胆汁淤积症的诊疗治疗培训ppt课件

一一.胆汁淤积定义胆汁淤积定义 Cholestasis1.1.19701970年年PopperPopper和和SchaffnerSchaffner在提出，并定义为形态学上胆汁在肝在提出，并定义为形态学上胆汁在肝小叶第三区肝细胞、毛细胆管、小叶第三区肝细胞、毛细胆管、KupfferKupffer细胞积贮。细胞积贮。2.2.肝细胞内胆汁生成障碍、胆管分泌或胆汁流动受损肝细胞内胆汁生成障碍、胆管分泌或胆汁流动受损 Pathologic Basis of Disease,7th ed,Elsevier 20041)Intracytoplasmic bile pigments 2)Dilated canaliculi3)Apoptotic single hepatocytes4)Kupffer cells contain bile pigments5)Bile ductular proliferation 6)Dilated bile ducts7)Degeneration of limiting platesZollner G.Mechanisms of Cholestasis.Clin Liver Dis 2008;12:1 1胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/2024一.胆汁淤积定义 Cholestasis1970年Pop1二二.初步诊断初步诊断 1.1.临床表现：黄疸、尿色深如红茶、大便颜色变浅甚至陶土色，临床表现：黄疸、尿色深如红茶、大便颜色变浅甚至陶土色，以及相应的伴随症状如疲劳、皮肤瘙痒等以及相应的伴随症状如疲劳、皮肤瘙痒等2.2.肝功能检查血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主，可初步肝功能检查血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主，可初步诊断胆汁淤积。诊断胆汁淤积。3.3.肝功能变化中，胆汁淤积患者血清胆汁酸、碱性磷酸酶肝功能变化中，胆汁淤积患者血清胆汁酸、碱性磷酸酶（ALPALP）、谷氨酰转肽酶（、谷氨酰转肽酶（GGTGGT）明显升高。）明显升高。*在婴儿黄疸中，当总胆红素在婴儿黄疸中，当总胆红素85uMol/L,17.1uMol/L17.1uMol/L；或总胆红素；或总胆红素85uMol/L,85uMol/L,直接胆红素直接胆红素20%20%时可定义为胆汁淤积时可定义为胆汁淤积 J Pediatr Gastroenterl Nutr 2004J Pediatr Gastroenterl Nutr 2004；3939：115-128 115-128 2胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/2024二.初步诊断 1.临床表现：黄疸、尿色深如红茶、大便颜色变2二二.初步诊断初步诊断1.1.胆汁淤积患者的诊断方法胆汁淤积患者的诊断方法2.PBC2.PBC的诊断和治疗的诊断和治疗3.PBC-AIH3.PBC-AIH重叠综合症的诊断和治疗重叠综合症的诊断和治疗4.PSC4.PSC的诊断和治疗的诊断和治疗5.PSC-AIH5.PSC-AIH重叠综合症的诊断和治疗重叠综合症的诊断和治疗6.Ig G46.Ig G4相关性胆管炎相关性胆管炎(IAC)(IAC)的诊断和治疗的诊断和治疗7.7.药物性胆汁淤积性肝病的诊断和治疗药物性胆汁淤积性肝病的诊断和治疗8.8.遗传性胆汁淤积性肝病的诊断和治疗遗传性胆汁淤积性肝病的诊断和治疗9.9.妊娠期胆汁淤积性肝病的诊断和治疗妊娠期胆汁淤积性肝病的诊断和治疗10.10.胆汁淤积性肝病肝外表现的治疗胆汁淤积性肝病肝外表现的治疗 J Hepatol 2009;51:237-67 3胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/2024二.初步诊断1.胆汁淤积患者的诊断方法J Hepatol3二二.初步诊断初步诊断陶小红 中华肝脏病杂志 2008;16(8):5744胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/2024二.初步诊断陶小红 中华肝脏病杂志 2008;16(8)4三三.常见肝内胆汁淤积疾病常见肝内胆汁淤积疾病 1.病毒性肝炎病毒性肝炎 肝功能检查以直接胆红素增高为主，患者凝血酶肝功能检查以直接胆红素增高为主，患者凝血酶原活动度原活动度6060或应用维生素或应用维生素K K肌注后肌注后1 1周可升至周可升至6060上。上。急性黄疸型肝炎，具有上述临床表现，黄疸持续急性黄疸型肝炎，具有上述临床表现，黄疸持续3 3周周以上，可诊断为以上，可诊断为急性淤胆型肝炎急性淤胆型肝炎；而；而HAVHAV和和HEVHEV引起急性肝炎，以急性淤胆型肝炎为主。引起急性肝炎，以急性淤胆型肝炎为主。慢性肝炎基础上发生上述临床表现者，可诊断为慢慢性肝炎基础上发生上述临床表现者，可诊断为慢性淤胆型肝炎。性淤胆型肝炎。HBVHBV和和HCVHCV主要引起慢性肝炎，主要引起慢性肝炎，以以慢性淤胆型肝炎慢性淤胆型肝炎为主。为主。其它非嗜肝病毒如巨细胞病毒、疱疹病毒等在儿童其它非嗜肝病毒如巨细胞病毒、疱疹病毒等在儿童也可引起淤胆型肝炎。也可引起淤胆型肝炎。5胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/2024三.常见肝内胆汁淤积疾病 1.病毒性肝炎 肝功5三三.常见肝内胆汁淤积疾病常见肝内胆汁淤积疾病 1.病毒性肝炎病毒性肝炎J Hepatol 2008；48：494503 6胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/2024三.常见肝内胆汁淤积疾病 1.病毒性肝炎J Hepa6三三.常见肝内胆汁淤积疾病常见肝内胆汁淤积疾病 1.病毒性肝炎病毒性肝炎J Hepatol 2008；48：494503 死亡率孕妇死亡率7胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/2024三.常见肝内胆汁淤积疾病 1.病毒性肝炎J Hepa7三三.常见肝内胆汁淤积疾病常见肝内胆汁淤积疾病 2.药物性肝内胆汁淤积药物性肝内胆汁淤积 药物性肝病药物性肝病(drug(druginduced liver injuryinduced liver injuryDILI)DILI)是指在使用某是指在使用某种或几种药物后由药物本身或其代谢产物引起的肝脏损种或几种药物后由药物本身或其代谢产物引起的肝脏损害。