根管治疗失败的原因与对策课件

根管治疗失败的原因与对策根管治疗失败的原因与对策1（优选）根管治疗失败的原因与对策（优选）根管治疗失败的原因与对策2根管器械折断3根管器械折断根管器械折断器械折断的原因器械折断的原因 折断器械的去除折断器械的去除 折断器械的折断器械的预防防 根管器械折断器械折断的原因 折断器械的去除 折断器械的预防 4器械折断的原因器械折断的原因 术者工作中粗心大意，者工作中粗心大意，动作粗暴作粗暴 使用了已生使用了已生锈、有裂痕和失去、有裂痕和失去弹性的器性的器械械 在在细小弯曲的根管，未能按操作常小弯曲的根管，未能按操作常规进行根管行根管预备，强力开力开扩，旋，旋转过度度 倒倒钩髓髓针伸入根管伸入根管过深，甚至穿出根尖深，甚至穿出根尖孔，由于倒刺的作用，孔，由于倒刺的作用，强力抽出，可能力抽出，可能造成倒造成倒钩髓髓针的折断的折断 器械折断的原因 术者工作中粗心大意，动作粗暴 5器械折断的原因器械折断的原因 根管器械折断根管器械折断折断器械的去除折断器械的去除 折断器械的折断器械的预防防 器械折断的原因 根管器械折断折断器械的去除 折断器械的预防 6折断器械的去除折断器械的去除 物理方法物理方法 手手术方法方法 折断器械的去除 物理方法7根管旁穿和台阶形成 根管旁穿的预后(一)髓室旁穿 是从髓室至牙周组织的交通，较为少见。3根尖切除术：是将折断在根尖部根管内的器械，连同相应的牙根一并切除后用银汞合金封闭根尖。如是因使用压缩空气不当造成的气肿，也必须将根管开放。如穿孔的部位在颊、舌侧，可采用颊侧物体投影规则来拍摄。（优选）根管治疗失败的原因与对策如穿孔的部位在颊、舌侧，可采用颊侧物体投影规则来拍摄。术中操作不当，越号强行开扩也可能形成侧壁穿孔或台阶。术中操作不当，越号强行开扩也可能形成侧壁穿孔或台阶。超出的器械除本身对根尖周组织是一种机械刺激外，还可能将细菌、毒素、分解产物带入根尖周组织，引起剧烈疼痛和肿胀。常见于弯曲、狭窄、钙化的根管或其他变异。术者手术时注意力不集中，缺乏高度的警惕性；根管旁穿和台阶形成 根管旁穿的预后疑有旁穿时，可插入根管器械或牙胶尖摄X线片，X线片可明确指出穿孔的部位。去髓术时，根充不足，残髓可能液化、坏死，成为感染源。4失活剂：亚砷酸作用无自限性，能自然向深层组织扩散，若封药时间过长、未能按时取出或药量过大都可能引起化学性尖周炎。含多聚甲醛的糊剂有一定细胞毒性，超充后会引起严重的根尖周组织反应和临床症状。原有的咬合创伤没有纠正或牙体修复后形成新的咬合创伤。根管治疗失败的原因与对策(二)穿孔处污染情况 根管冠向1/3的侧穿和髓底穿孔必须立即封闭，以避免穿孔处的感染。折断器械的去除折断器械的去除 物理方法 1基本手法：基本手法：(1)折折断断器器械械的的断断端端露露在在根根管管口口外外，可可用用镊子子、蚊蚊式式血血管管钳或或特特制制的的根根管管钳挟挟持持，然然后后慢慢慢慢旋旋转晃晃动后取出。后取出。(2)对折折断断在在根根管管内内的的扩大大针、根根管管锉、髓髓针等等可可试用用拔拔髓髓针、H型型锉，缠少少量量棉棉花花，试将将折折断断器器械械带出。出。根管旁穿和台阶形成 根管旁穿的预后折断器械的去除 物理方法8折断器械的去除折断器械的去除 物理方法 2 Masserann器器 械械 法法：1971年年，法法 国国 人人Masserann发明明了了专用用于于取取根根管管内内折折断断器器械械的的一一套套装装置置Masser-annkit。使使用用时，先先预备通通道道，直直到到根根管管内内折折断断器器械械的的残残段段为止止。接接着着使使用用管管形形钻(trephines)，这种种钻类似似空空心心管管，但但尖尖端端有有刃刃。旋旋转时，利利用用折折断断器器械械作作导向向装装置置，在在折折断断器器械械周周围形形成成环形形沟沟。最最后后，将将挟挟持持器器(extractor)的的尖尖端端伸伸入入根根管管内内，利利用用尖尖端端两两个个钩形形的的钳子子，将将折折断断器器械械的的游游离离部部位位紧紧挟住，将其取出。挟住，将其取出。