痉挛性脑性瘫痪患儿的肉毒毒素治疗课件

天坛医院天坛医院首都医科大学附属首都医科大学附属北京天坛医院儿科北京天坛医院儿科高宝勤高宝勤痉挛性脑性瘫痪患儿的痉挛性脑性瘫痪患儿的肉毒毒素治疗肉毒毒素治疗首都医科大学附属痉挛性脑性瘫痪患儿的肉毒毒素治疗天坛医院天坛医院准确诊断治疗方法选择肉毒毒素应用治疗结果评价需关注的问题需关注的问题准确诊断需关注的问题天坛医院天坛医院19881988、9 9佳木斯脑瘫会议：佳木斯脑瘫会议：脑性瘫痪（脑瘫）脑性瘫痪（脑瘫）cerebral palsycerebral palsy生后一个月内生后一个月内多种原因引起的非进行性中枢神经损伤多种原因引起的非进行性中枢神经损伤运动障碍运动障碍姿势异常姿势异常伴随症状：智力障碍、抽搐、视力、听力障碍伴随症状：智力障碍、抽搐、视力、听力障碍等等脑性瘫痪定义脑性瘫痪定义：1988、9佳木斯脑瘫会议：脑性瘫痪定义：天坛医院天坛医院Cerebral palsy is an umbrella-liketerm used to describe a group ofchronic disorders impairing controlofmovementthatappearinthefirstfew years of life and generally donot worsen over time.(NINDS,National Institute of Neurological Disorders and Stroke)Definition:Cerebralpalsyisanumbrella-天坛医院天坛医院Definitionofcerebralpalsy(DevMedChildNeurol1998Aug;40:520)：Aheterogeneousgroupofnonprogressivemotordisorderscausedbychronicbraininjuriesthatoriginateintheprenatalperiod,orfirstfewyearsoflife.Definitionofcerebralpalsy(D天坛医院天坛医院前臂屈曲位，其他表现与去中脑强直相同。降低肌张力增加肌纤维长度拮抗肌肌力改善BTX-A注射后发挥作用时间:1272小时起作用1电生理学已经证实，BTX-A注射后局部肌肉混合动作电位从注射后48小事开始下降，下降的最高峰时期为13周药效持续时间波动范围较大，为3周至6个月2。运动神经元兴奋性增强LiverfunctionA型肉毒毒素肌肉注射联合康复训练治疗小儿痉挛型脑性瘫痪的探索；不良反应：可逆性、暂时性，程度较轻。视力语言两侧广泛小脑病变时：有时可见肌张力增高除外进行性疾病、一过性运动障碍和将来可能正常化的运动发育落后YonseiMedJ.BTX-A应用于小儿脑瘫治疗的实践不同不同 阶段人们对该疾病的认识：阶段人们对该疾病的认识：人名人名KurlandKurland（19571957）PhelpsPhelps（1948)1948)定义定义随随意意运运动动有有障障碍碍,其其原原因因由由于于脑脑各各部部病变引起的状态之总称病变引起的状态之总称受受孕孕到到新新生生儿儿（生生后后1 1个个月月内内）间间，有有种种种种不不定定或或原原因因不不明明的的中中枢枢性性运运动动功功能能障障碍碍者者其其异异常常在在婴婴儿儿期期（满满2 2岁岁）终终于于发发现现的的。要要排排除除已已知知疾疾病病和和进进行行性疾病。性疾病。前臂屈曲位，其他表现与去中脑强直相同。不同阶段人们对该疾天坛医院天坛医院人名人名定义定义Little Little Clnb Clnb Memorandnm Memorandnm （19591959）福山福山（19611961）人生的初期（人生的初期（early year of lifeearly year of life）由大脑非进行性病变所致的永存的，然由大脑非进行性病变所致的永存的，然而可变化的运动及体征的异常。婴儿性而可变化的运动及体征的异常。婴儿性的运动支配已持续存在，如在智力低下的运动支配已持续存在，如在智力低下见到的那样，不看作脑性瘫痪见到的那样，不看作脑性瘫痪妊娠到新生儿期（生后妊娠到新生儿期（生后1 1个月内）之间，个月内）之间，基于大脑非进行性病变所致的永存的、基于大脑非进行性病变所致的永存的、可变化的运动及肢体障碍的异常患儿。可变化的运动及肢体障碍的异常患儿。其症状要在其症状要在2 2岁前发现。除外进行性疾岁前发现。