瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心培训ppt课件

瑞芬太尼麻醉用于心瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心脏手术多中心瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心1前言前言瑞瑞芬芬太太尼尼是是一一直直接接作作用用于于阿阿片片受受体体的的阿阿片片类类药药物物，96年年开开始始复复合合其其他他静静脉脉麻麻醉醉药用于心脏手术的麻醉药用于心脏手术的麻醉瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心2前言瑞芬太尼是一直接作用于阿片受体的阿片类药物，96年开始瑞芬太尼的药理瑞芬太尼的药理瑞瑞芬芬太太尼尼为为阿阿片片受受体体的的激激动动剂剂，起起效效快快，可可迅迅速速达达峰峰效效应应。作作用用持持续续时时间间短短，其其作作用用可可被被纳洛酮拮抗纳洛酮拮抗瑞瑞芬芬太太尼尼镇镇痛痛效效应应与与芬芬太太尼尼相相似似或或略略强强于于芬芬太太尼，效价比约为尼，效价比约为11.3:1化化学学结结构构中中的的丙丙酸酸甲甲酯酯键键可可被被血血液液和和组组织织中中的的非非特特异异性性酯酯酶酶水水解解代代谢谢，不不受受病病人人体体内内拟拟胆胆碱碱酯酶的影响。大剂量应用也不会延长作用时间酯酶的影响。大剂量应用也不会延长作用时间瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心3瑞芬太尼的药理瑞芬太尼为阿片受体的激动剂，起效快，可迅速达瑞芬太尼的药理瑞芬太尼的药理镇镇痛痛作作用用消消失失快快，最最大大镇镇痛痛效效果果为为1 13min3min。快快分分布布半半衰衰期期为为1min1min，慢慢分分布布半半衰衰期期为为6min6min，最最终终清清除除半半衰衰期期为为10-20min，有有效效生生物物半半衰衰期期为为3-10min剂剂量量在在0.06250.0625g/kg-20g/kgg/kg-20g/kg之之间间，镇镇痛痛作作用呈剂量依赖性。用呈剂量依赖性。副作用亦呈剂量依赖性副作用亦呈剂量依赖性血血脑脑平平衡衡时时间间约约11min，药药效效与与血血药药浓浓度度相相关关。药药物物在在体体内内快快速速分分布布和和清清除除，与与给给药药持持续续时时间间无关无关瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心4瑞芬太尼的药理镇痛作用消失快，最大镇痛效果为13min。快瑞芬太尼的药理瑞芬太尼的药理严重肝、肾疾病药代动力学无变化，但呼吸抑严重肝、肾疾病药代动力学无变化，但呼吸抑制作用明显制作用明显性别和体重不影响药代动力学性别和体重不影响药代动力学随年龄增长，清除和分布容积下降，作用效能随年龄增长，清除和分布容积下降，作用效能增强增强瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心5瑞芬太尼的药理严重肝、肾疾病药代动力学无变化，但呼吸抑制作瑞芬太尼瑞芬太尼对吸入麻醉药对吸入麻醉药MACMAC的影响的影响对对吸吸入入麻麻醉醉药药MACMAC的的影影响响符符合合剂剂量量效效应应或或浓浓度度效应曲线效应曲线降降低低安安氟氟醚醚MACMAC，与与剂剂量量相相关关，最最大大可可降降低低65%65%，与芬太尼的封顶效应相同与芬太尼的封顶效应相同血血药药浓浓度度0 032ng/ml32ng/ml，异异氟氟醚醚MACMAC呈呈对对数数降降低低，并并受受年年龄龄影影响响。全全血血浓浓度度1.3ng/ml1.3ng/ml，异异氟氟醚醚MACMAC下降下降50%50%。8 812ng/ml12ng/ml达封顶效应，达封顶效应，MACMAC下降下降85%85%瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心6瑞芬太尼对吸入麻醉药MAC的影响对吸入麻醉药MAC的影响瑞芬太尼血流动力学瑞芬太尼血流动力学异异氟氟醚醚、N N2 2O O复复合合麻麻醉醉，瑞瑞芬芬太太尼尼5g/kg5g/kg出现剂量依赖性血压下降，心率减慢出现剂量依赖性血压下降，心率减慢全全麻麻病病人人瑞瑞芬芬太太尼尼大大于于2g/kg2g/kg，心心率率减减慢的病人超过慢的病人超过20%20%瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心7瑞芬太尼血流动力学异氟醚、N2O复合麻醉，瑞芬太尼5g/k瑞米芬太尼复合异丙酚时的ED50和EC50异丙酚血浆浓度异丙酚血浆浓度1g/ml(44g/kg/min)1g/ml(44g/kg/min)，瑞，瑞芬太尼芬太尼ECEC5050为为14.3ng/ml(0.44g/kg/min)14.3ng/ml(0.44g/kg/min)异丙酚血浆浓度异丙酚