肿瘤基础知识课件

肿瘤基础知识肿瘤基础知识11治疗成功判断指标治疗成功判断指标患者存活时间疾病进展时间患者自觉症状治疗有效指标治疗有效指标生存时间治疗结果：治愈或缓解客观反应指标：肿瘤大小、实验室指标的改变主观反应指标：生活质量QoL肿瘤治疗的疗效评估2治疗成功判断指标肿瘤治疗的疗效评估2疗效评价概念-近期疗效观察指标：缓解率RR，总缓解率ORR完全缓解（完全缓解（CRCR）患者经相隔4周以上的两次检查病灶均消退部分缓解（部分缓解（PRPR）患者所有可检测肿瘤，最大的两条垂直径应减少50%以上，并至少持续28天以上。不应有新的病灶出现，不应有任何病灶的增大疾病稳定（疾病稳定（SDSD）肿瘤体积无变化，或增大不超过25%，或缩小不大于50%，不应有新的病灶出现疾病进展（疾病进展（PDPD）至少有一处病灶体积增加超过25%以上，或者出现新的病灶总缓解率总缓解率（CR+PR）；疾病控制疾病控制（CR+PR+SD）；临床获益临床获益（CR+PR+SD）3疗效评价概念-近期疗效观察指标：缓解率RR，总缓解率ORR疗效评估疗效确认肿瘤评价频率：每2周期(68周)在首次评价CR、PR者至少4周后复核SD者治疗后68周至少有1次SD的评价缓解期：从首次评价CR、PR到首次复发或进展的时间稳定期：从治疗开始到进展的时间4疗效评估疗效确认4 远期疗效观察指标：总生存期总生存期OSOS；Overall Survival 从随机化开始至因任何原因引起死亡的时间 无病生存无病生存DFSDFS；Disease Free Survival 随机选择某个时间直到肿瘤复发或因各种原因出现死亡 无进展生存无进展生存PFSPFS；Progression Free Survival 从随机化开始至疾病复发或由于各种原因导致患者死亡从随机化开始至疾病复发或由于各种原因导致患者死亡 的时间的时间 疾病进展时间疾病进展时间TTPTTP；Time To Progression 从随机化开始至出现疾病进展的时间*依据方案不同而有不同定义5远期疗效观察指标：5英文名词缩写CR:complete response;PR:partial response;SD:stable diseasePD:progressive disease;DC:disease control;6英文名词缩写6功能状况评估ECOG(WHO)评分评分Karnofsky正常活动0100正常、无症状和体征有症状，但几乎完全可自由行动190能进行正常活动，有轻微症状和体征80勉强可进行正常生活，有一些症状或体征70生活可自理，但不能维持正常活动或工作有时卧床，但白天卧床时间不超过50260偶尔需要扶助，但大多数时间可自理50常需人帮助或医疗护理需要卧床，卧床时间白天超过50340生活不能自理，需要特别护理和帮助30生活严重不能自理，须住院，但无死亡危险卧床不起420危重，需住院积极支持治疗10病危，临近死亡死亡50死亡7功能状况评估ECOG(WHO)评分评分Karnofsky正常化疗药物分类：按细胞周期分细胞周期特异性细胞周期特异性G1期G2期S期M期L-门冬酰胺酶博来霉素阿糖胞苷长春碱泼尼松VP-16氟尿嘧啶长春新碱羟基脲长春酰胺甲氨蝶呤细胞周期非特异性药物细胞周期非特异性药物烷化剂铂类抗菌素类其他白消安顺铂放线菌素D甲基苄肼苯丁酸氮芥卡铂柔红霉素达卡巴嗪苯芥多柔吡星环磷酰胺丝裂霉素氮芥美法兰8化疗药物分类：按细胞周期分细胞周期特异性G1期G2期S期M期顺铂 氟尿嘧啶 鬼臼甙类 蒽环类 甲基苄卡铂 吉西他滨 长春碱类 丝裂霉素C 