有创呼吸机讲义课件

机械通气基机械通气基础础（二）有（二）有创创通气基通气基础础知知识识整理课件1机械通气基础整理课件12机械通气的分机械通气的分类类n有有创创通气通气 需建立人工气道需建立人工气道 气管插管、气管切开气管插管、气管切开n无无创创通气通气 无无须建立人工气道建立人工气道 借助面罩、鼻罩借助面罩、鼻罩 整理课件22机械通气的分类有创通气整理课件23有有创创通气的特点通气的特点 必必须须建立人工气道建立人工气道易易发发生并生并发发症症(VAP)操作复操作复杂杂增加患者痛苦增加患者痛苦费费用昂用昂贵贵整理课件33有创通气的特点 必须建立人工气道易发生并发症(VAP4整理课件44整理课件45何何时时改用有改用有创创通气通气呼吸道分泌物增多且不易排出呼吸道分泌物增多且不易排出出出现现肺部感染或原有感染加重肺部感染或原有感染加重出出现现意意识识障碍障碍生命体征不生命体征不稳稳定定患者与呼吸机有明患者与呼吸机有明显显的的对对抗抗整理课件55何时改用有创通气呼吸道分泌物增多且不易排出整理课件56机械通气的适机械通气的适应应症症 窒息窒息 严重呼吸困重呼吸困难或呼吸窘迫或呼吸窘迫 严重低氧血症：重低氧血症：FiOFiO2 260%60%，PaOPaO2 260mmHg60mmHg 严严重高碳酸血症重高碳酸血症 整理课件66机械通气的适应症 窒息整理课件67有有创创通气治通气治疗疗的相的相对对禁忌症禁忌症肺大泡和肺囊肺大泡和肺囊肿肿气胸和气胸和纵纵隔气隔气肿肿气管食管瘘气管食管瘘大咯血大咯血严严重的低血容量休克重的低血容量休克整理课件77有创通气治疗的相对禁忌症肺大泡和肺囊肿整理课件78机械通气治机械通气治疗疗前需要做何准前需要做何准备备n定向力正常的定向力正常的病人病人心理上心理上给给以安慰以安慰n尽量尽量纠纠正病人的生理紊乱正病人的生理紊乱n建立有效的静脉通路建立有效的静脉通路n准准备备好好药药品、吸引、品、吸引、简简易呼吸器、呼吸机易呼吸器、呼吸机n建立气道建立气道整理课件88机械通气治疗前需要做何准备定向力正常的病人心理上给以安慰整9常用通气模式常用通气模式控制通气控制通气辅辅助通气助通气辅辅助助-控制通气控制通气同步同步间间歇指令通气歇指令通气压压力支持通气力支持通气整理课件99常用通气模式控制通气整理课件910控控 制制 通通 气气（controlled ventilation,CVcontrolled ventilation,CV）呼吸机完全替代患者的呼吸，其呼吸呼吸机完全替代患者的呼吸，其呼吸频频 率、潮气量均有呼吸机控制，属于率、潮气量均有呼吸机控制，属于完全完全 的呼吸支持。的呼吸支持。适用于自主呼吸消失或很微弱或伴有呼适用于自主呼吸消失或很微弱或伴有呼 吸吸暂暂停者需要抑制患者停者需要抑制患者较较强强的自主呼吸的自主呼吸整理课件1010控 制 通 气（controlled ventilat11控控 制制 通通 气气容量控制通气（容量控制通气（VCVVCV）呼吸机按照呼吸机按照预预置的潮气量置的潮气量、呼吸、呼吸频频率、吸气率、吸气时时间间等完成通气支持。等完成通气支持。压压力控制通气（力控制通气（PCVPCV）呼吸机按照呼吸机按照预预置的置的吸气吸气压压力力和和频频率工作率工作。整理课件1111控 制 通 气容量控制通气（VCV）整理课件1112同步同步间间歇指令通气歇指令通气（Synchronized intermittent mandatory Synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMVventilation,SIMV）呼吸机以呼吸机以预设预设的的频频率向患者率向患者传传送送正正压压通气，在两次机械周期之通气，在两次机械周期之间间允允许许患者自由呼吸，指令通气和患者自由呼吸，指令通气和患者的自主呼吸同步患者的自主呼吸同步进进行。行。