胃肠间质瘤示范课件

胃肠间质瘤()胃肠间质瘤()1（优选）胃肠间质瘤()（优选）胃肠间质瘤()2 2定义 独立起源于胃肠道间质干细胞独立起源于胃肠道间质干细胞独立起源于胃肠道间质干细胞独立起源于胃肠道间质干细胞CajalCajalCajalCajal细胞细胞细胞细胞（ICCICCICCICC）的肿瘤，属于消化道恶性间叶性）的肿瘤，属于消化道恶性间叶性）的肿瘤，属于消化道恶性间叶性）的肿瘤，属于消化道恶性间叶性肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤具有特殊的免疫组化特点具有特殊的免疫组化特点具有特殊的免疫组化特点具有特殊的免疫组化特点CD117(CKIT)CD117(CKIT)CD117(CKIT)CD117(CKIT)、DOG1DOG1DOG1DOG1的阳性率均在的阳性率均在的阳性率均在的阳性率均在90%90%90%90%以上，以上，以上，以上，CD34CD34CD34CD34的阳性的阳性的阳性的阳性率为率为率为率为6070%6070%6070%6070%组织病理学特点组织病理学特点组织病理学特点组织病理学特点 （1 1 1 1）肉眼观肿瘤大小不一，形态）肉眼观肿瘤大小不一，形态）肉眼观肿瘤大小不一，形态）肉眼观肿瘤大小不一，形态多样，大多数肿瘤呈膨胀生长，边界清多样，大多数肿瘤呈膨胀生长，边界清多样，大多数肿瘤呈膨胀生长，边界清多样，大多数肿瘤呈膨胀生长，边界清楚，质硬易碎；切面鱼肉状，灰红色，楚，质硬易碎；切面鱼肉状，灰红色，楚，质硬易碎；切面鱼肉状，灰红色，楚，质硬易碎；切面鱼肉状，灰红色，中心可有出血、坏死、囊性变等继发性中心可有出血、坏死、囊性变等继发性中心可有出血、坏死、囊性变等继发性中心可有出血、坏死、囊性变等继发性改变改变改变改变是胃肠道中唯一表达C-KIT和CD34的细胞定义 独立起源于胃肠道间质干细胞Cajal细胞（ICC）的肿3 3（2 2）镜下观：）镜下观：两种两种细胞胞形形态:梭形梭形细胞和上胞和上皮皮样细胞胞梭形梭形细胞型胞型（70%70%）上皮上皮样细胞型胞型（20%20%）混合型混合型（10%10%）（2）镜下观：两种细胞形态:梭形细胞和上皮样细胞梭形细胞4 4驱动基因突变的驱动基因突变的CkitCkit及及PDGFRAPDGFRA（血管源性生长（血管源性生长因子受体）基因因子受体）基因分布可发生于整个胃肠道以及网膜和肠系膜上，分布可发生于整个胃肠道以及网膜和肠系膜上，其中最长见的发生在胃（其中最长见的发生在胃（60%60%），其次是小肠（），其次是小肠（30%30%），），结结/直肠直肠(5%)(5%)，食管（，食管（5%5%）驱动基因突变的Ckit及PDGFRA（血管源性生长因子受体）5 5基因突变CkitCkit基因突变占基因突变占80%80%以上；以上；PDGFRAPDGFRA基因突变约基因突变约5%5%；SDH(SDH(琥珀酸脱氢酶）基因突变琥珀酸脱氢酶）基因突变10%15%10%15%（野生型（野生型GISTGIST即即SDHSDH缺失缺失GISTGIST无无CkitCkit及及PDGFRAPDGFRA基基因突变）因突变）前两种突变可能是排他性的前两种突变可能是排他性的上述基因突变为上述基因突变为GISTGIST肿瘤产生的基础肿瘤产生的基础不同基因突变类型的不同基因突变类型的GISTGIST对分子靶向药物治疗疗对分子靶向药物治疗疗效存在明显差异效存在明显差异基因突变Ckit基因突变占80%以上；6 