羟基脲奥沙利铂 阿糖胞苷 紫杉类环磷酰胺 甲氨喋呤 喜树碱类异环磷酰胺 6-巯基嘌呤烷化剂烷化剂铂类铂类抗代谢类抗代谢类植物碱类植物碱类抗肿瘤抗生素抗肿瘤抗生素杂类杂类化疗药物分类：按来源和药理学分9顺铂氟尿嘧啶 鬼臼甙类蒽环类抗肿瘤药物的分类抗肿瘤药物的分类按细胞周期分细胞周期特异性药细胞周期非特异性药按来源和药理学分 烷化剂抗肿瘤抗生素抗代谢药植物碱类其它（铂类、激素等）对生物大分子的作用靶点分 抗肿瘤药物的分类10抗肿瘤药物的分类按细胞周期分细胞周期特异性药细胞周期非特异性作用机制11作用机制111.1.确定治疗目标确定治疗目标根治性化疗还是姑息性化疗，术后化疗（辅助化疗）还是术前化疗（新辅助化疗）等。2.2.了解类型及分期了解类型及分期根据各项检查结果进行临床分期，针对不同类型、不同分期肿瘤的临床及生物学特点和发展趋势，制定具体的化疗方案。3.了解患者的既往治疗了解患者的既往治疗4.4.肿瘤化疗的个体化肿瘤化疗的个体化5.5.尽可能采用联合化疗尽可能采用联合化疗在病人身体允许的前提下尽可能采用联合化疗以提高疗效，延缓耐药性，减少药物毒性的重叠。制定化疗方案的原则制定化疗方案的原则 12确定治疗目标制定化疗方案的原则12化疗的适应症l术前或放疗前化疗能提高治愈率的肿瘤l需要术后辅助化疗提高愈率的肿瘤l已无手术和放疗指征的晚期肿瘤或术后、放疗后复发转移者的姑息性化疗l采用特殊给药途径局部化疗的肿瘤l肿瘤引起的上腔静脉压迫、呼吸道压迫、颅内压增高者，需要急症化疗减轻症状13化疗的适应症术前或放疗前化疗能提高治愈率的肿瘤13化疗禁忌征化疗禁忌征一般情况很差(KPS评分静脉肌注腹腔口腔胸腔毒副反应发生有关的因素毒副反应发生有关的因素 17治疗因素抗肿瘤药物（种类、剂量、应用方式）用药方案（包括药分类方式类别内容按时间急性用药后12周内的毒副作用亚急性用药后2周至3个月的毒副作用慢性超过3个月的毒副作用按转归可逆性在停药一段时间后毒性消失，机体可恢复正常不可逆性毒性发生后持续存在，机体不能恢复到正常状态按后果致死性重要脏器功能进行性受损可能导致死亡非致死性停药或经对症治疗后能够恢复的各种毒性反应按系统血液毒性白细胞或/和中性粒细胞减少、贫血、血小板减少消化道毒性恶心、呕吐、食欲下降、腹泻、便秘心脏毒性心肌损害、心律失常、心功能异常肺毒性间质性肺炎、肺纤维化肝、肾毒性肝、肾功能不同程度损害神经毒性末梢和中枢神经毒性粘膜损害口腔粘膜炎或溃疡、食管炎、出血性膀胱炎过敏症状呼吸困难、血压下降、荨麻疹、心动过速毒副反应的分类毒副反应的分类 18按时间按转归按后果按系统毒副反应的分类18化疗毒副反应的分类局部反应用药部位其他器官全身反应过敏性反应发热造血系统反应胃肠道反应粘膜反应腹泻和便秘19化疗毒副反应的分类局部反应19用药部位抗肿瘤药物的主要局部反应为抗肿瘤药物的局部渗漏主要表现为血管外渗漏和化学性静脉炎，与一部分抗肿瘤药物的组织刺激性有关。根据静脉炎的临床表现可分为三类：红热型：沿静脉血管走向区域发热、肿胀及疼痛；栓塞型：沿静脉走向处变硬，呈条索状硬结；外观皮肤有色素沉着；血流不畅伴疼痛;坏死型：沿静脉穿刺部位疼痛加剧，皮肤发黑坏死，甚至深达肌层。