除外进行性疾病、一过性运动障碍和将来可能正常化病、一过性运动障碍和将来可能正常化的运动发育落后的运动发育落后人名定义天坛医院天坛医院人名人名定义定义Edindurgn Edindurgn Meeting Meeting （19641964）Berlin Berlin Meeting Meeting （19661966）未成熟脑的缺陷乃至病变而引未成熟脑的缺陷乃至病变而引起的运动和体位的异常，但要起的运动和体位的异常，但要除外持续性的、进行性疾病而除外持续性的、进行性疾病而致者，以及智力低下而致者致者，以及智力低下而致者脑脑性性瘫瘫痪痪是是完完成成成成长长发发育育以以前前，由由于于脑脑功功能能障障碍碍而而致致永永久久的的，然然而而可可变变化化的的体体位位运运动动异异常常。常合并其他障碍常合并其他障碍人名定义Edindur天坛医院天坛医院 文文 部部 省省 研研究班究班 厚厚 生生 省省 脑脑性性 麻麻 痹痹 研研究班究班 （19681968）脑脑侵侵袭袭后后遗遗症症 发发育育期期由由于于种种种种原原因因而而致致的的非非进进行行性性中枢性运动障碍中枢性运动障碍 妊娠到新生儿期之间而致妊娠到新生儿期之间而致的脑非进行性病变为基础，的脑非进行性病变为基础，永存的，但可以变化的运动永存的，但可以变化的运动和姿势异常。其症状在和姿势异常。其症状在2 2岁岁前出现。应除外进行性疾病前出现。应除外进行性疾病所致，和一过性运动障碍，所致，和一过性运动障碍，以及将来可能正常化的运动以及将来可能正常化的运动发育落后发育落后人名人名定义定义文部省研究班脑侵袭后遗症发育期由于种种原因而天坛医院天坛医院概况概况:脑性瘫痪的脑性瘫痪的 Metlinger Metlinger（14971497）Felix-WareFelix-Ware（16561656）Andry.N Andry.N（17411741）Willian John Willian John littlelittle（1810-18941810-1894）-Royal Orthopedic Royal Orthopedic Hospital-Hospital-整形外科整形外科概况:脑性瘫痪的天坛医院天坛医院脑性瘫痪的脑性瘫痪的（Little-RoyalOrthopoedicHospital1810-1894）外科手术外科手术徒手较征徒手较征按摩按摩温浴温浴涂油涂油器具器具脑性瘫痪的天坛医院天坛医院伴随障碍：智力伴随障碍：智力 听力听力 视力视力 语言语言 （Little-Royal Orthopedic Hospital Little-Royal Orthopedic Hospital 1810-1894 ）脑性瘫痪的脑性瘫痪的 脑性瘫痪的天坛医院天坛医院发病率发病率国际国际:1 -5:1 -5 中国中国:1.8-4:1.8-4苏联苏联:2.2-3.3:2.2-3.3瑞典瑞典:1.4-2.0:1.4-2.0发病率天坛医院天坛医院早产早产产伤产伤围产期窒息围产期窒息核黄疸等疾病核黄疸等疾病存活的高危新生儿存活的高危新生儿胚胎发育生物学胚胎发育生物学早产病因天坛医院天坛医院痉挛性脑性瘫痪患儿的肉毒毒素治疗课件天坛医院天坛医院脑性瘫痪因其类型，受损部位不同而其临脑性瘫痪因其类型，受损部位不同而其临床表现多种多样。床表现多种多样。姿势异常、运动障碍。姿势异常、运动障碍。智力低下智力低下(30-50%)癫痫癫痫(25-50%)视力异常、听力障碍视力异常、听力障碍语言、认知、行为异常语言、认知、行为异常脑性瘫痪因其类型，受损部位不同而其临床表现多种多样。临床表现天坛医院天坛医院脑瘫各关节常见畸形脑瘫各关节常见畸形髋：屈髋、内收髋（行路时髋：屈髋、内收髋（行路时“翘屁股翘屁股”）膝：屈膝、膝反张、髌骨高位、小腿内旋膝：屈膝、膝反张、髌骨高位、小腿内旋踝：跖屈、背伸角小、内翻、外翻踝：跖屈、背伸角小、内翻、外翻足：扁平足（外翻）、有足弓（内翻）足：扁平足（外翻）、有足弓（内翻）肘：肘内翻（屈肘）肘：肘内翻（屈肘）腕：垂腕、屈指（直臂外旋时著）腕：垂腕、屈指（直臂外旋时著）脑瘫各关节常见畸形髋：屈髋、内收髋（行路时“翘屁股”）天坛医院天坛医院脑性瘫痪分型天坛医院天坛医院Atotalof5412treatedCP：93(1.72%)Boys：girls=62(66.7%)：30(33.3%)respetively.Atotalof5412treatedCP：9天坛医院天坛医院quadriplegictype：44(47.3%)diplegictype：29(31.1%)；hemiplegictype：15(16.1%)athetoidtype1(1%).Associateddisabilitieswere：mentalretardation(45.1%),convulsivedisorders(38.7%),speechdisorders(49.4%),hearingimpairment(13.9%),visualproblem(8.6%)squint(26.8%).Spasticquadriplegiawasthemostsevereformwithmultipledisabilitiesfoundinourstudyquadriplegictype：44(47.3%)天坛医院天坛医院功功能能分分类类Gross