甲状腺功能亢进症教学培训ppt课件

概述病因发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗讲授主要内容1甲状腺功能亢进症教学6/30/2024概述讲授主要内容1甲状腺功能亢进症教学8/11/20231甲状腺解剖图2甲状腺功能亢进症教学6/30/2024甲状腺解剖图2甲状腺功能亢进症教学8/11/20232复习甲状腺激素（TH）的功能产热效应：TH提高绝大多数组织的耗氧量，增加产热对蛋白质、糖、脂肪代谢的影响 1）蛋白质：激素过多时，加速蛋白质的分解激素分泌不足时，蛋白质合成减少，肌肉无力 2）糖：促进小肠粘膜对糖的吸收，增强糖原分解，抑制糖原合成，因此有升高血糖的趋势。3）脂肪：促进脂肪酸的氧化，增强儿茶酚胺与胰高血糖素对脂肪的分解作用对神经系统的影响：促进神经系统的发育，提高神经系统(交感)的兴奋性多愁善感、喜怒失常、失眠、注意力不集中、惊厥中枢神经系统兴奋导致冲动频发致肌颤3甲状腺功能亢进症教学6/30/2024复习甲状腺激素（TH）的功能产热效应：TH提高绝大多数组织的3复习甲状腺激素的功能对生长发育的影响：影响脑与长骨的生长发育呆小病，出生第四个月影响最大。对心血管系统的影响：作用于心肌，使心率加快，心收缩力加强。对消化系统的影响：代谢消耗过盛多食易饥。加强或调制其他激素的作用：对月经、排卵、受精均有影响。4甲状腺功能亢进症教学6/30/2024复习甲状腺激素的功能对生长发育的影响：4甲状腺功能亢4一、概述甲状腺毒症（thyrotoxicosis）：指循环中甲状腺激素过多引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合症。甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism，简称甲亢)甲状腺本身产生甲状腺激素过多引起的甲状腺毒症:分类：甲状腺功能亢进类型（最多见Graves病和非甲状腺功能亢进类型（破坏性和服用外源激素）5甲状腺功能亢进症教学6/30/2024一、概述5甲状腺功能亢进症教学8/11/20235甲状腺机能亢进症:1.弥漫性毒性甲状腺肿(Graves 病）2.桥本甲状腺毒症（Hashitoxicosis）3.新生儿甲状腺机能亢进症(neonatal hyperthyroidism)4.多结节性毒性甲状腺肿(toxic multinodular goiter)5.甲状腺自主性高功能腺瘤(Plummer disease,toxic adenoma)6.滤泡状甲状腺癌(Follicular thyroid cancer)7.碘致甲状腺机能亢进症(IIH or Iod-Basedow)8.HCG相关性甲亢(绒毛膜癌、葡萄胎、卵巢畸胎瘤等)9.垂体TSH瘤或增生致甲状腺机能亢进症6甲状腺功能亢进症教学6/30/2024甲状腺机能亢进症:6甲状腺功能亢进症教学8/11/20236非甲状腺机能亢进症：1.亚甲炎（亚急性肉芽肿性甲状腺炎）2.亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛性甲状腺炎）3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎）4.产后甲状腺炎（PPT）5.外源甲状腺激素替代6.异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）7甲状腺功能亢进症教学6/30/2024非甲状腺机能亢进症：7甲状腺功能亢进症教学8/11/20237分类一、甲状腺性甲亢(一)Craves病(二)多结节性毒性甲状腺肿(多结节性甲状腺肿伴甲亢)(三)毒性腺瘤(单发或多发，Plummer病)(四)多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢(五)甲状腺癌(滤泡型腺癌)(六)新生儿甲亢(七)碘甲亢(IOd-Basedow病)(八)TSH受体基因突变致甲亢8甲状腺功能亢进症教学6/30/2024分类一、甲状腺性甲亢8甲状腺功能亢进症教学8/11/2028分类二、垂体性甲亢(TSH甲亢)(一)垂体TSH瘤或TSH细胞增生致甲亢(二)垂体型TH不敏感综合征9甲状腺功能亢进症教学6/30/2024分类二、垂体性甲亢(TSH甲亢)9甲状腺功能亢进症教学8/19分类四、卵巢甲状腺肿伴甲亢五、医源性甲亢六、暂时性甲亢(一)亚急性甲状腺炎1亚急性肉芽肿性甲状腺炎(deQuervain甲状腺炎)2亚急性淋巴细胞性甲状腺炎(产后甲状腺炎、干扰素、白介素-2、锂盐等)3亚急性损伤性甲状腺炎(手术、活检、药物等)4亚急性放射性甲状腺炎(二)慢性淋巴细胞性甲状腺炎10甲状腺功能亢进症教学6/30/2024分类四、卵巢甲状腺肿伴甲亢10甲状腺功能亢进症教学8/11/10Graves病Graves病(简称GD)，又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病，是一种伴甲状腺激素(TH)分泌增多的器官特异性自身免疫病。