血浆浓度4g/ml(200g/kg/min)4g/ml(200g/kg/min)，瑞，瑞芬太尼芬太尼ECEC5050为为1.4ng/ml(0.07g/kg/min)1.4ng/ml(0.07g/kg/min)瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心8瑞米芬太尼复合异丙酚时的ED50和EC50瑞芬太尼麻醉用瑞芬太尼血流动力学瑞芬太尼血流动力学单次小剂量（单次小剂量（0.30.30.5g/kg0.5g/kg）注射瑞芬太）注射瑞芬太尼一般不发生心动过缓和低血压尼一般不发生心动过缓和低血压血流动力学变化的机理最可能为中枢性交感血流动力学变化的机理最可能为中枢性交感张力降低和迷走性心动过缓张力降低和迷走性心动过缓瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心9瑞芬太尼血流动力学单次小剂量（0.30.5g/kg）注射瑞芬太尼麻醉中的应用瑞芬太尼麻醉中的应用50%50%的病人意识消失的中位数剂量为的病人意识消失的中位数剂量为12g/kg12g/kg低于低于5g/kg5g/kg不能使病人意识消失不能使病人意识消失麻麻醉醉诱诱导导的的最最小小剂剂量量，也也有有4040的的病病人人出出现现肌肌肉肉 强强 直直。不不 适适 于于 单单 独独 麻麻 醉醉 诱诱 导导瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心10瑞芬太尼麻醉中的应用50%的病人意识消失的中位数剂量为12瑞芬太尼麻醉中的应用瑞芬太尼麻醉中的应用N N2 2O O 6666复复合合瑞瑞芬芬太太尼尼0.05g/kg/min0.05g/kg/min可可抑抑制制50%50%病病人人对对插插管管和和切切皮皮的的体体动动和和血血流流动动力力学学反反应应。强强烈烈外外科科刺刺激需激需0.6g/kg/min0.6g/kg/min瑞瑞芬芬太太尼尼静静注注1g/kg1g/kg后后继继以以1g/kg/min1g/kg/min输输注注，3min3min后后给给异异丙丙酚酚0.50.51mg/kg1mg/kg，无无明明显显气气管管插插管管反反应应，但但15%15%病人出现低血压病人出现低血压瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心11瑞芬太尼麻醉中的应用N2O 66复合瑞芬太尼0.05g/瑞芬太尼麻醉中的应用瑞芬太尼麻醉中的应用复复合合N N2 2O O 66%66%，0.30.31g/kg/min1g/kg/min可可有有效效地地防防止止外外科科刺刺激的血流动力学反应激的血流动力学反应0.250.250.4g/kg/min0.4g/kg/min复复合合异异丙丙酚酚75g/kg/min75g/kg/min可可提提供供良好的血流动力学及麻醉后快速恢复良好的血流动力学及麻醉后快速恢复1 13g/kg/min3g/kg/min复复合合异异丙丙酚酚50g/kg/min50g/kg/min可可有有效效抑抑制制心心脏脏外外科科切切皮皮、锯锯胸胸骨骨和和主主动动脉脉插插管管等等刺刺激激的的反反应应瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心12瑞芬太尼麻醉中的应用复合N2O 66%，0.31g/kg全国多中心临床研究全国多中心临床研究瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心13全国多中心临床研究瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心13方案方案研究对象研究对象 风湿性瓣膜性心脏病患者及冠状动脉旁风湿性瓣膜性心脏病患者及冠状动脉旁路移植术患者路移植术患者研究方法研究方法 采用随机、开放的设计方案，每例病人采用随机、开放的设计方案，每例病人瑞米芬太尼用量不超过瑞米芬太尼用量不超过10mg瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心14方案研究对象 方案方案麻醉前用药，推荐方案麻醉前用药，推荐方案 (1)瓣瓣膜膜性性心心脏脏病病麻麻醉醉前前用用药药为为：术术前前2h安安定定10mg口口服服，术前术前30min吗啡吗啡10mg（东莨菪碱（东莨菪碱0.3mg）肌注）肌注 (2)冠冠心心病病人人麻麻醉醉前前用用药药为为：术术前前2h安安定定10mg及及必必要要的的心心血血管管活活性性药药物物口口服服。术术前前30min吗吗啡啡10mg（东东莨莨菪菪碱碱0.3mg）肌注）肌注麻麻醉醉诱诱导导：咪咪唑唑安安定定0.03-0.1mg/kg，瑞瑞芬芬太太尼尼5-20g/kg瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心15方案麻醉前用药，推荐方案 瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心1方案方案麻麻醉醉维维持持：手手术术开开始始前前至至少少10min持持续续静静注注瑞瑞芬芬太太尼尼。