有创监测技术课件

有创监测技术有创监测技术51、山气日夕佳，飞鸟相与还。52、木欣欣以向荣，泉涓涓而始流。53、富贵非吾愿，帝乡不可期。54、雄发指危冠，猛气冲长缨。55、土地平旷，屋舍俨然，有良田美池桑竹之属，阡陌交通，鸡犬相闻。v严重创伤、休克以及急性循环衰竭等危重病严重创伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救人的抢救 v测量测量CVPCVPv需长期静脉高营养治疗或化疗需长期静脉高营养治疗或化疗 v经静脉放置心脏起搏器经静脉放置心脏起搏器 1 中心静脉置管术-适应症适应症6v严重的出、凝血障碍；严重的出、凝血障碍；v穿刺部位皮肤感染；穿刺部位皮肤感染；v穿刺静脉近心端存在静脉损伤或栓塞；穿刺静脉近心端存在静脉损伤或栓塞；v病人不合作或躁动。病人不合作或躁动。2 中心静脉置管术-禁忌症禁忌症7中心静脉邻近位置解剖图83 中心静脉置管术-常用穿刺置管途径常用穿刺置管途径v锁骨下静脉锁骨下静脉v 颈内静脉颈内静脉v前路前路v中路中路v后路后路v 股静脉股静脉9 锁骨下穿刺途径锁骨下穿刺途径在锁骨中、内1/3段交界处下方1厘米处定点，注射器和穿刺针与额面平行，穿刺针指向内侧稍上方，紧贴在锁骨后，对准胸骨柄上切迹进针，深度为35厘米。10肺尖与锁骨上缘距离（肺尖与锁骨上缘距离（cmcm）左左右右男男2.520.48(1.73.0)2.980.23(2.63.3)女女2.380.82(1.13.5)2.72 0.74(2.04.2)杜湘柯等，中华放射学杂志杜湘柯等，中华放射学杂志1997,31(7):480-11997,31(7):480-111锁骨上穿刺途径锁骨上穿刺途径12锁骨上路锁骨上路v利弊：利弊：v在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进。所以较锁骨下路安全，且不需经过肋间隙，很少发生导管误入颈内动脉的情况。但由于进针点位于锁骨上窝，导管不易固定。13 颈内静脉穿刺途径颈内静脉穿刺途径颈颈内内静静脉脉穿穿刺刺的的进进针针点点和和方方向向，根根据据颈颈内内静静脉脉与与胸胸锁锁乳突肌的关系，可分为乳突肌的关系，可分为前路、中路、后路前路、中路、后路三种。三种。14颈内静脉穿刺中路途径颈内静脉穿刺中路途径方式一：在胸锁乳突肌与颈外静脉交点上缘进针，针头指向骶尾，向前对准胸骨上切迹，针轴与矢状面及水平面呈45角，在2.53厘米左右的深度内应能进入颈内静脉。方式二：在胸锁乳突肌三角顶点进针，与乳突肌锁骨头内侧缘平行穿刺，针尖对准乳头，针轴与额平面呈4560角。15v颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿，易看到，颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿，易看到，适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。v置管深度：置管深度：v左侧10cm，右侧1315cm。16穿刺部位优点缺点颈内静脉v血管较粗，易于定位和穿刺；v到腔静脉的距离短而且直（右侧）；v并发症少。v病人不舒适；v覆盖较困难；v穿刺点易被污染；v气切病人不合适；v离颈动脉近。锁骨下静脉v大血管，流量大；v容易覆盖穿刺部位；v对病人限制少；v感染可能性小。v与肺尖近，易于造成气胸；v靠近锁骨下动脉；v止血困难。穿刺部位的选择17 股静脉穿刺途径股静脉穿刺途径穿刺点位于腹股沟韧带下方23厘米，股动脉搏动的内侧1厘米，针与皮肤呈45角，对准对侧耳进针。腹股沟韧带缝匠肌耻骨结节股管股神经股动脉股静脉内转长肌18v缺点：缺点：v由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压往高于实际中心静脉压；v由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难难免引起血栓性静脉炎免引起血栓性静脉炎；v而且处于会阴部，易被污染易被污染；v置管深度：置管深度：v可完全进入，如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为宜。1920214 4 中心静脉穿刺置管后的并发症与处理中心静脉穿刺置管后的并发症与处理v严格无菌操作，严防感染。