临床表现除甲状腺肿大和高代谢症候群外，尚有突眼以及较少见的胫前粘液性水肿或指端粗厚等。上述表现可次第或单独出现。特点甲状腺毒症甲状腺毒症甲状腺肿大甲状腺肿大眼征眼征11甲状腺功能亢进症教学6/30/2024Graves病Graves病(简称GD)，又称毒性弥漫性甲11二病因和发病机制1遗传因素：HLA-Bw46HLA-Bw462免疫因素体液免疫体液免疫TRAbTSAb+TSH受体受体 类似类似TSH生物效应生物效应 （是（是GD直接的直接致病原因）直接的直接致病原因）TSBAb TSH受体受体 阻断阻断TSH与受体结合与受体结合（抑制甲状腺增生和激素产生）（抑制甲状腺增生和激素产生）TSAbTSBAbTGITGI+TSH受体受体 仅刺激甲状腺细胞增生仅刺激甲状腺细胞增生 不引起甲状腺功能亢进不引起甲状腺功能亢进辅助性辅助性T细胞细胞（Th）介导的细胞）介导的细胞免疫免疫3.环境因素环境因素：精神刺激、细菌感染、创伤等精神刺激、细菌感染、创伤等细胞免疫细胞免疫12甲状腺功能亢进症教学6/30/2024二病因和发病机制1遗传因素：HLA-Bw46体液免疫TR12病理1.甲状腺甲状腺:甲状腺弥漫性肿大甲状腺弥漫性肿大,淋巴细胞浸润淋巴细胞浸润2.2.眼眼:眼外肌肉肿胀眼外肌肉肿胀,球后组织脂肪细胞浸润球后组织脂肪细胞浸润,纤维组织增生纤维组织增生,多糖多糖聚集聚集3.3.胫前黏液性水肿胫前黏液性水肿:粘蛋白样透明质酸沉积、肥大细胞、吞噬细胞粘蛋白样透明质酸沉积、肥大细胞、吞噬细胞和成纤维细胞浸润和成纤维细胞浸润4.4.其他其他 骨骼肌、心肌有类似改变。骨骼肌、心肌有类似改变。病理生理：见前病理生理：见前THTH的作用的作用。13甲状腺功能亢进症教学6/30/2024病理1.甲状腺:甲状腺弥漫性肿大,淋巴细胞浸润13甲状腺13病理：甲状腺弥漫性肿大甲状腺滤泡上皮细胞增生；呈高柱状或立方状；滤泡腔内胶质减少；T细胞浸润为主的淋巴组织生发中心。14甲状腺功能亢进症教学6/30/2024病理：14甲状腺功能亢进症教学8/11/202314黏液性水肿粘蛋白样透明质酸沉积；肥大细胞、巨噬细胞、成纤维细胞浸润。15甲状腺功能亢进症教学6/30/2024黏液性水肿15甲状腺功能亢进症教学8/11/202315浸润性突眼脂肪细胞浸润；纤维细胞增生；粘多糖沉积；糖胺聚糖（glycosaminoglycan）沉积；透明质酸增多；淋巴细胞和浆细胞浸润；眼肌纤维增粗、纹理模糊；肥大细胞、巨噬细胞、成纤维细胞浸润。16甲状腺功能亢进症教学6/30/2024浸润性突眼16甲状腺功能亢进症教学8/11/202316三、临床表现（三大表现）甲状腺毒症甲状腺毒症 （与病情程度（与病情程度成正比成正比）甲状腺肿大甲状腺肿大（与病情程度（与病情程度不成比例不成比例）眼征眼征（与病情程度（与病情程度不成比例不成比例）17甲状腺功能亢进症教学6/30/2024三、临床表现（三大表现）甲状腺毒症（与病情程度成正比）17临床表现（甲状腺毒症）1.高代谢综合症具体表现：T3、T4升高促进三大物质代谢产热与散热均明显增多怕热多汗、皮肤温暖潮湿、低热、体重下降.18甲状腺功能亢进症教学6/30/2024临床表现（甲状腺毒症）1.高代谢综合症具体表现：18甲状腺182.精神、神经系统精神、神经系统：n nT3T3T3T3、T4T4T4T4升高升高升高升高神经系统神经系统神经系统神经系统兴奋性升高兴奋性升高兴奋性升高兴奋性升高神经过敏、神经过敏、神经过敏、神经过敏、易激动、烦躁、失眠、多易激动、烦躁、失眠、多易激动、烦躁、失眠、多易激动、烦躁、失眠、多语多动、舌、手细颤、腱语多动、舌、手细颤、腱语多动、舌、手细颤、腱语多动、舌、手细颤、腱反射活跃。反射活跃。反射活跃。反射活跃。临床表现（临床表现（甲状腺毒症甲状腺毒症）19甲状腺功能亢进症教学6/30/20242.精神、神经系统：T3、T4升高神经系统兴奋性升高神经19震颤的检查方法20甲状腺功能亢进症教学6/30/2024震颤的检查方法20甲状腺功能亢进症教学8/11/202320震颤的检查方法21甲状腺功能亢进症教学6/30/2024震颤的检查方法21甲状腺功能亢进症教学8/11/202321临床表现（甲状腺毒症）3.3.