体体：心包填塞，心包填塞，颈静脉怒静脉怒张，肢体，肢体间脉搏差异脉搏差异（A A型），肢体型），肢体间血血压差异大于差异大于20mmHg20mmHg，主，主动脉反脉反 流等流等;ECGECG：左室肥厚左室肥厚胸片胸片：纵隔增隔增宽，1010的胸片最初是正常的，的胸片最初是正常的，所以正所以正常的胸片不能排除主常的胸片不能排除主动脉脉夹层。CTCT增增强造影造影MRAMRATEETEE主主动脉脉夹层精选查查体：心包填塞，体：心包填塞，颈颈静脉怒静脉怒张张，肢体，肢体间间脉搏差异主脉搏差异主动动脉脉夹层夹层精精选选32精选精精选选33主动脉夹层精选主主动动脉脉夹层夹层精精选选34磁共振成像磁共振成像精选磁共振成像精磁共振成像精选选35夹层动脉瘤分型脉瘤分型精选夹层动夹层动脉瘤分型精脉瘤分型精选选36主动脉夹层治治疗迅速使血迅速使血压得到控制得到控制！镇静静控制心率控制心率避免抗凝治避免抗凝治疗！介入与外科治介入与外科治疗精选主主动动脉脉夹层夹层治治疗疗精精选选37 急性肺栓塞（急性肺栓塞（Pulmonary EmbolismPulmonary Embolism，PEPE）是内源性）是内源性或外源性栓子堵塞肺或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循脉或其分支引起肺循环障碍的障碍的临床床综合征，合征，发生肺出血或坏死者称生肺出血或坏死者称为肺梗死。肺梗死。下肢和盆腔深静脉血下肢和盆腔深静脉血下肢和盆腔深静脉血下肢和盆腔深静脉血栓是目前公栓是目前公栓是目前公栓是目前公认认的首位的首位的首位的首位原因，原因，原因，原因，约约占占占占68%68%。肺肺栓栓塞塞精选急性肺栓塞（急性肺栓塞（PulmonaryEmbolism，38危危险因素：因素：老年、老年、长期卧床或不活期卧床或不活动、近期外科手、近期外科手术、恶性性肿瘤、瘤、妊娠、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史、既往有血栓栓塞病史。症状症状：胸痛伴呼吸困胸痛伴呼吸困难、紫、紫绀、呼吸、呼吸频率突然增加、率突然增加、晕厥、厥、咯血和咯血和/或心或心脏骤停。停。体征体征：颈静脉充盈，静脉充盈，P P2 2亢亢进分裂、三尖瓣收分裂、三尖瓣收缩期期杂音音ECGECG：窦速，速，V1-V3TV1-V3T波倒置，波倒置，S S1 1Q Q3 3T T3 3肺肺栓栓塞塞精选危危险险因素：肺因素：肺栓栓塞精塞精选选39血血检验：D-dimer升高、血气分析升高、血气分析胸片：胸片：肺不肺不张、肺、肺间质病病变或胸膜渗出或或胸膜渗出或正常。透正常。透过度增高，偏度增高，偏侧膈肌升高膈肌升高螺旋螺旋CTCT：可可见肺肺动脉内部分充盈缺脉内部分充盈缺损，附，附壁血栓、壁血栓、轨道征和肺道征和肺动脉完全脉完全闭塞。塞。通气灌注通气灌注扫描描肺肺动脉造影：脉造影：临床床诊断断PE的金的金标准。准。