整理课件1212同步间歇指令通气（Synchronized inte13辅辅 助助 通通 气气（assisted ventilation,AVassisted ventilation,AV）在在有自主呼吸的患者吸气有自主呼吸的患者吸气时时，呼吸机，呼吸机提供部分通气支持。提供部分通气支持。呼吸机的送气呼吸机的送气过过程是通程是通过过病人自主吸病人自主吸气气时时，导导致气道致气道压压的降低来触的降低来触发发的。的。整理课件1313辅 助 通 气（assisted ventilatio14最常用的最常用的辅辅助通气助通气压压力支持通气力支持通气（pressure support ventilation,PSVpressure support ventilation,PSV）患者开始患者开始吸气吸气时时，呼吸机，呼吸机提供提供预设预设气道正气道正压压，以帮助患者克服吸气阻力，在，以帮助患者克服吸气阻力，在预设预设触触发发灵敏度和吸气灵敏度和吸气压压力支持水平情况下，患力支持水平情况下，患者自己控制呼吸者自己控制呼吸频频率，吸、呼气率，吸、呼气时间时间，并，并与支持与支持压压力一起决定吸气流速及潮气量。力一起决定吸气流速及潮气量。整理课件1414最常用的辅助通气压力支持通气（pressure su15机械通气常用通气模式机械通气常用通气模式选择选择 VC VC 或或 PC PC SIMV+PSVSIMV+PSV PSVPSV整理课件1515机械通气常用通气模式选择 VC 或 PC整理课件1516呼吸机的参数呼吸机的参数设设定定潮气量（每分通气量）潮气量（每分通气量）呼吸呼吸频频率率吸呼比（吸气流速）吸呼比（吸气流速）吸气吸气压压力力吸氧吸氧浓浓度度触触发发灵敏度（灵敏度（Trigger)Trigger)报报警界限警界限整理课件1616呼吸机的参数设定潮气量（每分通气量）整理课件1617不同通气模式的参数不同通气模式的参数设设定定VCV VCV FiOFiO2 2,V VT T,RR,RR,I/EI/E PCVPCV FiOFiO2 2,IP IP，RR,I/ERR,I/E PSV PSV FiOFiO2 2、TriggerTrigger、PSPSA/C A/C FiOFiO2 2、TriggerTrigger、V VT T,RR,RR,I/EI/E SIMV SIMV FiOFiO2 2、TriggerTrigger、V VT T,RR,RR,I/EI/E 补补充充说说明明 NIV NIV 相当于无相当于无创创呼吸机呼吸机 整理课件1717不同通气模式的参数设定VCV FiO2,VT,18潮气量（潮气量（Tidal volume,VTidal volume,VT T）V VT T的的设设定因人而异，目前，定因人而异，目前，V VT T多多设为设为5 58ml/kg8ml/kg体重体重V VT T过过低，会出低，会出现现肺不肺不张张、低氧血症，低、低氧血症，低通气。通气。V VT T过过高，会出高，会出现现气气压伤压伤，呼吸性碱中毒，呼吸性碱中毒，减少心减少心输输出量。出量。整理课件1818潮气量（Tidal volume,VT）VT的设定因19呼吸呼吸频频率率（Respiratory rate,RRRespiratory rate,RR）呼吸呼吸频频率一般率一般设为设为12122020次次/min/min。呼吸呼吸频率率过快，可能会出快，可能会出现呼吸性碱中呼吸性碱中毒、内源性毒、内源性PEEPPEEP、气、气压伤压伤等。等。呼吸呼吸频率率过低，低，则会出会出现低通气、低氧低通气、低氧血症、增加呼吸功。血症、增加呼吸功。整理课件1919呼吸频率（Respiratory rate,RR）呼20吸呼比吸呼比(Inspiratory expiratory ratio,I:E)(Inspiratory expiratory ratio,I:E)吸呼比吸呼比=吸气吸气时间时间（TiTi）/呼气呼气时间时间（TeTe）（1 1）吸呼比一般）吸呼比一般选择选择1 1：1.51.52 2。