6GIST临床表现临床表现起病初期无特异性症状及体征起病初期无特异性症状及体征起病初期无特异性症状及体征起病初期无特异性症状及体征最常见的临床症状是腹部不适、腹痛，其次为肿最常见的临床症状是腹部不适、腹痛，其次为肿最常见的临床症状是腹部不适、腹痛，其次为肿最常见的临床症状是腹部不适、腹痛，其次为肿瘤出血及相关性贫血瘤出血及相关性贫血瘤出血及相关性贫血瘤出血及相关性贫血少见症状有食欲不振、体重下降、恶心、腹膜炎、少见症状有食欲不振、体重下降、恶心、腹膜炎、少见症状有食欲不振、体重下降、恶心、腹膜炎、少见症状有食欲不振、体重下降、恶心、腹膜炎、肠梗阻、吞咽梗阻（贲门肠梗阻、吞咽梗阻（贲门肠梗阻、吞咽梗阻（贲门肠梗阻、吞咽梗阻（贲门GISTGISTGISTGIST）至少至少至少至少1030%1030%1030%1030%的患者是在开腹手术、内镜检查或进的患者是在开腹手术、内镜检查或进的患者是在开腹手术、内镜检查或进的患者是在开腹手术、内镜检查或进行其他影像学检查时无意发现的行其他影像学检查时无意发现的行其他影像学检查时无意发现的行其他影像学检查时无意发现的常见的转移部位在腹部以肝、腹膜为主，骨、肺常见的转移部位在腹部以肝、腹膜为主，骨、肺常见的转移部位在腹部以肝、腹膜为主，骨、肺常见的转移部位在腹部以肝、腹膜为主，骨、肺转移少见，淋巴结转移仅占转移少见，淋巴结转移仅占转移少见，淋巴结转移仅占转移少见，淋巴结转移仅占5%5%5%5%肝转移和肝转移和/或腹腔或腹腔种植播散是临床上最常见的恶性表现恶性表现GIST临床表现起病初期无特异性症状及体征肝转移和/或腹腔7 7胃胃GISTGIST瘤患者手术切除瘤患者手术切除标本的切面图片显示其标本的切面图片显示其内有出血、坏死区内有出血、坏死区。胃小弯胃小弯GISTGIST瘤男性患者瘤男性患者手术切除标本剖开两半手术切除标本剖开两半可见肿瘤实质部分内的可见肿瘤实质部分内的空洞（空洞（*）和出血（箭）和出血（箭）胃GIST瘤患者手术切除标本的切面图片显示其内有出血、坏死区8 8空肠约空肠约6cm6cm的带的带蒂蒂GISTGIST瘤浆膜面瘤浆膜面 4.0cm4.0cm大的突向大的突向管腔内的管腔内的GISTGIST瘤，瘤，其内有出血。肿其内有出血。肿瘤表面黏膜有溃瘤表面黏膜有溃疡形成。疡形成。回肠回肠GISTGIST瘤，瘤，约约18cm18cm大，大，中央空腔内中央空腔内有出血有出血 空肠约6cm的带蒂GIST瘤浆膜面 4.0cm大的突向管腔内9 9结肠GISTGIST瘤瘤一位一位4747岁表现为小肠梗阻的结肠岁表现为小肠梗阻的结肠GISTGIST瘤女性患者。瘤女性患者。CTCT扫描显示扫描显示10cm10cm大的分叶状肿块阻断升结肠大的分叶状肿块阻断升结肠（箭）。增强扫描肿块呈部均匀（箭）。增强扫描肿块呈部均匀性强化性强化。末端回末端回肠盲盲肠结肠GIST瘤一位47岁表现为小肠梗阻的结肠GIST瘤女性患1010直直直直肠肠GISTGISTGISTGIST瘤女性患者。（瘤女性患者。（瘤女性患者。（瘤女性患者。