病态窦房结综合征课件

病病态窦房房结综合征合征SickSinusSyndrome,SSS病态窦房结综合征SickSinusSyndrome,概论病态窦房结综合征(sicksinussyndromeSSS)亦称为窦房结功能障(SinusnodedysfunctionSND)，是由窦房结(SAN)和(或)SAN周围组织的病变，导致SAN起搏和(或)窦房传导障碍，产生多种心律失常的综合征。简称病窦(SSS)或窦障(SND)。概论病态窦房结综合征(sicksinussyndrome概论1907年Keith和Flack发现窦房结。1910年Lewis首次描述窦房结为心脏起搏点。1912年Cohn和Lewis首次发现本症。1966年由Lown命名。同年我国颜和昌、陶清等报告5例。1977年Cramer记录了家兔窦房结电图。概论1907年Keith和Flack发现窦房结。概论据统计50岁以上就诊人群中，每5000人有3例SSS；在65岁以上就诊人群中，每600人即有1例。近年来，SSS诊治取得了很大的进展。概论据统计50岁以上就诊人群中，每5000人有3例SSS；在概论窦房结起搏细胞有优势起搏细胞和潜在起搏细胞，它们的跨膜电位具有4期自动去极化的特征，是心脏自律性最高的组织。概论窦房结起搏细胞有优势起搏细胞和潜在起搏细胞，它们的跨膜电病态窦房结综合征课件概论窦房结受交感神经和副交感神经支配，当交感神经兴奋时，其释放的递质可使舒张期自动除极化速度加快，提高起搏细胞的自律性，心律加快。此外交感神经释放的递质可提高心肌的兴奋性，使Ca2+内流增加，复极过程加速。概论窦房结受交感神经和副交感神经支配，当交感神经兴奋时，其释病态窦房结综合征课件概论由于慢内向电流（Isi）增大，动作电位的0期除极加快，兴奋传导加快。副交感神经兴奋时，可引起膜的超极化，慢内向电流减弱，4期自动除极化速度减慢，传导减慢。概论由于慢内向电流（Isi）增大，动作电位的0期除极加快，兴图4-9窦房结动作电位和起搏电位的离子机制A跨膜电位B.越膜电位C.胞浆Ca2+浓度表示动作电位升支由Ica,f构成，起搏电位由Ik和If及Ina/Ca构成图4-9窦房结动作电位和起搏电位的离子机制A跨膜电位概论窦房结每分钟可自动的兴奋100余次。在整体条件下，由于副交感神经对窦房结细胞的抑制作用，窦性心律只有70次/min左右。概论窦房结每分钟可自动的兴奋100余次。概论在实验和临床上，凡可影响窦房结起搏细胞4期除极化速度、最大舒张电位或域电位水平的因素均可能导致窦性心律失常。当窦房结自律性明显降低时可出现窦性心动过缓。当窦房结起搏细胞不能发放激动时可造成窦性静止。当窦房结发放的激动不能传导到心房时，则表现为窦房传导阻滞。概论在实验和临床上，凡可影响窦房结起搏细胞4期除极化速度、最病因1.可逆性1.1药源性：洋地黄、阻滞剂、奎尼丁、胺碘酮、钙拮抗剂等；1.2窦房结动脉供血减少；1.3高血钾（窦室传导）；1.4缺氧；1.5内分泌异常：甲减；病因1.可逆性病因1.6感染：伤寒、布氏杆菌病；1.7迷走神经张力增高：如呕吐、颈A窦过敏、血管神经性晕厥、麻醉、睡眠、颅内高压、眼部手术等。病因1.6感染：伤寒、布氏杆菌病；病因2.病理性2.1冠心病（下壁心肌梗塞者半数发现窦房结功能低下）；2.2心肌病；2.3心肌炎；2.4先天性、家族性窦房结发育不全及Q-T延长综合征；2.5淀粉样变、纤维化与脂肪浸润，硬化与退行性变；病因2.病理性病因2.6外伤和手术创伤；2.7肿瘤；2.8血色素沉着症；2.9高心病；2.10风心病；2.11肺心病等；2.12内分泌疾病（甲减）。2.13传染性疾病（伤寒、白喉等）。以冠心病最常见。病因2.6外伤和手术创伤；病因病态窦房结综合征习惯上仅指窦房结结构异常并有功能低下的临床症状，而不包括自主神经平衡失调及某些药物等引起的窦房结功能低下。病因病态窦房结综合征习惯上仅指窦房结结构异常并有功能低下的临病因近来认为各种原因引起的副交感神经张力过高常伴有昏厥，如颈动脉窦过敏综合症（心脏抑制型），这种以窦房结以外因素引起的窦房结功能低下又有人称之为结外病窦，性质严重或发作频繁也需植入起搏器。故对结外性窦房功能低下也应引起重视。颈动脉窦过敏综合症临床上主要有三型：(1)心脏抑制型：以心动过缓为主要表现。(2)血管抑制型：以血压低为主。(3)脑型：以意识丧失为主。病因近来认为各种原因引起的副交感神经张力过高常伴有昏厥，如颈病态窦房结的心电图改变1.心动过缓1.1显著而持久的心动过缓。1.2窦性静止。1.3窦房阻滞。1.4房室交界性逸搏心律。1.5心脏复律后窦性节律恢复不良。病态窦房结的心电图改变1.心动过缓病态窦房结的心电图改变2.快慢心律交替2.1房性早搏后或室上速后的长停顿间歇。2.2心动过缓-过速综合症病态窦房结的心电图改变2.快慢心律交替病态窦房结的心电图改变3.双结或全传导系病变3.1伴有房室结病变的心电图表现。3.2伴有心室率特别慢的慢性房颤3.3全传导系统障碍病态窦房结的心电图改变3.双结或全传导系病变病态窦房结的心电图改变4.上述表现的不同组合病态窦房结的心电图改变4.上述表现的不同组合病态窦房结的心电图改变病态窦房结综合征心电图表现取决于窦房结病变的程度及其窦房结电生理的特点。1.窦性心动过缓窦性心律多慢于50次/min。单纯的窦性心动过缓可见于健康人，尤其是运动员和重体力劳动者。而持久的心动过缓，如窦性心率45次/min，能排除药物等因素，则不论其有无临床症状均应考虑病态窦房结综合征可能。病态窦房结的心电图改变病态窦房结综合征心电图表现取决于窦房结病态窦房结的心电图改变病态窦房结的心电图改变病态窦房结的心电图改变（2）窦房传导阻滞度窦房传导阻滞：单凭体表心电图上P波无法诊断。度窦房传导阻滞：可分为度1型（文氏型）和度2型。病态窦房结的心电图改变（2）窦房传导阻滞病态窦房结的心电图改变度1型窦房传导阻滞：可因窦房传导时间逐渐延长，每搏延长的增量逐渐缩短，出现P-P间期逐渐缩短，直至心电图上脱落一次窦性P波，但该P-P间期却较其余P-P间期的二倍要短。