害。Criteria of drug-induced liver disorders:report of an international Criteria of drug-induced liver disorders:report of an international consensus meeting.J Hepatol 1990;11:272-6.consensus meeting.J Hepatol 1990;11:272-6.ALT DBIL (AST ALP TBIL)ALT DBIL (AST ALP TBIL)FDA Working Group.CDER-PhRM AAASLD Conference 2000:clinical white paper FDA Working Group.CDER-PhRM AAASLD Conference 2000:clinical white paper on drug-induced hepatotoxicity,November 2000.(Accessed January 20,2006,at on drug-induced hepatotoxicity,November 2000.(Accessed January 20,2006,at http:/www.fda.gov/cder/livertox/clinical.pdf.)http:/www.fda.gov/cder/livertox/clinical.pdf.)8胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/2024三.常见肝内胆汁淤积疾病 2.药物性肝内胆汁淤积 药物8三三.常见肝内胆汁淤积疾病常见肝内胆汁淤积疾病 2.药物性肝内胆汁淤积药物性肝内胆汁淤积Liver injuryn nALT 3X ULN orALT 3X ULN orn nAlk phos 2X ULN orAlk phos 2X ULN orn nT Bili 2X ULN+elevated ALT or alkT Bili 2X ULN+elevated ALT or alkn n“Abnormality of liver testsAbnormality of liver tests”all others all othersR=(ALT/(ULN)(Alk/(ULN)9胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/2024三.常见肝内胆汁淤积疾病 2.药物性肝内胆汁淤积Li910胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/202410胆汁淤积症的诊疗治疗8/12/202310三三.常见肝内胆汁淤积疾病常见肝内胆汁淤积疾病 2.药物性肝内胆汁淤积药物性肝内胆汁淤积Hy ZimmermanHy Zimmerman1917-19991917-1999“HyHy s Laws Law”.for drug-induced hepatotoxicity.for drug-induced hepatotoxicity如果肝细胞损伤如果肝细胞损伤+黄疸黄疸 死亡率死亡率 10%！Robert Temple,FDA,1999Robert Temple,FDA,199911胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/2024三.常见肝内胆汁淤积疾病 2.药物性肝内胆汁淤积11Hys ruleMortality of drug-inducedhepatocellular jaundice:10%Example:临床药物实验中临床药物实验中5/1 000 患者发生患者发生 ALT 10 ULN+TBil 3 ULNYou can expect:该药上市后，一万例服药者将有该药上市后，一万例服药者将有5例死于肝衰竭例死于肝衰竭12胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/2024Hys ruleMortality of drug-ind12三三.常见肝内胆汁淤积疾病常见肝内胆汁淤积疾病 2.药物性肝内胆汁淤积药物性肝内胆汁淤积Medicine 2006;35:BilALTALP药物类型机理雌激素半合成类青霉素大环酯类抗生素单纯型胆汁淤积型肝炎混合型磺胺类13胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/2024三.常见肝内胆汁淤积疾病 2.药物性肝内胆汁13三三.常见肝内胆汁淤积疾病常见肝内胆汁淤积疾病 2.药物性肝内胆汁淤积药物性肝内胆汁淤积J Hepatol 2009;51:237-67 14胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/2024三.常见肝内胆汁淤积疾病 2.药物性肝内胆汁14三三.常见肝内胆汁淤积疾病常见肝内胆汁淤积疾病 2.药物性肝内胆汁淤积药物性肝内胆汁淤积n n加味逍遙散加味逍遙散 當當归归，白朮，白芍，柴胡，茯苓，炙甘草，白朮，白芍，柴胡，茯苓，炙甘草，牡丹牡丹牡丹牡丹皮皮皮皮，山梔子，煨薑，薄荷，山梔子，煨薑，薄荷n n龙胆泻龙胆泻肝肝汤汤 龙胆龙胆龙胆龙胆，黃芩黃芩黃芩黃芩，山梔子，山梔子，泽泻，泽泻，木通，車前子，當木通，車前子，當归归，生地黃，紫胡，甘草，生地黃，紫胡，甘草 n n小柴胡小柴胡汤汤 柴胡，半夏，生薑，柴胡，半夏，生薑，黃芩黃芩黃芩黃芩，大，大枣枣，人參，甘草，人參，甘草15胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/2024三.常见肝内胆汁淤积疾病 2.药物性肝内胆汁15黃芩黃芩 Scutellariae Radix黃芩 Scutellariae Radix牡丹皮牡丹皮 Moutan Radicis CortexMoutan Radicis Cortex n n加味逍遙散Hepatitis induced by traditional Chinese herbs:Possible toxic components.Kane JA.(Gut,1995)Kane JA.