月教学查房专题知识培训课件

月教学月教学查房房专题知知识基本资料资料科室科室：内分泌科床号床号：+4床姓名姓名：邵文威年龄年龄：43岁性别性别：男住院号：住院号：B86938ID号号073891诊诊断：断：尿毒症2月教学查房专题知识患者一般病情患者一般病情主主诉诉：腰酸、泡沫尿22年，肾替代治疗18年，纳差3天。现病史现病史：患者缘于1992年7月劳累后出现腰酸、泡沫尿，颜面及双下肢浮肿，伴尿少、乏力、未见血尿。无尿频、尿急、尿痛。就诊于解放军第413医院，查尿蛋白(+)，肌酐548mmol/L，诊断为慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭尿毒症期”3天前患者出现乏力、纳差，无恶心、呕吐，腹痛、腹泻。为进一步治疗收治入院。自发病以来，精神欠佳，大便正常，体重无明显改变。3月教学查房专题知识健康评估状态健康评估状态患者神志清楚，双侧瞳孔均为2.5MM对光反射灵敏体温：36.6脉搏：72分呼吸：19次/分血压：12070复查生化：血清肌酐1353umol/L，尿素氮25.9mmol/L。4月教学查房专题知识尿毒症概述表现 病因治疗 内 容护理 5月教学查房专题知识尿毒症的定尿毒症的定义义尿毒症是慢性尿毒症是慢性肾肾疾病的疾病的终终末末阶阶段，段，GRF707umol/L，以各系，以各系统统症状和血生化异常症状和血生化异常为为表表现现的的临临床床综综合症。合症。6月教学查房专题知识尿毒症的病因尿毒症的病因原发性肾脏疾病：慢性慢性肾肾小球小球肾肾炎、慢性炎、慢性肾肾盂盂肾肾炎、多囊炎、多囊肾肾、遗传遗传性性肾肾炎炎等。等。慢性慢性肾肾小球小球肾肾炎是尿毒症的首炎是尿毒症的首要病因要病因继发性肾脏病变：系系统统性性红红斑狼斑狼疮疮性性肾肾病、糖病、糖尿病尿病肾肾病、病、高血高血压肾压肾小小动动脉硬化、脉硬化、药药物物及金属引及金属引起的起的肾肾病等。病等。尿路梗阻性肾病：尿路尿路结结石、前列腺肥大等。石、前列腺肥大等。7月教学查房专题知识尿毒症的临床表现系统症状（一）高血压、心力衰竭、高血压、心力衰竭、心包炎、动脉粥样硬化心包炎、动脉粥样硬化心血管系统：食欲不振、恶心呕吐、腹胀腹泻、口食欲不振、恶心呕吐、腹胀腹泻、口腔粘膜溃烂、口气带尿味、消化道出血腔粘膜溃烂、口气带尿味、消化道出血胃肠道表现：贫血、出血倾向、白细胞异常 血液系统：8月教学查房专题知识尿毒症的临床表现系统症状（二）失眠、注意力不集中、精神失眠、注意力不集中、精神症状、肢体麻木、肌无力症状、肢体麻木、肌无力神经肌肉系统：瘙痒、面黄浮肿呈瘙痒、面黄浮肿呈“尿毒症尿毒症”面容面容皮肤症状：支气管炎、肺炎、胸膜炎等支气管炎、肺炎、胸膜炎等呼吸系统：9月教学查房专题知识尿毒症临床表现水、电解质、酸碱平衡失调高钠或低钠血症水肿或脱水高钾或低钾血症低钙血症代谢性酸中毒 水水 电解质电解质酸碱平衡酸碱平衡失调失调10月教学查房专题知识尿毒症的治尿毒症的治疗疗病因治疗1对症治疗2透析治疗3肾移植411月教学查房专题知识病病因因治治疗疗治治疗疗原原发发病和病和纠纠正加重正加重肾肾衰竭的因衰竭的因素：素：及及时纠时纠正水正水电电解解质质紊乱、控制感紊乱、控制感染、消除尿路梗阻、治染、消除尿路梗阻、治疗疗心力衰竭心力衰竭等，是防止等，是防止肾肾功能功能进进一步一步恶恶化，促化，促进肾进肾功能有不同程度恢复的关功能有不同程度恢复的关键键。