病态窦房结的心电图改变度1型窦房传导阻滞：可因窦房传导时间应为高度窦房阻滞应为高度窦房阻滞病态窦房结综合征课件病态窦房结的心电图改变度2型窦房传导阻滞：在心电图上窦性P波脱落前，窦性P-P间期固定，其脱落一次窦性P波的长P-P间期是短P-P间期的二倍。病态窦房结的心电图改变度2型窦房传导阻滞：在心电图上窦性P病态窦房结的心电图改变高度窦房阻滞：在体表心电图上表现为长时间窦性P波阙如，出现低位如房室交界性的逸搏或逸搏心律，其长窦性P-P间期与短周期呈3:1以上的倍数关系。病态窦房结的心电图改变高度窦房阻滞：在体表心电图上表现为长时病态窦房结的心电图改变度（完全性）窦房传导导阻滞：由于窦房结发出的激动均不能传至心房，在心电图上窦性P波消失，故单凭心电图难与窦性静止鉴别。若在发生度窦房传导导阻滞前，能够记录到度或高度窦房阻滞心电图，则往往是以后发展为度窦房传导阻滞的有力佐证。病态窦房结的心电图改变度（完全性）窦房传导导阻滞：由于窦房病态窦房结的心电图改变在少数病窦综合征者，当窦房结周围同时存在窦-房传出和房-窦传入阻滞时，称为窦房结周围双向性阻滞。病态窦房结的心电图改变在少数病窦综合征者，当窦房结周围同时存病态窦房结的心电图改变（3）窦性静止或窦性停搏窦房结无激动发出，处于静止或停搏状态。在心电图上窦性P波消失，往往出现房室交界性逸搏心律。窦性静止可分为不完全性和完全性静止，完全性静止较少见，临床上以不完全性静止多见。不完全性静止尚有P波出现，而长窦性P-P间期与短P-P间期无倍数关系。病态窦房结的心电图改变（3）窦性静止或窦性停搏2.061.241.101.04可能为度1型窦房阻滞2.061.241.101.04可能为度1型窦房阻滞病态窦房结的心电图改变（4）逸搏心律不论是窦性静止还是窦房传导阻滞，只要窦房结激动不能到达心房，心脏激动即由低位节奏点发出，多数为房室交界性逸搏心律，QRS波形态与窦性下传者相同，但在少数情况下也可出现房性逸搏，而房性逸搏往往持续时间较短。病态窦房结的心电图改变（4）逸搏心律病态窦房结的心电图改变病态窦房结的心电图改变病态窦房结的心电图改变病态窦房结的心电图改变病态窦房结的心电图改变病态窦房结的心电图改变病态窦房结的心电图改变病态窦房结的心电图改变病态窦房结的心电图改变病态窦房结的心电图改变病态窦房结的心电图改变较少见的双结病变时或全传导系障碍时，窦房结、房室结均不能发出激动可由室性逸搏取代。在心电图上P波消失，基本心律为宽大畸形的QRS波，频率往往也较交界性心律为慢。病态窦房结的心电图改变较少见的双结病变时或全传导系障碍时，窦病态窦房结的心电图改变病态窦房结的心电图改变病态窦房结的心电图改变不要误诊为双结病变，窦性心率75次/min病态窦房结的心电图改变不要误诊为双结病变，窦性心率75次/m病态窦房结的心电图改变在心电图上不伴有窦性P波的房室交界性逸搏心律，往往提示窦房结有病变，有三种可能：窦房结不能起搏呈窦性静止；完全性窦房传导阻滞；心房不能应激。曾有报道青年病窦患者病理解剖未见窦房结本身病变，而是由于广泛心房病变不能应激所致（此时结间束传导功能也丧失）。病态窦房结的心电图改变在心电图上不伴有窦性P波的房室交界性逸病态窦房结的心电图改变（5）心脏复律后窦性节律恢复不良见于电击终止异位快速心律失常后窦性节律较长时间内未能恢复而出现长窦性停搏或伴交界区逸搏心律。对电击复律后长时间不能恢复窦性节律者，应疑为病态窦房结综合征。病态窦房结的心电图改变（5）心脏复律后窦性节律恢复不良病态窦房结的心电图改变病态窦房结的心电图改变病态窦房结综合征课件病态窦房结的心电图改变（6）房性早搏或室上性心动过速后的长停搏间歇这种现象多数情况下是由于室上性快速激动传至窦房结，对窦房结产生抑制所致，其后可表现为长窦性停搏间歇，也可出现低位的逸搏或逸搏心律。病态窦房结的心电图改变（6）房性早搏或室上性心动过速后的长停病态窦房结的心电图改变（7）心动过缓心动过速综合症这是病态窦房结综合症临床和心电图的特殊表现，导致过缓心律多为窦房结本身病变引起的显著窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性静止等。引起过速心律原因多为心房或心脏其它部位同时受累，其心电图表现为房扑、房颤、阵发性室上速等。病态窦房结的心电图改变（7）心动过缓心动过速综合症病态窦房结的心电图改变有报道在心动过缓心动过速综合症中有8%-10%出现室性心律失常。在心电图上可间歇性出现快、慢交替的心动过速。病态窦房结的心电图改变有报道在心动过缓心动过速综合症中有8病态窦房结的心电图改变（8）双结病变和全传导系障碍双结病变在心电图上即可出现窦房结低下的心律失常表现，又可呈现房室结传导障碍或自律性减低，表现为窦房结和房室结同时受累现象。该现象在冠心病（尤其是右冠状动脉受累）、心肌炎、心肌病等患者中均可发生。病态窦房结的心电图改变（8）双结病变和全传导系障碍病态窦房结的心电图改变除此之外，有人认为严重的病态窦房结综合症者最常见基本心律是慢性房颤，这种病例的房颤或房扑往往因高度房室传导阻滞而伴有缓慢的心室率（室率为30-50次/min）并可同时伴有逸搏。全传导系统障碍指窦房传导阻滞、窦性静止合并房内、房室、室内传导阻滞。病态窦房结的心电图改变除此之外，有人认为严重的病态窦房结综合临床分型梁庆祥等根据心脏传导糸统解剖生理学特点和SSS发生心律失常的心电图表现，将其分为五型：型(单纯窦缓型)仅见于SAN起搏功能低下者，ECG为单纯窦缓。此型多见，症状轻微，预后良好。临床分型梁庆祥等根据心脏传导糸统解剖生理学特点和SSS发生临床分型型(窦房病变型)系SAN同时存在冲动形成和传导障碍，ECG为窦缓伴窦性停搏，窦房阻滞或交界区逸搏心律。此型常有发作性晕厥，严重者需起搏治疗。临床分型型(窦房病变型)临床分型型(慢快综合征)为SAN起搏功能障碍，而次级起搏点代偿功能尚存所致，ECG为I、II型合并阵发性异位快速型心律失常(AT、AF、Af、PSVT)。此型药物治疗甚为棘手，预后差，常需起搏治疗。