肺肺栓栓塞塞精选血血检验检验：D-dimer升高、血气分析肺升高、血气分析肺栓栓塞精塞精选选40肺肺动脉造影脉造影肺肺栓栓塞塞精选肺肺动动脉造影肺脉造影肺栓栓塞精塞精选选41螺旋螺旋CT肺肺栓栓塞塞精选螺旋螺旋CT肺肺栓栓塞精塞精选选42治治疗u以抗凝为主u大块肺栓塞，有血流动力学不稳定者溶栓，导管碎栓u预防复发：肺肺栓栓塞塞精选治治疗疗肺肺栓栓塞精塞精选选43主主动脉瓣狭窄或关脉瓣狭窄或关闭不全不全症状和体征症状和体征可出可出现典型的心典型的心绞痛症状痛症状听听诊有主有主动脉瓣狭窄或关脉瓣狭窄或关闭不全的特征不全的特征性性杂音音辅助助检查ECG：左室肥厚伴：左室肥厚伴ST-T继发性改性改变UCG：确：确诊主主动脉瓣病脉瓣病变精选主主动动脉瓣狭窄或关脉瓣狭窄或关闭闭不全不全症状和体征精症状和体征精选选44肥厚型心肌病肥厚型心肌病症状：症状：劳力性胸痛伴呼吸困力性胸痛伴呼吸困难、心悸、心悸、晕厥厥体征：听体征：听诊有心尖区内有心尖区内侧或胸骨左或胸骨左缘中中下段下段喷射性收射性收缩期期杂音。音。ECGECG：、aVFaVF及及V4-6V4-6导联上出上出现深深而窄的而窄的Q Q波，相波，相应导联T T波直立。波直立。超声心超声心动图可确可确诊。精选肥厚型心肌病症状：肥厚型心肌病症状：劳劳力性胸痛伴呼吸困力性胸痛伴呼吸困难难、心悸、心悸、晕晕厥精厥精选选45心包炎心包炎/心包填塞心包填塞深吸气、运深吸气、运动或吞咽或吞咽时疼痛加重，疼痛加重，锐痛痛或刀割或刀割样向背部、向背部、颈部、腹部、斜方肌放射部、腹部、斜方肌放射可有可有发热史史有或无心包摩擦音有或无心包摩擦音can happen at any BPcan happen at any BP！ECGECG：多：多导联STST抬高，抬高，T T倒置，倒置，电交替和交替和低低电压。胸片：心胸片：心脏大小的改大小的改变，可有左，可有左侧少量少量胸腔胸腔积液液精选心包炎心包炎/心包填塞深吸气、运心包填塞深吸气、运动动或吞咽或吞咽时时疼痛加重，疼痛加重，锐锐痛或刀割痛或刀割样样精精46精选精精选选47张力性气胸力性气胸精选张张力性气胸精力性气胸精选选48食管穿孔食管穿孔/破裂破裂剧烈胸痛烈胸痛胸片胸片纵隔气隔气肿需心血管科、外科、消化科医需心血管科、外科、消化科医师共同介共同介入入纵隔炎，隔炎，问题严重，死亡率高！重，死亡率高！精选食管穿孔食管穿孔/破裂精破裂精选选49精选精精选选50ChestPain:“NonLifeThreats”精选ChestPain:“NonLifeThreats”51心肌梗死后心肌梗死后综合征合征“心包痛心包痛”心包摩擦音心包摩擦音发热白白细胞增多胞增多肺炎肺炎左左侧胸腔胸腔积液液心包心包积液液精选心肌梗死后心肌梗死后综综合征合征“心包痛心包痛”精精选选52肺炎肺炎精选肺炎精肺炎精选选53胸壁痛胸壁痛胸廓皮肤、肌肉、肋骨、肋胸廓皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨，以及肋骨，以及肋间神神经在出在出现炎症、炎症、损伤或感染或感染时，都可以引，都可以引起胸痛起胸痛肋肋软骨炎、骨炎、带状疱疹等状疱疹等共同特点：局部共同特点：局部压痛痛精选胸壁痛胸廓皮肤、肌肉、肋骨、肋胸壁痛胸廓皮肤、肌肉、肋骨、肋软软骨，以及肋骨，以及肋间间神神经经在出在出现现炎症、炎症、54特特发性肋性肋软骨炎骨炎会引起前胸壁疼痛。会引起前胸壁疼痛。疼痛随活疼痛随活动、深呼吸加重。