v应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。v穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤。v锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说，右侧穿刺较左侧易成功224.1 4.1 插管时并发症插管时并发症-肺与胸膜损伤肺与胸膜损伤 v临床表现临床表现v呼吸时疼痛，胸壁运动幅度变小；v呼吸音减弱；v呼吸困难；v心律失常；v缺氧，严重时休克；vX线表现v处理处理1.给氧；2.胸腔引流；3.如果插管过程中出现，立即停止插管；4.按治疗气胸、血胸的方式处理。v预防预防 对于COPD或正压通气等高风险的病人，避免采用锁骨下方式穿刺。234.14.1插管时并发症插管时并发症-动脉及静脉损伤动脉及静脉损伤 v临床表现临床表现v注射器内的回血呈现鲜红色；v回血有搏动；v皮下血肿形成。v处理处理1.立即拨出穿刺针，并在穿刺点加压510分钟；2.加压包扎3密切监测生命体征v预防预防1.熟悉穿刺部位的解剖学结构；2.穿刺过程中可以进入压力测量244.14.1插管时并发症插管时并发症-神经损伤神经损伤，胸导管损伤胸导管损伤 v神经损伤神经损伤v表现 1 呼吸困难，声音嘶哑，末稍感觉异常；2 瞳孔收缩，眼睑部分下垂，眼球内陷。v处理 1 立即退出导管 2 对症治疗，理疗。v胸导管损伤胸导管损伤 v表现 1 左侧锁骨下静脉插管 2 有清亮淋巴液渗出v处理 1 拔除导管，2 有乳糜则应放置胸腔引流管。254.14.1插管时并发症插管时并发症v空气栓塞空气栓塞 v导管位置异常导管位置异常 v最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉。置管后应常规行X线导管定位检查v心脏并发症心脏并发症 v表现 心律失常，心包填塞，v处理 回拨中心静脉导管，使其尖端离开右心房/室，处于正常位置 264.2 4.2 导管留置期并发症导管留置期并发症-静脉血栓形成 v静脉血栓形成静脉血栓形成 v锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长期肠外营养支持时。一旦诊断明确，即应拔除导管，并进行溶栓治疗。274.2 4.2 导管留置期并发导管留置期并发-导管相关性感染v 表现v局部皮肤红斑、触痛，有渗出物v渗出物、导管或血细菌培养细菌培养阳性；v无明显原因的发热、寒战、头痛、恶心、高通气等；v严重时出现休克v处理1.对可疑病例行导管细菌培养，阳性者更换导管；2.直接更换导管；3.使用感染菌敏感的抗菌素治疗；4.根据个案情况具体处理。v预防5.严格无菌操作技术；6.无菌纱布或敷料覆盖穿刺部位，并按时更换；7.及时拨除导管；8.使用抗感染导管；9.有效固定导管；10.注意输液器材和液体未受污染。28 中心静脉压（CVP）的测定中心静脉压（中心静脉压（central venous pressurecentral venous pressure，CVPCVP）是指血是指血液流右心房及经上、下腔静脉胸腔段压力。液流右心房及经上、下腔静脉胸腔段压力。CVPCVP是衡量右心室对排出是衡量右心室对排出 回心血量能力的指标回心血量能力的指标 正常值为正常值为6 6cmHcmH2 2O12cmHO12cmH2 2O O。29中心静脉压的组成v右心室充盈压右心室充盈压v静脉内血容量静脉内血容量v静脉收缩压和张力压静脉收缩压和张力压30CVP监测的方法监测的方法 标尺测量法标尺测量法 持续测量法持续测量法311 1）测压装置）测压装置32 测定中心静脉压对了解血容量，心功能、测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞有着重大意义。心包填塞有着重大意义。可了解原因不明的急性循环衰竭是低血可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的；少尿或无尿的原因容量性的还是心源性的；少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。是血容量不足还是肾功能衰竭。