(有学者提出有快慢综合征，此型系在快速心律基础上发生缓慢心律，不适宜起搏。)临床分型型(慢快综合征)临床分型临床分型临床分型临床分型病态窦房结综合征课件临床分型型(双结病变型)为SAN和AVN均有冲动形成和传导障碍，ECG为I、II型合并下列之一：(1)交界区逸搏心律迟于2s或100次/分)可有心悸、心绞痛，持续时间长短不一，心动过速中止后有心跳暂停，伴或不伴有昏厥发作；6.有症状的变时性功能不全(chronotropicresponse)；临床特点5.合并快速心律失常时(HR100次/分)可有临床特点7.长时间心室停搏(包括3秒)是否出现黑朦、晕厥与停搏时间、频度，当时体位，心功能状况，脑血管情况、脑血流量、脑组织摄氧量，血粘稠度等综合因素有关。临床特点7.长时间心室停搏(包括3秒)是否出现黑朦、晕诊断标准1.符合下列符合下列ECG表现之一即可确诊表现之一即可确诊1.1窦缓1分钟；1.2II度二型窦房传导阻滞；1.3窦性停搏3.0秒；1.4窦缓伴短阵房颤、房扑和室上速，发作停止时窦性搏动恢复时间2秒。诊断标准1.符合下列ECG表现之一即可确诊诊断标准2.下列下列ECG表现之一为可疑表现之一为可疑2.1窦缓50次/分，但末达到上述标准者；2.2窦缓60次/分，在运动、发热、剧痛时心率明显少于正常反应；2.3间歇或持续出现II度一型窦房传导阻滞，结性逸搏心律；2.4显著窦性心律不齐，RR间期多次超过2秒。诊断标准2.下列ECG表现之一为可疑窦房结(SAN)功能评定方法目的目的对可疑SSS病人进一步确诊；结合临床症状，判断其病变的严重程度；对安置或选择不同类型永久型起搏器提供依据；估计患者受迷走神经张力影响的程度，以指导临床应用抗迷走神经药物。窦房结(SAN)功能评定方法目的窦房结(SAN)功能评定方法1.动态心电图(Holter)适用于间歇发作者，朱玉仑等拟定的SSS诊断标准：1.124h总心率80000次（相当与每分钟55.6次）；1.2平均心率55次/分；1.3最高窦性心率100次/分；1.4最低心率2秒或窦房阻滞；窦房结(SAN)功能评定方法1.动态心电图(Ho窦房结(SAN)功能评定方法1.6BTS（心动过缓心动过速综合征bradycardiatachycardiasyndrome，TBS）。敏感性、特异性70%。宗普等认为HolterRR间歇3秒者，可准确诊断SSS。窦房结(SAN)功能评定方法1.6BTS（心动过缓心动窦房结(SAN)功能评定方法2.运动试验 当双倍或三倍二级梯运动时，HR不能超过基础HR30次/分或出现交界区逸搏心律，II度窦房阻滞为阳性。也可采用下蹲（30秒起身下蹲15次，心率90次/min为筛选试验阳性）、跑步、平板运动和踏车试验。变时性功能不全者，可参照最大HR估计值=(220年龄)80%。心率的变化是运动试验检测的主要指标之一。人体运动时或在各种生理和病理因素的作用下,心率能够随着机体代谢需要的增加而适宜增加的功能称为心脏变时性功能,当心率不能随着机体代谢需要而增加并达到一定程度或者不能满足机体代谢需求时称为心脏变时性功能不全(chronotropicincompetence,CI)窦房结(SAN)功能评定方法2.运动试验心率的变化窦房结(SAN)功能评定方法3.阿托品试验 用阿托品0.030.04mg/kg(1.5-2mg)i.v.5min后观察ECG，直致20min，HR90次/min为阳性。有助于判断迷走神经高敏者，对可疑SSS者的诊断。窦房结(SAN)功能评定方法3.阿托品试验窦房结(SAN)功能评定方法4.异丙肾上腺素试验 用0.1mg异丙肾100ml生理盐水 i.v.gtt,开始20gtt/min，后增至60gtt/min(3g/min)，510分钟后HR675ms为阳性。相当于校正窦房结恢复时间(CSNRT)550ms。敏感性64%,特异性100%。应为校正的窦房结恢复时间窦房结(SAN)功能评定方法5.腺苷或ATP试验应为校窦房结(SAN)功能评定方法腺苷激发试验在诊断病态窦房结综合征的临床研究腺苷激发试验在诊断病态窦房结综合征的临床研究【摘要摘要】目的目的 诊断病态窦房结综合征（SSS）需要用有创的电生理刺激方法以测定窦房结恢复时间（SNRT）和矫正后的窦房结恢复时间（CSNRT），我们用一种敏感而特异的无创腺苷激发试验方法替代之。方法方法 17例SSS（A组），18例窦性心动过缓者（B组），46例健康受试者（C组），19例阵发性室上性心动过速（D组）。用大剂量腺苷注射液注射（0.15mg/kg）及食道调搏术测定SNRT，CSNRT及ADO（腺苷激发后的CSNRT）。窦房结(SAN)功能评定方法腺苷激发试验在诊断病态窦房结综窦房结(SAN)功能评定方法结果结果 SNRT长于2200ms和CSNRT长于550ms就判定窦房结功能异常。食道调搏法CSNRTA组（3173.803377.07）ms，B组（361.38179.02）ms，C组（282.4583.24）ms，D组（342.59264.54）ms；SNRTA组（4372.803159.58）ms，B组（1443288.16）ms，C组(1016.4585.22)ms，D组（1039.41322.45）ms；ADOA组（1921.251713.65）ms，B组未影响，C组未影响，D组未影响。组间有显著性差异（P0.001）。统计学采用t检验。窦房结(SAN)功能评定方法结果SNRT长于2200ms窦房结(SAN)功能评定方法结论结论 我们认为ADO是一种敏感而特异无创的诊断SSS的方法，ADO：CSNRT诊断SSS的敏感性是89%，特异性是100%，而两者结合分析诊断SSS的敏感性是100%。与食道调搏敏感性是80%，特异性是97%无明显差别。可等同于有创的食道调搏法，并可替代作为诊断疑似SSS者。窦房结(SAN)功能评定方法结论我们认为ADO是一种敏感窦房结(SAN)功能评定方法窦房结(SAN)功能评定方法窦房结(SAN)功能评定方法6.