（a a a a）CTCTCTCT扫扫描描描描显显示直示直示直示直肠肠前外壁的壁内前外壁的壁内前外壁的壁内前外壁的壁内肿块肿块（箭）。（箭）。（箭）。（箭）。（b b b b）剖开的）剖开的）剖开的）剖开的腹腔腹膜的切除腹腔腹膜的切除腹腔腹膜的切除腹腔腹膜的切除标标本及切成两半的本及切成两半的本及切成两半的本及切成两半的GISTGISTGISTGIST瘤瘤瘤瘤图图片，片，片，片，显显示示示示肿肿瘤位于直瘤位于直瘤位于直瘤位于直肠远肠远段。段。段。段。肿肿瘤内多瘤内多瘤内多瘤内多发发局灶性出血。局灶性出血。局灶性出血。局灶性出血。直肠GIST瘤女性患者。（a）CT扫描显示直肠前外壁的壁内肿1111A A A A、一位、一位、一位、一位67676767岁男性患者钡餐检查胃正位显示位于岁男性患者钡餐检查胃正位显示位于岁男性患者钡餐检查胃正位显示位于岁男性患者钡餐检查胃正位显示位于胃体的边缘光滑的软组织肿块（箭）。胃体的边缘光滑的软组织肿块（箭）。胃体的边缘光滑的软组织肿块（箭）。胃体的边缘光滑的软组织肿块（箭）。B B B B、一位、一位、一位、一位67676767岁女性患者胃钡餐检查斜位显示边缘光滑，宽岁女性患者胃钡餐检查斜位显示边缘光滑，宽岁女性患者胃钡餐检查斜位显示边缘光滑，宽岁女性患者胃钡餐检查斜位显示边缘光滑，宽基底，与胃壁呈钝角的软组织肿块。基底，与胃壁呈钝角的软组织肿块。基底，与胃壁呈钝角的软组织肿块。基底，与胃壁呈钝角的软组织肿块。线钡餐线钡餐检查线钡餐检查1212内内 镜镜 内窥镜可显示粘膜下肿物内窥镜可显示粘膜下肿物,其表其表面粘膜是否完整或有溃疡面粘膜是否完整或有溃疡,以及钳取以及钳取组织做病理检查组织做病理检查,从而对从而对GISTsGISTs作出诊作出诊断。但仅能观察胃肠道腔内的病变断。但仅能观察胃肠道腔内的病变。内 镜 内窥镜可显示粘膜下肿物,其表面粘膜是否完整1313空空肠近段近段溃疡性性肿块 空肠近段1414平扫平扫:肿瘤多呈向腔内、肿瘤多呈向腔内、腔外或同时向腔内外突腔外或同时向腔内外突出的圆形或类圆形软组出的圆形或类圆形软组织肿块织肿块,少数呈不规则少数呈不规则形或分叶状。可出现大形或分叶状。可出现大小不等、形态不一的坏小不等、形态不一的坏死、囊变的低密度灶死、囊变的低密度灶,或肿块周边密度均匀或肿块周边密度均匀,中心坏死囊变及出血。中心坏死囊变及出血。CT扫描平扫:肿瘤多呈向腔内、腔外或同时向腔内外突出的圆形或类圆形软1515内窥镜可显示粘膜下肿物,其表面粘膜是否完整或有溃疡,以及钳取组织做病理检查,从而对GISTs作出诊断。（GIST是软且易碎的肿瘤，存在肿瘤出血及腹腔内播散的风险，原发灶的超声内镜引导下细针穿刺活检（EUSFNA）优于经皮穿刺活检，影响学引导下的经皮穿刺活检适用于转移性病灶性质的确认）肿瘤内多发局灶性出血。A、一位67岁男性患者钡餐检查胃正位显示位于胃体的边缘光滑的软组织肿块（箭）。核分裂数（每50个高倍视野）对放疗和化疗均不敏感，主要依赖手术治疗恶性者,常可见周围器官或组织受侵的表现,及肝脏的转移灶和或淋巴结的转移。胃肠道平滑肌瘤/肉瘤一名48岁女性，目前以呕血为主要症状的胃间质瘤患者，CT增强扫描清晰显示哑铃状肿瘤（箭头所指），在肝脏有远处转移。