折断器械的去除 物理方法2Masserann器械法：1979折断器械的去除 物理方法(二)髓室底穿孔 髓室底穿孔是指髓室穿通髓底与牙周组织的交通，常见于增龄变化的髓室狭窄；2Masserann器械法：1971年，法国人Masserann发明了专用于取根管内折断器械的一套装置Masser-annkit。折断器械的去除 手术方法4失活剂：亚砷酸作用无自限性，能自然向深层组织扩散，若封药时间过长、未能按时取出或药量过大都可能引起化学性尖周炎。最后，将挟持器(extractor)的尖端伸入根管内，利用尖端两个钩形的钳子，将折断器械的游离部位紧紧挟住，将其取出。术中操作不当，越号强行开扩也可能形成侧壁穿孔或台阶。去髓术时，根充不足，残髓可能液化、坏死，成为感染源。(1)折断器械的断端露在根管口外，可用镊子、蚊式血管钳或特制的根管钳挟持，然后慢慢旋转晃动后取出。预防根管治疗时皮下气肿的发生，要做到：冲洗时不要加压；(一)穿孔部位 牙根中1/3和根1/3的根管侧穿其严重性较小，而牙根冠1/3的侧穿和髓底穿孔则危害较严重，在后两类病例，穿孔的创伤和继发感染可迅速与牙龈沟交通产生不能纠正的牙周损伤。术者工作中粗心大意，动作粗暴在细小弯曲的根管，未能按操作常规进行根管预备，强力开扩，旋转过度根管旁穿和台阶形成 根管旁穿的预后根管旁穿的预后常见于弯曲、狭窄、钙化的根管或其他变异。超出的器械除本身对根尖周组织是一种机械刺激外，还可能将细菌、毒素、分解产物带入根尖周组织，引起剧烈疼痛和肿胀。术者手术时注意力不集中，缺乏高度的警惕性；取超声断针折断器械的去除 物理方法取超声断针10根管治疗失败的原因与对策课件11折断器械的去除折断器械的去除 物理方法 3 3超声波法：首先用一根小号的超声波法：首先用一根小号的K K型型锉(10(10#1515#)，在牙本，在牙本质与折断器械之与折断器械之间形成一个穿通形成一个穿通点，最好要达到折断器械的一半，至少也要有点，最好要达到折断器械的一半，至少也要有1 11.51.5mmmm深度。然后改用深度。然后改用1515#2525#、K K型型锉，将超，将超声机开到最大声机开到最大输出功率，使出功率，使锉在折断器械的一在折断器械的一侧作小幅度的作小幅度的轻巧上下运巧上下运动(振幅在振幅在lmmlmm内内)。由。由于大功率的超声震于大功率的超声震荡，加之大量的冲洗液，使，加之大量的冲洗液，使折断器械周折断器械周围的牙本的牙本质碎屑松解，最碎屑松解，最终随冲洗随冲洗液流出。液流出。折断器械的去除 物理方法3超声波法：首先用一根小号的K型锉12根管治疗失败的原因与对策课件13根管治疗失败的原因与对策课件14折断器械的去除折断器械的去除 化学方法 折断器械的去除折断器械的去除 手术方法 1 1充填法：充填法：对于折断器械在根管中部，于折断器械在根管中部，又不妨碍其他根管器械又不妨碍其他根管器械进入者，可常入者，可常规进行根尖行根尖1/31/3的根管充填，根管的中的根管充填，根管的中l/3l/3和冠和冠l/3l/3可用可用热塑牙胶充填。塑牙胶充填。对于折断在于折断在根尖部的器械，或根尖部的器械，或虽折断在根管中部，折断在根管中部，但其他根管器械无法通但其他根管器械无法通过者，可行根管者，可行根管液体充填液体充填术。折断器械的去除 化学方法折断器械的去除 手术方法1充填法：15折断器械的去除折断器械的去除 手术方法 2 2逆向去除法：用手逆向去除法：用手术方法切除根尖方法切除根尖使其成使其成为斜面，斜面，术者能明者能明视根管内的根管内的部分折断器械，用小号部分折断器械，用小号车针磨除折断磨除折断器械周器械周围的牙本的牙本质，用蚊式血管，用蚊式血管钳等等小器械上推折断器械使其松小器械上推折断器械使其松动后将其后将其取出。然后用牙胶加糊取出。然后用牙胶加糊剂充填根管，充填根管，去除超填之牙胶，用去除超填之牙胶，用银汞合金封汞合金封闭根根尖。尖。折断器械的去除 手术方法2逆向去除法：用手术方法切除根尖使16折断器械的去除折断器械的去除 手术方法 3 3根尖切除根尖切除术：是将折断在根：是将折断在根尖部根管内的器械，尖部根管内的器械，连同相同相应的的牙根一并切除后用牙根一并切除后用银汞合金封汞合金封闭根尖。根尖。