(Gut,1995)16胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/2024黃芩 Scutellariae Radix黃芩 Scutel16龙胆龙胆 Gentianae Radixn n龙胆泻肝汤n nHepatitis induced by traditional Chinese herbs:Possible toxic components.n n Kane JA.(Gut,1995)17胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/2024龙胆 Gentianae Radix龙胆泻肝汤17胆汁淤积症17三三.常见肝内胆汁淤积疾病常见肝内胆汁淤积疾病 2.药物性肝内胆汁淤积药物性肝内胆汁淤积18胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/2024三.常见肝内胆汁淤积疾病 2.药物性肝内胆汁18三三.常见肝内胆汁淤积疾病常见肝内胆汁淤积疾病 2.药物性肝内胆汁淤积药物性肝内胆汁淤积7年前入读纽纽卡斯尔大学工程系25岁博士王玲 因腹痛服食中药，结果不适送院，并很快陷入昏迷，肝脏和其他器官功能停顿，其后证实不治，2007年8月死亡。虽然医生承认很难分析死者服食的是什么药，但医生怀疑是具有止痛效果的中药金不换。纽卡斯尔市政厅验尸官的最终结论是：不明原因造成的肝脏衰竭并导致多脏器衰竭而亡，属于意外。19胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/2024三.常见肝内胆汁淤积疾病 2.药物性肝内胆汁19三三.常见肝内胆汁淤积疾病常见肝内胆汁淤积疾病 2.药物性肝内胆汁淤积药物性肝内胆汁淤积N Engl J Med 2003;349:474-85.SMZ，8月后20胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/2024三.常见肝内胆汁淤积疾病 2.药物性肝内胆汁20三三.常见肝内胆汁淤积疾病常见肝内胆汁淤积疾病 2.药物性肝内胆汁淤积药物性肝内胆汁淤积影象学脂肪肝包块观察/活检病毒自身免疫性缺血性代谢性21胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/2024三.常见肝内胆汁淤积疾病 2.药物性肝内胆汁21RUCAM 19931993年年DananDanan等将国际共识意见的诊断标准进行量化评分。称等将国际共识意见的诊断标准进行量化评分。称为为RUCAM(Roussel Uclaf causality assessment)RUCAM(Roussel Uclaf causality assessment)量化评分系统。量化评分系统。J Clin Epidemiol 1993;46:1323-133022胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/2024RUCAM 1993年Danan等将国际共识意见的诊断标准22最后判断：17确定；1417可能性大1013有可能69可能性小17确定；1417可能性大23胆汁淤积症的诊疗23三三.常见肝内胆汁淤积疾病常见肝内胆汁淤积疾病 2.药物性肝内胆汁淤积药物性肝内胆汁淤积24胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/2024三.常见肝内胆汁淤积疾病 2.药物性肝内胆汁24三三.常见肝内胆汁淤积疾病常见肝内胆汁淤积疾病 2.药物性肝内胆汁淤积药物性肝内胆汁淤积TWO GOLDEN RULES1.Always considerthe possibility of DILI2.Immediately withdrawall suspected drugsin severe casesDILI:难以避、难以预测、难以避、难以预测、难以诊断难以诊断Avoid most mishaps25胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/2024三.常见肝内胆汁淤积疾病 2.药物性肝内胆汁25三三.常见肝内胆汁淤积疾病常见肝内胆汁淤积疾病 3.3.原发性胆汁性肝硬化（原发性胆汁性肝硬化（原发性胆汁性肝硬化（原发性胆汁性肝硬化（Primary Biliary CirrhosisPrimary Biliary Cirrhosis，PBCPBC）Hepatology 2000;31:1005-1013 影象学胆道正常 Hepatology 2009;40:291-308 26胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/2024三.常见肝内胆汁淤积疾病 3.原发性胆汁性肝硬26三三.常见肝内胆汁淤积疾病常见肝内胆汁淤积疾病 3.3.原发性胆汁性肝硬化（原发性胆汁性肝硬化（原发性胆汁性肝硬化（原发性胆汁性肝硬化（Primary Biliary CirrhosisPrimary Biliary Cirrhosis，PBCPBC）临床分四期：临床前期、无症状期、症状期、肝功能不全期。临床分四期：临床前期、无症状期、症状期、肝功能不全期。陶小红 中华肝脏病杂志 2010;18(8):32627胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/2024三.常见肝内胆汁淤积疾病 3.原发性胆汁性肝硬化27三三.常见肝内胆汁淤积疾病常见肝内胆汁淤积疾病 3.3.原发性胆汁性肝硬化（原发性胆汁性肝硬化（原发性胆汁性肝硬化（原发性胆汁性肝硬化（Primary Biliary CirrhosisPrimary Biliary Cirrhosis，PBCPBC）N Engl J Med 1996;335:1570陶小红 中华肝脏病杂志 2010;18(8):32628胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/2024三.常见肝内胆汁淤积疾病 3.原发性胆汁性肝硬化28三三.常见肝内胆汁淤积疾病常见肝内胆汁淤积疾病 3.3.原发性胆汁性肝硬化（原发性胆汁性肝硬化（原发性胆汁性肝硬化（原发性胆汁性肝硬化（Primary Biliary CirrhosisPrimary Biliary Cirrhosis，PBCPBC）Hepatology 2009;40:291-308 陶小红 中华肝脏病杂志 2010;18(5):32629胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/2024三.