GISTs的确诊病理诊断及免疫组化（CD117、DOG1的阳性）的结果，对于疑难病例需进一步检测Ckit及PDGFRA基因突变情况做诊断（GIST是软且易碎的肿瘤，存在肿瘤出血及腹腔内播散的风险，原发灶的超声内镜引导下细针穿刺活检（EUSFNA）优于经皮穿刺活检，影响学引导下的经皮穿刺活检适用于转移性病灶性质的确认）肿瘤表面黏膜有溃疡形成。因KIT基因的激活是大部分GISTs发病的主要分子基础，因此抑制KIT和手术成为了原发GISTs的主要治疗模式B、一位67岁女性患者胃钡餐检查斜位显示边缘光滑，宽基底，与胃壁呈钝角的软组织肿块。起病初期无特异性症状及体征因KIT基因的激活是大部分GISTs发病的主要分子基础，因此抑制KIT和手术成为了原发GISTs的主要治疗模式直肠GIST瘤女性患者。内窥镜可显示粘膜下肿物,其表面粘膜是否完整或有溃疡,以及钳取组织做病理检查,从而对GISTs作出诊断。胃肠道平滑肌瘤/肉瘤增强增强:多呈中等或明显强化。有坏多呈中等或明显强化。有坏死、囊变者死、囊变者,常表现肿瘤周边实体常表现肿瘤周边实体部分强化明显。向腔外突出的肿部分强化明显。向腔外突出的肿块部分可见强化明显、完整的粘块部分可见强化明显、完整的粘膜面。恶性者膜面。恶性者,常可见周围器官或常可见周围器官或组织受侵的表现组织受侵的表现,及肝脏的转移灶及肝脏的转移灶和或淋巴结的转移。和或淋巴结的转移。内窥镜可显示粘膜下肿物,其表面粘膜是否完整或有溃疡,以及钳取1616一名48岁女性，目前以呕血为主要症状的胃间质瘤患者，CT增强扫描清晰显示哑铃状肿瘤（箭头所指），在肝脏有远处转移。一名48岁女性，目前以呕血为主要症状的1717 诊诊 断断临床表现结合内镜检查如胃镜、肠镜临床表现结合内镜检查如胃镜、肠镜临床表现结合内镜检查如胃镜、肠镜临床表现结合内镜检查如胃镜、肠镜CTCT或内镜超声显示的发生于胃肠道壁的肿瘤或内镜超声显示的发生于胃肠道壁的肿瘤或内镜超声显示的发生于胃肠道壁的肿瘤或内镜超声显示的发生于胃肠道壁的肿瘤GISTsGISTs的确诊病理诊断及免疫组化（的确诊病理诊断及免疫组化（的确诊病理诊断及免疫组化（的确诊病理诊断及免疫组化（CD117 CD117、DOG1DOG1的阳性）的结果，对于疑难病例需进一的阳性）的结果，对于疑难病例需进一的阳性）的结果，对于疑难病例需进一的阳性）的结果，对于疑难病例需进一步检测步检测步检测步检测CkitCkit及及及及PDGFRAPDGFRA基因突变情况做诊断基因突变情况做诊断基因突变情况做诊断基因突变情况做诊断（GISTGIST是软且易碎的肿瘤，存在肿瘤出血及是软且易碎的肿瘤，存在肿瘤出血及是软且易碎的肿瘤，存在肿瘤出血及是软且易碎的肿瘤，存在肿瘤出血及腹腔内播散的风险，原发灶的超声内镜引导下腹腔内播散的风险，原发灶的超声内镜引导下腹腔内播散的风险，原发灶的超声内镜引导下腹腔内播散的风险，原发灶的超声内镜引导下细针穿刺活检（细针穿刺活检（细针穿刺活检（细针穿刺活检（EUSFNAEUSFNA）优于经皮穿刺活检，）优于经皮穿刺活检，）优于经皮穿刺活检，）优于经皮穿刺活检，影响学引导下的经皮穿刺活检适用于转移性病影响学引导下的经皮穿刺活检适用于转移性病影响学引导下的经皮穿刺活检适用于转移性病影响学引导下的经皮穿刺活检适用于转移性病灶性质的确认）灶性质的确认）灶性质的确认）灶性质的确认）诊 