窦房结功能测定6.1窦房结恢复时间(sinusnoderecoverytime，SNRT)正常值2000ms可确诊SSS；连续结性心律亦属阳性。4000ms或继发性SNRT2000ms为安装人工起搏器的绝对指证。窦房结(SAN)功能评定方法6.窦房结功能测定窦房结(SAN)功能评定方法SNRT为窦房结受抑制后恢复自身节律所需时间。采用分级递增S1S1刺激法，开始用比患者基础窦性心率快1020次/min的频率起搏心房，每次刺激30s，休息1min后，再按每次递增1020次/min的频率进行下一次刺激，依次类推，且同时做心电图记录，直至刺激脉冲停止后的长间歇不再延长时或刺激频率已达170180次/min时结束。窦房结(SAN)功能评定方法SNRT为窦房结受抑制后恢复自窦房结(SAN)功能评定方法窦房结(SAN)功能评定方法窦房结(SAN)功能评定方法以最长的末次脉冲信号至首次恢复的窦性P波时距为SNRT。如刺激停止后先出现逸搏，后出现窦性P波，则末次脉冲逸搏间距为SNRT。窦房结(SAN)功能评定方法以最长的末次脉冲信号至首次恢复窦房结(SAN)功能评定方法末次脉冲信号至首次恢复的窦性P波时距窦房结(SAN)功能评定方法末次脉冲信号至首次恢复的窦性P窦房结(SAN)功能评定方法末次脉冲逸搏间距窦房结(SAN)功能评定方法末次脉冲逸搏间距窦房结(SAN)功能评定方法6.2校正窦房结恢复时间(correctedsinusrecoverytime，CSNRT)正常值600ms为阳性，有较大诊断意义。为摒除基本心率对SNRT影响而设立的检测指标，特异性较SNRT为高。CSNRT=SNRT-SCL（为刺激终止后恢复的第1个窦性周期长度）窦房结(SAN)功能评定方法6.2校正窦房结恢复时间(c窦房结(SAN)功能评定方法也有计算SNRTI者，公式为：SNRTI=SNRT/SCL窦房结(SAN)功能评定方法也有计算SNRTI者，公式为：窦房结(SAN)功能评定方法6.3如SNRT正常，但随后PP间期明显延长，为继发性SNRT延长，是窦房传导阻滞的表现，属诊断SSS阳性标准。窦房结(SAN)功能评定方法6.3如SNRT正常，但随后窦房结(SAN)功能评定方法6.4总恢复时间（TRT）是窦房结受抑制后（末次刺激信号）到恢复原有基础窦性周期长度所需时间。其重复性差，易受窦性心律不齐影响，临床应用价值较小。正常范围50005800ms或短于5个自身窦性周期。窦房结(SAN)功能评定方法6.4总恢复时间（TRT）窦房结(SAN)功能评定方法窦房结(SAN)功能评定方法窦房结(SAN)功能评定方法6.5调搏频率130次/min,出现文氏型AVB，可能合并AVN传导功能低下。窦房结(SAN)功能评定方法6.5调搏频率130次/m窦房结(SAN)功能评定方法6.6窦房结传导时间(sinoatrialconductiontime，SACT)正常值200ms为显著延长。对SSS诊断敏感性50%。窦房结(SAN)功能评定方法6.6窦房结传导时间(sin窦房结(SAN)功能评定方法Narula法（SACTc法）用比基础窦性心率略快或略慢的频率（差值10次/min）连续定数刺激心房8次，然后停止刺激，同时做心电图记录。休息0.5min后重复进行，如此重复5次或A2A3恒定结束时。（图32-2）窦房结(SAN)功能评定方法Narula法（SACTc窦房结(SAN)功能评定方法窦房结(SAN)功能评定方法窦房结(SAN)功能评定方法 Strauss法（SACTp法）在每4个或8个窦性激动或S1刺激后发放一次期前脉冲刺激S2夺获心房，开始时PS2或S1S2间期略短于基础窦性周期，然后进行反扫描（脉冲配对间期自动逐渐缩短），直至A2A3为不完全代偿间歇且较恒定时结束（图323）。窦房结(SAN)功能评定方法Strauss法（SAC窦房结(SAN)功能评定方法窦房结(SAN)功能评定方法窦房结(SAN)功能评定方法窦房结(SAN)功能评定方法窦房结(SAN)功能评定方法绝对不应期对刺激无反应有效不应期-绝对不应期不能传布的反应相对不应期可传布的反应脱离不应期正常反应窦房结(SAN)功能评定方法绝对不应期对刺激无反应窦房结(SAN)功能评定方法APD（心房期前除极）反应区窦房结(SAN)功能评定方法APD（心房期前除极）反应区窦房结(SAN)功能评定方法APD（AtrialPrematureDepolarization，APD，心房期前除极）反应区区：区反应机理是心房刺激发生较晚，窦房结起搏点不受影响，即APD落在舒张晚期（约提前15%），刺激脉冲（S2）与窦房结自发激动几乎同时到达窦房交界区，在窦房交界区发生互相撞击，产生干扰，故提前的心房刺激逆传时未能使已形成激动的窦房结复位。窦房结(SAN)功能评定方法APD（AtrialPre窦房结(SAN)功能评定方法窦房结起搏点不受刺激脉冲（S2）的影响，仍按自己固有频率发放冲动，但因结间干扰，使之未能表现出来，从而产生完全代偿间歇。因刺激脉冲未影响到窦房结，故不能重新安排窦性周期，因而不能用此区来测定SACT。窦房结(SAN)功能评定方法窦房结起搏点不受刺激脉冲（S2窦房结(SAN)功能评定方法基于上述特点，区又称为撞击（Collision）区、干扰（Interference)区、代偿（Compensator）区或非重建（Nonreset）区。区大约在窦性周期后部的41%。临床上可用此区检测隐性预激。窦房结(SAN)功能评定方法基于上述特点，区又称为撞击窦房结(SAN)功能评定方法区心电图特点：房性期前刺激的代偿期完全，（A1A2）与（A2A3）之和等于2倍（A1A1），即（A1A2）+（A2A3）=（A1A3）=2（A1A1）。窦房结(SAN)功能评定方法区心电图特点：窦房结(SAN)功能评定方法区：即窦房结重建区（Reset），心房刺激较早侵入窦房结，使窦房结起搏节奏点提早激动。当APD的配对期在区基础上再逐渐提前（提前在15%35%之间）时，心房刺激逆传，经过窦房交界区串入到窦房结，此时窦房结固有冲动还未来得及发放，即被传入的逆行冲动提前除极，使之复位。