常见肝内胆汁淤积疾病 3.原发性胆汁性肝硬化29三三.常见肝内胆汁淤积疾病常见肝内胆汁淤积疾病 3.3.原发性胆汁性肝硬化（原发性胆汁性肝硬化（原发性胆汁性肝硬化（原发性胆汁性肝硬化（Primary Biliary CirrhosisPrimary Biliary Cirrhosis，PBCPBC）近近95%PBC95%PBC患者患者AMAAMA（+），特异性和敏感性达），特异性和敏感性达90%90%以以上上 。常规体检中一旦发现常规体检中一旦发现ALPALP增高，检查增高，检查AMAAMA，欧洲目前对，欧洲目前对无症状期无症状期PBCPBC的诊断已达到的诊断已达到60%60%。5-10%5-10%的的的的PBCPBC患者患者患者患者AMA(-)AMA(-)，又称自身免疫性胆管炎（，又称自身免疫性胆管炎（，又称自身免疫性胆管炎（，又称自身免疫性胆管炎（Autoimmune CholangitisAutoimmune Cholangitis，AICAIC）或自身免疫性胆管病（）或自身免疫性胆管病（）或自身免疫性胆管病（）或自身免疫性胆管病（autoimmune cholangiopathyautoimmune cholangiopathy），），），），需检查需检查需检查需检查ANAANA和病理检查。目前认为是和病理检查。目前认为是和病理检查。目前认为是和病理检查。目前认为是PBCPBC的一种变异形式。的一种变异形式。的一种变异形式。的一种变异形式。近50%PBC患者ANA和 ASMA（+）.陶小红 中华肝脏病杂志 2008;16(8):57430胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/2024三.常见肝内胆汁淤积疾病 3.原发性胆汁性肝硬化（P30三三.常见肝内胆汁淤积疾病常见肝内胆汁淤积疾病 3.3.原发性胆汁性肝硬化（原发性胆汁性肝硬化（原发性胆汁性肝硬化（原发性胆汁性肝硬化（Primary Biliary CirrhosisPrimary Biliary Cirrhosis，PBCPBC）AMA阴性；均有ANA和/或SMA阳性；需活检，组织学特征符合胆汁淤积；本病除本病除AMAAMA阴性外，其它特征如年龄、性别、阴性外，其它特征如年龄、性别、临床症状、组织学、病程及治疗转归与临床症状、组织学、病程及治疗转归与AMAAMA阳性阳性PBCPBC患者相同。患者相同。Hepatology 2009;40:291 陶小红 中华肝脏病杂志 2010;18(8):32631胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/2024三.常见肝内胆汁淤积疾病 3.原发性胆汁性肝硬化（P31三三.常见肝内胆汁淤积疾病常见肝内胆汁淤积疾病 4.4.原发性硬化性胆管炎（原发性硬化性胆管炎（原发性硬化性胆管炎（原发性硬化性胆管炎（Primary sclerosing cholangitisPrimary sclerosing cholangitis，PSC PSC）有遗传易感性，好发于中年男性。有遗传易感性，好发于中年男性。PSCPSC抗中性粒细胞抗体核周抗中性粒细胞抗体核周型（型（p-ANCAp-ANCA）阳性率达）阳性率达80%80%，但特异性较差。，但特异性较差。ERCPERCP见串珠见串珠样改变仍是诊断样改变仍是诊断PSCPSC的金标准，现多采用无创伤性的金标准，现多采用无创伤性MRIMRI胆管成胆管成像，敏感性和特异性达像，敏感性和特异性达80%80%以上以上 。Cholangiogram showing beading and dilatation of the intra and extrahepatic bile ducts-the diagnostic features of primary sclerosing cholangitis(PSC).J Hepatol 2009;51:237-67 32胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/2024三.常见肝内胆汁淤积疾病 4.原发性硬化性胆管炎（P32三三三三.常见肝内胆汁淤积疾病常见肝内胆汁淤积疾病常见肝内胆汁淤积疾病常见肝内胆汁淤积疾病 4.4.原发性硬化性胆管炎（原发性硬化性胆管炎（原发性硬化性胆管炎（原发性硬化性胆管炎（Primary sclerosing cholangitisPrimary sclerosing cholangitis，PSC PSC）33胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/2024三.常见肝内胆汁淤积疾病 4.原发性硬化性胆管炎（P33三三三三.常见肝内胆汁淤积疾病常见肝内胆汁淤积疾病常见肝内胆汁淤积疾病常见肝内胆汁淤积疾病 4.4.原发性硬化性胆管炎（原发性硬化性胆管炎（原发性硬化性胆管炎（原发性硬化性胆管炎（Primary sclerosing cholangitisPrimary sclerosing cholangitis，PSC PSC）World J Gastroenterol 2008;14:3338 溃疡性结肠炎炎症性肠病34胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/2024三.常见肝内胆汁淤积疾病 4.原发性硬化性胆管炎（P34AIH-PBC重叠综合症诊断标准重叠综合症诊断标准重叠综合症诊断标准重叠综合症诊断标准该标准中该标准中AIH三条：三条：转氨酶转氨酶ALT5倍；倍；IgG2倍或抗倍或抗SMA阳性；阳性；组织活检有中组织活检有中-重度符合重度符合AIH的炎症。的炎症。PBC三条：三条：ALP2倍；倍；AMA阳性；阳性；组织活检有胆管损伤。组织活检有胆管损伤。AIH三条中两条符合，三条中两条符合，PBC三条中两条符合即可诊断三条中两条符合即可诊断AIH-PBC型重叠综合症。型重叠综合症。三三三三.常见肝内胆汁淤积疾病常见肝内胆汁淤积疾病常见肝内胆汁淤积疾病常见肝内胆汁淤积疾病 5.5.重叠综合症（重叠综合症（重叠综合症（重叠综合症（PBC-AIHPBC-AIH型型型型 ）Hepatology 2009;40:291陶小红 中华肝脏病杂志 2008;16(8):574J Hepatol 2009;51:23735胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/2024AIH-PBC重叠综合症诊断标准三.