、深呼吸加重。直接按直接按压受累的肋受累的肋软骨关骨关节重复引起疼痛重复引起疼痛利多卡因局部浸利多卡因局部浸润缓解解精选特特发发性肋性肋软软骨炎会引起前胸壁疼痛。精骨炎会引起前胸壁疼痛。精选选55带状疱疹状疱疹可引起可引起剧烈的胸痛烈的胸痛患者年患者年纪较大，伴随大，伴随头痛、痛、发热等不适，局部等不适，局部感感觉过敏，症状敏，症状发生后生后4-54-5天出天出现皮疹可以确皮疹可以确诊本病。本病。应注意也有少数患者出疹前期注意也有少数患者出疹前期长达达2 2周。周。局部按局部按压或胸部屈曲、扭或胸部屈曲、扭转诱发疼痛。每次疼疼痛。每次疼痛持痛持续时间多多变、硝酸甘油无效。、硝酸甘油无效。心心电图正常正常。精选带带状疱疹可引起状疱疹可引起剧剧烈的胸痛精烈的胸痛精选选56食管性疾病食管性疾病产生胸痛原因生胸痛原因食管与心脏的神神经支配一致支配一致,当食管粘膜上皮的化学、物理、温度感受器受到刺激时,可引起心绞痛样症状。精选食管性疾病精食管性疾病精选选57食管性疾病食管性疾病胃食管返流胃食管返流食管食管动力障碍力障碍 贲门失失迟缓征征 弥漫性食管弥漫性食管痉挛 胡桃胡桃夹食管食管 非特异性食管非特异性食管动力障碍力障碍食管裂孔疝食管裂孔疝食管食管肿瘤瘤精选食管性疾病胃食管返流精食管性疾病胃食管返流精选选58食管性疾病食管性疾病典型表典型表现反酸、反酸、烧心，伴胸痛、吞咽困心，伴胸痛、吞咽困难，胸痛可，胸痛可为唯一症状唯一症状挤压样、烧灼灼样胸骨下胸痛，放散到胸骨下胸痛，放散到颌、颈、臂、背部臂、背部可以是可以是劳累性的，硝酸累性的，硝酸盐类、钙通道阻止通道阻止剂可改善可改善 胃食管反流可被包括活胃食管反流可被包括活动平板平板测试在内的运在内的运动所激所激发 精选食管性疾病典型表食管性疾病典型表现现精精选选59食管性疾病食管性疾病诊断断X X线钡餐餐内内镜24h24h食管内食管内pHpH监测(诊断断GERDGERD的的“金金标准准”)疑疑诊GERDGERD者，可者，可试用用PPIPPI精选食管性疾病食管性疾病诊诊断精断精选选60胃食管反流（胃食管反流（GERD）典典 型型 症症 状状 烧 心心 反反 酸酸 胸胸 骨骨 后后 灼灼 痛痛 咽咽 部部 异异 物物 感感不不 典典 型型 症症 状状 慢慢 性性 咳咳 嗽嗽 哮哮 喘喘 样 发 作作 吸吸 入入 性性 肺肺 炎炎 呼吸睡眠呼吸睡眠暂停停 龋齿精选胃食管反流（胃食管反流（GERD）典）典型型症症状精状精选选61贲门失失迟缓症症食管下段括食管下段括约肌松弛障碍肌松弛障碍吞咽困吞咽困难及反食及反食胸痛胸痛:类似心梗似心梗,放射性，硝酸甘油可放射性，硝酸甘油可缓解解精选贲门贲门失失迟缓迟缓症食管下段括症食管下段括约约肌松弛障碍精肌松弛障碍精选选62弥漫性食管弥漫性食管痉挛食管食管强烈的非推烈的非推进性收性收缩食管呈串珠状或螺旋状狭窄食管呈串珠状或螺旋状狭窄反食及吞咽困反食及吞咽困难胸骨后疼痛胸骨后疼痛,似心似心绞痛痛硝酸甘油可硝酸甘油可缓解解ECGECG无改无改变精选弥漫性食管弥漫性食管痉挛痉挛食管食管强强烈的非推烈的非推进进性收性收缩缩精精选选63胡桃胡桃夹食管食管食管呈高波幅蠕食管呈高波幅蠕动性收性收缩吞咽困吞咽困难：7070胸痛胸痛:90:90 （类似心似心绞痛，痛，劳累后加累后加重重）精选胡桃胡桃夹夹食管食管呈高波幅蠕食管食管呈高波幅蠕动动性收性收缩缩精精选选64食管裂孔疝食管裂孔疝膈的食管孔松弛膈的食管孔松弛 腹腔内器官腹腔内器官进入胸腔入胸腔三型：滑三型：滑动型；食管旁型；混合型型；食管旁型；混合型常与常与GERDGERD伴行伴行精选食管裂孔疝精食管裂孔疝精选选65腹腔腹腔脏器痛器痛在病理状在病理状态下能下能够引起胸痛的腹腔引起胸痛的腹腔脏器：胃、器：胃、十二指十二指肠、胰腺、肝、胰腺、肝脏、胆囊等、胆囊等罕罕见情况下可只表情况下可只表现为胸痛，易造成胸痛，易造成误诊结肠脾曲脾曲综合征：合征：结肠脾曲脾曲过长，可以引起，可以引起左左侧胸痛胸痛精选腹腔腹腔脏脏器痛器痛在病理状在病理状态态下能下能够够引起胸痛的腹腔引起胸痛的腹腔脏脏器：胃、十二指器：胃、十二指肠肠66消化性消化性溃疡和胃癌和胃癌也有人称之也有人称之为“胃心胃心综合征合征”胃高位胃高位溃疡可表可表现为胸骨后疼痛或心前区疼胸骨后疼痛或心前区疼痛，部分并向上臂放射，酷似心痛，部分并向上臂放射，酷似心绞痛痛发作作 胃癌也可引起胸骨后或心前区疼痛，胃胃癌也可引起胸骨后或心前区疼痛，胃镜检查可确立可确立诊断。断。精选消化性消化性溃疡溃疡和胃癌也有人称之和胃癌也有人称之为为“胃心胃心综综合征合征”精精选选67胆心胆心综合征合征定定义：胆系疾病可引起酷似器胆系疾病可引起酷似器质性心性心脏病的征象，且心病的征象，且心电图有心肌缺血的有心肌缺血的改改变。特点特点：可出可出现类似于心似于心绞痛的症状痛的症状CCBCCB治治疗可能有效可能有效可有心律失常和非特异性可有心律失常和非特异性ST-TST-T改改变胆心胆心综合征的患者无心合征的患者无心脏的器的器质性病性病变、胆道疾病治愈后可完全恢复正常。胆道疾病治愈后可完全恢复正常。诊断：断：B超超除外心血管疾病除外心血管疾病精选胆心胆心综综合征定合征定义义：胆系疾病可引起酷似器：胆系疾病可引起酷似器质质性心性心脏脏病的征象，且心病的征象，且心电电68颈胸椎退行性胸椎退行性变骨关骨关节炎炎颈椎病引起椎椎病引起椎动脉受脉受压导致致椎基底椎基底动脉供血不脉供血不足足，延髓血管，延髓血管调节中枢缺血功能紊乱，而出中枢缺血功能紊乱，而出现心悸；心悸；延髓呼吸中枢缺血延髓呼吸中枢缺血功能紊乱，而引起呼功能紊乱，而引起呼吸困吸困难、胸、胸闷、呼吸道机械性阻塞。、呼吸道机械性阻塞。由于由于颈神神经根受累根受累，出，出现胸背部及肩部疼痛，胸背部及肩部疼痛，疼痛可以放射至上肢。疼痛可以放射至上肢。背神背神经根根受刺激，可使体交感神受刺激，可使体交感神经反射性引起反射性引起肋肋间肌肌痉挛，造成胸痛。，造成胸痛。由由颈椎病引起的椎病引起的这些症状，又称些症状，又称为“颈-胸胸综合合征征”精选颈颈胸椎退行性胸椎退行性变变骨关骨关节节炎炎颈颈椎病引起椎椎病引起椎动动脉受脉受压导压导致椎基底致椎基底动动脉供血脉供血69颈胸椎退行性胸椎退行性变骨关骨关节炎炎颈椎病的椎病的最新最新诊断断标准准为：(1)(1)临床表床表现与影像学所与影像学所见相符合者，相符合者，可以确可以确诊。