断临床表现结合内镜检查如胃镜、肠镜1818鉴别诊断鉴别诊断 CD117CD117CD34CD34SMASMAS-100S-100GISTGIST胃肠道平滑肌瘤胃肠道平滑肌瘤 /肉瘤肉瘤 胃肠道胃肠道 神经鞘瘤神经鞘瘤胃肠道自主神经瘤胃肠道自主神经瘤 注胃肠道自主神经瘤电镜下可见注胃肠道自主神经瘤电镜下可见 神经分泌颗粒神经分泌颗粒 鉴别诊断 CD117CD34SMAS-100GIST1919胃肠间质瘤示范课件2020原发完全切除GIST的危险度评估危险度分级危险度分级肿瘤大小肿瘤大小（cmcm）核分裂数（每核分裂数（每5050个高倍视野）个高倍视野）肿瘤原发部位肿瘤原发部位极低极低2 255任何部位任何部位低低2.15.02.15.055任何部位任何部位中等中等2.15.02.15.05 55.110.05.110.05 5610.0610.055胃胃任何部位任何部位胃胃高高任何大小任何大小1010任何大小任何大小5.05.02.15.02.15.05.1105.110任何大小任何大小任何大小任何大小10.010.05 55 555肿瘤破裂肿瘤破裂任何部位任何部位任何部位任何部位任何部位任何部位非胃来源非胃来源非胃来源非胃来源原发完全切除GIST的危险度评估危险度分级肿瘤大小核分裂数（2121NCCN指南及ESMO指南均推荐对中高度复发风险的GIST患者术后应给予以伊马替尼辅助治疗1年，高危组治疗时间适当延长中国专家共识高危组 2年，中危组1年NCCN指南及ESMO指南均推荐对中高度复发风险的GIST患2222胃肠间质瘤示范课件2323GIST的治疗对放疗和化疗均不敏感，主要依赖手对放疗和化疗均不敏感，主要依赖手术治疗术治疗 分子靶向治疗效果肯定分子靶向治疗效果肯定术后术后50%50%的患者最终会复发、转移的患者最终会复发、转移,5,5年生存率为年生存率为50%50%，原发高危GIST复发的中位时间约为术后2年GIST的治疗2424手术治疗原则适用于局限型或潜在可切除的GIST手术目标:将包含完整假膜的肿瘤全部切除淋巴结清扫不做常规要求（因淋巴结转移率低因淋巴结转移率低）对于直肠或胃食管结合部GISTs应分别考虑直肠括约肌保留手术或食管贲门保留手术（数个病例报告显示术前使用伊马替尼治疗可增加实施器官保留手数个病例报告显示术前使用伊马替尼治疗可增加实施器官保留手术的可能性，并改善直肠术的可能性，并改善直肠GISTsGISTs患者的预后患者的预后）手术治疗原则适用于局限型或潜在可切除的GIST2525分子靶向治疗因KIT基因的激活是大部分GISTs发病的主要分子基础，因此抑制KIT和手术成为了原发GISTs的主要治疗模式分子靶向治疗药物分子靶向治疗因KIT基因的激活是大部分GISTs发病的主要分2626胃肠间质瘤示范课件2727原发局部疾病原发局部疾病 可切除可切除 手术手术 术后给予伊马替尼术后给予伊马替尼 无法切除或需要扩大手无法切除或需要扩大手术方能切除或存在器官术方能切除或存在器官功能障碍的危险功能障碍的危险伊马替尼伊马替尼 仍无法切除仍无法切除伊马替尼伊马替尼 若有微转移疾若有微转移疾病，可考虑切病，可考虑切除原发灶，尤除原发灶，尤其是有症状时其是有症状时复发或转移性疾病复发或转移性疾病 