Motor Function Classification System(GMFCS)Gross Motor Function Classification System(GMFCS)分类分类77级级坐，无需帮助，上肢自由活动；地板上坐或站无需成人帮助；独立行走无需帮助坐，无需帮助，上肢自由活动；地板上坐或站无需成人帮助；独立行走无需帮助级级坐，无需帮助，但上肢不扶物体时身体平衡有一定困难；在件事地面上可站立；交替坐，无需帮助，但上肢不扶物体时身体平衡有一定困难；在件事地面上可站立；交替爬行；扶走爬行；扶走级级独坐或需一定帮助；爬行但姿势不正，常不能交替爬行；扶站；室内短距离扶走独坐或需一定帮助；爬行但姿势不正，常不能交替爬行；扶站；室内短距离扶走级级扶坐；扶站；非交替性短距离爬行扶坐；扶站；非交替性短距离爬行级级不能抬头，坐立时躯干不直；所有运动功能破坏，无帮助下不能运动。不能抬头，坐立时躯干不直；所有运动功能破坏，无帮助下不能运动。功能分类GrossMotorFunctio天坛医院天坛医院 偏瘫 四肢瘫 双下肢瘫 不对称两侧瘫 三肢瘫Classification Classification of of infantile infantile cerebral cerebral palsy palsy according according to to locatization locatization and and ranking ranking of of neurological findingsneurological findingsClassificationofinfantilec天坛医院天坛医院脑瘫肌萎缩机理脑瘫肌萎缩机理外周神经外周神经肌肉肌肉（过渡消耗）（过渡消耗）逆向营养逆向营养营养营养肌痉挛萎缩肌痉挛萎缩神经失营养神经失营养脑瘫肌萎缩机理逆向营养营养肌痉天坛医院天坛医院EEGCTMRIMEGEKGLiverfunctionOthers:辅辅助助检检查查EEG辅助检查天坛医院天坛医院病因诊断：病史（尤其围产期）病因诊断：病史（尤其围产期）体格检查：体格检查：一般检查、神经科检查一般检查、神经科检查视、听觉检查视、听觉检查脑电图检查：以发现有无癫痫脑电图检查：以发现有无癫痫头颅影像学检查头颅影像学检查颅神经颅神经各种反射各种反射肌力、肌张力肌力、肌张力病因诊断：病史（尤其围产期）诊断颅神经天坛医院天坛医院软瘫软瘫(外周神经损伤、中枢特定部位）外周神经损伤、中枢特定部位）脊肌萎缩症（脊肌萎缩症（spinalmuscularatrophies)遗传性运动感觉神经病（遗传性运动感觉神经病（HSMN,Charcot-Marie-Toothdisease)智力低下智力低下先天性肌病先天性肌病(congenitalmyopathy)肌无力综合征（肌无力综合征（CMS,myasthenic)其它：其它：Wilsomsdisease;Hallervorden-spatz鉴别诊断鉴别诊断软瘫(外周神经损伤、中枢特定部位）脊肌萎缩症（spina天坛医院天坛医院先天性肌病先天性肌病(congenitalmyopathy)遗传：显性或隐性遗传：显性或隐性表现：表现：肌无力肌无力张力低下张力低下运动减少运动减少运动发育迟缓运动发育迟缓张嘴张嘴面部拉长面部拉长高腭弓高腭弓胸部凹陷胸部凹陷脊柱侧弯脊柱侧弯先天性肌病(congenitalmyopathy)遗传天坛医院天坛医院隐袭起病隐袭起病鹤腿，弓形足，足下垂鹤腿，弓形足，足下垂腱反射消失腱反射消失神经电生理：神经电生理：MNCV,减慢减慢神经病理：腓肠神经洋葱秋样特征神经病理：腓肠神经洋葱秋样特征遗传性运动感觉神经病遗传性运动感觉神经病(腓骨肌萎缩症）腓骨肌萎缩症）（HSMN,Charcot-Marie-Toothdisease)隐袭起病遗传性运动感觉神经病(腓骨肌萎缩症）天坛医院天坛医院Picture1.typicalofhereditaryneuralgicamyotrophy(HNA)andhereditaryneuropathywithpredispositiontopressurepalsies(HNPP)butarealsoassociatedwithcertainMPZmutationsinCharcot-Marie-Toothdiseasetype1B(CMT1B).