每每例例病病人人瑞瑞芬芬太太尼尼的的用用量量依依手手术术时时间间、病病人人心心功功能能状状况况、术术中中循循环环反反应应而而定定。瑞瑞芬芬太太尼尼总总量量不不超超过过10mg。体体外外循循环环开开始始可可从从体体外外循循环环机机注注入入咪咪唑唑安安定定0.1mg/kg，如如需需追追加加，间间隔隔时时间间不不得得短短于于30min。体体外外循循环环全全程程咪咪唑唑安安定定总总量量不不得得超超过过0.1mg/kg3次次。术术中中全全程程吸吸入入麻麻醉醉药药的的浓浓度度不不超超过过1%(特特指指挥挥发发罐罐指指示示的的浓浓度度，新鲜气流量推荐为新鲜气流量推荐为1.0L/min瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心16方案麻醉维持：手术开始前至少10min持续静注瑞芬太尼。每方案方案治疗过程治疗过程 （1）第第一一阶阶段段:试试验验前前期期 患患者者在在试试验验前前期期做做病病史史回回顾顾，并并接接受受全全面面体体检检，初初步步确确定定使使用用试试验药物验药物 （2）第第二二阶阶段段:术术中中治治疗疗期期 积积极极术术前前准准备备，选选择择择择期期手手术术治治疗疗病病人人，均均在在全全麻麻、低低温温、体体外循环下进行。术中细心观察血流动力学变化外循环下进行。术中细心观察血流动力学变化 （3）第第三三阶阶段段:术术后后恢恢复复期期 术术后后细细心心观观察察血血流流动动力力学学变变化化，清清醒醒时时间间、自自主主呼呼吸吸恢恢复复时时间间、气气管管拔拔管管时时间间及及可可能能与与瑞瑞芬芬太太尼尼有有关关的的其其它它反反应应瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心17方案治疗过程瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心17方案方案评价指标评价指标:(1)血血液液动动力力学学：详详细细记记录录麻麻醉醉诱诱导导前前、后后，术中，及气管拔管前、后的各项指标术中，及气管拔管前、后的各项指标(2)血血气气分分析析：术术前前、术术中中，气气管管拔拔管管前前、后后的各项指标的各项指标(3)围术期血管活性药物的用量围术期血管活性药物的用量(4)术后清醒时间和气管拔管时间术后清醒时间和气管拔管时间v伴伴随随治治疗疗:详详细细记记录录合合并并其其他他同同期期手手术术情情况况以以及及术术后后采采取取的的重重要要治治疗疗措措施施，如如主主动动脉脉内内球球囊囊反反搏搏、血血滤滤、血血透透、腹腹透透、气气管管切切开开、胸胸腔腔或或心包穿刺等心包穿刺等瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心18方案评价指标:瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心18入选标准入选标准慢性瓣膜性心脏病患者慢性瓣膜性心脏病患者 (1)1855岁岁男男或或女女性性需需要要瓣瓣膜膜置置换换术术治治疗疗的的慢慢性性瓣瓣膜性心脏病患者膜性心脏病患者 (2)(2)根根据据19981998年年1111月月3 3日日美美国国CirculationCirculation发发表表的的关关于于瓣瓣膜膜性性心心脏脏病病患患者者临临床床治治疗疗指指南南（Guidelines Guidelines for for the the Management Management of of Patients Patients with with Valvular Valvular Heart Heart DiseaseDisease）指定的标准）指定的标准 (3)患患者者具具有有慢慢性性瓣瓣膜膜性性心心脏脏病病病病史史；相相关关的的物物理理及及辅辅助助检检查查证证实实患患有有明明确确的的严严重重瓣瓣膜膜病病变变；慢慢性性瓣瓣膜膜病病变变所致的心脏功能明显受损的临床表现所致的心脏功能明显受损的临床表现(症状与体征症状与体征)(4)(4)超超声声心心动动图图及及胸胸片片检检查查示示慢慢性性瓣瓣膜膜性性心心脏脏病病患患者者左左心心室室射射血血分分数数（LVEFLVEF）50%50%，左左心心室室舒舒张张末末期期直直径径70mm70mm，心胸比，心胸比0.700.70瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心19入选标准慢性瓣膜性心脏病患者瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心1入选标准入选标准冠状动脉粥样硬化性心脏病患者冠状动脉粥样硬化性心脏病患者 