（2 2）有阻塞性通气功能障碍，可）有阻塞性通气功能障碍，可选择选择1 1：2 22.52.5。（3 3）有限制性通气功能障碍，多）有限制性通气功能障碍，多选择选择1 1：1 11.51.5。（4 4）必要必要时时，可，可应应用反比通气用反比通气1 12 2：1 1。整理课件2020吸呼比(Inspiratory expiratory 21 吸气流速吸气流速（Inspiratory flow rateInspiratory flow rate）在定容型控制呼吸在定容型控制呼吸时时，一般，一般设设定在定在40-40-100L/min100L/min高流速，可以减少吸气功，使患者感高流速，可以减少吸气功，使患者感 觉觉舒服，减少内源性舒服，减少内源性PEEPPEEP，但是增加，但是增加 吸气峰吸气峰压。低流速，可以减少吸气峰低流速，可以减少吸气峰压，减少气，减少气 压伤的危的危险，但是同，但是同时减少呼气减少呼气时间，可能可能导致残存气体增加，患者不舒服。致残存气体增加，患者不舒服。整理课件2121 吸气流速（Inspiratory flow rate22 吸气流速吸气流速（Inspiratory flow rateInspiratory flow rate）在定容型控制呼吸在定容型控制呼吸时时，流速过快峰压上升肺内气体分布不均吸气时间延长流速过慢整理课件2222 吸气流速（Inspiratory flow rate23吸气吸气压压力力（inspiratory pressure,IPinspiratory pressure,IP）压压力控制呼吸力控制呼吸时时，吸气，吸气压压力水平决定潮力水平决定潮 气量的大小。气量的大小。根据患者的根据患者的实际潮气量大小和气道潮气量大小和气道压力力 情况来情况来调节吸气吸气压力水平，力水平，应尽可能保尽可能保 持低水平，开始可持低水平，开始可设定在定在20cmH 20cmH 2 2O O左右。左右。整理课件2323吸气压力（inspiratory pressure,24 压压力支持水平力支持水平 （pressure support,PSpressure support,PS）压压力支持水平一般力支持水平一般设设置在置在101020cmH20cmH2 2O O。根据患者情况，逐根据患者情况，逐渐调渐调整整压压力水平，当减至力水平，当减至5 56 6 cmHcmH2 2O O时时，可以考，可以考虑虑停用停用压压力支持。力支持。整理课件2424 压力支持水平 （pre25吸氧吸氧浓浓度度（Fraction of inspired oxygen,FiOFraction of inspired oxygen,FiO2 2）如果患者如果患者处处于明于明显显低低氧血症，起始吸氧氧血症，起始吸氧浓浓度可大于度可大于60%60%，甚至，甚至100%100%，PaOPaO2 2应应 60mmHg 60mmHg 。氧中毒氧中毒 0.430 30天天 0.70.7 2 2天天 1.01.0 30 30小小时时整理课件2525吸氧浓度（Fraction of inspired o26触触发发灵敏度灵敏度(Trigger sensitivity)(Trigger sensitivity)压压力触力触发时发时，灵敏度一般，灵敏度一般设设定在定在-0.5-0.5-1.5cmH-1.5cmH2 2O O。流量触流量触发发更更为为敏感，需敏感，需设设定基定基础础气流气流和流量敏感度。和流量敏感度。灵敏度太高，可灵敏度太高，可导导致自致自动动切切换换。灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启启动动通气。通气。