心血管系统：心血管系统：症状症状：心悸、气短：心悸、气短体征体征：1 1 1 1、心动过速、心动过速、心动过速、心动过速 常为窦速，常为窦速，常为窦速，常为窦速，90120901209012090120次次次次/分，休息和睡眠时仍快，分，休息和睡眠时仍快，分，休息和睡眠时仍快，分，休息和睡眠时仍快，为本病的特征之一为本病的特征之一为本病的特征之一为本病的特征之一。2 2 2 2、心律失常、心律失常、心律失常、心律失常 早搏较常见，房性为主，可为房颤，偶有房室早搏较常见，房性为主，可为房颤，偶有房室早搏较常见，房性为主，可为房颤，偶有房室早搏较常见，房性为主，可为房颤，偶有房室传导阻滞。传导阻滞。传导阻滞。传导阻滞。3 3 3 3、心音和杂音：心尖部、心音和杂音：心尖部、心音和杂音：心尖部、心音和杂音：心尖部S1S1S1S1增强增强增强增强SM SM SM SM 级，偶可闻及舒张期级，偶可闻及舒张期级，偶可闻及舒张期级，偶可闻及舒张期杂音。杂音。杂音。杂音。4 4 4 4、心脏肥大和扩大、心脏肥大和扩大、心脏肥大和扩大、心脏肥大和扩大 ,可发生心衰。可发生心衰。可发生心衰。可发生心衰。5 5 5 5、血压变化、血压变化、血压变化、血压变化 脉压增大，可有周围血管征脉压增大，可有周围血管征脉压增大，可有周围血管征脉压增大，可有周围血管征 22甲状腺功能亢进症教学6/30/2024临床表现（甲状腺毒症）3.心血管系统：症状：心悸、气短22临床表现（甲状腺毒症）4、消化系统：食量，肠蠕动加快消化吸收不良大便频数脂肪泻。5、运动系统：T3、T4升高氮负平衡骨胳肌、心肌、眼肌萎缩甲亢性肌病（肌无力和肌肉萎缩）周期性麻痹（低钾血症，钾转移至肝脏和肌细胞）。还可有：重症肌无力、骨质疏松。23甲状腺功能亢进症教学6/30/2024临床表现（甲状腺毒症）4、消化系统：23甲状腺功能亢进症教23临床表现（甲状腺毒症）6、生殖系统：月经减少、闭经、阳萎、生殖能力下降7、造血系统：WBC降低，LC增多，单核细胞数增多。BPC寿命缩短，紫癜 血容量大 ，轻度贫血24甲状腺功能亢进症教学6/30/2024临床表现（甲状腺毒症）6、生殖系统：24甲状腺功能亢进症教24临床表现（甲状腺肿大）甲状腺肿大（肿大程度与病情不成正比）弥漫性、对称性肿大，呈蝶形倍不等质软，随吞咽动作上下移动，久病较韧，可有结节，大小不等，重要体征：甲状腺可听到血管杂音。有震颤 分度:25甲状腺功能亢进症教学6/30/2024临床表现（甲状腺肿大）甲状腺肿大25甲状腺功能亢进症教学825图1甲状腺触诊图2甲状腺肿大（正面观）甲状腺肿大（正面观）图3甲状腺肿大（侧面观）甲状腺肿大（侧面观）图1图2图3I外观无肿大，可触及II能看到及触到，肿大未超过胸锁乳突肌肌外缘III超过超过胸锁乳突肌肌外缘26甲状腺功能亢进症教学6/30/2024图1甲状腺触诊26临床表现（眼征）眼征：约2550(突眼的程度与病情不成比例)。单纯性突眼：浸润性突眼：27甲状腺功能亢进症教学6/30/2024临床表现（眼征）眼征：约255027甲状腺功能亢进症教27 非浸润性突眼 浸润性突眼(有眼部不适症状)(1)上睑挛缩 眼球疼痛(自痛或运动痛)、压迫感 (2)上睑迟滞(von Graefer征)眼睑红肿、结膜弥漫性充血及水肿(3)瞬目减少(Stellwag征)泪埠肿胀(4)上看前额皮肤不能皱起(Joffroy征)眼球突出、畏光、流泪 (5)辐辏不良(Mobius征)视力下降(6)突眼度18mm 角膜溃疡28甲状腺功能亢进症教学6/30/2024非浸润性突眼28临床表现（眼征）眼征：约2550(突眼的程度与病情不成比例)。单纯性突眼：29甲状腺功能亢进症教学6/30/2024临床表现（眼征）眼征：约255029甲状腺功能亢进症教29临床表现（眼征）单纯性突眼：mm交感神经兴奋使眼外肌群和上眼睑肌肉张力增加眼球向前突出瞬目减少眼裂增宽上眼睑挛缩，向下看时眼睑不能随眼球下落视近物内侧聚合不良向上看时前额皮肤不能皱起30甲状腺功能亢进症教学6/30/2024临床表现（眼征）单纯性突眼：mm30甲状腺功能亢进症教30GraefeGraefe征征（下视时上睑不下垂（下视时上睑不下垂）JoffroyJoffroy征征（上视时无额纹（上视时无额纹）MebiusMebius征征（眼球向内侧聚合欠佳眼球向内侧聚合欠佳）31甲状腺功能亢进症教学6/30/2024Graefe征Joffroy征Mebius征31甲状腺31临床表现（眼征）眼征：约2550伴眼征浸润性突眼：占5。32甲状腺功能亢进症教学6/30/2024临床表现（眼征）眼征：约2550伴眼征32甲状腺功能亢32临床表现（眼征）浸润性突眼：占5。8mm表现：怕光，复视、视力减退、疼痛、流泪、斜视、眼球活动度小，结膜炎、角膜炎，甚至失明。机制：球后软组织水肿、浸润。其他表现其他表现（一）局限性黏液性水肿（胫前黏液性水肿）（一）局限性黏液性水肿（胫前黏液性水肿）（二）指端粗厚（二）指端粗厚33甲状腺功能亢进症教学6/30/2024临床表现（眼征）浸润性突眼：占5。