20用药部位抗肿瘤药物的主要局部反应为抗肿瘤药物的局部渗漏2立即停止注射，制动并保留注射针头尽量回抽残留药物可在渗漏部位皮下多点注射止痛药物、相应解毒剂，避免局部按压注入皮质激素，并拔掉针头据所用抗癌药物进行冷敷或热敷密切观察及随访，出现溃疡时应考虑手术治疗疼痛剧烈者可用2%利多卡因局封，可反复多次直至疼痛消失抬高患肢物理治疗、中医药治疗、功能锻炼化疗药物外渗后的处理步骤21立即停止注射，制动并保留注射针头尽量回抽残留药物可在渗漏部位用药前仔细观察注射部位的组织完整性及其状态；注药前先向血管内注入510ml生理盐水，以确保静脉血管通畅；应选择前臂最容易穿刺的大静脉，切勿靠近肌腱、韧带和关节，避免在有皮下血管或淋巴管部位穿刺及24小时内被穿刺过的静脉穿刺点远端避免再次穿刺化疗；注射药物时应注意观察注射部位有无红斑、水肿或疼痛。化疗外渗漏和化学性静脉炎预防措施化疗外渗漏和化学性静脉炎预防措施常用化疗药物中，属强刺激性的药物有ADM、MMC、VDS 等，刺激明显的药物有：DTIC、Vp-16等。不少抗肿瘤药物引起化学性静脉炎，如ADM、DTIC、VDS、NVB、5-FU。静脉炎的处理防胜于治，药物应有一定稀释浓度，滴注时应调节好滴速。选择好静脉及 深静脉置管均有意义。局部热敷有助于减轻症状和恢复。22用药前仔细观察注射部位的组织完整性及其状态；化疗外渗漏和化学皮肤及附属器抗肿瘤药物可引起皮肤光敏感性增高;色素过度沉着;角化过度;皮疹;脱发。药物引起的脱发1.抗肿瘤药物治疗后会出现一过性的脱发，以头部最为常见，是接受抗肿瘤药物治疗时常见的副作用，发生率仅次于恶心、呕吐。2.脱发最早见于治疗后12周，2个月后达到高峰，停止12个月开始再生。3.脱发主要引起精神负担。引起脱发药物主要有:CTX、ADM、VP-16、泰素类等。4.预防措施5.应用性质和缓的以蛋白质为主的洗发剂，避免刺激性强的洗发用品；6.避免使用电吹风、卷发器、发胶、染发及过分梳头；7.治疗前应用止血带、冰帽等物理手段防止脱发。23皮肤及附属器抗肿瘤药物可引起皮肤光敏感性增高;色素过度沉接受化疗后口腔炎的发生率约为40%。早期表现为轻度红斑和水肿，严重的口腔炎可引起溃疡、感染和出血，并且由于疼痛而影响进食。多在化疗后514天出现，持续710天可愈合。预防措施预防措施1.向患者介绍有关口腔卫生及护理的常识，每天观察患者口腔内感觉及味觉有无变化；2.保持口腔卫生，用软牙刷刷牙，选用非刺激性洁牙剂；3.进食后30分钟用复方硼酸溶液、3%碳酸氢钠或3%双氧水含漱；4.忌烟酒、避免食用过热、过凉、辛辣、粗糙的刺激性食物。化疗后口腔炎24接受化疗后口腔炎的发生率约为40%。早期表现为轻度红斑和水肿1.用0.2%的洗必泰或地塞米松10mg、庆大霉素16万U的生理盐水进食前含漱，每次1015ml，在口内保留0.51分钟，每天23次，可减轻吞咽或咀嚼时的疼痛，降低感染发生的机会，有利于粘膜上皮的修复；2.若疑有霉菌感染则应予5%碳酸氢钠或制霉菌素漱口；若疑有厌氧菌感染可用3%双氧水含漱；3.进食对口腔粘膜刺激性低、胃肠道易于消化吸收并富含维生素、高蛋白的流质饮食，以促进促进粘膜组织增生，加速溃疡愈合；4.口腔溃疡出血严重者可用G-CSF或GM-CSF口含及锡类散等外敷治疗。口腔炎护理措施口腔炎护理措施 25用0.2%的洗必泰或地塞米松10mg、庆大霉素16万U的生理2.2过敏性反应过敏反应分局部和全身两种。局部变态反应为沿静脉出现的风团、荨麻疹或红斑，ADM、EPI等给药时较常见。如静脉使用氢考或生理盐水后消退仍可继续使用，但应慢速。用药后15分钟内出现的症状或体征应视为全身过敏性反应。可表现为颜面发红、荨麻疹、低血压、紫绀等。患者可自诉有瘙痒、胸闷、言语困难、恶心、失听、眩晕、寒战、腹痛、排便感及焦虑。需立即停止输液并作相应处理。抗肿瘤药物全身过敏性反应的讨论均自左旋门冬酰胺酶始。目前临床上紫杉醇是引起过敏反应的重要药物，具有一型过敏反应的特点。