整理课件2626触发灵敏度(Trigger sensitivity)27呼气末正呼气末正压压(positive end-expiratory pressure,(positive end-expiratory pressure,PEEP)PEEP)n如果如果FiOFiO2 260%60%，PaOPaO2 260mmHg60mmHg为应为应用用PEEPPEEP的的指征。指征。n压压力和功能残气容力和功能残气容积积（FRCFRC）的曲）的曲线线形形态类态类似似“S S”形形趋势趋势，在此曲，在此曲线线上，存在两个上，存在两个转转折点，折点，在下在下转转折点之上折点之上1-2cm1-2cm处处，为为最佳最佳PEEPPEEP。n应应用外源性用外源性PEEPPEEP对对抗内源性抗内源性PEEPPEEP，如能直接，如能直接测测定内源性定内源性PEEPPEEP，通常以它的，通常以它的80%80%为选为选用的用的PEEPPEEP水平。水平。整理课件2727呼气末正压(positive end-expirato整理课件28整理课件2829何何为为最佳最佳PEEPPEEP使肺泡最大开放（尚未使肺泡最大开放（尚未过过度度扩张扩张）的）的最低最低PEEPPEEP值值即即为为最佳最佳PEEPPEEP。最佳最佳PEEPPEEP时时，肺的，肺的顺应顺应性最佳。性最佳。逐逐渐增加增加PEEPPEEP值值，并，并计计算肺静算肺静态顺应态顺应性，达到最大的静性，达到最大的静态顺应态顺应性性时时的的PEEPPEEP值值即即为为最佳最佳PEEPPEEP。整理课件2929何为最佳PEEP整理课件2930报报 警警 设设 置置每分通气量的每分通气量的报报警的上、下界警的上、下界限一般分限一般分别设别设置在置在预预置每分通置每分通气量的上下气量的上下20%20%30%30%左右。左右。气道气道压压力力报报警上限警上限为为气道峰气道峰压压之上之上 5 510cm10cm左右。左右。呼吸呼吸频频率的上下界：控制通气率的上下界：控制通气时为设时为设定定值值的上下的上下5 bpm5 bpm整理课件3030报 警 设 置整理课件30PUMCH zhuhuadong31整理课件31PUMCH zhuhuadong31整理课件31PUMCH zhuhuadong32整理课件32PUMCH zhuhuadong32整理课件3233机械通气期机械通气期间间的的压压力力监测监测 吸气峰吸气峰压压 平台平台压或吸气末静或吸气末静态压 平均气道平均气道压整理课件3333机械通气期间的压力监测 吸气峰压整理课件3334吸气峰吸气峰压压（Peak Inspiratory PressuresPeak Inspiratory Pressures，PIPPIP）呼吸机向患者送气呼吸机向患者送气时时，气道，气道压压力迅速升高，当力迅速升高，当吸气末气道吸气末气道压压力达到的最大力达到的最大值值即即为为PIPPIP，正常正常正常正常值值值值916 cmH2O916 cmH2O。PIPPIP与气道阻力、呼吸系与气道阻力、呼吸系统统的的弹弹性、吸气流速有性、吸气流速有关。关。PIPPIP不宜不宜过过高，最好限制在高，最好限制在40cmH40cmH2 2O O以内，以减以内，以减少气少气压伤压伤。整理课件3434吸气峰压（Peak Inspiratory Press35平台平台压压（Plateau PressuresPlateau Pressures，PplatPplat）在吸气末（当在吸气末（当设设定的潮气量定的潮气量输输送完成后）呼送完成后）呼气前，不再供气前，不再供给给气流，气道气流，气道压压从峰从峰压压有所下有所下降，形成一个平台降，形成一个平台压压，正常正常正常正常值值值值513 cmH2O513 cmH2O。PplatPplat与呼吸系与呼吸系统统的的顺应顺应性有关，性有关，顺应顺应性越性越差，差，PplatPplat越高。越高。