窦房结(SAN)功能评定方法区：窦房结(SAN)功能评定方法复位后的窦房结重新以自己固有的窦性周期安排发放下一次冲动激动心房（A3），从而产生了不完全性代偿间歇。由于重新安排的窦性周期基本相等，故心房回复周期（A2A3）不受配对期的影响而保持恒定，形成一种平台状反应曲线。区是一个很长的间期，位于窦性周期中部的22%处，占心动周期的40%50%。窦房结(SAN)功能评定方法复位后的窦房结重新以自己固有的窦房结(SAN)功能评定方法区的心电图特点：房性期前刺激的代偿期不完全，较区短，但较基本窦性周期（A1A1）长，即（A1A2）+（A2A3）2（A1A1），（A2A3）（A1A1）。窦房结(SAN)功能评定方法区的心电图特点：窦房结(SAN)功能评定方法心房回复周期的下一个P波（A3）的形态与基本窦性P波的形态相同；配对间期（A1A2）缩短，代偿间期（A2A3）保持恒定，保持恒定（A2A3）至少检测10个；无其他房性异位激动或窦性心律不齐。窦房结(SAN)功能评定方法心房回复周期的下一个P波（A3窦房结(SAN)功能评定方法区反应的代偿间期（A2A3）较基本窦性周期长，这是因为其中包括了三个因素：脉冲逆传到窦房结的传导时间窦房结的冲动传出至心房的传导时间；再加上基本窦性周期（A1A1）。窦房结(SAN)功能评定方法区反应的代偿间期（A2A3窦房结(SAN)功能评定方法将代偿期（A2A3）减去基本窦性周期（A1A1）后的余值，就是冲动逆传窦房结及窦房结冲动传至心房所需时间总和，即总的SACT。窦房结(SAN)功能评定方法将代偿期（A2A3）减去基本窦房结(SAN)功能评定方法区：即窦房结插入区。窦房结不应区：心房刺激更早，即APD的配对期再继续提前（提前在30%60%之间）时，此时窦房结还处于前一冲动的不应期发生了功能性的窦房传入阻滞，APD未能进入窦房结交界区和窦房结，因此窦性冲动未受干扰仍可正常的形成发出，而心房提前收缩便形成了插入性房性早搏。窦房结(SAN)功能评定方法区：窦房结(SAN)功能评定方法此区的临床发现率约占19%46%。区心电图特点是：（A1A3）=（A1A1）窦房结(SAN)功能评定方法此区的临床发现率约占19%4窦房结(SAN)功能评定方法区：即窦性折返区。当将APD的配对期更加提前时（提前60%70%之间），窦房结正处于不应期中，但因窦房结中不同部位（包括窦房交界区）的不应期存在着差异，某些边缘部位可能处于相对不应期中，激动可以在一部分已经脱离不应期的组织缓慢传导，并在这里“回旋”，窦房结(SAN)功能评定方法区：窦房结(SAN)功能评定方法使另一部分组织有机会得以恢复应激性直到临近的窦房结细胞与心房均脱离不应期后，才从窦房结传出，使心房激动产生P波（A3），即窦性回波。有人将窦性折返的机理解释为窦房结裂隙现象。区的临床发现率为11%左右。窦房结(SAN)功能评定方法使另一部分组织有机会得以恢复应窦房结(SAN)功能评定方法区心电图特点是：（A1A3）（A1A1）窦房结(SAN)功能评定方法区心电图特点是：（A1A窦房结(SAN)功能评定方法7.固有心率测定(IHR，Intrinsicheartrate)先用心得安5mg(0.1mg/kg)i.v.10min后给阿托品2mg(0.04mg/kg)可测得固有心率，正常值随年龄增长而下降。注射后记录即刻、1、3、5、7、10秒心率，对可疑病例观察30min。实测固有心率（IHRo，Observationintrinsicheartrate）为观察期间的最快窦性心率。预测值(IHRp，Predictiveintrinsicheartrate)=118.1-0.57年龄窦房结(SAN)功能评定方法7.固有心率测定(IHR，In窦房结(SAN)功能评定方法植物神经张力（ANT）=RHR/（IHRo-1）100%正常范围：IHRo80次/min，ANT应为负值。如上述2项异常，且IHRoIHRp的95%可信限（45岁者=IHRp14%；45岁者=IHRp18%），提示窦房结功能低下。在测定IHR后应重复检测SNRT等指标。窦房结(SAN)功能评定方法植物神经张力（ANT）=RHR窦房结(SAN)功能评定方法如用药前后上述指标均属异常，可诊断窦房结自律性降低型病窦；如用药前异常而用药后正常为副交感神经张力增高型病窦；如用药前正常而用药后异常为交感神经张力降低型病窦。对于估计预后和选用药物有一定价值。窦房结(SAN)功能评定方法如用药前后上述指标均属异常，可窦房结(SAN)功能评定方法8.窦房结不应期（SNRP）为不能传入窦房结的最长刺激配对间期。测定方法与 Strauss法测定SACT时相同，但须反扫描至A1-A3等于A1-A1（无代偿间歇），此时最长的A1-A2间期为SNRP。正常范围330-360ms，如500ms可提示病窦。窦房结(SAN)功能评定方法8.窦房结不应期（SNRP）窦房结(SAN)功能评定方法9.窦房结电图（SNE）可直接记录到窦房结电活动，即直接法窦房传导时间（SACTd），弥补体表心电图不足。可直接记录和显示、度窦房传导阻滞和窦性静止。窦房结(SAN)功能评定方法9.窦房结电图（SNE）窦房结(SAN)功能评定方法尽管度窦房阻滞在体表心电图上与窦性静止一样呈一直线，但在SNE上仍可见到孤立、完整的窦房结电活动波-窦房结电位（图22-1），而窦性静止，因窦房结电活动处于静止状态，在SNE上也无窦房结电位出现。SNE属介入性检查，目前尚不能广泛应用。窦房结(SAN)功能评定方法尽管度窦房阻滞在体表心电图上病态窦房结综合征课件窦房结(SAN)功能评定方法10.颈A窦压迫试验窦房结功能正常SSS可疑者，应单侧压迫颈A窦5s，如出现窦性停搏3s可诊断颈动脉窦过敏症。窦房结(SAN)功能评定方法10.颈A窦压迫试验治疗1.药物治疗无症状的SSS者不需治疗。对可疑或确诊SSS者，应及时停用对SAN功能有影响的药物，如-受体阻滞剂心得安等、洋地黄、奎尼丁、胺碘酮、异搏定等抗心律失常药物。