8mm33甲状腺功能3334甲状腺功能亢进症教学6/30/202434甲状腺功能亢进症教学8/11/202334 Graves病眼征的分级标准级别 眼部表现0 无症状和体征1 无症状，体征 上睑挛缩、Stellwag征、von Graefer征2 有症状和体征，软组织受累3 突眼度18mm4 眼外肌受累5 角膜受累6 视力丧失（视神经受累）35甲状腺功能亢进症教学6/30/202435甲状35Graves眼病病情评估（8版）分级分级眼睑痉挛眼睑痉挛软组织受累软组织受累突眼突眼复视复视角膜暴露角膜暴露视神经视神经轻度2mm轻度3mm无/一过性无正常中度2mm中度3mm非持续性轻度正常重度2mm重度3mm持续性轻度正常威胁视力严重压迫36甲状腺功能亢进症教学6/30/2024Graves眼病病情评估（8版）分级眼睑痉挛软组织受累突眼复36Graves眼病临床活动状况评估（8版）序号序号项目项目本次就诊本次就诊与上次就诊比与上次就诊比评分评分1球后疼痛超过4周X124周之内眼运用时疼痛X13眼睑发红X14结膜发红X15眼睑肿胀X16球结膜水肿X17泪阜肿胀X18突眼度增加2mmX19任意方向眼球运动减少5以上X110视力下降1行X13为GO活动37甲状腺功能亢进症教学6/30/2024Graves眼病临床活动状况评估（8版）序号项目本次就诊与上37特殊类型甲亢(一)、甲亢危象 (二)、甲亢性心脏病(三)、淡漠型甲亢(apathetic thyrotoxicosis)(apathetic thyrotoxicosis)(四)、T T3 3型甲状腺毒症(五)、T T4 4型甲状腺毒症(六)、亚临床甲亢(七)、妊娠期甲亢(八)、胫前黏液性水肿(九)、甲状腺功能 “正常”的 Graves Graves 眼病(十)、甲亢性周期性瘫痪38甲状腺功能亢进症教学6/30/2024特殊类型甲亢38甲状腺功能亢进症教学8/11/202338四、特殊临床表现及类型甲状腺危象1.1.机理机理 血液中甲状腺激素(FT(FT3 3,FT,FT4 4)急剧增高 机体对儿茶酚胺的敏感性急剧增高 机体对THTH耐受性下降2.主要诱因：应激状态 严重躯体疾病 口服过量TH制剂 严重精神创伤 手术中过度挤压甲状腺或术前准备不充分 放射性治疗39甲状腺功能亢进症教学6/30/2024四、特殊临床表现及类型甲状腺危象39甲状腺功能亢进症教39四、特殊临床表现及类型甲状腺危象3.临床表现：危象前期：体温39以下，脉率快（120159次/分）烦躁，嗜睡，恶心。危象期：（1）高代谢：高热（39以上），大汗淋漓。（2）心血管：脉率快（140240次/分）常有心房扑动或纤颤（3）消化系统：畏食、恶心、呕吐、腹泻，或因大量失水导致虚脱、休克。（4）神经系统：病人极度烦躁、谵妄最终昏迷。4实验室检查：白细胞增多，T3、T4升高，血TSH明显降低。40甲状腺功能亢进症教学6/30/2024四、特殊临床表现及类型甲状腺危象40甲状腺功能亢进症教学8/40T3T3和和T4T4型甲亢型甲亢 T3T3型甲亢：型甲亢：T3T3升高，升高，T4T4正常，正常，TSHTSH降低。降低。T4T4型甲亢：型甲亢：T4T4升高，升高，T3T3正常，正常，TSHTSH降低。降低。亚临床型甲亢亚临床型甲亢 特点是血特点是血T3T3、T4T4正常，正常，TSHTSH降低。降低。多见于疾病的早期或经药物、手术、放射碘治疗后的暂时现多见于疾病的早期或经药物、手术、放射碘治疗后的暂时现象。象。可持续存在，少数可进展为典型甲亢。可持续存在，少数可进展为典型甲亢。不需治疗，但须定期随访。不需治疗，但须定期随访。四、特殊临床表现及类型41甲状腺功能亢进症教学6/30/2024T3和T4型甲亢四、特殊临床表现及类型41甲状腺功能亢进症教41四、特殊临床表现及类型甲状腺功能亢进性心脏病（简称甲亢心）约占甲亢的1020。见于男性结节性甲状腺肿伴甲亢，主要表现：一般认为具有下列情况之一者排除其它心脏原因时，可考虑甲亢心：1、心律失常（主要指房颤）2、心脏增大；3、心力衰竭；42甲状腺功能亢进症教学6/30/2024四、特殊临床表现及类型甲状腺功能亢进性心脏病（简称甲亢心）442四、特殊临床表现及类型甲状腺功能亢进性心脏病（简称甲亢心）特点：增大的心脏随治疗好转，心脏可恢复正常大小。43甲状腺功能亢进症教学6/30/2024四、特殊临床表现及类型甲状腺功能亢进性心脏病（简称甲亢心）443四、特殊临床表现及类型胫前粘液性水肿多见于胫骨前下13部位 早期皮肤增厚、变粗后期皮肤增厚如橘皮或树皮样皮损有感觉过敏或减退，或伴痒感。无压痛，淡红色或淡紫色 毛孔粗，内陷明显。