262.2过敏性反应过敏反应分局部和全身两种。局部变态反应为沿对于过敏反应发生率较高，程度较严重的化疗药物需要预防性抗过敏治疗。如：紫杉类、博莱霉素、L门冬酰胺酶，无论剂量大小、滴注时间长短，均必须行抗过敏预处理；局部荨麻疹并非停药指征，但需要严密观察或治疗好转后继续用药；如有全身过敏表现，应立即停药，联合应用H1、2-受体拮抗剂，并根据病情变化适当应用糖皮质激素、升压药或支气管扩张药。常规使用预防性治疗，具体方案为：地塞米松或强的松、扑尔敏、雷尼替丁用药前1天开始。过敏反应处理原则27对于过敏反应发生率较高，程度较严重的化疗药物需要预防性抗过敏常见引起过敏反应的抗肿瘤药物常见引起过敏反应的抗肿瘤药物药物发生率反应类型临床表现顺铂5%以下型发热、瘙痒、咳喘、呼吸困难、出汗、眼睑肿胀、支气管痉挛、荨麻疹、血压下降氨甲喋呤高剂量时发生率较高型，偶有型型出现肺损伤表现，多是由于长期反复使用，导致机体产生相应的抗体（主要是IgE）阿糖胞苷有报道单用时可达33%型长期应用易出现，用后数小时出现发热、倦怠感、骨关节疼痛、皮疹、结膜充血VP-161%3%型呼吸困难、胸闷、血压下降、意识障碍、皮疹博莱霉素10%型皮疹、瘙痒、呼吸困难、咳嗽，可能与机体内在性游离发热物质增多或组胺增多有关L门冬酰胺酶6%43%型荨麻疹、呼吸困难、血压下降、喉头痉挛、喘鸣等，发生机制与抗体有关紫杉类轻症约40%，重症约2%型呼吸困难、喉头痉挛、血管性水肿、荨麻疹、面部潮红等，与血浆游离组胺或赋形剂有关28常见引起过敏反应的抗肿瘤药物顺铂5%以下型发热、瘙痒、咳喘2.2发热发热伴WBC减少及感染为药物毒性的早期表现，也可是药物急性全身反应的一部分，与白细胞减少无关。引起发热的药物有：BLM、ADM、MTX（HD）、DTIC等。博来霉素BLM最易引起高热，常伴寒颤。一般在用药后2-4小时出现，通常为自限性毒性。偶有死亡。淋巴瘤病人更为敏感。应观察体温、血压及时补液、退热和应用激素。292.2发热发热伴WBC减少及感染为药物毒性的早期表现，也可化疗药物引起的消化道反应胃肠道反应常较骨髓抑制出现早。可分为食欲不振:出现于化疗后1-2天。无需特殊处理，孕酮类药物有助。恶心和呕吐:为抗肿瘤药物最常见的毒性反应。30化疗药物引起的消化道反应胃肠道反应常较骨髓抑制出现早。可分为类别类别内容内容特点特点急性呕吐急性呕吐应用抗癌药物后24小时内发生多发生于用药后12小时特别多见于初次化疗者迟发性呕吐迟发性呕吐应用抗癌药物后超过24小时发生有时可持续数日预期性呕吐预期性呕吐应用抗癌药物之前发生是一种条件反射易感性由多种因素决定分类分类化疗引起的呕吐一般分三种。急性呕吐是指化疗应用后24小时内所发生的呕吐。化疗应用24小时后直至5-7天所发生的呕吐称为延迟性呕吐。预期性呕吐似于条件反射，是指患者在前次化疗引起明显急性呕吐之后，尔后在化疗前所发生的呕吐。31类别内容特点急性呕吐应用抗癌药物后24小时内发生多发生于用药化疗药物胃肠道嗜铬细胞与5-HT3受体结合5-羟色胺（5-HT）呕吐信号通过迷走神经呕吐中枢（孤束核、小细胞性网状结构、内脏躯体运动核）破坏恶心呕吐恐惧、焦虑等情绪血小板摄取胃肠道延髓化学感受体激发区（CTZ）5-HT3受体化疗引起恶心呕吐的机制化疗引起恶心呕吐的机制直接刺激32化疗药物胃肠道嗜铬细胞与5-HT3受体结合5-羟色胺（5-H呕吐发生机制不同药物致吐性很大不同，分五组:第1组发生频率小于10%如BLM、VDS、NVB、MTX50mg/m2。第2组发生频率10%-30%如泰素、健择、MMC、5-Fu1g/m2、VP-16等。