12月教学查房专题知识对对症治症治疗疗（一）（一）纠纠正水正水电电解解质质、酸碱平衡失、酸碱平衡失调调：水水钠钠平衡失平衡失调调：适当限制：适当限制钠钠水水摄摄入，入，预预防水防水肿肿钾钾平衡失平衡失调调：高血：高血钾时钾时减少减少钾钾的的摄摄入，静脉入，静脉使用使用NAHCO3和和CA2+，必要，必要时时血透。低血透。低钾钾时应时应口服或静脉口服或静脉补钾补钾代代谢谢性酸中毒：口服或静脉性酸中毒：口服或静脉使用使用NAHCO313月教学查房专题知识对对症治症治疗疗（二）（二）改善系改善系统统症状：症状：胃胃肠肠道症状：治道症状：治疗疗腹腹胀胀腹泻、消化腹泻、消化道出血等。道出血等。心血管系心血管系统统：治：治疗疗高血高血压压、心衰、心衰、心包炎等。心包炎等。血液系血液系统统：用：用EPO纠纠正正贫贫血、控血、控制感染、治制感染、治疗疗出血等。出血等。14月教学查房专题知识透透析析治治疗疗透析治透析治疗疗：是替代是替代肾肾功能的治功能的治疗疗方法，分方法，分为为血液透析血液透析和腹膜透析两种，两者和腹膜透析两种，两者均只能代替均只能代替肾肾的排泄功的排泄功能，无法代替其内分泌能，无法代替其内分泌功能和代功能和代谢谢功能。功能。15月教学查房专题知识透析指征透析指征1、急性肾功能衰竭透析指征、血清肌酐354umol/L,血尿素氮21.4mmol/L或尿量6.5mmol/L。、严重代谢性酸中毒。、利尿剂难以控制的水超负荷，如球结膜水肿、胸腔积液、心包积液、肺水肿、持续呕吐、烦躁或嗜睡等。、败血症休克，多脏器衰竭患者提倡肾脏支持治疗，即早期开始透析。16月教学查房专题知识血液透析是如何进行的？含有废物的血含有废物的血液进入透析器液进入透析器透析器透析器经过净化的血经过净化的血液输回身体里液输回身体里动静脉内瘘动静脉内瘘17月教学查房专题知识血液透析液潴留水分毒物电解质透析膜弥散对流吸附超滤渗透溶质梯度溶质梯度渗透压梯度渗透压梯度静水压梯度静水压梯度18月教学查房专题知识肾肾移移植植治治疗疗肾肾移植：移植：成功的成功的肾肾移植可使移植可使彻彻底治底治疗疗尿毒症，但尿毒症，但术术后后长长期期使用免疫抑制使用免疫抑制剂剂，费费用高，同用高，同时术时术后排斥反后排斥反应应、感染等并、感染等并发发症可症可导导致致肾肾移植失移植失败败。19月教学查房专题知识尿尿 毒毒 症症 病病 人人 的的 护护 理理20月教学查房专题知识存存在在的的护护理理问问题题（一）（一）活活动动无耐力：无耐力：与与贫贫血及心血及心脏负脏负荷荷过过重有关重有关体体液液过过多：多：与与钠钠、水潴留有关、水潴留有关营营养养失失调调：低于机体需要低于机体需要与限制蛋白与限制蛋白质摄质摄入和透析是入和透析是营营养养丢丢失有关失有关潜在并潜在并发发症：症：出血出血与血小板功能异常和透与血小板功能异常和透析析时时使用大量肝素有关使用大量肝素有关21月教学查房专题知识存存在在的的护护理理问问题题（二）（二）潜在并潜在并发发症：症：心力衰竭心力