折断器械的去除 手术方法3根尖切除术：是将折断在根尖部根管17器械折断的原因器械折断的原因 根管器械折断根管器械折断折断器械的预防折断器械的预防 折断器械的去除折断器械的去除 器械折断的原因 根管器械折断折断器械的预防 折断器械的去除 18折断器械的预防折断器械的预防(一一)术前前 认真真检查器械，即便是新的器械器械，即便是新的器械也要也要检查，并了解其性能、特点、，并了解其性能、特点、弹性等，性等，如如为旧的，旧的，则应更加仔更加仔细。一旦。一旦发现器械的器械的螺螺纹发生疏密生疏密变化或生化或生锈，应弃之不用。弃之不用。折断器械的预防(一)术前 认真检查器械，即便是新的器械也要19(二二)术中中 光光滑滑髓髓针不不作作过分分旋旋转动作作，倒倒钩髓髓针不不能能强行行进入入过窄窄过细的的根根管管，遇遇阻阻力力时应停停止止伸伸入入。使使用用扩大大针和和根根管管锉时，都都应轻轻旋旋转或或提提拉拉，遇遇有有阻阻力力不不可可强行行旋旋转，也也不不能能连续旋旋转数周。数周。根根管管预备时，要要逐逐号号使使用用，不不能能跳跳号号，同同时要要不不断断冲冲洗洗，因因为冲冲洗洗液液可可起起到到润滑滑根根管管和和器械的作用。器械的作用。折断器械的预防折断器械的预防(二)术中 光滑髓针不作过分旋转动作，倒钩髓针不能强行进20根管旁穿和台阶形成21根管旁穿和台阶形成 根管旁穿的预后折断器械的去除 物理方法如穿孔的部位在颊、舌侧，可采用颊侧物体投影规则来拍摄。禁止用压缩空气吹干根管。常见于弯曲、狭窄、钙化的根管或其他变异。折断器械的去除 手术方法预防根管治疗时皮下气肿的发生，要做到：冲洗时不要加压；含多聚甲醛的糊剂有一定细胞毒性，超充后会引起严重的根尖周组织反应和临床症状。对根尖区的侧穿，即时封闭穿孔并非是基本原则，但也不能忽视，防止穿孔区的感染，要尽量减少细菌侵蚀及发生炎症的可能性。折断器械的去除 物理方法一般说来，气肿在10日内会自行消退。一旦发现器械的螺纹发生疏密变化或生锈，应弃之不用。折断器械的去除 物理方法根管旁穿和台阶形成 根管旁穿的预后在细小弯曲的根管，未能按操作常规进行根管预备，强力开扩，旋转过度(三)侧壁穿孔 是指根管侧壁穿孔，是髓腔穿通根管侧壁与牙周组织的交通。折断器械的去除 物理方法3根尖切除术：是将折断在根尖部根管内的器械，连同相应的牙根一并切除后用银汞合金封闭根尖。根管冲洗时，冲洗针头插入根管过紧，堵塞住根管使冲洗液不能回流，或冲洗时压力过大，都可使过氧化氢溶液溢出根尖孔，形成气肿。然后用牙胶加糊剂充填根管，去除超填之牙胶，用银汞合金封闭根尖。(1)折断器械的断端露在根管口外，可用镊子、蚊式血管钳或特制的根管钳挟持，然后慢慢旋转晃动后取出。根管旁穿和台阶形成根管旁穿和台阶形成根管旁穿的根管旁穿的预后后症状和症状和诊断断穿孔的穿孔的处理理穿孔的穿孔的预防防 分类和原因分类和原因根管旁穿和台阶形成 根管旁穿的预后根管旁穿和台阶形成根管22根管旁穿和台阶形成根管旁穿和台阶形成 分类和原因 (一一)髓髓室室旁旁穿穿 是是从从髓髓室室至至牙牙周周组织的的交交通通，较为少少见。常常发生生于于下下颌切切牙牙、下下颌前前磨磨牙牙和和下下颌磨磨牙牙，多多因因术者者不不熟熟悉悉牙牙齿的的解解剖剖形形态，或或牙牙齿位位置置、形形态、方方向向的的变异异而而使操作使操作发生偏差造成的。生偏差造成的。根管旁穿和台阶形成 分类和原因 (一)髓室旁穿 是23根管旁穿和台阶形成根管旁穿和台阶形成 分类和原因 (二二)髓髓室室底底穿穿孔孔 髓髓室室底底穿穿孔孔是是指指髓髓室室穿穿通通髓髓底底与与牙牙周周组织的的交交通通，常常见于于增增龄变化化的的髓髓室室狭狭窄窄；髓髓顶过分分向向根根方方、髓髓底底过分分向向冠冠方方突突出出；术者者误将将根根管管口口当当作作髓髓角角而而盲盲目目开开髓髓；因因面面过度度磨磨耗耗，使使术者者产生开髓深度不生开髓深度不够的的错觉等。等。根管旁穿和台阶形成 分类和原因 (二)髓室底24根管旁穿和台阶形成根管旁穿和台阶形成 分类和原因 (三三)侧壁壁穿穿孔孔 是是指指根根管管侧壁壁穿穿孔孔，是是髓髓腔腔穿穿通通根根管管侧壁壁与与牙牙周周组织的的交交通通。常常见于于弯弯曲曲、狭狭窄窄、钙化化的的根根管管或或其其他他变异异。术中中操操作作不不当当，越越号号强行行开开扩也也可能形成可能形成侧壁穿孔或台壁穿孔或台阶。