18701870岁岁男男性性或或女女性性冠冠状状动动脉脉粥粥样样硬硬化化性性心心脏脏病病患患者者，经经选选择择性性冠冠状状动动脉脉造造影影证证实实为为冠冠状状动动脉脉内内狭狭窄窄60%60%或或左左主主干干严严重重病病变变，均均有有典型心绞痛或心肌梗塞病史典型心绞痛或心肌梗塞病史 拟择期行冠状动脉旁路移植术患者拟择期行冠状动脉旁路移植术患者 左左心心室室射射血血分分数数（LVEFLVEF）40%40%，左左心心室室舒张末期直径舒张末期直径65mm65mm，心胸比，心胸比0.650.65瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心20入选标准冠状动脉粥样硬化性心脏病患者瑞芬太尼麻醉用于心脏手术排除标准排除标准超超声声心心动动图图及及胸胸片片检检查查示示：冠冠心心病病患患者者左左室室射射血血分分数数（LVEFLVEF）40%40%，左左心心室室舒舒张张末末期期直直径径(LVEDD)(LVEDD)65mm65mm，心心胸胸比比0.650.65。瓣膜性心脏病患者瓣膜性心脏病患者LVEFLVEF50%50%，LVEDDLVEDD70mm70mm，心胸比，心胸比0.700.70既往有心脏手术史既往有心脏手术史感染性心内膜炎所致瓣膜病变感染性心内膜炎所致瓣膜病变重要脏器功能严重受损重要脏器功能严重受损凝血功能异常凝血功能异常严重室性心律失常严重室性心律失常哺乳及妊娠妇女哺乳及妊娠妇女精神或法律上的残疾患者精神或法律上的残疾患者伴发其它可能妨碍其入组或影响其生存的严重疾病，如肿瘤伴发其它可能妨碍其入组或影响其生存的严重疾病，如肿瘤近三个月内有过试验采血者近三个月内有过试验采血者有严重过敏史者有严重过敏史者瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心21排除标准超声心动图及胸片检查示：冠心病患者左室射血分数（L结 果 300例受试病人中瓣膜病人160例，搭桥病人140例。两组病人术前心功能分级无显著差异瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心22结 果 300例受试病人中瓣膜病人160例，搭桥病人瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心培训ppt课件23结结 果果 麻醉诱导瑞芬太尼用量麻醉诱导瑞芬太尼用量 诱导总量（诱导总量（g）诱导浓度诱导浓度(g/kg)瓣膜组瓣膜组 406.71 270.17 6.09 4.73搭桥组搭桥组 493.85 289.07 6.51 3.78平均平均 419.49 281.92 6.21 4.78瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心24结 果 麻醉诱导瑞瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心25瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心25瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心26瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心26瓣膜组血流动力学变化瓣膜组血流动力学变化麻麻醉醉诱诱导导后后收收缩缩压压、舒舒张张压压、平平均均动动脉脉压压均均较较诱诱导导前前显显著著性性下下降降（p0.05）；切切皮皮至至锯锯胸胸骨骨期期间间较较切切皮皮前前血压升高（血压升高（p0.05），但仍低于诱导前水平），但仍低于诱导前水平术中收缩压、舒张压、平均动脉压均低于诱导前水平术中收缩压、舒张压、平均动脉压均低于诱导前水平心心率率诱诱导导后后明明显显减减慢慢(P0.01)；转转流流后后心心率率增增快快（P0.01）；气气管管插插管管后后、切切皮皮、锯锯胸胸骨骨后后较较切切皮皮前前心率增快，但与诱导前无显著差异心率增快，但与诱导前无显著差异瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心27瓣膜组血流动力学变化麻醉诱导后收缩压、舒张压、平均动脉压均较瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心28瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心28搭桥组血流动力学变化搭桥组血流动力学变化诱诱导导后后收收缩缩压压、舒舒张张压压、平平均均动动脉脉压压、心心率率 