在病因治疗(尤其是可逆性病因)的同时，有症状者应予药物治疗。治疗1.药物治疗治疗1.1一般药物：阿托品-M胆碱受体阻滞剂。麻黄素-可直接激动肾上腺素受体，也可通过促使肾上腺素神经末梢释放去甲肾上腺素而间接激动肾上腺素受体，对和受体均有激动作用。异丙肾上腺素-为-肾上腺素能受体兴奋药，对1、2-受体的作用都很强，而对-受体几无作用。治疗1.1一般药物：治疗异丙肾上腺素衍生物如：舒喘灵2.4mg.tid；博利康尼2.5mgtid但有一定的副作用。治疗异丙肾上腺素衍生物如：治疗1.2烟酰胺：本品为维生素类药。与烟酸相似，为辅酶I和辅酶II的组成部分。参与体内的代谢过程，为脂类代谢、组织呼吸的氧化作用和糖原分解所必需。但无扩张血管作用。治疗1.2烟酰胺：治疗此外，本品尚有防治心脏传导阻滞和提高窦房结功能及抗快速型实验性心律失常的作用，能显著改善维拉帕米引起的心率减慢和房室传导阻滞。600-800mg10%G.S250ml i.v.gtt。治疗此外，本品尚有防治心脏传导阻滞和提高窦房结功能及抗快速型治疗1.3硝苯吡啶10-20mgt.id.口服；可扩张冠状A增加SAN血流量，扩张外周血管，减少外周血管阻力，反射性地兴奋交感N，而对房室传导糸统无抑制作用，使心率增加。治疗1.3硝苯吡啶治疗4.氨茶碱0.1tid口服或0.25稀释500ml液体中，静滴均有良效；茶碱具有与腺苷竞争AT1受体的作用，促进钙离子内流的作用，特别是窦性停搏的患者效果更好。治疗4.氨茶碱治疗1.5环磷酸腺苷葡甲胺（环磷酸腺苷葡甲胺（MeglumineCyclicAdenylate，MCA）作用机理MCA是一种治疗心血管病药物，是根据当代细胞调控的理论所设计的。MCA是环磷酸腺苷（cAMP）类药物的衍生物。治疗1.5环磷酸腺苷葡甲胺（MeglumineCyclic治疗环磷酸腺苷作为传递生物信号的信使物质，向靶蛋白质（或酶）发出信号，纠正信号（即cAMP和Ca2+）失控所致的代谢功能紊乱，以达到机体的内稳平衡。美国科学家苏策兰特因发现cAMP开创了细胞调控的分子医学，而获得1971年诺贝尔医学奖。治疗环磷酸腺苷作为传递生物信号的信使物质，向靶蛋白质（或酶）治疗人们了解到，由于细胞外的刺激（如激素、药物和毒物等，往往作用于细胞外，又叫第一信使），随之可引起细胞内第二信使（cAMP和Ca2+）的变化。第二信使中的（cAMP）通过蛋白激酶控制着细胞内的代谢过程。近几年，又发现质膜上存在着一种电势钙通道。治疗人们了解到，由于细胞外的刺激（如激素、药物和毒物等，往往治疗这种通道依赖于cAMP起作用。所以cAMP不但自己作为第二信使直接起作用，并且还引起另一种胞内信使钙离子（Ca2+）发挥作用。胞浆Ca2+升高赋予心肌细胞的收缩活力，恢复受损的窦房结P细胞和活化心肌功能。治疗这种通道依赖于cAMP起作用。治疗cAMP本身通过对肌球蛋白轻链激酶的磷酸化，使血管平滑肌舒张，扩张冠脉、外周血管及改善微循环。本品还具有抑制血小板的活化、抑制磷酸二脂酶等作用。其总体效应是理想减轻心脏前后负荷，活化心肌细胞功能。治疗cAMP本身通过对肌球蛋白轻链激酶的磷酸化，使血管平滑肌治疗可是，单纯的cAMP却不是一种理想的药物，原因是细胞外的cAMP不易进入细胞。同时，毒性也较大。还有一些cAMP衍生物，虽然有较强的药理作用，但极不稳定，难于作为药物使用。葡甲胺cAMP的发现，克服了cAMP及其其他衍生物的缺点，产生了以前的一些药物不能替代的临床治疗作用。治疗可是，单纯的cAMP却不是一种理想的药物，原因是细胞外的治疗葡甲胺作为配基与cAMP结合。它通过增强cAMP的脂溶性，提高了cAMP浓度，易于通过细胞膜，使cAMP的药理作用得到最大程度的发挥。治疗葡甲胺作为配基与cAMP结合。治疗钙离子使心脏起搏传导系统的心肌细胞动作电位零相上升速率加快，舒张期自动除极加速，使心脏搏动细胞的活动强度和频率增加，并使受损P细胞有部分恢复作用从而使窦房结和房室交界区起搏传导功能改善。治疗钙离子使心脏起搏传导系统的心肌细胞动作电位零相上升速率加治疗用于CHF伴心动过缓患者的治疗，在发挥正性肌力作用、减轻心脏负荷的同时，产生保护和提高心率的效果，而无致心律失常的副作用。治疗用于CHF伴心动过缓患者的治疗，在发挥正性肌力作用、减轻治疗适应症心力衰竭：充血性心衰的疗效较好。急性心肌炎扩张型心肌病冠心病、心绞痛、心肌梗塞室性早博、心律失常：室性早博、左束支传导阻滞、窦房传导阻滞（二度型）、三度窦房传导阻滞治疗适应症治疗病态窦房结综合症：治疗病窦的总有效率86%，疗程较短，疗效较高。对快慢综合症，经MCA治疗，可能恢复正常或改善，需装起博器者，可能免于安装。治疗病态窦房结综合症：治疗治疗治疗1.6中医中药：根据辨证分型，最为常用的传统方剂：根据辨证分型，最为常用的传统方剂：参附汤、麻黄附子细辛汤、四逆汤、人参四逆汤、桂枝人参汤、生脉散、阳和汤、右归丸(方)、血府逐瘀汤、瓜蒌薤白半夏汤等。治疗1.6中医中药：治疗自创的方剂：自创的方剂：温阳益气汤(麻黄、炮附子、麦冬、当归、党参、细辛、甘草)益气通心汤(黄芪、党参、白术、当归、桂枝、丹参、磁石、赤芍、炙甘草)温阳升律汤(制附子、肉桂、鹿角胶、补骨脂、杜仲、山药、熟地、山茱萸、黄芪、党参、茯苓、陈皮、丹参、赤芍)阳和汤（为主组方，熟地黄、鹿角胶、肉桂、甘草、炮姜、白芥子、麻黄、川芎随证加减）等。治疗自创的方剂：治疗临床上亦有两方或多方联合使用。大多选用温阳益气药物为主,为防止其过于温燥,常伍以生脉散或只入麦冬或玄参、生地等甘寒之品。治疗临床上亦有两方或多方联合使用。治疗注射液：注射液：参麦注射液（红参 麦冬）、参附注射液、黄芪注射液、生脉注射液（红参麦冬五味子）回生饮注射液(含参三七、黄芪、当归、麦门冬等)治疗注射液：治疗中成药物：中成药物：安心宁神口服液、病窦灵(主要由红参、黄芪、制附片、丹参等组成)、稳心颗粒(由党参、黄精、三七、琥珀、甘松)、升率合剂(附子、红参、麻黄、当归、麦门冬、细辛、丹参、郁金、炙甘草、泽泻)、治疗中成药物：治疗血脉舒通口服液(由黄芪、赤芍、防风、石菖蒲、牛膝、葛根、桃仁、地龙组成)、心宝丸（冰片、蟾酥、附子、鹿茸、人参、肉桂、三七、麝香、洋金花）病窦灵（红参、黄芪、炙附片、丹参）治疗血脉舒通口服液(由黄芪、赤芍、防风、石菖蒲、牛膝、葛根、治疗在温阳活血法治疗缓慢性心律失常的基础上，从传统中医温阳药附子中发现去甲乌头碱，用于治疗缓慢性心律失常，为缓慢性心律失常的中医药治疗提供了有效的途径。