根管旁穿和台阶形成 分类和原因 (三)侧壁穿孔 是指25Mesial perforation of the lateral incisorMesial perforation of the late26根管旁穿和台阶形成根管旁穿和台阶形成 分分类和原因和原因 症状和症状和诊断断 穿孔的穿孔的处理理 穿孔的穿孔的预防防 根管旁穿的预后根管旁穿的预后根管旁穿和台阶形成 分类和原因 根27根管旁穿和台阶形成根管旁穿和台阶形成 根管旁穿的预后 (一一)穿穿孔孔部部位位 牙牙根根中中1/31/3和和根根1/31/3的的根根管管侧穿穿其其严重重性性较小小，而而牙牙根根冠冠1/31/3的的侧穿穿和和髓髓底底穿穿孔孔则危危害害较严重重，在在后后两两类病病例例，穿穿孔孔的的创伤和和继发感感染染可可迅迅速速与与牙牙龈沟沟交交通通产生生不不能能纠正正的的牙牙周周损伤。这种种穿穿孔孔，应立立即即找找到到根根管管后后将将穿穿孔孔封封闭以以隔隔开开创伤部部位位，以以避避免免进一一步步的的刺刺激激，避避免免产生生穿穿孔孔部部位位与与龈沟的交通，争取早日愈合。沟的交通，争取早日愈合。根管旁穿和台阶形成 根管旁穿的预后 (一)穿孔部位 281根管治疗中，根充不足的部分可能形成死腔，造成再感染；3根管充填剂：碘仿糊剂超填后对根尖周组织有一定的刺激作用；根管治疗失败的原因与对策根管旁穿的预后(三)侧壁穿孔 是指根管侧壁穿孔，是髓腔穿通根管侧壁与牙周组织的交通。在细小弯曲的根管，未能按操作常规进行根管预备，强力开扩，旋转过度原有的咬合创伤没有纠正或牙体修复后形成新的咬合创伤。术者手术时注意力不集中，缺乏高度的警惕性；3过分的器械预备或加压冲洗，将细菌、毒素等带入尖周组织。去髓术时，根充不足，残髓可能液化、坏死，成为感染源。使用时，先预备通道，直到根管内折断器械的残段为止。去髓术时，根充不足，残髓可能液化、坏死，成为感染源。（优选）根管治疗失败的原因与对策对于皮下气肿无特殊处理方法，应向病人解释清楚，保持病人安静，同时服用抗生素预防感染。根管预备时，要逐号使用，不能跳号，同时要不断冲洗，因为冲洗液可起到润滑根管和器械的作用。(三)侧壁穿孔 是指根管侧壁穿孔，是髓腔穿通根管侧壁与牙周组织的交通。1治疗用器械：根管预备时，扩大针、根管锉超出根尖孔，造成过分预备(overinstrumentation)；(二)穿孔处污染情况 根管冠向1/3的侧穿和髓底穿孔必须立即封闭，以避免穿孔处的感染。（优选）根管治疗失败的原因与对策病人体位不当，尤其是电动卧式手术椅的普及，增加了误吸、误咽的机会；根管旁穿和台阶形成根管旁穿和台阶形成 根管旁穿的预后 (二二)穿穿孔孔处污染染情情况况 根根管管冠冠向向1/31/3的的侧穿穿和和髓髓底底穿穿孔孔必必须立立即即封封闭，以以避避免免穿穿孔孔处的的感感染染。对根根尖尖区区的的侧穿穿，即即时封封闭穿穿孔孔并并非非是是基基本本原原则，但但也也不不能能忽忽视，防防止止穿穿孔孔区区的的感感染染，要要尽尽量量减减少少细菌菌侵侵蚀及及发生炎症的可能性。生炎症的可能性。1根管治疗中，根充不足的部分可能形成死腔，造成再感染；根管29病人体位不当，尤其是电动卧式手术椅的普及，增加了误吸、误咽的机会；3超声波法：首先用一根小号的K型锉(10#15#)，在牙本质与折断器械之间形成一个穿通点，最好要达到折断器械的一半，至少也要有11.(二)髓室底穿孔 髓室底穿孔是指髓室穿通髓底与牙周组织的交通，常见于增龄变化的髓室狭窄；折断器械的去除 物理方法根管预备时，要逐号使用，不能跳号，同时要不断冲洗，因为冲洗液可起到润滑根管和器械的作用。对于皮下气肿无特殊处理方法，应向病人解释清楚，保持病人安静，同时服用抗生素预防感染。超出的器械除本身对根尖周组织是一种机械刺激外，还可能将细菌、毒素、分解产物带入根尖周组织，引起剧烈疼痛和肿胀。不管什么样的穿孔，探诊时都有疼痛感以及非硬组织感并伴有异常出血。1治疗用器械：根管预备时，扩大针、根管锉超出根尖孔，造成过分预备(overinstrumentation)；(三)穿孔封闭的可能性 穿孔牙预后良好的基本保证在于穿孔的封闭，如因穿孔的位置、大小等原因不能封闭者，则预后较差。