44甲状腺功能亢进症教学6/30/2024四、特殊临床表现及类型胫前粘液性水肿44甲状腺功能亢进症教学4445甲状腺功能亢进症教学6/30/202445甲状腺功能亢进症教学8/11/202345四、特殊临床表现及类型胫前粘液性水肿46甲状腺功能亢进症教学6/30/2024四、特殊临床表现及类型胫前粘液性水肿46甲状腺功能亢进症教46四、特殊临床表现及类型胫前粘液性水肿47甲状腺功能亢进症教学6/30/2024四、特殊临床表现及类型胫前粘液性水肿47甲状腺功能亢进症教47四、特殊临床表现及类型淡漠性甲亢多见于老年，起病隐匿，症状不典型：神志淡漠，乏力、嗜睡、反应迟钝、消瘦腹泻、食欲减退。原因不明的房颤，可合并心绞痛、心梗等。甲亢危象：木僵或昏迷 48甲状腺功能亢进症教学6/30/2024四、特殊临床表现及类型淡漠性甲亢48甲状腺功能亢进症教学8/48四、特殊临床表现及类型妊娠期甲状腺亢进症因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出病因（1）一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进(transienthyperthyroidismofhyperemesisgravidarum,THHG),仅发生于妊娠期间（2）甲亢合并妊娠（3）产后GD49甲状腺功能亢进症教学6/30/2024四、特殊临床表现及类型妊娠期甲状腺亢进症49甲状腺功能亢进症49TT3、TT4：判定甲状腺功能最基本指标血清中99.95与蛋白结合，80-90与TBG结合受结合量、结合力变化的影响TBG在妊娠、雌激素、病毒性肝炎，雄激素、低蛋白血症、泼尼松FT3、FT4：不受血清TBG影响，直接反映甲状腺功能状态，敏感性、特异性均高于TT3、TT4血清甲状腺激素测定血清甲状腺激素测定实验室及其他检查实验室及其他检查50甲状腺功能亢进症教学6/30/2024TT3、TT4：血清甲状腺激素测定实验室及其他检查50甲50五、实验室和其它检查血清甲状腺激素的测定（与病情成正比）血清总甲状腺素：TT4 判断甲状腺功能最基本的指标（升高）血清总三碘甲状腺原氨酸：(TT3)诊断甲亢最重要指标（升高）FT4 和FT3 直接反映甲状腺功能，是诊断甲亢首选指标血清反T3 (rT4）无生物活性，是T4的降解产物，与T4变化一致。初期或复发早期可升高51甲状腺功能亢进症教学6/30/2024五、实验室和其它检查血清甲状腺激素的测定（与病情成正比）551TSH波动较T3、T4迅速、显著是反映下丘脑垂体甲状腺轴功能的最敏感指标对亚临床甲亢和亚临床甲减的诊断意义重大高敏、超敏TSH0.5mU/L可诊断甲亢TSH 测测 定定 实验室及其他检查实验室及其他检查52甲状腺功能亢进症教学6/30/2024TSH波动较T3、T4迅速、显著TSH测定实验室及其52下列各指标在甲亢诊断中的特异性及敏感性（%）TSH-IRMAFT3FT4TT3TT4特 异性98.598.597.788.578.7敏 感性99.287.485.181.179.5实验室及其他检查实验室及其他检查53甲状腺功能亢进症教学6/30/2024下列各指标在甲亢诊断中的特异性及敏感性（%）TSH-IRM53TRH兴奋试验兴奋试验l lT3T3、T4T4 反馈抑制反馈抑制反馈抑制反馈抑制TSHTSH，TSHTSH细胞不被细胞不被细胞不被细胞不被TRHTRH兴奋兴奋兴奋兴奋l lTRH400ugivTRH400ugiv，TSHTSH ，可排除本病；，可排除本病；，可排除本病；，可排除本病；TSHTSH无反应，考虑甲亢无反应，考虑甲亢无反应，考虑甲亢无反应，考虑甲亢 已少用已少用已少用已少用实验室及其他检查实验室及其他检查54甲状腺功能亢进症教学6/30/2024TRH兴奋试验T3、T4反馈抑制54甲状腺摄131131I I率 ：符合率达90%90%正常值：3h3h及24h24h值分别为5%-25%5%-25%和2045%2045%高峰在24h24h出现甲亢时：3h 3h 25%25%、24h 24h 45%45%，高峰前移禁忌：孕妇，哺乳期。55甲状腺功能亢进症教学6/30/2024甲状腺摄131I率：符合率达90%55甲状腺功能亢进症教学55131I摄取率24小时小时3小时小时吸碘率吸碘率(%)正常正常甲亢甲亢56甲状腺功能亢进症教学6/30/2024131I摄取率24小时3小时吸碘率(%)正常甲亢56甲状腺功56五、实验室和其它检查(影像学）核素扫描（核素扫描（SPECTSPECT）甲状腺超声甲状腺超声甲状腺甲状腺CTCT眼部眼部CT/MRICT/MRI57甲状腺功能亢进症教学6/30/2024五、实验室和其它检查(影像学）核素扫描（SPECT）57甲状57甲状腺核素扫描甲亢患者SPECT，双侧甲状腺呈热结节显像58甲状腺功能亢进症教学