第3组发生频率在30%-60%如CTX750mg/m2、ADM20-60mg/m2、IFO、MTX250-1000mg/m2、EPI90mg/m2等。第4组发生频率在60%-90%如CBP、DDP50mg/m2、750mg/m2CTX90%，如CTX1500mg/m2、DDP50mg/m2 等。还有年龄、性别、精神因素、化疗前进食等因素与恶心呕吐发生有关。另有与化疗无关的恶心和呕吐如药物:阿片类止痛药等。有关疾病:脑转移、消化道梗阻等。其它原因:胃炎、感染、放疗等。33呕吐发生机制不同药物致吐性很大不同，分五组:33药物药物作用机制作用机制作用部位作用部位疗效疗效副作用副作用激素类不明一般消化道溃疡、糖尿、类皮质醇增多症、水钠潴留抗组胺类（非那根）抗血清素周围系统及CNS一般口干、嗜睡、肌注引起局部疼痛吩噻嗪类（氯丙嗪）抗-DOPACTZ和周围系统好低血压、体温降低、中枢受抑、肝功能损害胃复安抗-DOPA及抗5-HT3周围系统及CNS较好嗜睡、乏力、锥体外系综合征苯二氮卓类（安定）抗血清素大脑皮层一般嗜睡、乏力、便秘、心悸5-HT受体结抗剂抗5-HT3CTZ和周围系统好头痛、便秘、轻度的转氨酶升高常用止吐药物分类及作用机理常用止吐药物分类及作用机理34药物作用机制作用部位疗效副作用激素类不明一般消化道溃疡、糖 急性呕吐在化疗或呕吐之前予以预防性应用传统止吐药物：胃复安，或5-HT3受体拮抗剂与地塞米松配合；迟发性呕吐尚缺少有效的防治方法，多在发生后予以治疗；5-HT3受体拮抗剂:枢复宁、格兰西隆等。胃复安。氯丙嗪。激素如地塞米松、甲强龙等。预期性呕吐常规止吐药物无效，可选用抗焦虑或抗抑郁药。化疗引起呕吐的处理原则化疗引起呕吐的处理原则35急性呕吐在化疗或呕吐之前予以预防性应用传统止吐药物：胃复安腹泻和便秘引起腹泻的化疗药以5-Fu类最多见，腹泻次数一日超过5次以上或有血性腹泻应停用化疗药。对于白细胞低下者，感染性腹泻可致严重后果。目前以CPT-11引起的腹泻最严重。引起便秘的药物主要为长春碱类如VDS、NVB。对伴有5-HT3受体拮抗剂或吗啡类止痛药物，便秘更为严重。可用果导、番泻叶等治疗。36腹泻和便秘引起腹泻的化疗药以5-Fu类最多见，腹泻次数一日超 每日超过5次或出现血性腹泻时应立即停止化疗并需要及时对症治疗；轻者停止化疗或应用止泻药即可停止；腹泻次数较多或年老体弱患者需要补充足够的能量，维持水及电解质平衡，尤其要防止低钾的发生；大便培养阳性者应予抗感染治疗，主要是针对大肠杆菌感染。对于由5-Fu、CPT-11导致的腹泻可能会引起严重的并发症，应积极治疗；其它化疗药物引起的腹泻大多会自行缓解。化疗药物引起腹泻的治疗原则化疗药物引起腹泻的治疗原则37每日超过5次或出现血性腹泻时应立即停止化疗并需要及时对症治原因原因:临床最常见引起便秘的药物是长春碱类和止吐药物尤其是5-HT3受体拮抗剂。其他因素包括：肿瘤肠道内、外梗阻、饮食因素、长期卧床等。防治便秘的措施1.多食富含纤维性食物，有助于软化粪便；2.进行适当的运动，有助于胃肠道蠕动；3.适当补充液体，防止呕吐和腹泻所导致的脱水；4.对于有便秘史的患者应用长春碱类化疗药或/和合并应用5-HT3受体拮抗剂，可预防性应用粪便软化剂或缓泻剂，如酚酞、番泻叶、开塞露等。化疗后便秘38原因:化疗后便秘38造血系统反应抗肿瘤药物引起不同程度的骨髓抑制，最初表现为白细胞的减少，其次是血小板减少，严重时血红蛋白也降低。抑制程度与个体骨髓贮备能力不同药物对骨髓抑制的快慢、持续时间及各系抑制程度并不相同。