常见肝内胆汁淤积疾病 35FloreaniFloreani等所用标准：等所用标准：用用19991999年国际年国际AIHAIH组修改评分法，组修改评分法，AIH15AIH15分；分；ANAANA或或ASMAASMA阳性，滴度阳性，滴度 1 1：4040；肝组织病理有片状坏死、玫瑰花结、中到重度汇管炎症或肝组织病理有片状坏死、玫瑰花结、中到重度汇管炎症或小叶间炎症。小叶间炎症。诊断诊断PSC-AIHPSC-AIH须符合以上三条标准同时有须符合以上三条标准同时有PSCPSC的影象改变的影象改变。三三.常见肝内胆汁淤积疾病常见肝内胆汁淤积疾病 6.6.重叠综合症（重叠综合症（重叠综合症（重叠综合症（PSC-AIHPSC-AIH型型型型 ）Am J Gastroenterol 2005;100:1516-1522J Hepatol 2009;51:237-67 Hepatology 2009;40:29136胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/2024Floreani等所用标准：三.常见肝内胆汁淤积疾病 636三三.常见肝内胆汁淤积疾病常见肝内胆汁淤积疾病 7.Ig47.Ig4相关性胆管炎相关性胆管炎相关性胆管炎相关性胆管炎 （IAC IAC）最近，有关最近，有关IACIAC的诊断描述如下：如果一个患者肝内、近端的诊断描述如下：如果一个患者肝内、近端肝外和肝外和/或胰内胆管狭窄，就可诊断为或胰内胆管狭窄，就可诊断为IACIAC(1)(1)最近接受胰腺癌最近接受胰腺癌/胆道外科手术或胰腺腺体活检，发现有胆道外科手术或胰腺腺体活检，发现有自身免疫性胰腺炎特征（自身免疫性胰腺炎特征（AIP AIP）/IAC;/IAC;或或(2)(2)具有典型的具有典型的AIPAIP影像学改变和影像学改变和IgG4IgG4升高升高;或或(3)(3)符合以下标准中的两项（符合以下标准中的两项（IgG4IgG4升高升高；胰腺影像学表现胰腺影像学表现；其他器官的变化包括硬化性腮腺炎、后腹膜纤维化或胃肠其他器官的变化包括硬化性腮腺炎、后腹膜纤维化或胃肠道受累和腹部淋巴结肿大及道受累和腹部淋巴结肿大及IgG4IgG4阳性浆细胞浸润；胆管活阳性浆细胞浸润；胆管活检每高倍视野中检每高倍视野中IgG4IgG4阳性浆细胞阳性浆细胞1010），并且予类固醇激），并且予类固醇激素治疗素治疗4 4周后支架拆除无阻塞性胆汁淤积复发，血清肝试周后支架拆除无阻塞性胆汁淤积复发，血清肝试验验2ULN2ULN及及IgG4IgG4和和CA 19-9CA 19-9下降。下降。尽管尚没有一个独立的尽管尚没有一个独立的IACIAC患者的队列交叉研究验证，该推患者的队列交叉研究验证，该推荐性的标准仍可作为暂时性的指南。荐性的标准仍可作为暂时性的指南。37胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/2024三.常见肝内胆汁淤积疾病 7.Ig4相关性胆管炎（37四四.其它肝内胆汁淤积其它肝内胆汁淤积n n妊娠胆汁淤积n n遗传性胆汁淤积症 n n器官移植排异反应性胆汁淤积 n n毒血症(sepsi)胆汁淤积症 n n酒精性胆汁淤积 n n术后胆汁淤积n n胃肠外营养(TPN)性胆汁淤积症 J Hepatol 2009;51:237-67 38胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/2024四.其它肝内胆汁淤积妊娠胆汁淤积J Hepatol 20038四四.其它肝内胆汁淤积其它肝内胆汁淤积39胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/2024四.其它肝内胆汁淤积39胆汁淤积症的诊疗治疗8/12/2039 五五.治疗治疗n n病因治疗（病毒、药物、病因治疗（病毒、药物、AIH，酒精等），酒精等）n n药物治疗（胆汁淤积特殊药物）药物治疗（胆汁淤积特殊药物）n n继发症状的治疗（瘙痒、骨质疏松、脂溶继发症状的治疗（瘙痒、骨质疏松、脂溶性维生素缺乏）性维生素缺乏）40胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/2024 五.治疗病因治疗（病毒、药物、AIH，酒精等）40胆汁40五五.治疗（特殊药物）治疗（特殊药物）Clin Liver Dis 2008;12:5380J Hepatol 2007;46:36537141胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/2024五.治疗（特殊药物）Clin Liver Dis 20041五五.治疗（治疗（UDCA）Am J Gastroenterol 2006;101:1529153824m 42胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/2024五.治疗（UDCA）Am J Gastroenterol 42五五.治疗（治疗（UDCA）n nPBCPBC患者，包括无症状者，应该长期服用患者，包括无症状者，应该长期服用UDCAUDCA（15mg/kg/d15mg/kg/d）。）。n n早期早期PBCPBC患者以及对患者以及对UDCAUDCA应答良好的应答良好的PBCPBC患者（治疗后一年评估）患者（治疗后一年评估）服用服用UDCAUDCA有良好的长期疗效。有良好的长期疗效。UDCAUDCA治疗一年后应答良好目前被治疗一年后应答良好目前被定义为血清胆红素定义为血清胆红素 1mg/dL(17mol/L)1mg/dL(17mol/L)、AP3ULNAP3ULN、AST2ULNAST2ULN（巴黎标准），或者（巴黎标准），或者APAP降低大于降低大于40%40%或降至正常值或降至正常值（巴塞罗那标准）（巴塞罗那标准）(II-2/B1)(II-2/B1)。n n目前如何治疗对目前如何治疗对UDCAUDCA应答不完全的应答不完全的PBCPBC患者还没有达成共识。推患者还没有达成共识。推荐在非肝硬化的荐在非肝硬化的PBCPBC患者患者(1-3(1-3期期)联合用联合用UDCAUDCA和布地奈德和布地奈德(6(6 9 mg/d)9 mg/d)。应加强开展关于此种或其它联合用药的进一步研究。应加强开展关于此种或其它联合用药的进一步研究。n n强烈推荐晚期强烈推荐晚期PBCPBC行肝移植。血清胆红素超过行肝移植。