33影响中心静脉压的因素影响中心静脉压的因素v导管末端位置导管末端位置v回心血量回心血量v血管张力血管张力v右心室的顺应性右心室的顺应性v三尖瓣三尖瓣v胸腔的压力胸腔的压力v呼吸机呼吸机34中心静脉压过高中心静脉压过高1.补液量过多或过快补液量过多或过快2.右心衰竭右心衰竭3.血管收缩血管收缩4.心包填塞心包填塞5.急性或慢性肺动脉高血压急性或慢性肺动脉高血压6.机械通气和高呼气末正压机械通气和高呼气末正压35中心静脉压过低中心静脉压过低1.血容量不足：失血，缺水血容量不足：失血，缺水2.血管扩张血管扩张3.血管收缩扩张功能失常：败血症血管收缩扩张功能失常：败血症36注意事项注意事项v以平卧位测压为宜，病人改变体位要重新调节零点。v使用呼吸机正压通气，PEEP治疗、吸气压大于2451Pa(25cmH2 2O)时胸内压增加，影响CVP值，测压时可暂时脱开呼吸机。v咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响CVP值，应在安静后1015分钟测。373 3）临床意义）临床意义v危重病人手术，既可快速输液、输血，又能协助了解是低血容量休克，还是心功能不全。v抢救休克时，确定输血、输液量是否适当，防止循环超负荷的危险。v当病人血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区别是血容量不足，还是肾功能衰竭，以避免输血、补液的盲目性。38CVPCVPBPBP临床意义临床意义处理方法处理方法低低低低血容量不足血容量不足充分补液充分补液低低正常正常血容量轻度不血容量轻度不足足适当补液适当补液高高低低心功能不全心功能不全/容量相对过容量相对过多多强心，舒张血强心，舒张血管管高高正常正常容量血管收容量血管收缩，缩，PVRPVR高高舒张血管舒张血管正常正常低低COCO低，容量低，容量相对不足相对不足补液实验补液实验39v补液试验补液试验：v取等渗盐水250ml于510分钟内给予静脉注入。v若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。v若血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，提示心功能不全。40注意vCVP不应单纯看其单次测定值的高低，更不应强求以输液来维持所谓正常值，这样往往回导致输液超负荷。在重症病人中，连续观察CVP的动态改变，比单次测定CVP更具有临床指导意义。vCVP仅反映右心室的功能情况，因为三尖瓣对中心静脉血流具有阻碍作用，肺循环阻力的改变也使来自左心的压力发生衰减。因而，CVP不能表示左心室的功能情况。当左心室功能受损害时，肺毛细血管楔压已经升高，但CVP仍可正常或偏低 41有创血流动力学监测v中心静脉置管及中心静脉压监测中心静脉置管及中心静脉压监测v肺动脉导管肺动脉导管(SwanSwanGanzGanz漂浮导管漂浮导管)监测监测v有创动脉压（有创动脉压（IBP）监测）监测vPICCO监测监测42 肺动脉导管肺动脉导管(SwanSwanGanzGanz漂浮导管漂浮导管)监测的参数及意义监测的参数及意义 431 SwanSwanGanzGanz漂浮导管置管漂浮导管置管-适应症v急性心肌梗死伴有严重的合并症v急慢性心力衰竭v多器官功能衰竭v动脉压降低的鉴别诊断v肺动脉高压的诊断和鉴别诊断v高危心脏病人术前，术中，术后的血流动力学检测v低排综合症v特殊原因的心力衰竭442 SwanSwanGanzGanz漂浮导管置管漂浮导管置管-禁忌症v三尖瓣或肺动脉瓣人工瓣膜置换术v右心团块（栓子和/或癌栓）v三尖瓣或肺动脉瓣性心内膜炎v穿刺局部感染v完全性左束支传导阻滞45SwanSwanGanzGanz漂浮导管漂浮导管46 3 导管结构和功能vSwan-Gans漂浮导管是尖端带气囊的三枪导管，有3个腔和1个热敏电阻接头组成，球囊被固定在距导管尖端1-2mm处v直接指标有右心房压（RAP)，肺动脉压（PAP)，肺毛细血管楔压（PCWP），心排血量（CO）和中心静脉压（CVP)v通过公式计算所获得的间接指标为肺循环阻力（PVR）、体循环阻力（SVR）、每搏功（SW）、左室每搏功（LVSW）、右室每搏功（RVSW）、心脏指数（CI）。必要时还可通过导管采取混合静脉血标本，测定静脉氧分压（PvO。）间接了解换气功能。