(A)Semithincross-sectionshowsmyelinatednervefiberlosswithscatteredonionbulbs(arrowheads).Severalmyelinatedfibershaveathickmyelinsheathandanirregularcontour(largearrow).(B)Semithinlongitudinalsectiondemonstratingtomaculaeincontinuitywithmyelinatedfibers.Themyelinsheathisinappropriatelythin,probablyasaresultofsegmentalremyelinationorhypomyelination.(C)Teasedmyelinatednervefibercontainingtomaculaethatconsistofglobularexpansionsofmyelinmeasuring30-50inlength.Picture1.typicalofheredita天坛医院天坛医院常染隐性常染隐性SMA1型型发病发病6个月个月吸允、吞咽、坐、站吸允、吞咽、坐、站生命生命18个月个月30岁后失去独站能力岁后失去独站能力肌张力低下肌张力低下腱反射减弱或消失腱反射减弱或消失CPK:正常，正常，EMG：纤颤等失神经肌电位；纤颤等失神经肌电位；活组织检查：周围失神经改变活组织检查：周围失神经改变脊肌萎缩症脊肌萎缩症（spinalmuscularatrophies)常染隐性脊肌萎缩症（spinalmuscularatro天坛医院天坛医院家族性家族性突触前、间隙、后膜（乙酰胆碱）突触前、间隙、后膜（乙酰胆碱）新生儿新生儿眼肌眼肌呼吸肌呼吸肌EMG:低频重刺激出现递减慢反应低频重刺激出现递减慢反应或异常或异常Jitter(单纤维肌电图颤抖单纤维肌电图颤抖)电位电位 肌无力综合征肌无力综合征（CMS,myasthenic)家族性肌无力综合征（CMS,myasthenic)天坛医院天坛医院无病因治疗方法无病因治疗方法目前治疗方法：目前治疗方法：(改善运动功能、姿势矫正改善运动功能、姿势矫正)早期发现、早期治疗早期发现、早期治疗家庭训练和医生指导相结合家庭训练和医生指导相结合矫形器的应用矫形器的应用躯体、技能、言语功能训练躯体、技能、言语功能训练理疗、针灸、按摩理疗、针灸、按摩康复训练康复训练药物、手术治疗药物、手术治疗无病因治疗方法治疗（1）天坛医院天坛医院神經阻断神經阻断nerve blocknerve block酚酚phenolphenol酒精酒精副作用副作用肌肉皮肤坏死、剧烈疼痛，不能选择个别肌肌肉皮肤坏死、剧烈疼痛，不能选择个别肌肉接受治疗肉接受治疗感觉神经导致感觉障碍或丧失感觉神经导致感觉障碍或丧失A A型肉毒毒素（型肉毒毒素（BTX-A)BTX-A)治治疗疗神經阻断nerveblock治疗天坛医院天坛医院肉毒毒素肉毒毒素A治疗治疗（BotulinumtoxinA）机理机理适应症适应症禁忌症禁忌症治治疗疗肉毒毒素A治疗（BotulinumtoxinA）治天坛医院天坛医院BTX-A作用机理作用机理BTX-A作用于突触作用于突触前膜前膜抑制抑制Ach释放释放突触后膜上突触后膜上Ach受体受体结合的结合的Ach减少减少导致肌肉紧张性下导致肌肉紧张性下降，肌张力降低降，肌张力降低疗效可持续疗效可持续3-6月。月。治治疗疗BTX-A作用机理治疗天坛医院天坛医院脑瘫治疗间接机理脑瘫治疗间接机理运动改善运动改善增强信心增强信心接触外界事物增多接触外界事物增多大脑兴奋性提高大脑兴奋性提高促进大脑发育促进大脑发育脑瘫治疗间接机理促进大脑发育天坛医院天坛医院降低肌张力降低肌张力 增加肌纤维长度增加肌纤维长度拮抗肌肌力改善拮抗肌肌力改善BTX-ABTX-A注射后发挥作用时间注射后发挥作用时间:12127272小时起作用小时起作用11 电生理学已经证实，电生理学已经证实，BTX-ABTX-A注射后局部肌肉混合动作电位从注射后注射后局部肌肉混合动作电位从注射后4848小事开小事开始下降，始下降，下降的最高峰时期为下降的最高峰时期为1 13 3周周药效持续时间波动范围较大，为药效持续时间波动范围较大，为3 3周至周至6 6个月个月22。往往第一周出现戏剧性的效。往往第一周出现戏剧性的效果果22 BTX-ABTX-A应用于小儿脑瘫治疗的实践应用于小儿脑瘫治疗的实践改善关节活动度改善关节活动度改善步态改善步态改善肌力平衡改善肌力平衡降低肌张力增加肌纤维长度拮抗肌肌力改善天坛医院天坛医院适应症适应症痉挛型肌张力障碍，痉挛型肌张力障碍，运动功能障碍主要是由于主动肌与拮抗肌运动功能障碍主要是由于主动肌与拮抗肌力量失衡所致，力量失衡所致，痉挛的主动肌相当有力且可识别。若痉挛痉挛的主动肌相当有力且可识别。若痉挛肌肉松弛，拮抗肌力足以控制活动，或是肌肉松弛，拮抗肌力足以控制活动，或是关节活动范围适当增加后拮抗肌有恢复收关节活动范围适当增加后拮抗肌有恢复收缩的力量。