缓解缓解/疾病稳定疾病稳定 局灶进展 弥漫性进展手术手术肝动脉栓塞术肝动脉栓塞术射频消融术射频消融术姑息性放疗（骨转移）姑息性放疗（骨转移）伊马替尼加量或舒尼替尼其它新药 GIST GIST的治疗规程的治疗规程6-12月继续使用原剂量伊马替尼或手术原发局部疾病 可切除 手术 术后给予伊马替尼 无法切除或需要2828胃肠道平滑肌瘤/肉瘤胃肠道平滑肌瘤/肉瘤驱动基因突变的Ckit及PDGFRA（血管源性生长因子受体）基因起病初期无特异性症状及体征可出现大小不等、形态不一的坏死、囊变的低密度灶,或肿块周边密度均匀,中心坏死囊变及出血。核分裂数（每50个高倍视野）直肠GIST瘤女性患者。手术目标:将包含完整假膜的肿瘤全部切除但仅能观察胃肠道腔内的病变。驱动基因突变的Ckit及PDGFRA（血管源性生长因子受体）基因独立起源于胃肠道间质干细胞Cajal细胞（ICC）的肿瘤，属于消化道恶性间叶性肿瘤手术目标:将包含完整假膜的肿瘤全部切除（GIST是软且易碎的肿瘤，存在肿瘤出血及腹腔内播散的风险，原发灶的超声内镜引导下细针穿刺活检（EUSFNA）优于经皮穿刺活检，影响学引导下的经皮穿刺活检适用于转移性病灶性质的确认）（a）CT扫描显示直肠前外壁的壁内肿块（箭）。A、一位67岁男性患者钡餐检查胃正位显示位于胃体的边缘光滑的软组织肿块（箭）。若有微转移疾病，可考虑切除原发灶，尤其是有症状时内窥镜可显示粘膜下肿物,其表面粘膜是否完整或有溃疡,以及钳取组织做病理检查,从而对GISTs作出诊断。常见的转移部位在腹部以肝、腹膜为主，骨、肺转移少见，淋巴结转移仅占5%肿瘤表面黏膜有溃疡形成。胃GIST瘤患者手术切除标本的切面图片显示其内有出血、坏死区。原发完全切除GIST的危险度评估胃肠道平滑肌瘤/肉瘤2929胃肠间质瘤示范课件3030胃肠间质瘤示范课件3131胃肠间质瘤示范课件3232胃肠间质瘤示范课件33330cm大的突向管腔内的GIST瘤，其内有出血。因KIT基因的激活是大部分GISTs发病的主要分子基础，因此抑制KIT和手术成为了原发GISTs的主要治疗模式前两种突变可能是排他性的术后50%的患者最终会复发、转移,5年生存率为50%，原发高危GIST复发的中位时间约为术后2年是胃肠道中唯一表达C-KIT和CD34的细胞手术目标:将包含完整假膜的肿瘤全部切除恶性者,常可见周围器官或组织受侵的表现,及肝脏的转移灶和或淋巴结的转移。胃肠道平滑肌瘤/肉瘤（优选）胃肠间质瘤()直肠GIST瘤女性患者。淋巴结清扫不做常规要求（因淋巴结转移率低）核分裂数（每50个高倍视野）少见症状有食欲不振、体重下降、恶心、腹膜炎、肠梗阻、吞咽梗阻（贲门GIST）一位47岁表现为小肠梗阻的结肠GIST瘤女性患者。一位47岁表现为小肠梗阻的结肠GIST瘤女性患者。肿瘤表面黏膜有溃疡形成。（a）CT扫描显示直肠前外壁的壁内肿块（箭）。至少1030%的患者是在开腹手术、内镜检查或进行其他影像学检查时无意发现的NCCN专家组强烈推荐对于GIST晚期患者只要能够从TKI治疗中获得临床效益就应该以规定的日剂量持续进行TKI治疗，并应将终身持续使用TKI以缓解症状作为最佳支持治疗的基本内容。0cm大的突向管腔内的GIST瘤，其内有出血。NCCN专家组3434