47锁骨下静脉穿刺锁骨下静脉穿刺SwanSwanGanzGanz导管置入导管置入48正常的置入压力及波形494 监测的参数及意义-肺动脉压肺动脉压(PAP)：vPAPs为1528(平均25)mmHg，vPAPd为815(平均10)mmHg，vPAPm为1020(平均12)mmHg。50 肺动脉压(PAP)vPAP降低常见于低血容量 vPAP升高多见于COPD、原发性肺动脉高压、心肺复苏后、心内分流等。缺氧、高碳酸血症、ARDS、肺栓塞 514 监测的参数及意义-肺动脉嵌压(PCWP)v指球囊阻断较大肺动脉分支的血管床而测得的 vPCWP正常值为5-16mmHg，均值为9mmHgvPCWP可用于估计肺循环状态和左心室功能，特别是对左心室的前负荷提供了可靠的指标 52vPAP明显升高，PCWP正常肺动脉高压，肺栓塞 PAP明显升高，PCWP升高左心衰，心源性休克。534 监测的参数及意义-心排血量和心脏指数(CO/CI)vCO是指左或右心室每分钟射入主动脉或肺动脉的血容量。应用Swan-Ganz漂浮导管，以温度稀释法测定。vCO在不同个体之间的差异较大，尤其与体表面积相关密切。CI=CO/体表面积，成为比较不同个体心脏排血功能的可靠参数 vCO为5-6L/min，CI的正常值为2.5-4L/min/m2 54 临床意义-肺淤血v轻度肺淤血 PCWP 1820mmHg，CI2.5L/min/m2 v中度肺淤血 PCWP 2025mmHg，CI2.5L/min/m2 v重度肺淤血 PCWP 2530mmHg，CI2.5L/min/m2 v肺水肿 PCWP 30mmHg，CI2.5L/min/m2 55有创血流动力学监测v中心静脉置管及中心静脉压监测中心静脉置管及中心静脉压监测v肺动脉导管肺动脉导管(SwanSwanGanzGanz漂浮导管漂浮导管)监测监测v有创动脉压（有创动脉压（IBP）监测）监测vPICCO监测监测56有创动脉压（IBP）监测v是将动脉导管置入动脉内直接测量动脉内血压的方法。（正常情况下有创动脉血压比无创血压高2-8mmHg,危重病人可高10-30mmHg。）v穿刺部位：桡动脉，尺动脉，肱动脉，足背动脉57有创动脉压（IBP）监测-适应症v重大手术：体外循环手术、大血管手术、脑膜瘤、嗜铬细胞瘤切除术及术中拟行控制性降压者；v危重病人：严重休克、心功能不全、严重高血压及心肌梗塞等血流动力学不稳定者。v需反复动脉采血者。58有创动脉压（IBP）监测-禁忌症vAllens试验阳性者v局部皮肤感染应选用其他部位59Allens试验v步骤1压迫桡动脉阻断桡动脉血流，病人将手举过头顶连续握拳数次2继续压迫桡动脉手掌下垂，自然伸开手掌3 观察手掌部颜色由白转红的时间v标准：6秒 Allens试验阴性 尺动脉血供良好 7-15秒 Allens试验可疑 尺动脉血供延迟 15秒 Allens试验阳性 尺动脉血供障碍60优点1.直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响，准确可靠，随时取值。2.可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力。3.患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化。4.反复采集动脉血气标本减少患者痛苦61有创动脉压（IBP）监测-并发症及防治v血栓形成：留管时间20h；材料：聚乙烯导管，而非聚四氟乙烯导管；冲洗：间歇冲洗，而非持续冲洗；管径：细管径导管；多次反复穿刺；Allen试验异常 v感染：置管3天v出血或血肿形成：加压止血62有创血流动力学监测v中心静脉置管及中心静脉压监测中心静脉置管及中心静脉压监测v肺动脉导管肺动脉导管(SwanSwanGanzGanz漂浮导管漂浮导管)监测监测v有创动脉压（有创动脉压（IBP）监测）监测vPICCO监测监测63心输出量降低心输出量降低CO 急性循环衰竭急性循环衰竭低血压低血压AP 血管麻痹血管麻痹SVR 急性循环衰竭处理中我们需要什么信息?血管活性药物血管扩张 液体前负荷不足 正性肌力药物心功能衰竭 64在重症病人中如何改善血流动力学状况?怎样使用 PiCCO 参数 更深刻理解急性循环衰竭时的病理生理机制 选择更合适或更符合逻辑的治疗方案 血管活性药物血管扩张 液体前负荷不足 正性肌力药物心功能衰竭 652.PiCCO技术的原理是什么？