衰竭与与钠钠水潴留所致的心水潴留所致的心脏脏负负荷荷过过重及心肌梗死有关重及心肌梗死有关潜在并潜在并发发症：症：感染感染与白与白细细胞功能下降及机体抵胞功能下降及机体抵抗力下降及留置抗力下降及留置导导管有关管有关知知识识缺乏：缺乏：缺乏尿毒症的相关知缺乏尿毒症的相关知识识22月教学查房专题知识护理目标护理目标1、病人能保持足够的营养物质的摄入，身体营养状况有所改善2、能遵守饮食计划3、自诉活动耐力增强4、住院期间不发生感染5、能按照诊疗计划配合治疗和护理，对治疗有信心6、术后未发生相关并发症,协助病员促进内瘘成熟23月教学查房专题知识尿尿毒毒症症病病人人的的护护理理措措施施24月教学查房专题知识护护理措施理措施活活动动无耐力无耐力休息与活休息与活动动指指导导协协助生活助生活护护理理必要必要时时吸氧吸氧安全指安全指导导纠纠正正贫贫血，提高活血，提高活动动耐力耐力25月教学查房专题知识护护理措施理措施体液体液过过多多病情病情观观察：出入量、水察：出入量、水肿肿等等饮饮食指食指导导：低：低盐盐、限制入量、限制入量定期透析：透析前后定期透析：透析前后护护理理皮肤皮肤护护理：保持皮肤完整理：保持皮肤完整26月教学查房专题知识如何控制水分的摄取：如何控制水分的摄取：1）每日水分的摄取为每日尿量+500毫升水分。使用固定的有刻度的水杯喝水。2）饮品中加入薄荷叶、柠檬片。3）将饮品制成冰块含化、含糖果或嚼口香糖。4）分餐：先盛出少盐的饮食患者用，再加盐家人吃。5）正确估算食物重量和含水量。6）清水漱口后吐掉。7）使用润唇膏。常可自动减少饮水量，可防止水潴留、高血压、充血性心力衰竭及透析中的并发症。以对于维持性血液透析病人来说，限盐比限水更重要。食盐量通常为3g/d5g/d。27月教学查房专题知识护护理措施理措施营营养失养失调调饮饮食食护护理：理：A补补充足充足够够的能量的能量B进进食食优质优质蛋白蛋白C补补充充维维生素生素增增进进食欲食欲合理用合理用药药，纠纠正正贫贫血血28月教学查房专题知识治疗饮食：治疗饮食：原则是坚持三高、四低，原则是坚持三高、四低，即高碳水化合物、高维生素、高钙，低盐、低钾、低磷、低脂肪及水分。蛋白供给为蛋白供给为1.2g/kg。透析间期病人的体重增长不能超过干体重的不能超过干体重的5%。29月教学查房专题知识（1）宜软食、忌硬食及油炸食品患者由于毒素在体内潴留以及血液微循环障碍等原因致胃肠粘膜常呈充血、糜烂状态，由于慢性肾衰、尿毒症患者凝血功能存在障碍，出血难止，就会导致死亡。（2）饮食宜清淡、忌辛辣刺激性食物慢性肾衰、尿毒症患者胃肠粘膜常呈充血、糜烂状态，如进食辣椒、白酒等刺激性食物，常会加重胃肠粘膜的糜烂，导致胃内膜血管的渗血。（3）摄入足够的蛋白质透析可丢失一定量的蛋白质和氨基酸，同时有促进蛋白异化作用，造成负氮平衡。蛋白摄入量以1.2kg/d较合适,注意蛋白质的优质化，优质蛋白比植物蛋白人体必需氨基酸的含量高，合成人体蛋白质的利用率高，产生代谢废物(如尿素)少。30月教学查房专题知识（6）限制钾、磷的摄入血钾过高会引起心律不齐、心脏麻痹，避免使用高钾蔬菜，水果。及时监测血钾浓度，并根据尿量随时调整钾的摄入量，以避免血钾过高或过低。