血清胆红素超过6mg/dL(103 6mg/dL(103 mol/L)mol/L)，或者生活质量下降的失代偿肝硬化，或者由于难治性腹水、自发，或者生活质量下降的失代偿肝硬化，或者由于难治性腹水、自发性细菌性腹膜炎、复发性静脉曲张破裂出血、肝性脑病、肝细胞癌性细菌性腹膜炎、复发性静脉曲张破裂出血、肝性脑病、肝细胞癌预计生命不足一年均可视为晚期预计生命不足一年均可视为晚期PBCPBC。J Hepatol 2009;51:237-67 Hepatology 2009;40:29143胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/2024五.治疗（UDCA）PBC患者，包括无症状者，应该长期服用43五五.治疗（治疗（SAMe）44胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/2024五.治疗（SAMe）44胆汁淤积症的诊疗治疗8/12/2044五五.治疗（治疗（SAMe）腺苷蛋氨酸 Na+/K+/ATPNa+/K+/ATP酶胱硫醚半胱氨酸S-腺苷高胱氨酸谷胱甘肽牛黄酸硫酸盐 腺苷丝氨酸腺苷蛋氨酸 合成酶半胱氨酸 合成酶ATPATP磷酸CH3转甲基反应转硫化通路蛋氨酸质膜磷脂甲基化质膜流动加速胆汁流动45胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/2024五.治疗（SAMe）腺苷蛋氨酸 Na+/K+/ATP酶胱硫45五五.治疗（治疗（SAMe）78 78例例ICPICP患者患者n n25 received SAMe 500mg iv bid25 received SAMe 500mg iv bidn n26 received UDCA 3 X 250mg qd 26 received UDCA 3 X 250mg qd n n27 received SAMe+UDCA 27 received SAMe+UDCA 瘙痒症状瘙痒症状在三组中均明显改善。在三组中均明显改善。与与SAMeSAMe组相比，组相比，UDCA UDCA 组和联合治疗组血组和联合治疗组血转氨酶转氨酶和胆汁酸和胆汁酸明显改善（明显改善（P0.01)P0.01)联合治疗组和联合治疗组和UDCA UDCA 组相比，联合治疗组血转氨酶组相比，联合治疗组血转氨酶和胆汁酸改善约明显和胆汁酸改善约明显 (borderline significance).(borderline significance).Randomized prospective comparative study of ursodeoxycholic acid and S-adenosyl-L-methionine in the treatment of intrahepatic cholestasis of pregnancy J Perinat Med.2006;34(5):383-91.46胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/2024五.治疗（SAMe）78例ICP患者Randomi46口服口服UDCA治疗治疗ICP 12年随访年随访3232例例ICPICP患者，表现皮肤瘙痒、患者，表现皮肤瘙痒、BSBS和和ALTALT增高，增高，3434周周时口服时口服 UDCA(UDCA(15 mg/kg/day15 mg/kg/day)至少至少3 3周，与周，与1616例例对对照相比，所有病例随访至生产，新生儿随访照相比，所有病例随访至生产，新生儿随访3 3月。月。结果：结果：1.1.UDCA UDCA 皮肤瘙痒明显减轻皮肤瘙痒明显减轻 (P 0.05),(P 0.05),胆红素、胆红素、ALTALT、BSBS显著显著 降低降低 (P 0.05)(P or=37(or=37 周周)65.7%)65.7%，对照组对照组12.5%(P 0.01).12.5%(P 0.01).3.3.出生婴儿出生婴儿 体重治疗组平均多体重治疗组平均多500500克，克，(2882+/-582(2882+/-582 vs 2385+/-582;P 0.01)vs 2385+/-582;P 0.01)。3 3个月后婴儿间无差别。个月后婴儿间无差别。4.4.对口服对口服UDCAUDCA母亲母亲1-121-12年的随访中，均无异常。年的随访中，均无异常。Liver Int.2005；25(3):467-8.47胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/2024口服UDCA治疗ICP 12年随访32例ICP患者，表现皮肤47胆舒胶囊具有单一有效组份胆舒胶囊具有单一有效组份薄荷素油薄荷素油薄荷作为一种传统的中药，薄荷作为一种传统的中药，药出药出雷公炮炙论雷公炮炙论 （南北朝，公元（南北朝，公元420 420。479479）近）近16001600年年1919世纪早期，世纪早期，英国内科及外科辞典英国内科及外科辞典中也明确描述了薄荷素油具有中也明确描述了薄荷素油具有“缓解恶心、减轻腹痛、腹胀及肠绞痛缓解恶心、减轻腹痛、腹胀及肠绞痛”的功效；的功效；上个世纪上个世纪6060年代德国将薄荷定为药用植物：年代德国将薄荷定为药用植物：络活可络活可（胆道疾病用药）（胆道疾病用药）18981898年出版的年出版的美国金氏药典美国金氏药典中记载：中记载：它有它有排除胃肠气体、解除痉挛以及止吐排除胃肠气体、解除痉挛以及止吐的作用；的作用；FDA granted the oil a so-called generally recognized as safe(GRAS)status(Food and drugs,1998).48胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/2024胆舒胶囊具有单一有效组份薄荷作为一种传统的中药，药出雷公炮48Effect of fibre,antispasmodics,and peppermint oil in the treatment of IBS:systematic review and meta-analysisBMJ 2008;337:a231349胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/2024Effect of fibre,antispasmodic49IBS in Australian general practice Australian Family Physician 2006;35(11):84050胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/2024IBS in Australian general prac50薄荷素油的钙通道阻滞研究薄荷素油的钙通道阻滞研究 膜片钳技术膜片钳技术膜片钳技术运用微玻管电极（膜片电极膜片钳技术运用微玻管电极（膜片电极或膜片吸管）来测量多种通道电流或膜片吸管）来测量多种通道电流,其测量值其测量值可达到皮安级可达到皮安级(pA,10-12A)(pA,10-12A)。