PplatPplat能反映最大肺泡能反映最大肺泡压压，应应尽量使尽量使PplatPplat小小于于30cmH30cmH2 2O O，以减少气，以减少气压伤压伤。整理课件3535平台压（Plateau Pressures，Pplat36平均气道平均气道压压（mean airway pressuremean airway pressure）连续连续数个呼吸周期中气道内数个呼吸周期中气道内压压的平均的平均值值，其，其大小与吸气峰大小与吸气峰压压、平台、平台压压、呼气末、呼气末压压力有力有关，关，还还与与I I：E E有关。有关。吸气正吸气正压增大，增大，I I：E E增大，呼吸增大，呼吸频频率增快，率增快，吸气末正吸气末正压时间压时间延延长长，呼气末正，呼气末正压压均可使平均可使平均气道均气道压压升高。升高。应尽量使平均尽量使平均压低于低于25cmH25cmH2 2O O。整理课件3636平均气道压（mean airway pressure）基本力学图形整理课件37 基本力学图形整理课件37出出现报现报警怎么警怎么办办很快找出原因很快找出原因 短短时时内未能内未能查查出原因出原因 纠正原因正原因 断断开呼吸机开呼吸机 继续通气通气 简易呼易呼吸器手工通气吸器手工通气 确定确定报警原因警原因温馨提示温馨提示：当呼吸机出当呼吸机出现报现报警警时时，请请你到病你到病人的床人的床边边看一看！看一看！整理课件38出现报警怎么办很快找出原因 39 气源气源报报警警 气道气道压力力报警警 病人窒息病人窒息报警警 每分每分钟通气量通气量报警警 湿化器湿化器 呼吸机常呼吸机常见报见报警的原因警的原因整理课件3939呼吸机常见报警的原因整理课件3940 通气不足与通气通气不足与通气过过度度 低血低血压 气道气道痉挛 痰液粘稠痰液粘稠 人机人机对抗抗 呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎 呼吸机相关性肺呼吸机相关性肺损伤呼吸机使用中常呼吸机使用中常见问题见问题及及处处理理整理课件4040 通气不足与通气过度呼吸机使用中常见问题及处理整理课件41 通气不足：通气不足：通气不足：通气不足：气道分泌物潴留或通气管道漏气；呼气道分泌物潴留或通气管道漏气；呼吸机与自吸机与自发发呼吸矛盾。多因潮气量小呼吸呼吸矛盾。多因潮气量小呼吸频频率率较较快所致。快所致。防治方法：防治方法：设设置置较较大通气量大通气量较较低低频频率的通气方式，及率的通气方式，及时时清理呼吸道分泌物，适当使用解清理呼吸道分泌物，适当使用解痉剂痉剂，注意气道管道，注意气道管道连连接接的的严严密性。密性。通气通气通气通气过过过过度：度：度：度：常因通气量常因通气量过过大，呼吸大，呼吸频频率率过过高。通气高。通气过过度可度可发发生碱中毒，氧离曲生碱中毒，氧离曲线线左移，左移，组织组织氧供减少加重病氧供减少加重病情。情。通气通气过过度与通气不足度与通气不足整理课件4141 通气不足：气道分泌物潴留或通气管道漏气；呼吸42气道平均气道平均压压7cmH7cmH2 2O O或或PEEP5cmHPEEP5cmH2 2O O 即影响心即影响心搏出量。机械通气后收搏出量。机械通气后收缩压缩压 4040mmHgmmHg可造成可造成脏脏器灌注不良，器灌注不良，应应降降低通气低通气压压力和通气量，必要力和通气量，必要时时静脉静脉补补液，液，补补充血容量或适当使用血管活性物充血容量或适当使用血管活性物质质以提高血以提高血压压，维护维护器官的灌注。器官的灌注。