高磷血症是引起肾性骨病重要因素，所以在饮食中限制磷的摄取就极为重要。低磷饮食是透析病人避免高磷血症的第一步措施。（7）增加钙的摄入，补充水溶性维生素由于病人活性维生素d缺乏以及机体对活性维生素d作用抵抗，且饮食中限制磷的摄入，往往造成血钙浓度偏低。应在严密监测血清钙磷水平条件下，给病人补充足够的钙剂和维生素d。特别是叶酸和维生素b。32月教学查房专题知识项目项目高钾高钾低钾低钾水果香蕉、榴莲、芒果、枣子、橘类苹果、菠萝、甘蔗、鸭梨、西瓜、桃蔬菜菠菜、西红柿、土豆、海带、菇类、豆类冬瓜、丝瓜、佛手瓜、西葫芦、豆芽、花菜肉类鹅肉、猪肝羊肉、猪肉谷类玉米大米、小米、小麦饮品茶、咖啡百令可乐、蜂蜜水33月教学查房专题知识护护理措施理措施皮肤完整性受皮肤完整性受损损的危的危险险保保护护皮肤完整皮肤完整缓缓解皮肤瘙痒解皮肤瘙痒水水肿肿的的护护理理34月教学查房专题知识皮肤护理患者由于体内尿素氮及毒素经汗腺由皮肤毛孔排出时，体表皮肤会出现大量脱屑，瘙痒，患者常会用力抓挠致皮肤破溃。由于大多数患者手足部皮肤有水肿，极易出现皮肤感染。故患者应每日用温清水洗澡或擦浴，保持皮肤清爽，同时做到勤剪指甲，防止抓伤皮肤。尤应注意患者皮肤有无发生压疮。压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。应做好压疮的预防工作。35月教学查房专题知识护护理措施理措施潜在并潜在并发发症症出血出血观观察出血症状察出血症状避免避免诱发诱发因素因素一旦出血，及一旦出血，及时处时处理理36月教学查房专题知识护护理措施理措施潜在并潜在并发发症症感染感染观观察感染症状察感染症状:T、血象等、血象等避免避免诱诱因：因：环环境、保暖、自身境、保暖、自身卫卫生生增增强强免疫力：免疫力：饮饮食、用食、用药药（PO升白胺，升白胺，IH吉吉赛赛新、胸腺新、胸腺肽肽等）等）合理使用抗生素合理使用抗生素37月教学查房专题知识日常护理病室宜安静、舒适、整洁、安全，室内空气清新，必要时净化空气，尽量做到1人1间，避免交叉感染，周边噪音应低于3540分贝，温度保持在1822，相对湿度为50%60%，湿度过高，蒸发作用弱，抑制出汗，病人会感到潮湿、气闷，尿排出量增加，加重肾脏负担，湿度过低可造成空气干燥、出汗、口干舌燥、咽痛、烦渴等不适感觉。病人应卧床休息，减少活动量，以降低代谢率，从而改善水钠潴留，利于病情恢复。严防上呼吸道感染由于慢性肾衰病程长，出现营养不良、水肿等，患者极易出现上呼吸道感染，而感染常使本病加重或复发。护理上应保持病室内空气新鲜流通，禁止患者去公共场所，避免交叉感染。要求病人预防感冒，适时增减衣物、被褥，避免受凉。38月教学查房专题知识健康教育1、动静脉内瘘管的护理(1)避免剧烈活动以防由于牵拉致导管滑脱,在穿脱衣服时需特别注意一旦滑出立即压迫局部止血。(2)做好个人卫生保持局部清洁干燥,如需淋浴应先将导管及皮肤出口处用3M胶布密封,以免淋湿后导致感染,淋浴后及时更换敷料。(3)每日监测体温变化,观察置管处有无肿、痛等现象.如有体温异常、局部红、肿、热、痛等症状应立即告知医务人员,及时处理。(4)选择合适的卧位休息,以卧向健侧,避免搔抓置管局部,以免导管脱出。