采用膜片钳技术，。采用膜片钳技术，Hawthorn Hawthorn 发现薄荷油可有效地松弛离体的胃发现薄荷油可有效地松弛离体的胃肠道平滑肌组织肠道平滑肌组织(oddi)(oddi)，其机理是：，其机理是：51胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/2024薄荷素油的钙通道阻滞研究 膜片钳技术膜片钳技术运用微玻管51薄荷素油中主要成分薄荷醇有效的降低电薄荷素油中主要成分薄荷醇有效的降低电压依赖压依赖L L型钙通道结合键，抑制神经元的去型钙通道结合键，抑制神经元的去极化导致极化导致Ca2+Ca2+离子的摄取减少离子的摄取减少能有效地阻滞能有效地阻滞Ca2+Ca2+离子进入细胞离子进入细胞发现薄荷油抑制电压依赖型发现薄荷油抑制电压依赖型Ca2+Ca2+离子电流，离子电流，与薄荷油的浓度呈现剂量依赖关系与薄荷油的浓度呈现剂量依赖关系 薄荷素油调节薄荷素油调节Oddi括约肌的药理研究括约肌的药理研究52胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/2024薄荷素油中主要成分薄荷醇有效的降低电压依赖L型钙通道结合键52Journal of Ethnopharmacology 2010;130:433436Antispasmodic effect of Mentha piperita essential oil on tracheal smooth muscle of rats53胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/2024Journal of Ethnopharmacology 253A choleretic action has traditionally been ascribed to peppermint oil,in keeping with the occasional use of menthol in the treatment of gallstones(Leuschner et al.,1988).Increases in bile production of 1.32.4-fold were recorded(Mans and Pentz,1987)after oral doses of 0.11.0 g/kg in male rats.Trabace et al.(1993)found dose-and time-dependent choleretic effects of peppermint oil and menthol in anesthetized rats and used theseas standards for testing other essential oils.The mechanism of action underlying the observed choleretic activity of menthol or other constituents of peppermint oil is not clearly understood,but may result from the marked biliary output of metabolized menthol(Mans and Pentz,1987).54胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/2024A choleretic action has tradit54Effects of peppermint oil on total bile secretion in rats（n=10）GroupBile Secretion(ml)Increase in bile secretion（%）Before drug30 min60 min120 minPO0.240.050.320.08*0.640.07*0.940.07*33.3*#Saline0.250.070.220.060.450.090.660.08-12UDCA0.270.050.290.06*0.570.08*0.850.1*7.455胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/2024Effects of peppermint oil on t55原料原料原料原料（胆固醇（胆固醇（胆固醇（胆固醇+LDL）（LDLRLDLR）胆酸胆酸 CYP8B1替代途径替代途径27-羟胆固醇 3，7-二羟-5-胆固醇酸7-羟-3-酮-4-胆烷酸 3，7-二羟-5-胆烷酸 鹅脱氧胆酸 3HSD CYP27A1，CYP7B13，7-二羟-5-胆烷酸 经典途径经典途径3，7，12-三羟三羟-5-胆烷酸胆烷酸 7-4-胆固醇烯胆固醇烯-3-酮酮 7-羟胆固羟胆固醇醇 胆固醇胆固醇 CYP7A13 HSDFXRFXR原材料摄入环节原材料摄入环节原材料摄入环节原材料摄入环节LDLRLDLR 胆酸合成关键蛋白胆酸合成关键蛋白胆酸合成关键蛋白胆酸合成关键蛋白CYP7A1 CYP7A1 CYP27A1CYP27A1胆酸转运关键蛋白胆酸转运关键蛋白胆酸转运关键蛋白胆酸转运关键蛋白FXRFXR 通过上调胆酸合成关健基因的表达，促进胆汁合成通过上调胆酸合成关健基因的表达，促进胆汁合成111 关键蛋白关键蛋白关键蛋白关键蛋白56胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/2024原料（胆固醇+LDL）（LDLR）胆酸 CYP8B1替代561、细胞培养及药物处理、细胞培养及药物处理.HepG2细胞常规维持培养在含细胞常规维持培养在含5%小牛血清的小牛血清的DMEM培养基中，实验时以培养基中，实验时以9104/孔细胞密孔细胞密度接种到度接种到6孔细胞培养板，每孔加入孔细胞培养板，每孔加入1.5mL培养基，培养基，培养培养1620h，加入不同浓度，加入不同浓度(50-200 g/mL)薄荷素油，分别处理薄荷素油，分别处理1、2、4、8、24h，收集细胞用于收集细胞用于RNA制备。制备。