心心输输出量下降，低血出量下降，低血压压整理课件4242气道平均压7cmH2O或PEEP5cmH2O 即影响43出出现现气道气道痉挛痉挛怎么怎么办办n调调整气管插管位置整气管插管位置n静脉静脉应应用氨茶碱用氨茶碱n应应用激素用激素n雾雾化吸入化吸入受体激受体激动剂动剂、抗胆碱能、抗胆碱能药药物物n应应用用镇镇静静药药物物整理课件4343出现气道痉挛怎么办调整气管插管位置整理课件4344痰液粘稠怎么痰液粘稠怎么办办n保保证证每日液体入量每日液体入量n保保证气道湿化气道湿化n雾化吸入祛痰化吸入祛痰药n气管内注入生理气管内注入生理盐水或水或2%2%碳酸碳酸氢钠氢钠整理课件4444痰液粘稠怎么办保证每日液体入量整理课件4445整理课件4545整理课件4546出出现现人机人机对对抗怎么抗怎么办办n调调整呼吸机的整呼吸机的设设置置n检查检查气管插管的位置气管插管的位置n应应用同步性能好的呼吸机用同步性能好的呼吸机n吸痰，保持气道通吸痰，保持气道通畅畅n充分充分镇镇静静整理课件4646出现人机对抗怎么办调整呼吸机的设置整理课件4647如何如何预预防呼吸机相关性肺炎（防呼吸机相关性肺炎（1）n气管插管注意无菌操作气管插管注意无菌操作n呼吸机的管道要定期消毒呼吸机的管道要定期消毒n吸痰吸痰时时注意无菌操作注意无菌操作n湿化湿化时选时选用无菌蒸用无菌蒸馏馏水水n注意口腔注意口腔护护理理n控制胃内容物反流控制胃内容物反流n清除声清除声门门下分泌物下分泌物整理课件4747如何预防呼吸机相关性肺炎（1）气管插管注意无菌操作整48 洗手，不同病人之洗手，不同病人之间处间处理理时换时换手套手套 床床头头3030 重新重新评评估估预预防防应应激性出血的需求和激性出血的需求和药药物使用物使用 及早拔除胃管或鼻管及早拔除胃管或鼻管饲饲 防止胃防止胃过过度度扩张扩张如何如何预预防呼吸机相关性肺炎（防呼吸机相关性肺炎（2）整理课件4848 洗手，不同病人之间处理时换手套如何预防呼吸机相关性肺炎49 使用运使用运动动治治疗疗和胸部理和胸部理疗疗 经口插管（非口插管（非经鼻），避免不必要的反复插管鼻），避免不必要的反复插管 保持适当的气管保持适当的气管导管套囊管套囊压力力 有有临床指征床指征时及早拔除气管及早拔除气管导管管 早期气管切开早期气管切开 禁止在两个病人禁止在两个病人间交交换呼吸机或相关装置呼吸机或相关装置如何如何预预防呼吸机相关性肺炎（防呼吸机相关性肺炎（3）整理课件4949 使用运动治疗和胸部理疗如何预防呼吸机相关性肺炎（3 PUMCH zhuhuadong50吸气峰吸气峰压过压过高是造成气高是造成气压伤压伤的直接原因。表的直接原因。表现现为为气胸、皮下气气胸、皮下气肿肿或或纵纵隔气隔气肿肿，一般以吸气，一般以吸气压压峰峰值值40-50cmH40-50cmH2 2O O 做做为为防止气防止气压伤压伤的警界的警界线线。出出现现气气压伤压伤后，可后，可进进行穿刺抽气，必要行穿刺抽气，必要时闭时闭式式引流同引流同时时降低吸气降低吸气压压。故通气。故通气压压与通气量的与通气量的设设置，以能达到通气需要的最低水平置，以能达到通气需要的最低水平为为度。度。肺气肺气压伤压伤整理课件50PUMCH zhuhuadong50吸气峰压过高是造51何何时时考考虑虑撤离呼吸机撤离呼吸机自主呼吸自主呼吸频频率率 25 253535次次/min/min。最大吸气最大吸气压压力超力超过过-20cmH-20cmH2 2O O。自主潮气量自主潮气量 5ml/kg5ml/kg。PaCOPaCO2 2达正常水平，达正常水平，pHpH值值正常正常FiOFiO2 2=100%=100%时时，PaOPaO2 2 300mmHg300mmHgFiOFiO2 240%40%时时，PaOPaO2 2 60mmHg60mmHgPEEP 5cmHPEEP 5cmH2 2O Of/Vf/VT T 100 100整理课件5151何时考虑撤离呼吸机自主呼吸频率 2535次/min。52勤学勤学习习勤勤练习练习勤勤观观察察勤勤动脑动脑要想掌握机械通气基要想掌握机械通气基础础知知识识勤学苦勤学苦练练整理课件5252要想掌握机械通气基础知识勤学苦练整理课件52 敬敬请请各位同道各位同道讨论讨论指正！指正！2013.8.16整理课件53 整理课件53