(5)中心静脉留置导管是患者透析专用管路,一般不作其它用途,如输血血、输液、抽血等。39月教学查房专题知识2、控制饮食，对于慢性肾衰竭患者是一种基本的治疗方式，可以减低尿毒素的产生，亦可维持身体最低的营养需求量和电解质的平衡。(1)首先应该根据理想体重确定每天需要摄入的蛋白质和热量理想体重应该是多少？标准体重（kg）=身高（cm）-1000.9体重浮动在10%都是正常的体重需要的蛋白和热量如何计算？总蛋白（克）=每公斤标准体重蛋白质摄入标准体重（公斤）总热量（千卡）=每公斤标准体重热量摄入标准体重（公斤）因植物性蛋白质在体内的利用率较低，代谢后产生较多含氮废物（尿素），所以不可任意食用，如：豆类（红豆、绿豆、毛豆、蚕豆、毛豆、碗豆仁），豆类制品（豆腐、豆干、豆浆），面筋制品（面筋、面肠、烤麸），核果类（瓜子、花生、核桃、腰果、粟子）等。40月教学查房专题知识3、如何避免摄入含钾高的食物1）不用菜汤或肉汤拌饭。2）蔬菜水煮3min再炒；薯类切片后泡水20min后汁液倒掉不用。3）不用低钠盐、薄盐酱油、代盐。4）超低温冷藏食品比新鲜食品含钾量少1/3。高钾蔬菜：绿叶蔬菜（如菠菜、空心菜、苋菜、莴苣）、菇类、紫菜、海带、胡萝卜、马铃薯。高钾水果：香蕉、番茄、枣子、橘子、柳丁、芒果、柿子、香瓜、葡萄柚、杨桃（容易打嗝），建议每次以一种水果为主，份量约1/6为宜。低钾水果：凤梨、木瓜、西瓜、水梨、草莓、柠檬等，但也不宜吃大量。41月教学查房专题知识(4)降低磷的措施：1）吃饭同时咀嚼磷的结合剂如碳酸钙或醋酸钙。必须注意钙磷结合剂要和含磷的食物一起服用才能起到降血磷、升血钙的作用。2）注意烹调的方法如熬骨头汤或炖排骨应将其在清水中煮沸3分钟弃去水后加水熬炖，可除去骨中磷1/3-1/2。3）摄入膳食纤维，保持大便通畅可以增加毒素的排出，减少磷的吸收。一天保持1-2次大便较好。磷主要存在于奶制品、蛋黄、动物内脏（心、肝）、虾仁、花生、坚果类、豆制品等食物中，注意适当控制；菜汤中含有溶解的磷，应少喝为佳。42月教学查房专题知识出院指导出院指导预防感染、纠正贫血、作息规律，加强预防感染、纠正贫血、作息规律，加强社会支持和自我护理，提高生活质量。社会支持和自我护理，提高生活质量。43月教学查房专题知识自我检测病人自己每日检测2次或3次瘘管有无震颤或血管杂音，以免瘘管闭塞，发现问题立即来医院就诊。如有假性动脉瘤，应用弹力绷带加以保护，避免继续扩张或意外撞破。44月教学查房专题知识防止瘘管受压避免瘘侧肢体受压、提重物、戴手表，睡眠时不压向瘘侧肢体，禁在瘘侧静脉注射、测血压、输液，防止发生静脉炎。内瘘仅限于透析用。不得用于取血或注射药物，且不能在内瘘侧肢体侧量血压。45月教学查房专题知识鼓励病人进行功能锻炼瘘侧肢体适当活动，但要注意防止外伤。经常活动未造瘘肢体，以促进血液循环。穿刺点愈合后可洗澡和从事日常活动，注意防止感染。46月教学查房专题知识护理评价护理评价1、病人身体营养状况有所改善，贫血有所好转2、能遵守饮食计划,3、自诉活动耐力增强4、体温正常未发生感染5、情绪稳定，生活规律，定时服药和透析6、术后未发生相关并发症,病员能主动观及保护内瘘和股静脉置管47月教学查房专题知识48月教学查房专题知识