旋转时，利用折断器械作导向装置，在折断器械周围形成环形沟。折断器械的去除 物理方法超出的器械除本身对根尖周组织是一种机械刺激外，还可能将细菌、毒素、分解产物带入根尖周组织，引起剧烈疼痛和肿胀。由于大功率的超声震荡，加之大量的冲洗液，使折断器械周围的牙本质碎屑松解，最终随冲洗液流出。这种穿孔，应立即找到根管后将穿孔封闭以隔开创伤部位，以避免进一步的刺激，避免产生穿孔部位与龈沟的交通，争取早日愈合。去髓术时，根充不足，残髓可能液化、坏死，成为感染源。根管旁穿和台阶形成 根管旁穿的预后一旦发现器械的螺纹发生疏密变化或生锈，应弃之不用。使用时，先预备通道，直到根管内折断器械的残段为止。根管旁穿和台阶形成 分类和原因根管旁穿和台阶形成根管旁穿和台阶形成 根管旁穿的预后 (三三)穿穿孔孔封封闭的的可可能能性性 穿穿孔孔牙牙预后后良良好好的的基基本本保保证在在于于穿穿孔孔的的封封闭，如如因因穿穿孔孔的的位位置置、大大小小等等原原因因不不能能封封闭者者，则预后后较差。差。病人体位不当，尤其是电动卧式手术椅的普及，增加了误吸、误咽的30根管旁穿和台阶形成根管旁穿和台阶形成 根管旁穿的预后 (四四)穿穿孔孔时间 一一般般来来说，穿穿孔孔后后没没有有即即时修修复复的的时间越越长，邻近部位牙槽骨缺失越多，近部位牙槽骨缺失越多，预后愈差。后愈差。根管旁穿和台阶形成 根管旁穿的预后 (四)穿孔时间 31根管旁穿和台阶形成根管旁穿和台阶形成 根管旁穿的预后 (五五)进入入主主根根管管的的可可能能性性 在在寻找找主主根根管管位位置置时，可可能能发生生侧穿穿或或台台阶，而而侧穿穿和和台台阶又又增增加加了了寻找找主主根根管管的的难度度。在在侧穿穿后后，因因无无法法找找到到主主根根管管而而行行根根管管治治疗术时，则必必须手手术直直接接封封闭根根管的根尖孔端，穿孔管的根尖孔端，穿孔处亦必亦必须同同时封封闭。根管旁穿和台阶形成 根管旁穿的预后 32根管旁穿和台阶形成根管旁穿和台阶形成 分分类和原因和原因 根管旁穿的根管旁穿的预后后 穿孔的穿孔的处理理 穿孔的穿孔的预防防症状和诊断症状和诊断根管旁穿和台阶形成 分类和原因症状和诊断33症状和诊断症状和诊断 不管什么不管什么样的穿孔，探的穿孔，探诊时都有疼都有疼痛感以及非硬痛感以及非硬组织感并伴有异常出血。感并伴有异常出血。根管器械插入的深度和方向都与原根管根管器械插入的深度和方向都与原根管的深度和方向不一致，的深度和方向不一致，电子子测长仪有助有助于于诊断。断。症状和诊断 不管什么样的穿孔，探诊时都34(1)折断器械的断端露在根管口外，可用镊子、蚊式血管钳或特制的根管钳挟持，然后慢慢旋转晃动后取出。预防根管治疗时皮下气肿的发生，要做到：冲洗时不要加压；术者手术时注意力不集中，缺乏高度的警惕性；去髓术时，根充不足，残髓可能液化、坏死，成为感染源。3根尖切除术：是将折断在根尖部根管内的器械，连同相应的牙根一并切除后用银汞合金封闭根尖。2逆向去除法：用手术方法切除根尖使其成为斜面，术者能明视根管内的部分折断器械，用小号车针磨除折断器械周围的牙本质，用蚊式血管钳等小器械上推折断器械使其松动后将其取出。超出的器械除本身对根尖周组织是一种机械刺激外，还可能将细菌、毒素、分解产物带入根尖周组织，引起剧烈疼痛和肿胀。使用了已生锈、有裂痕和失去弹性的器械(二)髓室底穿孔 髓室底穿孔是指髓室穿通髓底与牙周组织的交通，常见于增龄变化的髓室狭窄；病人体位不当，尤其是电动卧式手术椅的普及，增加了误吸、误咽的机会；然后用牙胶加糊剂充填根管，去除超填之牙胶，用银汞合金封闭根尖。病人体位不当，尤其是电动卧式手术椅的普及，增加了误吸、误咽的机会；(二)髓室底穿孔 髓室底穿孔是指髓室穿通髓底与牙周组织的交通，常见于增龄变化的髓室狭窄；(三)侧壁穿孔 是指根管侧壁穿孔，是髓腔穿通根管侧壁与牙周组织的交通。术中操作不当，越号强行开扩也可能形成侧壁穿孔或台阶。含多聚甲醛的糊剂有一定细胞毒性，超充后会引起严重的根尖周组织反应和临床症状。使用时，先预备通道，直到根管内折断器械的残段为止。超出的器械除本身对根尖周组织是一种机械刺激外，还可能将细菌、毒素、分解产物带入根尖周组织，引起剧烈疼痛和肿胀。根管治疗失败的原因与对策因面过度磨耗，使术者产生开髓深度不够的错觉等。