过去白细胞受抑为许多抗肿瘤药的剂量限制毒性，目前造血因子应用已解决此问题。39造血系统反应抗肿瘤药物引起不同程度的骨髓抑制，最初表现为白细1.白细胞尤其是中性粒细胞下降的程度与所用抗肿瘤药物的种类、剂量、用法、患者的一般状态以及以往接受治疗的情况等许多因素有关。2.中性粒细胞减少的程度和持续时间与化疗后发生感染的危险性呈正相关，最常引起感染的病原菌多为革兰氏阴性菌，感染的部位主要为消化道和呼吸道。3.中性粒细胞减少是化疗最常见的死亡原因，是肿瘤化疗的主要剂量限制性毒性。化疗后白细胞减少症化疗后白细胞减少症40白细胞尤其是中性粒细胞下降的程度与所用抗肿瘤药物的种类、剂量注意口腔、会阴及皮肤清洁卫生保持室内空气新鲜，经常通风，室温、湿度适宜避免去公共场所以减少感染机会，如果必须外出最好戴口罩严格按医嘱服用升白血球药物，定期复查血常规不宜食用生、冷及有刺激性的食物一般护理当患者的WBC在4.02.0109/L时化疗后白细胞减少症的护理41注意口腔、会阴及皮肤清洁卫生保持室内空气新鲜，经常通风，室温简易隔离入住简易的层流床并更换床罩，消毒床单位每日对房间进行紫外线消毒24次，每次30 min，室内用具用0.05肝炎灵消毒液擦洗一遍进入房间接触患者前用肝炎灵消毒液泡手35min宜食用洁净、易于消化的半流质或流质层流室隔离隔离房间洁净度为100级无菌层流房间，入住时需全身擦洗，换上消毒衣服，按层流要求进行隔离常规应用抗菌素，最好两种或以上联合应用对于疑有感染者进行血等分泌物培养当WBC0.5109/L 或ANC*0.5109/L时保护性隔离措施化疗后白细胞减少症的护理42简易隔离入住简易的层流床并更换床罩，消毒床单位每日对房间进行皮肤护理皮肤护理严格无菌操作技术，进入隔离房间前用消毒液洗手注意清洁腋窝、腹股沟、会阴部、臀部、乳房下方等容易出现皮肤损伤感染部位大便后用1：5000高锰酸钾坐浴，以预防肛周感染保留锁骨下或颈静脉插管时，插管处每周消毒换药3次并等换药处干燥后再盖上敷料饭后用0.03%呋喃西林和3%碳酸氢钠交替漱口用软毛牙刷刷牙，一旦出现口腔溃疡改用棉签沾生理盐水擦拭牙齿，并在溃疡处涂抹消炎膏每日35次口腔护理口腔护理可指导患者进行咳嗽、深呼吸练习严禁有感染性疾病的医护人员或家属进入隔离房间上呼吸上呼吸道护理道护理嘱咐患者多饮水，保持患者每日尿量在20003000ml，注意观察患者尿液颜色的变化泌尿道护理泌尿道护理化疗后白细胞减少症的护理43皮肤护理严格无菌操作技术，进入隔离房间前用消毒液洗手注意清洁 导致白细胞减少的抗肿瘤药物大多会同时引起血小板降低，以血小板减少为剂量限制性毒性的药物主要有卡铂、健择、亚硝脲类等，丝裂霉素反复应用时常可至慢性血小板减少。原原 因因血小板减少主要是防止出血，应用造血生长因子和输注血小板。某些细胞因子IL-3、IL-6、IL-11、TPO具有升高血小板的作用，其中IL-11和TPO已进入临床应用，可使化疗后血小板减少的时间显著缩短。我们认为在血小板低于4060109/L并有可能继续下降时，可考虑使用IL-11或TPO；低于2040109/L并有出血倾向时除了IL-11和TPO还应输注血小板。治疗原则治疗原则化疗后血小板减化疗后血小板减少少44导致白细胞减少的抗肿瘤药物大多会同时引起血小板降低穿柔软、棉质内衣裤，忌用刺激性强的肥皂洗澡；男性病人剃须最好使用电动剃须刀，避免皮肤伤口；刷牙时用软质毛刷，避免牙龈出血；避免进食粗糙、坚硬的食物。注意查看皮肤有无瘀点、瘀斑，出现的部位、时间，有无消化道及 呼吸道出血的情况；能口服的药物尽量不要注射，如必须进行注射，常用棉球按压针眼直至 出血停止。