v脉波指示剂连续心排血量监测（Pulse Indicator Continous Cardiac Output,PiCCO)vPiCCO技术由下列两种技术组成，用于更有效地进行血流动力监测，使大多数病人可以不必使用肺动脉导管：a.经肺热稀释技术经肺热稀释技术b.动脉脉搏轮廓分析技术动脉脉搏轮廓分析技术66中心静脉导管中心静脉导管 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉大部分血流动力学不稳定的病人都置入了 一根中心静脉导管(血管活性药物通路)一条动脉通路(监测血压、采血标本)动脉热稀释导管动脉热稀释导管 股动脉导管 腋动脉导管 长桡动脉导管67中心静脉导管中心静脉导管 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉68a.经肺热稀释 经肺热稀释测量只需要在中心静脉内注射冷（8C）或室温（24C）生理盐水PiCCO导管如插在股动脉内中心静脉注射肺左心右心69PiCCO容量参数全心舒张末期容积GEDV胸腔内血容积ITBV血管外肺水EVLW通过对热稀释曲线的进一步分析，可以得到这些容量参数。ln c(I)注射注射At再循环再循环MTtte-1DStc(I)70全心舒张末期容积全心舒张末期容积（GEDV）是心脏4个腔室内的血容量71胸腔内血容积胸腔内血容积（ITBV）是心脏4个腔室的容积+肺血管内的血液容量。72血管外肺水血管外肺水（EVLW）是肺内含有的水量。可以在床旁定量判断肺水肿的程度。73b.动脉脉搏轮廓分析动脉脉搏轮廓分析通过动脉压力波型的形状获得连续的每搏参数。通过经肺热稀释法的初始校正后，该公式可以在每次心脏搏动时计算出每搏量（SV）。74 PiCCO参数测定vPiCCO可连续监测下列参数：每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数(PCCI)动脉压(ABP)心率(HR)每搏量(SV)及指数(SVI)每搏量变化(SVV)外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI)vPiCCO可利用热稀释法测定以下参数：心输出量(CO)及指数(CI)胸腔内血容量(ITBV)及指数(ITBI)全心舒张末期容量(GEDV)及指数(GEDI)血管外肺水(EVLW)及指数(ELWI)心功能指数(CFI)全心射血分数(GEF)肺血管通透性指数(PVPI)75 PiCCO主要测定参数正常值参数正常值单位CI3.0-5.0L/min/m2EVLW3.0-7.0ml/kgCFI4.5-6.5l/minHR60-90b/minCVP2-10mmHgMAP70-90mmHgSVRI1200-2000dyn.sec.cm-5.m2SVI40-60ml/m2SVV10%76心输出量下降心输出量下降CO 急性循环衰竭急性循环衰竭心脏收缩力抑制心脏收缩力抑制?低血压低血压AP 前负荷不足前负荷不足血管麻痹血管麻痹 缩血管药物SVR 液体GEDV PPV/SVV 急性信号衰竭处理中我们需要什么信息?正性肌力药物GEF 77PiCCO技术的临床应用诊断治疗树78PiCCO技术的优势v使用方便，不需要应用漂浮导管，只需建立一中心静脉和动脉通路，就能提供多种特定数据如CCO、SV、SVV、CO、ITBV、EVLW等同时精确反映肺水肿的情况和病人循环功能情况v将单次心排血量测定发展为脉波的每搏心输出量为基准的连续心排血量监测，其反应时间快速而直观，方便临床对血流动力学的判断vITBV比CVP、PAWP、RVEDP更接近心脏前负荷，并显示出更好的准确性；EVLE比PAWP在监测肺水肿的发生和程度方面更为准确合理v成人和小儿均可采用，使用方便，持续时间较长，及时准确指导治疗，缩短了病人的住院时间与花费vPiCCO操作简单，损伤小，避免了肺动脉导管的损伤和危险79谢谢46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。卡耐基47、书到用时方恨少、事非经过不知难。陆游48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。史美尔斯49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。孙洙50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。莫扎特