缩的力量。早期治疗是关键：一旦形成固定性关节畸早期治疗是关键：一旦形成固定性关节畸形等则很难矫正形等则很难矫正适应症痉挛型肌张力障碍，天坛医院天坛医院适应症适应症肌张力增高肌张力增高锥体束病变锥体束病变锥体外系疾患锥体外系疾患小脑疾患小脑疾患脑干疾患脑干疾患周围神经疾患周围神经疾患适应症肌张力增高天坛医院天坛医院适应症适应症锥体束病变锥体束病变皮质脊髓束、皮质核束受损皮质脊髓束、皮质核束受损下行性抑制的释放性症状下行性抑制的释放性症状运动神经元兴奋性增强运动神经元兴奋性增强肌张力增高，反射亢进肌张力增高，反射亢进肢体对被动活动的抵抗力增加肢体对被动活动的抵抗力增加触摸受累及的肌肉可呈明显的触摸受累及的肌肉可呈明显的“僵硬僵硬”感感适应症锥体束病变天坛医院天坛医院适应症适应症锥体外系疾患锥体外系疾患扭扭转痉挛:肌肌张力增高力增高，四肢躯干甚至全身四肢躯干甚至全身的的剧烈而不自主的扭烈而不自主的扭转为特征。特征。ParkinsonParkinson病病HuntingtonHuntington舞蹈病舞蹈病药物性肌张力异常：药物性肌张力异常：急性急性:用药后不久即出现。颈、头部肌肉。用药后不久即出现。颈、头部肌肉。迟发性迟发性：常发生于服用精神抑制药常发生于服用精神抑制药，数周、数周、数月或数年后发生。数月或数年后发生。适应症锥体外系疾患天坛医院天坛医院适应症适应症小脑疾患小脑疾患:两侧广泛小脑病变时：有时可见肌张力增高两侧广泛小脑病变时：有时可见肌张力增高橄榄小脑萎缩症：有时呈现橄榄小脑萎缩症：有时呈现ParkinsonParkinson型肌强直，提示型肌强直，提示与大脑基底核有关结构损害。与大脑基底核有关结构损害。适应症小脑疾患:天坛医院天坛医院适应症适应症脑干疾患脑干疾患中脑病损时表现肌强直，属于去大脑强直的一种中脑病损时表现肌强直，属于去大脑强直的一种四肢的近端明显，通常在伸肌群上肢伸直，腕屈曲并四肢的近端明显，通常在伸肌群上肢伸直，腕屈曲并内收内收下肢伸直，内旋内收下肢伸直，内旋内收。鉴别鉴别去皮质强直去皮质强直前臂屈曲位，其他表现与去中脑强直相同。前臂屈曲位，其他表现与去中脑强直相同。适应症脑干疾患天坛医院天坛医院适应症适应症周围神经疾患周围神经疾患肌张力减低。肌张力减低。面神经麻痹恢复不全的情况下，可以出现面肌面神经麻痹恢复不全的情况下，可以出现面肌肌张力增高，即表现为面肌痉挛。肌张力增高，即表现为面肌痉挛。周围神经的附近炎症、肿瘤等病变，对周围神周围神经的附近炎症、肿瘤等病变，对周围神经产生刺激现象时，出现肌张力增高经产生刺激现象时，出现肌张力增高这种肌张力增高大多属于防御性肌张力增高。这种肌张力增高大多属于防御性肌张力增高。适应症周围神经疾患天坛医院天坛医院脑性瘫痪脑性瘫痪颅脑外伤、颅脑术后颅脑外伤、颅脑术后脑血管病后遗症脑血管病后遗症脑炎的部分后遗症脑炎的部分后遗症肌强直肌强直儿童震颤麻痹综合症儿童震颤麻痹综合症脊髓损伤等均可引起肢体肌肉痉挛。脊髓损伤等均可引起肢体肌肉痉挛。常见疾病常见疾病脑性瘫痪常见疾病天坛医院天坛医院在儿童患者中，脑性瘫痪是引起肌肉痉挛在儿童患者中，脑性瘫痪是引起肌肉痉挛的一个最重要的原因。发病率较高，我国的一个最重要的原因。发病率较高，我国的发病率为的发病率为1.84，其中痉挛型约占脑性，其中痉挛型约占脑性瘫痪的瘫痪的60%70%，该型较常见的显著特征，该型较常见的显著特征即是肌肉痉挛。即是肌肉痉挛。在儿童患者中，脑性瘫痪是引起肌肉痉挛的一个最重要的原因。发病天坛医院天坛医院禁忌症及副作用禁忌症及副作用发烧、急性传染病者缓用发烧、急性传染病者缓用神神经经肌肌肉肉接接头头传传递递障障碍碍疾疾病病：如如格格林林-巴巴利利综合征、重症肌无力综合征、重症肌无力心心肌肌疾疾病病、心心力力衰衰竭竭、肝肝功功能能障障碍碍、重重症症肺炎、活动性肺结核肺炎、活动性肺结核出凝血障碍等血液病慎用出凝血障碍等血液病慎用禁忌症及副作用发烧、急性传染病者缓用天坛医院天坛医院氨氨基基糖糖甙甙类类抗抗生生素素（如如新新霉霉素素、卡卡那那霉霉素素、庆庆大大霉霉素素）、青青霉霉胺胺等等，不不仅仅能能够够直直接接干干扰扰乙乙酰酰胆胆碱碱的的释释放放，而而且且还还可可通通过过突突触触后后阻阻滞滞而而抑抑制制神神经经肌肌肉肉传传递递，会会加加强强BTX-A的作用，也须尽量避免同时应用。的作用，也须尽量避免同时应用。