症状和诊断症状和诊断 疑疑有有旁旁穿穿时，可可插插入入根根管管器器械械或或牙牙胶胶尖尖摄X X线片片，X X线片片可可明明确确指指出出穿穿孔孔的的部部位位。如如穿穿孔孔的的部部位位在在颊、舌舌侧，可可采采用用颊侧物体投影物体投影规则来拍来拍摄。(1)折断器械的断端露在根管口外，可用镊子、蚊式血管钳或特制35根管旁穿和台阶形成根管旁穿和台阶形成 分分类和原因和原因 根管旁穿的根管旁穿的预后后 症状和症状和诊断断 穿孔的穿孔的预防防穿孔的处理穿孔的处理根管旁穿和台阶形成 分类和原因穿孔的处理36穿孔的处理穿孔的处理 穿孔穿孔处理的三大原理的三大原则是是及时及时、无菌无菌和和严密严密。即穿孔的部位要尽早修复；穿。即穿孔的部位要尽早修复；穿孔部位要防止感染；穿孔的修复要孔部位要防止感染；穿孔的修复要严密。密。穿孔的处理 穿孔处理的三大原则是及时、37疼痛与肿胀38疼痛与肿胀疼痛与肿胀原因原因处理和理和预防防疼痛与肿胀原因处理和预防39原因原因机械性刺激机械性刺激化学性刺激化学性刺激 生物性刺激生物性刺激 原因机械性刺激40机械性刺激机械性刺激 1 1治治疗用器械：根管用器械：根管预备时，扩大大针、根管根管锉超出根尖孔，造成超出根尖孔，造成过分分预备(overinstrumentation)overinstrumentation)；根管工作根管工作长度度测量量时，测量器械超出根尖孔。超出的量器械超出根尖孔。超出的器械除本身器械除本身对根尖周根尖周组织是一种机械刺是一种机械刺激外，激外，还可能将可能将细菌、毒素、分解菌、毒素、分解产物物带入根尖周入根尖周组织，引起，引起剧烈疼痛和烈疼痛和肿胀。疼痛与肿胀的原因疼痛与肿胀的原因机械性刺激 1治疗用器械：根管预备时，扩大针、根管锉超出41机械性刺激机械性刺激 2 2机械性机械性创伤：开髓：开髓时过分震分震动或粗或粗暴的暴的压力；原有的咬合力；原有的咬合创伤没有没有纠正或正或牙体修复后形成新的咬合牙体修复后形成新的咬合创伤。疼痛与肿胀的原因疼痛与肿胀的原因机械性刺激 2机械性创伤：开髓时过分震动或粗暴的压力；原42机械性刺激机械性刺激 3 3根管超填：根管充填根管超填：根管充填时，由于，由于测长误差或操作失差或操作失误，使根管充填材料超出，使根管充填材料超出根尖孔引起疼痛和根尖孔引起疼痛和肿胀，多，多见于活髓牙于活髓牙的根管充填。的根管充填。疼痛与肿胀的原因疼痛与肿胀的原因机械性刺激 3根管超填：根管充填时，由于测长误差或操作失43化学性刺激化学性刺激 1 1根管冲洗根管冲洗剂：目前使用的根管冲洗：目前使用的根管冲洗剂，有的，有的对根尖周根尖周组织有持有持续作用，如作用，如EDTAEDTA等，在根管冲洗后又没有用生理等，在根管冲洗后又没有用生理盐水、蒸水、蒸馏水作最后的清洗。水作最后的清洗。疼痛与肿胀的原因疼痛与肿胀的原因化学性刺激 1根管冲洗剂：目前使用的根管冲洗剂，有的对根44病人体位不当，尤其是电动卧式手术椅的普及，增加了误吸、误咽的机会；一旦发现器械的螺纹发生疏密变化或生锈，应弃之不用。2根管预备不彻底、残留大量细菌、毒素和分解产物；在细小弯曲的根管，未能按操作常规进行根管预备，强力开扩，旋转过度一般说来，气肿在10日内会自行消退。1根管治疗中，根充不足的部分可能形成死腔，造成再感染；这种穿孔，应立即找到根管后将穿孔封闭以隔开创伤部位，以避免进一步的刺激，避免产生穿孔部位与龈沟的交通，争取早日愈合。3过分的器械预备或加压冲洗，将细菌、毒素等带入尖周组织。倒钩髓针伸入根管过深，甚至穿出根尖孔，由于倒刺的作用，强力抽出，可能造成倒钩髓针的折断(一)髓室旁穿 是从髓室至牙周组织的交通，较为少见。(一)髓室旁穿 是从髓室至牙周组织的交通，较为少见。折断器械的去除 物理方法(二)术中 光滑髓针不作过分旋转动作，倒钩髓针不能强行进入过窄过细的根管，遇阻力时应停止伸入。由于大功率的超声震荡，加之大量的冲洗液，使折断器械周围的牙本质碎屑松解，最终随冲洗液流出。(一)髓室旁穿 是从髓室至牙周组织的交通，较为少见。(四)穿孔时间 一般来说，穿孔后没有即时修复的时间越长，邻近部位牙槽骨缺失越多，预后愈差。