2、RT-PCR分析分析CYP7A1基因表达水平基因表达水平TRIZol提取细胞总提取细胞总RNA，采用，采用RT-PCR分析检测细胞分析检测细胞CYP7A1和和FXR基因表达水平。（基因表达水平。（CYP7A1和和FXR以及内对照引物均由上海捷瑞生物有限公司合成）。以及内对照引物均由上海捷瑞生物有限公司合成）。采用一步法进行采用一步法进行RT-PCR扩增，扩增条件均为：扩增，扩增条件均为：50，30min；94，2min；94 10s、55 10s、72 10s，大约，大约25-30个循环；个循环；72，5min。扩增产物经扩增产物经1.5%的琼脂糖凝胶电泳检测。的琼脂糖凝胶电泳检测。3、数据统计学处理、数据统计学处理结果以均数结果以均数标准差（标准差（）表示，两组数据间的比较用）表示，两组数据间的比较用t检验。检验。薄荷素油上调利胆关健基因的试验研究薄荷素油上调利胆关健基因的试验研究已收录已收录Dig.DisDig.Dis57胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/20241、细胞培养及药物处理.HepG2细胞常规维持培养在含557图图2-2 薄荷素油对薄荷素油对LDLR mRNA表达的影响表达的影响1.1.细胞对照，细胞对照，2.2.5050 g/mLg/mL，3.1003.100 g/mLg/mL，4.2004.200 g/mLg/mLGAPDHLDLR处理细胞处理细胞30min30minLDLR存存在在于于肝肝细细胞胞膜膜上上，其其功功能能主主要要为为摄摄取取低低密密度度脂脂蛋蛋白白（LDL），而而部部分分胆胆固固醇醇以以结结合合LDL的的形形式式存存在在于于血血浆浆中中，依依靠靠肝肝细细胞胞膜膜上上的的LDLR作作用用，胆胆固固醇醇被被摄摄取取进进入入细细胞胞，用用于于固固醇醇类类激激素素和和胆胆汁汁酸酸的的合合成。成。已被已被SCISCI期刊期刊Dig.DisDig.Dis20102010年年,6,6期收录期收录58胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/2024图2-2 薄荷素油对LDLR mRNA表达的影响1.细胞58图图2-3 薄荷素油对薄荷素油对7-羟化酶（羟化酶（CYP7A1 mRNA）表达的影响表达的影响1.1.细胞对照，细胞对照，2.2.5050 g/mLg/mL，3.1003.100 g/mLg/mL，4.2004.200 g/mLg/mL处理细胞处理细胞30min30minCYP7A1GAPDH CYP7A1CYP7A1CYP7A1CYP7A1是是胆胆酸酸合合成成限限速速酶酶，启启动动胆胆酸酸合合成成的的经经典典途途径径。此此途途径径首首先先通通过过一一系系列列酶酶促促反反应应，最最终终将将胆胆固固醇醇催催化化为为熊熊脱脱氧氧胆胆酸酸和和胆胆酸酸，与与牛牛磺磺酸酸甘甘氨氨酸酸结结合合形形成成初初级级胆胆汁汁酸酸，随随胆胆汁汁流流入入胆胆管管并并在在胆胆囊囊贮贮存。存。已被已被SCISCI期刊期刊Dig.DisDig.Dis20102010年年,6,6期收录期收录59胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/2024图2-3 薄荷素油对7-羟化酶（CYP7A1 mRNA）59图图2-4 薄荷素油对细胞薄荷素油对细胞27-羟羟氧氧化酶化酶（CYP27A1 mRNA）表达的影响表达的影响1.1.细胞对照，细胞对照，2.2.5050 g/mLg/mL，3.1003.100 g/mLg/mL，4.2004.200 g/mLg/mLCYP27A1GAPDH处理细胞处理细胞30min30minCYP27A1CYP27A1CYP27A1CYP27A1也也为为胆胆酸酸合合成成的的限限速速酶酶，启启动动胆胆酸酸合合成成的的替替代代途途径径，在在人人体体中中约约18%的的胆胆酸酸合合成成通通过过替替代代途途径径，由由此此途途径径生生成成的的产产物物为为熊熊脱脱氧氧胆胆酸。酸。已被已被SCISCI期刊期刊Dig.DisDig.Dis20102010年年,6,6期收录期收录60胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/2024图2-4 薄荷素油对细胞27-羟氧化酶（CYP27A1 60 FXRGAPDH 1.1.细胞对照，细胞对照，2.2.5050 g/mLg/mL，3.1003.100 g/mLg/mL，4.2004.200 g/mLg/mL处理细胞处理细胞30min30minFXR为胆汁酸感受器，也是为胆汁酸感受器，也是胆汁酸的受体，调控参与胆胆汁酸的受体，调控参与胆汁酸代谢的靶基因，从而调汁酸代谢的靶基因，从而调节胆汁酸的合成和转运，防节胆汁酸的合成和转运，防止肝细胞内的胆汁酸过度堆止肝细胞内的胆汁酸过度堆积。积。FXR的主要靶基因包括的主要靶基因包括CYP7A1以及控制肝细胞内以及控制肝细胞内胆汁酸转运的相关基因。胆汁酸转运的相关基因。通过上调胆固醇转运关健蛋白通过上调胆固醇转运关健蛋白FXR的的 基因表达，加速胆酸自肝细胞内分泌基因表达，加速胆酸自肝细胞内分泌已被已被SCISCI期刊期刊Dig.DisDig.Dis20102010年年,6,6期收录期收录61胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/2024 FXRGAPDH 1.细胞对照，2.5061 Steroid Receptor ActionCytoplasmHRENucleusLigandSRSRSRSRSRmRNAProteinCell specificResponse1 TFTFSR262胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/2024 Steroid Receptor ActionCytopl62J Hepatol 2007;46:365371po63胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/2024J Hepatol 2007;46:365371po63n骨质疏松症的治疗n脂溶性维生素缺乏Hepatology 2009;40:29164胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/2024骨质疏松症的治疗Hepatology 2009;40:26465胆汁淤积症的诊疗治疗6/30/202465胆汁淤积症的诊疗治疗8/12/202365