6/30/2024甲状腺核素扫描甲亢患者SPECT，双侧甲状腺呈热结节显像558甲状腺超声（1）二维超声图像显示肿大的甲状腺59甲状腺功能亢进症教学6/30/2024甲状腺超声（1）二维超声图像显示肿大的甲状腺59甲59甲状腺超声（2）CDFI显示甲状腺内“火焰样”血流60甲状腺功能亢进症教学6/30/2024甲状腺超声（2）CDFI显示甲状腺内“火焰样”血流60甲状腺60甲状腺CT气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺61甲状腺功能亢进症教学6/30/2024甲状腺CT气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺61甲状腺功能亢61Graves眼病眼外肌增粗双侧内直肌梭形肿胀62甲状腺功能亢进症教学6/30/2024Graves眼病眼外肌增粗双侧内直肌梭形肿胀62甲状腺功能亢62六、诊断要点（一）甲亢的诊断（功能诊断)（1）高代谢临床表现（2）甲状腺激素水平增高的依据:TT4，FT4(或TT3、FT3)增高及TSH降低（必须测定）(3)甲状腺肿大63甲状腺功能亢进症教学6/30/2024六、诊断要点（一）甲亢的诊断（功能诊断)63甲状腺功能亢进63淡漠型甲亢的高代谢症状不明显，仅表现为明显消瘦或心房颤动，尤其为老年患者，少数患者无甲状腺肿，T3型仅有血清TT3增高。64甲状腺功能亢进症教学6/30/2024淡漠型甲亢的高代谢症状不明显，仅表现为明显消瘦或心房颤动，尤64六、诊断要点(二)Graves病的诊断（病因诊断）GD的诊断 1.甲状腺功能亢进症诊断确立 .甲状腺弥漫性肿大 3.浸润性突眼 4.胫前黏液性水肿/指端粗厚 5.TRAb/TSAbTPO-AbTG-Ab1、2项必须，3、4、5辅助65甲状腺功能亢进症教学6/30/2024六、诊断要点(二)Graves病的诊断（病因诊断）65甲状65鉴别诊断1.1.是否为甲亢（单纯性甲状腺肿、神经症等鉴别）是否为甲亢（单纯性甲状腺肿、神经症等鉴别）2.2.甲亢病因的鉴别诊断甲亢病因的鉴别诊断 1)1)甲状腺炎症和甲亢的鉴别甲状腺炎症和甲亢的鉴别:病史病史,体检和体检和I I131131摄取摄取率和甲状腺率和甲状腺SPECTSPECT 2)2)甲亢病因的鉴别甲亢病因的鉴别 GD/GD/结节性毒性甲状腺肿结节性毒性甲状腺肿/甲状腺自主高功能腺瘤甲状腺自主高功能腺瘤 66甲状腺功能亢进症教学6/30/2024鉴别诊断66甲状腺功能亢进症教学8/11/202366鉴别诊断鉴别诊断l单纯性甲肿单纯性甲肿无甲亢症状，摄无甲亢症状，摄无甲亢症状，摄无甲亢症状，摄131131I I率增高，无高峰前移率增高，无高峰前移率增高，无高峰前移率增高，无高峰前移,T3,T3抑制试验抑制试验抑制试验抑制试验()，抗体抗体抗体抗体()l嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤甲状腺功能正常，血儿茶酚胺及代谢产物增高。甲状腺功能正常，血儿茶酚胺及代谢产物增高。甲状腺功能正常，血儿茶酚胺及代谢产物增高。甲状腺功能正常，血儿茶酚胺及代谢产物增高。l神经症神经症l眶内肿瘤眶内肿瘤诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断67甲状腺功能亢进症教学6/30/2024鉴别诊断单纯性甲肿诊断和鉴别诊断67甲状腺功能亢进症教学867七、治疗（一般治疗）一一般治疗 1 适当休息补充足够热量和营养，以纠正本病引起的消耗。精神紧 张不安、失眠者可给予镇静剂。2饮食：高热量、高蛋白、高维生素及矿物质丰富的饮食,复合维生素B。3忌食生冷食物，减少食物中粗纤维的摄入，以减少排便次数。少食卷心菜、萝卜、菠菜、核桃等致甲状腺肿食物及含碘丰富的食物。68甲状腺功能亢进症教学6/30/2024七、治疗（一般治疗）一一般治疗68甲状腺功能亢进症教68七、甲状腺功能亢进症的治疗 药物治疗 放射性碘治疗 手术治疗69甲状腺功能亢进症教学6/30/2024七、甲状腺功能亢进症的治疗69甲状腺功能亢进症教学8/1169七、治疗（药物治疗）抗甲状腺药物治疗常用药物硫脲类：有甲基硫氧嘧啶（MTU）、丙基硫氧嘧啶（PTU）等咪唑类药物：甲疏咪唑（MM）及卡比马唑（CMZ）等。PTU还有阻滞T4转变为T3以及改善免疫监护等功能。故严重病例或甲状腺危象时作为首选用药。作用机制：抑制甲状腺内过氧化物酶抑制碘离子转化为新生态碘或活性碘抑制抑制TH合成合成70甲状腺功能亢进症教学6/30/2024七、治疗（药物治疗）抗甲状腺药物治疗抑制TH合成70甲状腺70抗甲状腺药物治疗适应证 病情轻、中度患者。