根管预备时，要逐号使用，不能跳号，同时要不断冲洗，因为冲洗液可起到润滑根管和器械的作用。使用时，先预备通道，直到根管内折断器械的残段为止。(一)穿孔部位 牙根中1/3和根1/3的根管侧穿其严重性较小，而牙根冠1/3的侧穿和髓底穿孔则危害较严重，在后两类病例，穿孔的创伤和继发感染可迅速与牙龈沟交通产生不能纠正的牙周损伤。术中操作不当，越号强行开扩也可能形成侧壁穿孔或台阶。化学性刺激化学性刺激 2 2根管消毒根管消毒剂：根管消毒：根管消毒时，使用，使用过强的根管消毒的根管消毒剂，或反复使用，或反复使用强消毒消毒剂；对根尖孔未形成的年根尖孔未形成的年轻恒牙使用了恒牙使用了强消消毒毒剂。疼痛与肿胀的原因疼痛与肿胀的原因病人体位不当，尤其是电动卧式手术椅的普及，增加了误吸、误咽的45化学性刺激化学性刺激 3 3根管充填根管充填剂：碘仿糊：碘仿糊剂超填后超填后对根根尖周尖周组织有一定的刺激作用；含多聚甲有一定的刺激作用；含多聚甲醛的糊的糊剂有一定有一定细胞毒性，超充后会引胞毒性，超充后会引起起严重的根尖周重的根尖周组织反反应和和临床症状。床症状。疼痛与肿胀的原因疼痛与肿胀的原因化学性刺激 3根管充填剂：碘仿糊剂超填后对根尖周组织有一46化学性刺激化学性刺激 4 4失活失活剂：亚砷酸作用无自限性，能砷酸作用无自限性，能自然向深自然向深层组织扩散，若封散，若封药时间过长、未能按未能按时取出或取出或药量量过大都可能引起化大都可能引起化学性尖周炎。学性尖周炎。疼痛与肿胀的原因疼痛与肿胀的原因化学性刺激 4失活剂：亚砷酸作用无自限性，能自然向深层组47生物性刺激生物性刺激 1 1根根管管治治疗中中，根根充充不不足足的的部部分分可可能能形形成成死死腔腔，造造成成再再感感染染；去去髓髓术时，根根充充不不足足，残残髓髓可可能能液液化化、坏坏死死，成成为感感染源。染源。疼痛与肿胀的原因疼痛与肿胀的原因生物性刺激 1根管治疗中，根充不足的部分可能形成死腔，造48生物性刺激生物性刺激 2 2根根管管预备不不彻底底、残残留留大大量量细菌菌、毒毒素素和和分分解解产物物；或或残残留留副副根根管管、侧枝枝根根管。管。疼痛与肿胀的原因疼痛与肿胀的原因生物性刺激 2根管预备不彻底、残留大量细菌、毒素和分解产物49生物性刺激生物性刺激 3 3过分分的的器器械械预备或或加加压冲冲洗洗，将将细菌菌、毒素等毒素等带入尖周入尖周组织。疼痛与肿胀的原因疼痛与肿胀的原因生物性刺激 3过分的器械预备或加压冲洗，将细菌、毒素等带入50疼痛与肿胀疼痛与肿胀原因原因处理和预防处理和预防疼痛与肿胀原因处理和预防51处理和预防处理和预防 疼痛与肿胀疼痛与肿胀处理和预防 疼痛与肿胀52皮下气肿53 根根管管冲冲洗洗时，冲冲洗洗针头插插入入根根管管过紧，堵堵塞塞住住根根管管使使冲冲洗洗液液不不能能回回流流，或或冲冲洗洗时压力力过大大，都都可可使使过氧氧化化氢溶溶液液溢溢出出根根尖尖孔孔，形形成成气气肿。根根管管干干燥燥时，使使用用压缩空空气气吹吹干干根根管管也也可可形形成皮下气成皮下气肿。皮下气肿皮下气肿 根管冲洗时，冲洗针头插入根管过紧，堵塞住根管使冲洗液54皮下气肿皮下气肿 一一旦旦在在根根管管冲冲洗洗是是发生生皮皮下下气气肿，应立立即即停停止止过氧氧化化氢的的冲冲洗洗，改改用用生生理理盐水水冲冲洗洗掉掉根根管管内内的的过氧氧化化氢溶溶液液，并并将将根根管管开开放放。如如是是因因使使用用压缩空空气气不不当当造造成成的的气气肿，也必也必须将根管开放。将根管开放。皮下气肿 一旦在根管冲洗是发生皮下气肿，应立即停止过氧化氢553过分的器械预备或加压冲洗，将细菌、毒素等带入尖周组织。1治疗用器械：根管预备时，扩大针、根管锉超出根尖孔，造成过分预备(overinstrumentation)；去髓术时，根充不足，残髓可能液化、坏死，成为感染源。病人体位不当，尤其是电动卧式手术椅的普及，增加了误吸、误咽的机会；髓顶过分向根方、髓底过分向冠方突出；超出的器械除本身对根尖周组织是一种机械刺激外，还可能将细菌、毒素、分解产物带入根尖周组织，引起剧烈疼痛和肿胀。根管旁穿和台阶形成 根管旁穿的预后这种穿孔，应立即找到根管后将穿孔封闭以隔开创伤部位，以避免进一步的刺激，避免产生穿孔部位与龈沟的交通，争取早日愈合。