特别是当血小板1.0109/L时，输液结束拔针后一定要压迫 血管24min。用石蜡油涂局部以防口、鼻粘膜干裂引起出血。化疗后血小板减少的预防和护理化疗后血小板减少的预防和护理45穿柔软、棉质内衣裤，忌用刺激性强的肥皂洗澡；化疗后血小板减类型类型发生时间发生时间临床表现临床表现急性毒性急性毒性（急性心肌炎）（急性心肌炎）多在用药过程中发生，持续时间短非特异性心电图变化：T波平坦、S-T段降低、室性早搏和室上性心律失常亚急性毒性亚急性毒性常发生在第1或第2疗程给药后4周内心包炎、心肌缺血和心功能障碍，充血性心力衰竭慢性毒性慢性毒性多在常规剂量治疗后68月发生心肌病：低血压、窦性心动过速或过缓、心室肥大、心肌劳损、室上性心律失常，充血性心力衰竭心脏毒性心脏毒性以蒽环类最受重视，其中以ADM最重要，ADM累积剂量一般应9肾小管坏死发生率明显低与DDP，毒性与AUC有关BCNU1200mg/m2肾小管萎缩，肾小球坏死剂量累积毒性CTX50mg/kg出血性膀胱炎大剂量有肾毒性，巯基磺酸钠可防止膀胱炎IFO1.2mg/m2出血性膀胱炎大剂量有肾毒性，巯基磺酸钠可防止膀胱炎MTXHD-MTX-CFR肾小管、肾小球坏死直接损害肾小管和肾小球，碱化尿液、CF解救MMC30mg/m2溶血性尿毒症剂量累积毒性化疗药物的肾脏毒性化疗药物的肾脏毒性51药物毒性剂量范围毒性类型DDP50200mg/m2肾小管肾毒性多发生于用药后712天，一个月左右恢复，少数不可逆。临床上多在复查肾功能时发现BUN、Cr升高，GFR下降。预防预防1.化疗前评估患者的肾功能；2.使用DDP等肾毒性强的药物时，要求应用前、后6小时内尿量保持在150200ml/h，在后的23天内维持尿量100ml/h以上；如胸、腹腔用药水化需要57天；3.使用MTX前一天水化、碱化尿液（pH7.4）至化疗结束后3天,最好同时监测血药浓度；4.对于肿瘤负荷较大、化疗敏感的肿瘤进行大剂量化疗时，应同时合用促进尿酸排泄的药物。5.一旦发现肾功能异常，建议使用利尿剂的同时合用肾血管扩张剂、抗氧化剂、碱性药物，保持尿液呈碱性且每日尿量应大于3000ml。肾毒性肾毒性52肾毒性多发生于用药后712天，一个月左右恢复，少数不可逆。神经毒性化疗药引起外周和中枢神经毒性。常见的药物有:长春碱类、草酸铂、泰素类、DDP、MTX、5-FU等。大多数药物毒性为剂量依赖性，通常停药后可恢复。VCR神经毒性较大，目前临床上常用其衍生物VDS、NVB。DDP可引起高频性耳聋和耳鸣。草酸铂遇冷可加重毒性并有喉反应异常。大剂量5-FU可引起小脑共济失调。鞘内注射MTX可引起化学性蛛网膜炎和脑病。53神经毒性化疗药引起外周和中枢神经毒性。53类型类型药物药物发生率发生率表现表现抗代谢类MTX鞘内和大剂量应用时易发生，约60%急性期：化学性脑、脊髓膜炎，脑膜刺激症亚急性期：中枢神经和小脑损害症状慢性期：脑白质病，记忆力下降、痴呆等症状Ara-C5-Fu鞘内和大剂量应用时易发生，可达15%37%常规剂量应用时脑白质和小脑损害症状：震颤、运动失调、构音障碍、定向力障碍等急性小脑综合症：共济失调、定向力障碍等长春碱类VCR50%末梢神经和自主神经损害：由指尖开始的向心性麻木感、便秘/腹痛、直立性低血压、麻痹性肠梗阻等铂类L-OHPDDP85%95%50%（大剂量应用时）外周感觉神经病变：肢端感觉减退和/或感觉异常，伴或不伴痉挛，常由寒冷所触发；30%为听力障碍，外周感觉神经病变紫杉类PTX70%（用量250 mg/m2）以周围神经损害为主：肢端呈手套-袜子样麻木、灼热感，深部腱反射减弱，甚至肌力减退TXT50%（100 mg/m2连用5周后）化疗药物的神经毒性化疗药物的神经毒性54类型药物发生率表现MTX鞘内和大剂量应用时易发生，约60远期反应包括生长迟缓、不育、肝纤维化、神经损害和第二原发肿瘤。