禁忌症及副作用禁忌症及副作用氨基糖甙类抗生素（如新霉素、卡那霉素、庆大霉素）、青霉胺等，天坛医院天坛医院禁忌症及副作用禁忌症及副作用SarcoidalgranulomasfollowinginjectionsofbotulictoxinA(Botox)forcorrectionsofwrinklesAnnDermatolVenereol.2006Jan;133(1):43-5.LinksJPlastReconstrAesthetSurg.Jan17.EpubaheadofprintLinksAtrophyoftheintrinsicmusculatureofthehandsassociatedwiththeuseofbotulinumtoxin-Ainjections禁忌症及副作用Sarcoidalgranulomasfo天坛医院天坛医院禁忌症及副作用禁忌症及副作用Areportofacaseofseveredysphagiaina29-yr-oldwomanwithcerebralpalsyaftershewasinjectedwithbotulinumtoxinBNeurol.2006Apr;34(4):285-90.禁忌症及副作用Areportofacaseof天坛医院天坛医院BTX-A的用量中毒剂量的用量中毒剂量BTX-ABTX-A至今尚无统一的用量、浓度标准至今尚无统一的用量、浓度标准文献推荐剂量为文献推荐剂量为1 13 3/kg/kg/每组肌群每组肌群33，最大总剂量，最大总剂量66/次注射。次注射。BacherBacher等等【4 4】研究认为用量达研究认为用量达2020/kg/kg时，疗效更明显时，疗效更明显也有的作者研究发现用较大剂量其患儿运动功能并未也有的作者研究发现用较大剂量其患儿运动功能并未达到预期疗效，他们推测于药物扩散至拮抗肌有关，达到预期疗效，他们推测于药物扩散至拮抗肌有关，但至今尚无有力的实验依据支持。但至今尚无有力的实验依据支持。BTX-ABTX-A的在人类致死剂量尚无充分证据，根据猴的实验，的在人类致死剂量尚无充分证据，根据猴的实验，推测一个推测一个7070公斤人肠外给药，其致死剂量公斤人肠外给药，其致死剂量30003000约合约合4.34.3ugug【5 5】。Stephen Stephen 等从猴实验推测一个等从猴实验推测一个7070公斤的人，公斤的人，BTX-ABTX-A静脉或肌肉给药致死量为静脉或肌肉给药致死量为0.09-0.150.09-0.15ug,ug,呼吸道吸呼吸道吸入致死量为入致死量为0.70-0.900.70-0.90ug,ug,口服致死量为口服致死量为7979ugugBTX-A的用量中毒剂量BTX-A至今尚无统一的用量、浓度标天坛医院天坛医院Highdosebtx-AforthetreatmentofchildrenwithcerebralpalsyPatients：929.Ages:6monthsto21yearsFollow-upadverseevents(AEs)：withameantimetoAEassessmentof6.5weeks(SD3.38).DevMedChildNeurol.2007Nov;49(11):WashingtonUniversityHighdosebtx-Aforthetreatm天坛医院天坛医院Highdosebtx-AforthetreatmentofchildrenwithcerebralpalsyTheoverallAEoccurrence:4.2%.StandarddosesofBTX-Ahadside-effectoccurrencesof3.9%for5to10units/kgand7.6%for10to15units/kg.Amonghigherdoses(15-20units/kgand20-25units/kg)theAEoccurrencewas3.5%and8.6%respectively.Nopatientdevelopedbotulism.AEswererandomlydistributedacrossdosinggroups,CPetiologies,clinicalphenotypes,ambulatorystatus,andtreatmentduration.Conclusion:thathigherdoseBTX-AissafeinchildrenwithaspectrumofCPphenotypesandarewelltoleratedovertime.Highdosebtx-Aforthetreatm天坛医院天坛医院RepeatinjectionofbotulinumtoxinAissafeandeffectiveforupperlimbmovementandfunctioninchildrenwithcerebralpalsyDevMedChildNeurol.2007Nov;49(11):823-9.Repeatinjectionofbotulinum天坛医院天坛医院手触摸手触摸B超超CTEMG注射点定位注射点定位手触摸注射点定位天坛医院天坛医院BTX-A用量用量仅仅供参考供参考最大剂量：最大剂量：3-6 3-6 U/KGU/KG；最小剂量：最小剂量：1-21-2U/KGU/KG。