旋转时，利用折断器械作导向装置，在折断器械周围形成环形沟。如穿孔的部位在颊、舌侧，可采用颊侧物体投影规则来拍摄。(二)髓室底穿孔 髓室底穿孔是指髓室穿通髓底与牙周组织的交通，常见于增龄变化的髓室狭窄；禁止用压缩空气吹干根管。然后改用15#25#、K型锉，将超声机开到最大输出功率，使锉在折断器械的一侧作小幅度的轻巧上下运动(振幅在lmm内)。Mesial perforation of the lateral incisor根管旁穿和台阶形成 根管旁穿的预后(二)髓室底穿孔 髓室底穿孔是指髓室穿通髓底与牙周组织的交通，常见于增龄变化的髓室狭窄；(一)穿孔部位 牙根中1/3和根1/3的根管侧穿其严重性较小，而牙根冠1/3的侧穿和髓底穿孔则危害较严重，在后两类病例，穿孔的创伤和继发感染可迅速与牙龈沟交通产生不能纠正的牙周损伤。4失活剂：亚砷酸作用无自限性，能自然向深层组织扩散，若封药时间过长、未能按时取出或药量过大都可能引起化学性尖周炎。皮下气肿皮下气肿 对于于皮皮下下气气肿无无特特殊殊处理理方方法法，应向向病病人人解解释清清楚楚，保保持持病病人人安安静静，同同时服服用用抗抗生生素素预防防感感染染。一一般般说来，气来，气肿在在1010日内会自行消退。日内会自行消退。3过分的器械预备或加压冲洗，将细菌、毒素等带入尖周组织。皮56皮下气肿皮下气肿 预防防根根管管治治疗时皮皮下下气气肿的的发生生，要要做做到到：冲冲洗洗时不不要要加加压；冲冲洗洗针头要要松松松松插插入入根根管管，最最好好使使用用特特殊殊设计开开口口在在侧向向的的针头；作作后后一一次次冲冲洗洗必必须使使用用生生理理盐水水或或蒸蒸馏水水；禁止用禁止用压缩空气吹干根管。空气吹干根管。皮下气肿 预防根管治疗时皮下气肿的发生，要做到：冲洗57误吸和误咽58误吸和误咽误吸和误咽原因原因 处理理 预防防 误吸和误咽原因 处理 预防 59原因原因 术者者手手术时注注意意力力不不集集中中，缺缺乏乏高高度度的的警警惕惕性性；根根管管器器械械柄柄没没有有擦擦拭拭干干净，沾沾上上有有一一定定润滑滑作作用用的的根根管管冲冲洗洗剂或或口口水水，使用使用时打滑脱落。打滑脱落。病病人人体体位位不不当当，尤尤其其是是电动卧卧式式手手术椅椅的的普普及及，增增加加了了误吸吸、误咽咽的的机机会会；病人不合作或突然的病人不合作或突然的呛咳、咳、恶心等。心等。原因 术者手术时注意力不集中，缺乏高度的警惕性；根管器械柄没601根管治疗中，根充不足的部分可能形成死腔，造成再感染；根管预备时，要逐号使用，不能跳号，同时要不断冲洗，因为冲洗液可起到润滑根管和器械的作用。4失活剂：亚砷酸作用无自限性，能自然向深层组织扩散，若封药时间过长、未能按时取出或药量过大都可能引起化学性尖周炎。根管器械插入的深度和方向都与原根管的深度和方向不一致，电子测长仪有助于诊断。病人体位不当，尤其是电动卧式手术椅的普及，增加了误吸、误咽的机会；一旦发现器械的螺纹发生疏密变化或生锈，应弃之不用。(二)髓室底穿孔 髓室底穿孔是指髓室穿通髓底与牙周组织的交通，常见于增龄变化的髓室狭窄；禁止用压缩空气吹干根管。术者工作中粗心大意，动作粗暴病人体位不当，尤其是电动卧式手术椅的普及，增加了误吸、误咽的机会；疑有旁穿时，可插入根管器械或牙胶尖摄X线片，X线片可明确指出穿孔的部位。根管旁穿的预后病人体位不当，尤其是电动卧式手术椅的普及，增加了误吸、误咽的机会；3根尖切除术：是将折断在根尖部根管内的器械，连同相应的牙根一并切除后用银汞合金封闭根尖。这种穿孔，应立即找到根管后将穿孔封闭以隔开创伤部位，以避免进一步的刺激，避免产生穿孔部位与龈沟的交通，争取早日愈合。(一)髓室旁穿 是从髓室至牙周组织的交通，较为少见。使用时，先预备通道，直到根管内折断器械的残段为止。在细小弯曲的根管，未能按操作常规进行根管预备，强力开扩，旋转过度(三)侧壁穿孔 是指根管侧壁穿孔，是髓腔穿通根管侧壁与牙周组织的交通。3过分的器械预备或加压冲洗，将细菌、毒素等带入尖周组织。在细小弯曲的根管，未能按操作常规进行根管预备，强力开扩，旋转过度误吸和误咽误吸和误咽原因原因 处理处理 预防防 1根管治疗中，根充不足的部分可能形成死腔，造成再感染；误吸61