(2)(2)具有典型具有典型颈椎病椎病临床表床表现，而影像，而影像学所学所见正常者，正常者，应注意除外其他病患后注意除外其他病患后方可方可诊断断颈椎病。椎病。(3)(3)仅有影像学表有影像学表现异常，而无异常，而无颈椎病椎病临床症状者，不床症状者，不应诊断断颈椎病。椎病。精选颈颈胸椎退行性胸椎退行性变变骨关骨关节节炎精炎精选选70精神障碍所致胸痛精神障碍所致胸痛有作者有作者认为非食管性非心源性胸痛中非食管性非心源性胸痛中约有有30-50%为精神障碍所致。精神障碍所致。大多数大多数结果阴性的患者在果阴性的患者在导管管检查后后症状自行消失或减症状自行消失或减轻。甚至有心甚至有心脏学学权威曾威曾说“胸痛最常胸痛最常见的原因不是心血管疾病，而与焦的原因不是心血管疾病，而与焦虑有有关关”。精选精神障碍所致胸痛精神障碍所致胸痛有作者有作者认为认为非食管性非心源性胸痛中非食管性非心源性胸痛中约约有有30-71诊断断：排除心源性、食管源性等器排除心源性、食管源性等器质性疾病性疾病评估病人的精神状估病人的精神状态症状症状量表（量表（问卷卷调查）症状量表症状量表诊断量表断量表自自评量表量表Zung、Beck抑郁的抑郁的诊断断标准准：以情：以情绪低落低落为主要特征，表主要特征，表现出出闷闷不不乐或悲痛欲或悲痛欲绝，持，持续至少至少2 2周，伴有周，伴有一些躯体及精神症状。一些躯体及精神症状。精选诊诊断：抑郁的断：抑郁的诊诊断断标标准：以情准：以情绪绪低落低落为为主要特征，表主要特征，表现现出出闷闷闷闷不不乐乐或或72治治疗：根据病情适当的根据病情适当的应用用抗抑郁抗抑郁药如如百百忧解解、赛乐特特等，宜从小等，宜从小剂量开始，适量开始，适应后再逐后再逐渐加量。加量。抗焦抗焦虑药可用可用多多虑平平、阿普阿普唑仑。精选治治疗疗：精：精选选73总结胸痛病因复胸痛病因复杂，危，危险性相差很大，性相差很大，鉴别危及生命的胸痛最危及生命的胸痛最为迫切。迫切。在考在考虑心源性胸痛的同心源性胸痛的同时，要除外非，要除外非心源性的食道疾病、胸壁疾病及神心源性的食道疾病、胸壁疾病及神经精神因素等所致的胸痛，避免精神因素等所致的胸痛，避免长期不期不能正确能正确诊断和治断和治疗，也避免生活，也避免生活质量量的下降及医的下降及医药资源的浪源的浪费。精选总总结结精精选选74多学科联合、协同作战快速的诊断与处理，避免高危患者的漏诊及低危患者的误诊减少或防范不良事件发生。CPC（危险分层，分流患者，早期处理）导管室CCU手术室胸痛中心（胸痛中心（CPC）与快速通道）与快速通道（Fasttrack）的建立）的建立精选多学科多学科联联合、合、协协同作同作战战胸痛中心胸痛中心75急性胸痛患者就诊的5道关口1.胸痛患者：患者就医的意识；有胸痛上医院；认识误区2.社区全科医生：分流胸痛患者；院前溶栓；了解当地医疗技术；节省转运时间3.调度中心：了解呼救者情况决定需要首先处理的问题调度救援系统必要时予救治措施的指导4.救护车：院前监测急救与转送5.医院急诊室或胸痛中心加加强社区宣社区宣传，构建胸痛，构建胸痛诊治网治网络系系统精选急性胸痛患者就急性胸痛患者就诊诊的的5道关口加道关口加强强社区宣社区宣传传，构建胸痛，构建胸痛诊诊治网治网络络系系统统76谢 谢！精选谢谢谢谢！精！精选选77