马蹄足：马蹄足：腓肠肌腓肠肌 u/kgu/kg；比目鱼肌：比目鱼肌：u/kgu/kg；胫后肌：胫后肌：u/kgu/kg；胫前肌：胫前肌：1 1u/kgu/kg；指长屈肌、拇长屈肌：指长屈肌、拇长屈肌：u/kgu/kg；拇短屈肌：拇短屈肌：0.5 0.5u/kgu/kg。大腿内收：大腿内收：内收肌：内收肌：u/kgu/kg；长收肌：长收肌：u/kgu/kg；短收肌：短收肌：u/kgu/kg.BTX-A用量仅供参考最大剂量：3-6U/KG；最小剂天坛医院天坛医院BTX-A用量用量仅仅供参考供参考髋屈：髋屈：髋肌髋肌 u/kgu/kg，腰直肌腰直肌 u/kgu/kg；膝僵直：股四头肌膝僵直：股四头肌 u/kgu/kg肘屈：肘屈：肱桡肌肱桡肌 u/kgu/kg，肱二头肌肱二头肌 u/kg u/kg 肱肌肱肌 u/kgu/kg前臂旋前：前臂旋前：旋前方肌旋前方肌 u/kgu/kg旋前圆肌旋前圆肌 u-u-u/kgu/kg腕屈：腕屈：尺侧腕屈肌尺侧腕屈肌 u/kgu/kg桡侧腕曲肌桡侧腕曲肌 u/kgu/kgBTX-A用量仅供参考髋屈：髋肌天坛医院天坛医院以下情况相对适当增加以下情况相对适当增加药物剂量以增强疗效药物剂量以增强疗效（1 1）肌肉体积相对较大；）肌肉体积相对较大；（2 2）痉挛程度相对较重；）痉挛程度相对较重；（3 3）涉及多块肌肉；）涉及多块肌肉；（4 4）肌肉、关节正常时担负的功能相对较）肌肉、关节正常时担负的功能相对较强；强；（5 5）患儿体重相对较大。）患儿体重相对较大。以下情况相对适当增加药物剂量以增强疗效（1）肌肉体积相对较天坛医院天坛医院效果暂时性：治疗效果随时间逐步逆转，效果暂时性：治疗效果随时间逐步逆转，局部注射肉毒毒素缓解肌张力增高只是局部注射肉毒毒素缓解肌张力增高只是暂时的。暂时的。必须结合其它有效治疗：如小儿神经、必须结合其它有效治疗：如小儿神经、矫形科、康复科的密切配合治疗，矫正矫形科、康复科的密切配合治疗，矫正畸形、提高肌力、运动技能，才能保持畸形、提高肌力、运动技能，才能保持持续持续的效果的效果强调综合治疗强调综合治疗:强调综合治疗:天坛医院天坛医院强调综合治疗强调综合治疗electrophysiologicalwithBTX-Abenefitsintermsofreductionofspasticity.YonseiMedJ.Aug31;49(4):545-52.强调综合治疗electrophysiologicalwit天坛医院天坛医院指长屈肌、拇长屈肌：u/kg；2级:瘫痪，不能支撑身体，但能够做爬行动作；扶走级独坐或需一定帮助；YonseiMedJ.或消失PhysicalRatingScale(PRS)法髋：屈髋、内收髋（行路时“翘屁股”）突触前、间隙、后膜（乙酰胆碱）一般检查、神经科检查伴随症状：智力障碍、抽搐、视力、听力障碍等人名定义视力语言Severalmyelinatedfibershaveathickmyelinsheathandanirregularcontour(largearrow).9%),visualproblem(8.Kurland（1957）治疗痉挛性脑瘫有效的外科治疗手断。功能分类Liverfunction强调综合治疗强调综合治疗PhysicaltherapyinterventionforchildrenwithcerebralpalsyafterBtAinjections.PediatrPhysTher.2003Winter;15(4):204-15.指长屈肌、拇长屈肌：u/kg；强调天坛医院天坛医院不良反应及安全性问题不良反应及安全性问题注射部位疼痛较常见注射部位疼痛较常见一过性步态不稳、跌倒：肌力突然下降一过性步态不稳、跌倒：肌力突然下降不良反应：可逆性、暂时性，程度较轻。不良反应：可逆性、暂时性，程度较轻。无全身性或系统性副作用发生：无全身性或系统性副作用发生：（1）不通不通过血脑屏障，（过血脑屏障，（2）不影响其他递质释放）不影响其他递质释放（3）极小部分毒素可以经过血液循环清除）极小部分毒素可以经过血液循环清除应短期观察副作用应短期观察副作用不良反应及安全性问题注射部位疼痛较常见天坛医院天坛医院注射技巧注射技巧约束带固定强调无菌操作选择合适的细针头注射中一定要回吸避开大血管走行部位缓慢推入药液，密切观察患者不良反应，注射技巧约束带固定天坛医院天坛医院上肢注射方法上肢注射方法肱二头肌前臂屈肌群肱二头肌天坛医院天坛医院下肢注射方法下肢注射方法大腿内收肌群大腿内收肌群腓肠肌闭目鱼肌腓肠肌闭目鱼肌胫骨后肌胫骨后肌下肢注射方法大腿内收肌群天坛医院天坛医院几种特殊情况：几种特殊情