均均较较诱诱导导前前降降低低（p0.05）；气气管管插插管管、切切皮皮、锯锯胸胸骨骨血血压压有有轻度回升，但均低于诱导前水平轻度回升，但均低于诱导前水平术术中中收收缩缩压压、舒舒张张压压、平平均均动动脉脉压压轻轻度度低低于于诱诱导导前前水水平平心心率率诱诱导导后后至至手手术术开开始始减减慢慢有有统统计计学学意意义义（p0.05）；停停机机后后心心率率显显著著高高于于诱诱导导前前水水平平（p0.05），切切皮皮、锯胸骨后心率增快；气管插管对心率无显著影响锯胸骨后心率增快；气管插管对心率无显著影响瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心29搭桥组血流动力学变化诱导后收缩压、舒张压、平均动脉压、心率 冠脉搭桥组血流动力学变化冠脉搭桥组血流动力学变化瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心30冠脉搭桥组血流动力学变化瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心30瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心31瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心31瑞芬太尼应用于瓣膜置换和冠脉瑞芬太尼应用于瓣膜置换和冠脉搭桥的血流动力学效应搭桥的血流动力学效应诱诱导导后后收收缩缩压压、舒舒张张压压、平平均均动动脉脉压压、心心率率均均较较诱诱导导前前显显著著降降低低(p0.05)；切切皮皮和和锯锯胸胸骨骨强强刺刺激激后后血血压压略略升升高高，心心率率略增快，但均低于诱导前水平略增快，但均低于诱导前水平术术中中收收缩缩压压、舒舒张张压压、平平均均动动脉脉压压均均低低于诱导前水平于诱导前水平心心率率诱诱导导后后至至转转流流前前减减慢慢有有统统计计学学意意义义(p0.05)。转流后显著增快。转流后显著增快(p0.05)瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心32瑞芬太尼应用于瓣膜置换和冠脉搭桥的血流动力学效应诱导后收缩压结果结果术后恢复时间（小时）术后恢复时间（小时）清醒时间清醒时间 拔管时间拔管时间瓣膜组瓣膜组 5.03 4.50 10.54 6.92搭桥组搭桥组 6.26 5.28 13.74 14.92平均平均 5.26 4.67 11.02 8.60瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心33结果术后恢复时间（小时）瓣膜组 5.03 4.结果结果搭桥组术中瑞芬太尼用量高于瓣膜组搭桥组术中瑞芬太尼用量高于瓣膜组术术中中输输注注范范围围约约为为0.050.8 g/kg/min。以以手手术术开开始始至至锯胸骨和关胸至手术结束期间用量较大锯胸骨和关胸至手术结束期间用量较大停停机机后后瓣瓣膜膜组组约约20%的的病病人人应应用用了了正正性性肌肌力力药药，15.9的的病病人人应应用用了了硝硝酸酸甘甘油油。搭搭桥桥组组约约9的的病病人人应应用用了了正正性肌力药物，性肌力药物，40的病人应用了硝酸甘油的病人应用了硝酸甘油瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心34结果搭桥组术中瑞芬太尼用量高于瓣膜组瑞芬太尼麻醉用于心脏手术结果结果未发现与瑞芬太尼相关的严重不良反应未发现与瑞芬太尼相关的严重不良反应瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心35结果瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心35总结l心脏瓣膜置换病人以瑞芬太尼6g/kg复合咪唑安定0.07mg/kg，CABG病人以瑞芬太尼7 g/kg复合咪唑安定0.08mg/kg可获得平稳的麻醉诱导和稳定的血流动力学l心脏瓣膜置换和CABG病人麻醉维持期在吸入麻醉药浓度不超过1%（新鲜气流量1.0L/min）的范围内，所需瑞米芬太尼剂量分别为0.05-0.6 g/kg/min和0.08-0.8 g/kg/min瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心36总结心脏瓣膜置换病人以瑞芬太尼6g/kg复合咪唑安定0.0结论结论 瑞瑞芬芬太太尼尼用用于于心心脏脏手手术术血血流流动动力力学学稳稳定定，对对气气管管插插管管、锯锯胸胸骨骨等等强强刺刺激反应轻微，可安全用于心脏手术激反应轻微，可安全用于心脏手术瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心37结论瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心37瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心38谢谢！瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心38