由于肿瘤治疗进展，许多肿瘤病人长期生存，远期反应越来越受重视。主要介绍如下:性腺:尤其对儿童和青年病人要谨慎。要明确交代可能引起的不育、生长迟缓、致畸可能、早衰等远期反应。第二原发肿瘤:随着新辅助治疗、术后化疗和姑息化疗广泛应用，对淋巴瘤、骨髓瘤、卵巢癌、乳癌、肺癌等生存期较长的病人发生率较高。多为白血病和某些实体瘤。高峰见于3-9年。55远期反应包括生长迟缓、不育、肝纤维化、神经损害和第二原发肿瘤疗效评估1.标的病变：所有追踪的肿瘤，需测量并必须归纳分类在：CR：肿瘤完全消失，在四星期内不变。PR：单一或数个最长直径总数减少 30%，并维持四星期之久。SD：肿瘤有缩小，但没到PR程度；肿瘤长大，还没到PD程度。PD：单一或数个肿瘤最长直径总数增加 20%，或有新的肿瘤出现。2.非标的病变肿瘤可作参考，但不列入主要肿瘤的计算内，也可以分为CR、PR/SD及PD。CR：所有病灶消失和肿瘤标志物正常，并维持四星期之久。SD：1个或多个病灶和/或标志物异常PD：1个多个新病灶或/和非目标病灶进展3.疗效确认肿瘤评价频率：每2周期(68周)在首次评价CR、PR者至少4周后复核SD者治疗后68周至少有1次SD的评价缓解期：从首次评价CR、PR到首次复发或进展的时间稳定期：从治疗开始到进展的时间56疗效评估标的病变：所有追踪的肿瘤，需测量并必须归纳分类在：5国际机构介绍57国际机构介绍57肿瘤研究国际机构NCI:NationalCancerInstitute美国国家癌症研究所ASCO:AmericanSocietyOfClinicalOncology美国临床肿瘤学会UICC:internationalunionagainstcancer国际抗癌联盟AJCC:AmericanJointCommitteeonCancer美国癌症联合委员会ECOG:EasternCollaborativeOncologyGroup美国东部肿瘤协作组58肿瘤研究国际机构NCI:NationalCancerI肿瘤研究国际机构NCCN:NationalComprehensiveCancerNetwork美国国家癌症综合网络MSKCC:MemorialSloan-KetteringCancerCenter纪念斯隆凯特琳癌症中心(纽约)EORTC:EuropeanOrganisationforResearchandTreatmentofCancer欧洲癌症研究与治疗组织IARC:InternationalAgencyforResearchonCancer国际癌症研究机构ESMO:EuropeanSocietyforMedicalOncology欧洲肿瘤内科医学会59肿瘤研究国际机构NCCN:NationalCompreh肿瘤研究国际机构IASLC:InternationalAssociationfortheStudyofLungCancer国际肺癌研究协会VALG:VeteransAdministrationLungStudyGroup美国退伍军人医院肺癌研究组WCLC:WorldConferenceOnLungCancer国际肺癌大会60肿瘤研究国际机构IASLC:InternationalA