况：Apparentequinus:髂腰肌、腘绳髂腰肌、腘绳肌肌单纯足内翻：单纯足内翻：胫骨后肌胫骨后肌单纯足外翻：单纯足外翻：腓骨肌腓骨肌几种特殊情况：天坛医院天坛医院Selectiveblockingoftheanteriorbranchoftheobturatornervewith5%aqueousphenolcansafelyandeffectivelycontroladductorspasticityinchildrenwithcerebralpalsy.AmJPhysMedRehabil.2007Oct29.Selectiveblockingoftheante天坛医院天坛医院Physical Rating Scale(PRS)法Tarlov 分级评定法Ashworth分级评定法步态分析仪治疗效果评价系统治疗效果评价系统PhysicalRatingScale(PRS)法治疗效天坛医院天坛医院 动力功能、活动度动力功能、活动度分数分数膝部膝部膝翻转膝翻转 5 5度度00膝翻转膝翻转 0 0度度-5-5度度1正常正常2步行速度步行速度慢慢0中有快中有快1步态步态脚尖脚尖0 偶尔足跟着地偶尔足跟着地1 足跟着地足跟着地2关节屈曲度（髋、膝、踝）关节屈曲度（髋、膝、踝）严重（严重（2020度）度）0中度（度中度（度5-205-20度）度）1轻度（轻度（55度）度）2正常正常3马蹄足马蹄足持续性持续性0偶尔足跟着地偶尔足跟着地1足跟着地足跟着地2足部足部内翻足内翻足0外翻足外翻足1偶尔放平偶尔放平2完全放平完全放平3Physical Rating Scale(PRS)法动力功能、天坛医院天坛医院 0级：完全瘫痪，不能做任何运动；1级：严重瘫痪，不能支撑身体，可以有轻微的运动，但不能做类似于爬行动作；2 级:瘫痪，不能支撑身体，但能够做爬行动作；3 级：轻度瘫痪，能够支撑身体，步态不稳，有跛行；4级：无瘫痪，行走自如Tarlov 分级评定法0级：完全瘫痪，不能做任何运动；Tarlov天坛医院天坛医院0级：无肌张力增高，大鼠活动自如；1级：轻度肌张力增高，在屈伸过程中出现一过性停顿；2级：明显肌张力增高，但肢体尚易屈伸，有轻度共济失调；3级：明显肌张力增高，被动活动困难，有中度共济失调；4级：肢体屈伸受限，有重度共济失调 Ashworth分级评定法0级：无肌张力增高，大鼠活动自如；Ashworth分级评定法天坛医院天坛医院步态分析仪评定步态分析仪评定天坛医院天坛医院步态分析仪评定步态分析仪评定天坛医院天坛医院痉挛性脑性瘫痪患儿的肉毒毒素治疗课件天坛医院天坛医院痉挛性脑性瘫痪患儿的肉毒毒素治疗课件天坛医院天坛医院神经末梢在神经末梢在BTX-ABTX-A注射后神经在解剖上仍与肌肉注射后神经在解剖上仍与肌肉接触，运动轴突并未消失，接触，运动轴突并未消失，肌肉释放生长因子，运动终板增大，从终板本肌肉释放生长因子，运动终板增大，从终板本身、轴突末梢部分和邻近的朗飞氏结开始发芽，身、轴突末梢部分和邻近的朗飞氏结开始发芽，并进入肌肉，单一肌肉纤维上运动终板数目在并进入肌肉，单一肌肉纤维上运动终板数目在增加，单一运动轴突神经支配的纤维数目也在增加，单一运动轴突神经支配的纤维数目也在增加，而且单一肌肉纤维可有多个运动轴突的增加，而且单一肌肉纤维可有多个运动轴突的神经支配，这种现象自注射后第神经支配，这种现象自注射后第2828天出现，约天出现，约需需9090天时间重建神经肌肉间的功能联系天时间重建神经肌肉间的功能联系3232。神经末梢生芽（神经末梢生芽（nerve terminal sproutingnerve terminal sprouting注射后注射后3030天天)神经末梢在BTX-A注射后神经在解剖上仍与肌肉接触，运动轴突天坛医院天坛医院概概述述选择性脊神经后根切断术选择性脊神经后根切断术（SPR）治疗痉挛性脑瘫有效的外科治疗手断。它可以综合地减弱总的肢体痉孪状况，从而根本的改变了传统的外科治疗只解决单一肌肉或单一关节畸形，单一神经支配区的肌肉痉孪状态。概述选择性脊神经后根切断术（SPR）天坛医院天坛医院癫痫的治疗癫痫的治疗眼科眼科听力听力精神、心理治疗精神、心理治疗弱智教育弱智教育统合训练等统合训练等癫痫的治疗并发症的治疗天坛医院天坛医院癫痫的治疗：癫痫的治疗：抗癫痫药物选择抗癫痫药物选择综合治疗综合治疗AED进展进展癫痫的治疗：天坛医院天坛医院A A型肉毒毒素肌肉注射联合康复训练治疗小型肉毒毒素肌肉注射联合康复训练治疗小儿痉挛型脑性瘫痪的探索；儿痉挛型脑性瘫痪的探索；A A型肉毒毒素联合自家康复训练治疗小儿痉型肉毒毒素联合自家康复训练治疗小儿痉挛型脑性瘫痪的经济学价值挛型脑性瘫痪的经济学价值A型肉毒毒素肌肉注射联合康复训练治疗小儿痉挛型脑性瘫痪的探索痉挛性脑性瘫痪患儿的肉毒毒素治疗课件81