治疗在温阳活血法治疗缓慢性心律失常的基础上，从传统中医温阳药治疗2.起搏治疗 不可逆的有症状的心动过缓，起搏治疗是最有效的治疗方法，SSS的起搏治疗尽管提高远期存活率并不显著，但能显著改善临床症状和提高生活质量。参照ACC/AHA/NASPE（北美心脏起搏与电生理学协会）植入型心脏起搏器2002年指南，有如下适应症：治疗2.起搏治疗治疗2.1绝对适应症症状性窦缓，窦性停搏伴阿-斯氏综合征发作或心功能不全；慢-快综合征药物治疗有困难者；虽无症状，但ECG示3s以上的停搏；有症状的变时性功能不全。治疗2.1绝对适应症治疗2.2相对适应症有窦房结功能不全的依据(HR40次/min)；阿托品或运动试验HR90次/min；动态心电图发现窦缓、窦房阻滞或停搏(3s)，但临床无肯定的症状；不能解释的晕厥，而SND已发现或在电生理检查时可被激发；症状性SSS病人并存不可逆的恶性疾病(如肿瘤)。治疗2.2相对适应症治疗2.3非适应症无症状的SSS，包括由于长期药物治疗所致的心动过缓(HR40次/min)，而临床症状与心动过缓无关。由非必需的药物治疗引起的症状性心动过缓的SND。治疗2.3非适应症治疗2.4良性心室停搏具备以下特征：无伴随症状；停搏发生在夜间；停搏由窦性静止或房颤伴缓慢心室率所致；虽心室停搏3s，不接受起搏治疗，不会增加长期死亡率。治疗2.4良性心室停搏治疗2.5起搏方式以往SSS多以VVI为主，为非生理性起搏，有以下缺点：HR不能随代谢和生理变化而变化，提高患者生活质量有一定限度；心室起搏造成房室分离，可发生“起搏综合征”；VVI起搏时，心室激动顺序异常，心输出量明显低于相同频率的心房起搏。治疗2.5起搏方式治疗美国Cohen教授进行的为期4年，2010例SSS治疗随机对照研究(MOST)，使用质量调整寿命年的方法，结果显示，双心腔起搏器(DCP)比单心腔右心室起搏(RCP)有更好的成本效益比。死亡和卒中发病危险降低，减少住院次数和致残率，与健康相关生活质量指标显著提高。治疗美国Cohen教授进行的为期4年，2010例SSS治疗随治疗支持首选双心腔起搏器。目前国内生理性起搏已广泛应用于SSS的治疗。治疗支持首选双心腔起搏器。治疗2.6选择起搏器的原则应综合考虑病人的年龄、全身情况；心房、房室传导、室房传导和心功能的状态；还应考虑病变类型、程度、经济能力、医院设施、技术水平等；应选择针对病情能获得最理想生理功能、经济适当、起搏方式最可靠的起搏器。治疗2.6选择起搏器的原则治疗(1)单纯SAN功能不全体力活动要求不高，房室传导功能良好，选用AAI；体力活动要求高，选AAIR；阵发性窦缓或停搏，选用AAI或VVI。治疗(1)单纯SAN功能不全治疗(2)窦缓并存AVB体力活动要求不高且无室房传导，选用VVI；体力活动要求高且无室房传导，选用VVIR；双结病变者或体力活动要求高及心室单腔起搏有“起搏综合征”者，选用DDD或DDDR。治疗(2)窦缓并存AVB治疗(3)合并快速性房性心律失常阵发性且药物可以控制，不伴AVB者：选AAI加药物；频发或持续性，不伴AVB者：选VVI或VVIR加药物；持续性房扑或房颤其心室率缓慢者：选VVI或VVIR。治疗(3)合并快速性房性心律失常治疗亦可选用Selection900E/AF起搏器。Selection900E起搏器是由Vitatron公司生产的双极、双腔、频率反应性起搏器,包括Selection900EAF1.0和Selection900EAF2.0,其中AF1.0主要功能系对房性心律失常的诊断,而AF2.0则除了具有AF1.0所有功能外,尚提供 4种对心房颤动(AF)或心房扑动(AFL)的起搏治疗模式;治疗亦可选用Selection900E/AF起搏器。治疗4种起搏治疗模式的目的在于减少AF或AFL的事件发生,这种起搏治疗模式也称之为AF的预防模式。治疗4种起搏治疗模式的目的在于减少AF或AFL的事件发生,治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗规范化护理查房规范化护理查房规范化护理查房171护理查房护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实等。护理查房通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务护理查房目的与意义通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教学质量解决临床护理工作中的实际问题评价护理措施的落实与效果，确保护理工作质量、护理安全提高护理实习生及带教老师的综合素质护理查房目的与意义通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教173护理查房的基本要求要有目的性做好查房前的准备：病人、资料、主持人、参加者、带教老师、实习生、物品等体现以病人为中心遵守保护性医疗制度注重护理查房的实效性实习查房注重指导老师的 自身素质护理查房的基本要求要有目的性我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病人查房新技术查房实习教学查房我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病按护理能级分类 护理处（科护士长）主持查房病例选择：目前护理上存在问题/困难的危重、疑难、大手术等特殊病例目标：1.检查病人护理措施的落 实与效果2.对存在问题提出改进措施3.