甲状腺轻度、中度肿大者年龄在20岁以下孕妇、高龄或由于其他严重疾病不宜手术者术前准备；作为放射性131I治疗前后的辅助治疗。甲状腺次全切除术后复发而不宜用131I治疗者；71甲状腺功能亢进症教学6/30/2024抗甲状腺药物治疗适应证71甲状腺功能亢进症教学8/11/271七、治疗（药物治疗）剂量与疗程 长期治疗分初始期、减量期及维持期，按病情轻重决定剂量。初治期：MTU或PTU300-450mgd，至症状缓解或血TH恢复正常即可减量。需6-8周。减量期：约2-4周减量一次，MTU或PTU每次减50-100mg，直至症状完全消失，体征明显好转再减至最小维持量。需3-4月维持期：MTU或PTU50-100mgd，维持101.5年。疗程中除非有较严重的反应，一般不宜中断，并定期随访疗效。72甲状腺功能亢进症教学6/30/2024七、治疗（药物治疗）剂量与疗程72甲状腺功能亢进症教学872七、治疗（药物治疗）副作用 （1）粒细胞减少白细胞低于C.3.0109L停药 （2）皮疹2-3%的发生率。可用抗组织胺药，不必停药，如皮疹加重，应立即停药，以免发生剥脱性皮炎。（3）肝功损害 黄疸、转氨酶升高，严重时停药 （4）甲减73甲状腺功能亢进症教学6/30/2024七、治疗（药物治疗）副作用73甲状腺功能亢进症教学8/11/7374甲状腺功能亢进症教学6/30/202474甲状腺功能亢进症教学8/11/202374七、治疗（药物治疗）其他药物（1）复方碘溶液：仅用于术前准备和甲状腺危象。（2）B受体阻滞剂：用于改善甲亢初治期的症状。（）甲状腺片：用于治疗过程中症状缓解，甲状腺反而增大或突眼加重的患者，以稳定下丘脑-垂体-甲状腺轴。75甲状腺功能亢进症教学6/30/2024七、治疗（药物治疗）其他药物75甲状腺功能亢进症教学8/1175七、治疗（药物治疗）复发与停药复发：甲亢完全缓解，停药半年后又有复发停药指征：所需的药物维持量小经治疗后肿大的甲状腺明显缩小血T3、T4长期测定在正常范围内T3抑制试验及TRH兴奋试验转为正常TSAb转阴76甲状腺功能亢进症教学6/30/2024七、治疗（药物治疗）复发与停药76甲状腺功能亢进症教学8/176七、治疗（放射性治疗）三、放射性131I 治疗机理：甲状腺能高度摄取和浓集碘131I释放出射线，射程2mm。破坏甲状腺滤泡上皮而减少TH分泌适应证 成人Graves甲亢伴甲状腺肿大II以上；对ATD治疗失败或过敏；甲亢手术后复发；甲状腺毒症性心脏病或合并其他原因心脏病甲亢合并白细胞、血小板或全血减少77甲状腺功能亢进症教学6/30/2024七、治疗（放射性治疗）三、放射性131I治疗77甲状腺功77适应症老年甲亢甲亢合并糖尿病毒性多结节性甲状腺肿自主功能性甲状腺结节合并甲亢78甲状腺功能亢进症教学6/30/2024适应症老年甲亢78甲状腺功能亢进症教学8/11/202378相对适应症青少年和儿童甲亢用ATD治疗失败，拒绝手术或有手术禁忌的甲亢合并肝肾等脏器损害Graves眼病禁忌症：妊娠和哺乳期妇女79甲状腺功能亢进症教学6/30/2024相对适应症青少年和儿童甲亢用ATD治疗失败，拒绝手术或有手术79七、治疗（放射性治疗）并发症 甲状腺功能减退，早期由于腺体破坏，后期由于自身免疫反应所致；放射性甲状腺炎，见于治疗后7-10天，个别可诱发危象；可能导致突眼恶化。80甲状腺功能亢进症教学6/30/2024七、治疗（放射性治疗）并发症80甲状腺功能亢进症教学8/180七、治疗（手术治疗）四、手术治疗 甲状腺次全切除术的治愈率可达95以上，但可引起多种并发症。适应证 中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者；甲状腺巨大，有压迫症状者；胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者。81甲状腺功能亢进症教学6/30/2024七、治疗（手术治疗）四、手术治疗81甲状腺功能亢进症教学8/81七、治疗（手术治疗）禁忌证伴严重Graves眼病；有较严重心、肝、肾、肺等合并症，不能耐受手术者；妊娠早期(第3个月前)及晚期(第6个月后)；82甲状腺功能亢进症教学6/30/2024七、治疗（手术治疗）禁忌证82甲状腺功能亢进症教学8/11/82七、治疗（手术治疗）并发症 创口出血、呼吸道梗阻、感染甲状腺危象、喉上与喉返神经损伤、暂时性或永久性甲状旁腺功能减退、甲状腺功能减退突眼加剧83甲状腺功能亢进症教学6/30/2024七、治疗（手术治疗）并发症83甲状腺功能亢进症教学8/1183七、治疗（其他治疗）碘剂碘剂;作用机制作用机制 抑制T4的释放 抑制T4的合成（Wolff-Chaikoffeffect)抑制T4向T3的转化 适应证适应证 甲状腺危象 手术前准备 甲亢患者应低碘饮食,否则甲亢不易控制84甲状腺功能亢进症教学6/30/2024七、治疗（其他治疗）碘剂;作用机制84甲状腺功能亢进症教学884七、治疗（其他治疗）受体阻滞剂受体阻滞剂阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用 抑制T4向T3的转化（初期）有支气管病变者用选择性受体阻滞剂受体阻滞剂心衰患者慎用慎用85甲状腺功能亢进症教学6/30/2024七、治疗（其他治疗）受体阻滞剂85甲状腺功能亢进症教学8/85七、治疗（甲亢危象）去除诱因，积极治疗甲亢是预防甲状腺危象的关键，尤其是防治感染和充分的术前准备工作。一旦发生需积极抢救。（）抑制TH合成 首选PTU，首次剂量600mg，口服或胃管注入，继而口服PTU200mg，每日3次。症状缓解后减至一般治疗量。86甲状腺功能亢进症教学6/30/2024七、治疗（甲亢危象）去除诱因，积极治疗甲亢是预防甲状腺危象的86七、治疗（甲亢危象）(2)抑制TH释放 服PTU后1-2h用复方碘口服溶液，首剂3060滴，以后每6-8h5-10滴。(3)降低周围组织对甲状腺素的反应 可以加用普萘洛尔30-50mg，每6-8h口服一次，或1mg经稀释后缓慢静注，视需要可间歇给药35次.87甲状腺功能亢进症教学6/30/2024七、治疗（甲亢危象）(2)抑制TH释放服PTU后1-2h87七、治疗（甲亢危象）(4)拮抗应激，氢化可的松100mg加入510葡萄糖盐水中静滴，每68h一次。（5）降低血TH浓度 上述治疗效果不满意时，可选用血液透析、腹膜透析或血浆置换等措施降低血TH浓度。(6)对症支持治疗 监护心、脑、肾功能，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，补充热量和多种维生素，降温、给氧、防治感染，积极治疗各种合并症和并发症。88甲状腺功能亢进症教学6/30/2024七、治疗（甲亢危象）(4)拮抗应激，氢化可的松100mg加入88七、治疗（浸润性突眼）严重突眼不宜行甲状腺次全切除术，慎用131I治疗。(1)保护眼睛，防治结膜炎和角膜炎。适量使用利尿剂减轻球后水肿。(2)早期选用免疫抑制剂及非特异性抗炎药物。泼尼松、必要时大剂量冲击 89甲状腺功能亢进症教学6/30/2024七、治疗（浸润性突眼）严重突眼不宜行甲状腺次全切除术，慎用189七、治疗（浸润性突眼）(3)眶减压手术(4)使用抗甲状腺药控制高代谢综合征。(5)生长抑素类似物奥曲肽，据报道有抑制眼球后组织增生作用。90甲状腺功能亢进症教学6/30/2024七、治疗（浸润性突眼）(3)眶减压手术90甲状腺功能亢进90 患甲亢的育龄女性可以怀孕患甲亢的育龄女性可以怀孕,但甲亢必须治疗但甲亢必须治疗!1.1.首选药物治疗首选药物治疗(PTU)(PTU)，用最小有效剂量，用最小有效剂量,维维持持FT4FT4和和FT3FT3在正常上限在正常上限,不以不以TSHTSH降至正常为目的降至正常为目的;禁止使用阻断禁止使用阻断-替代疗法（替代疗法（block-replace block-replace regimen)regimen)方法方法;2.2.妊娠的妊娠的4 49 9月由于母亲的自身免疫抑制现月由于母亲的自身免疫抑制现象，药物可减量甚至可停药。象，药物可减量甚至可停药。3.3.妊妊娠娠期期间间不不用用碘碘（胎胎儿儿的的Wolff-ChaikoffWolff-Chaikoff效效应应敏敏感感，容容易易发发生生甲甲减减）,绝绝对对禁禁止止用用放放射射性性碘。碘。妊娠期甲亢的治疗91甲状腺功能亢进症教学6/30/2024妊娠期甲亢的治疗91甲状腺功能亢进症教学8/11/2023914.甲亢合并妊娠者甲状腺手术最后安排在36月（2rd.trimester）很少采用手术5.授乳者服PTU 在150300毫克/天以下对新生儿是安全的6.禁止长期使用受体阻滞剂(引起小胎盘,胎儿宫内生长迟缓)7.新生儿甲亢的处理：轻者不需处理，重者给予PTU妊娠期甲亢的治疗92甲状腺功能亢进症教学6/30/20244.甲亢合并妊娠者甲状腺手术最后安排在36月（2rd.t921.1.首先控制甲状腺毒症，首选放射性首先控制甲状腺毒症，首选放射性131131I I2.2.受体阻滞剂，剂量较大，普奈洛受体阻滞剂，剂量较大，普奈洛尔尔202060mg,q660mg,q68h8h3.3.心衰者给予洋地黄和利尿剂心衰者给予洋地黄和利尿剂甲亢性心脏病的治疗93甲状腺功能亢进症教学6/30/2024甲亢性心脏病的治疗93甲状腺功能亢进症教学8/11/202393Thanks!94甲状腺功能亢进症教学6/30/2024Thanks!94甲状腺功能亢进症教学8/11/20239495甲状腺功能亢进症教学6/30/202495甲状腺功能亢进症教学8/11/202395