解决病人的实际问题4.提高科室护理工作质量按护理能级分类护理处（科护士长）主持查房按护理能级分类护士长主持查房：病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等目标：1.掌握病人的护理要点、重点、难点 2.解决病人实际问题 3.提高护士业务能力及科室护理质量按护理能级分类护士长主持查房：按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:病例选择：以典型病例为主目标：1.提高带教老师（高级责任护士）的业务能力2.掌握基础与专科护理知识、护理操作技能3.解决病人实际问题 4.完成教学大纲要求按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:护理查房的流程主查人说明查房目的主查人说明查房目的汇报病历汇报病历体查与指导体查与指导讨论、教学讨论、教学评价、总结评价、总结护理查房的流程主查人说明查房目的汇报病历体查与指导讨论、教学护理查房的实施查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求科内护士参加护理查房的实施查房准备与要求：护理查房的实施查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由主查人说明本次查房的目的，责任护士汇报，然后由责任组长补充病例汇报重点：（1）病人基本情况（2）病人采取的治疗方法及效果（3）病人目前存在的主要护理诊断及依据，采取的护理措施护理查房的实施查房实施程序：护理查房的实施 进出病房顺序责任护士责任护士护士长护士长中级责任护士中级责任护士高级责任护士高级责任护士初级责任护士初级责任护士实习护士实习护士护理查房的实施进出病房顺序责任护士护士长中级责任护士护理查房的实施查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧：主查人病人左侧：责任护士-责任组长-护士长（护理处人员）-护师-护士-实习护士护理查房的实施查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）护理查房的实施1、护理体查：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、高级责任护士指导：应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等护理查房的实施184护理查房的实施 讨论（在办公室进行）1、责任护士：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、主持者：小结、答疑、评价、总结等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。护理查房的实施讨论（在办公室进行）185护理教学查房的形式根据教学查房的内容分1、以病人为中心的护理程序查房：方式：以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。以解决患者实际问题的能力。护理教学查房的形式186护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：方式：有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：呼吸机的使用、PICC置管及维护。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：方式：讲解疾病知识作为教学查房内容，如：病因病理、主要检查、治疗方法及新进展、护理。目的：提高护士的疾病理论知识。护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：护理疑难病例讨论的形式现有临床案例为主，患者在院目的：通过讨论、解决 病人目前存在的 疑难护理问题护理疑难病例讨论的形式现有临床案例为主，患者在院护理疑难病例讨论的形式经验性讨论，患者出院或死亡目的：通过护理过的病案，总结经验，为以后类似病例提供护理指导护理疑难病例讨论的形式经验性讨论，患者出院或危重患者护理查房对象：危重患者、大手术患者等目的：解决患者目前存在或潜在的护理问 题，落实护理措施，使患者度过危险期危重患者护理查房对象：危重患者、大手术患者等新技术护理查房对象：实施医院或科室新开展技术的患者目的：掌握新技术的方法、护理配合，提高护士的专科水平，确保新技术的开展新技术护理查房对象：实施医院或科室新开展技术的患者实习教学查房对象：按教学目标选择病案目的：完成教学计划、实习生熟悉查房流程、了解病情、诊断、护理问题、护理措施、康复指导，培养学生思考能力实习教学查房对象：按教学目标选择病案护理查房注意事项1.病例的选择：查房对象选临床表现典型、合作病例、专科特点强2.查房时间安排：不超过1个半小时，掌握各程序时间安排，重点是操作指导和临床分析护理查房注意事项1.病例的选择：查房对象选临床表现典型、合作护理查房注意事项3.教学：体现实践性、双向性，指导正确、规范，护患及护护讨论互动尽量轻松活跃4.准备：熟悉病人，与患者 及家属沟通好 护士要查阅资料护理查房注意事项3.教学：体现实践性、双向性，指导正确、规范护理查房注意事项5.分析讨论：要结合病例实际，运用启发式教育。注意掌握深度、广度，切忌漫无边际（2）分析紧扣查房目的，展开适度，并能体现一定的新进展或应用新成果。6.态度严谨、认真，注意医疗保护性措施护理查房注意事项5.分析讨论：196护理理查房存在的房存在的问题1、目标不明确，范围太广，面面具到2、准备不充分：临阵发挥式3、只见疾病不见人，未解决实际问题4、与小讲课、病例分析区分不清5、独唱式6、引导、归纳不到位护理查房存在的问题1、目标不明确，范围太广，面面具到197谢谢！谢谢！198