肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点ppt课件

儿童肺炎儿童肺炎链球菌感染球菌感染现状与常用状与常用抗革抗革兰氏阳性菌氏阳性菌药物的特点物的特点河南中医学院一附院河南中医学院一附院 闫永彬闫永彬肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点1儿童肺炎链球菌感染现状与常用抗革兰氏阳性菌药物的特点河南中医前言前言小儿是细菌感染的易感人群，婴幼儿接受抗生小儿是细菌感染的易感人群，婴幼儿接受抗生素治疗的机会是其他年龄组的素治疗的机会是其他年龄组的三倍三倍常见革兰氏阳性菌：常见革兰氏阳性菌：链球菌，葡萄球菌链球菌，葡萄球菌肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点2前言小儿是细菌感染的易感人群，婴幼儿接受抗生素治疗的机会是其肺炎链球菌特点肺炎链球菌特点革兰氏染色阳性革兰氏染色阳性常呈短链状常呈短链状肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点3肺炎链球菌特点肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点3主要致病物质主要致病物质细胞壁成分细胞壁成分黏附素：黏附素：增强细菌对宿主细胞的粘附性，易在体内定植与增强细菌对宿主细胞的粘附性，易在体内定植与繁殖繁殖M M蛋白蛋白:有抗吞噬能力，诱发机体变态反应有抗吞噬能力，诱发机体变态反应（？）（？）侵袭性酶侵袭性酶 透明质酸酶、链激酶、链道酶透明质酸酶、链激酶、链道酶 等，促进细菌在组织间扩等，促进细菌在组织间扩散散肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点4主要致病物质细胞壁成分肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应存在状态存在状态上呼吸道正常定植菌上呼吸道正常定植菌多数不致病多数不致病当机体抵抗力下降时致病当机体抵抗力下降时致病（？）（？）肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点5存在状态上呼吸道正常定植菌肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物所致疾病所致疾病肺炎：肺炎：占占95.6%95.6%脑膜炎：脑膜炎：占占0.7%0.7%其他其他（约（约3%3%）：淋巴结炎、蜂窝组织炎、扁桃）：淋巴结炎、蜂窝组织炎、扁桃腺炎、咽峡炎、鼻窦炎、中耳炎及乳突炎等腺炎、咽峡炎、鼻窦炎、中耳炎及乳突炎等肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点6所致疾病肺炎：占95.6%肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物肺链肺链-儿童流行病学儿童流行病学WHOWHO估计估计全球每年全球每年160160万人死于万人死于PDsPDs5 5岁以下儿童占岁以下儿童占100100万万90%90%以上死亡病例在发展中国家以上死亡病例在发展中国家是出生是出生2020天后小儿社区肺炎首位细菌病原天后小儿社区肺炎首位细菌病原占重症肺炎占重症肺炎50%50%在致死肺炎中所占比例可能更高在致死肺炎中所占比例可能更高肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点7肺链-儿童流行病学WHO估计肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性肺链球菌所致肺炎的特点肺链球菌所致肺炎的特点感染中毒症状重感染中毒症状重X X线：大叶性肺炎或支气管肺炎，可形成线：大叶性肺炎或支气管肺炎，可形成空洞空洞易合并脓胸或脓气胸易合并脓胸或脓气胸血象、血象、CRPCRP，PCTPCT高高儿童易出现儿童易出现混合感染混合感染个别表现为个别表现为塑型性支气管炎塑型性支气管炎并呼吸衰竭并呼吸衰竭肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点8肺链球菌所致肺炎的特点感染中毒症状重肺炎链球菌和常用抗革兰氏肺链球菌所致肺炎的特点肺链球菌所致肺炎的特点肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点9肺链球菌所致肺炎的特点肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点10肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点10肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点11肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点11重症肺炎链球菌感染的治疗重症肺炎链球菌感染的治疗去除病原菌(抗生素，清创引流)脏器支持对症处理肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点12重症肺炎链球菌感染的治疗去除病原菌(抗生素，清创引流)肺炎链去除病原菌去除病原菌密闭腔隙的感染需要密闭腔隙的感染需要外科引流外科引流胸腔闭试引流应用最多胸腔闭试引流应用最多硬脑膜下穿刺引流硬脑膜下穿刺引流其他部位的清创引流其他部位的清创引流合适抗生素控制感染合适抗生素控制感染肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点13去除病原菌密闭腔隙的感染需要外科引流肺炎链球菌和常用抗革兰氏外科引流清创外科引流清创-重要措施重要措施引流：引流：局部致病菌增加局部致病菌增加1 1倍，需要的抗倍，需要的抗生素生素MICMIC增加增加1616倍倍清创：清创：局部坏死组织或供血较差的组织，局部坏死组织或供血较差的组织，其抗生素的有效浓度明显不足其抗生素的有效浓度明显不足肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点14外科引流清创-重要措施引流：局部致病菌增加1倍，需要的抗合适抗生素控制感染合适抗生素控制感染早期不适当的抗感染治疗可增加死亡率早期不适当的抗感染治疗可增加死亡率选择敏感药物选择敏感药物了解药物对感染部位的穿透性了解药物对感染部位的穿透性足够的剂量足够的剂量足够的疗程足够的疗程监测毒副作用监测毒副作用肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点15合适抗生素控制感染早期不适当的抗感染治疗可增加死亡率肺炎链球耐药问题耐药问题19671967年：发现青霉素耐药年：发现青霉素耐药9090年代：出现多重耐药年代：出现多重耐药9090年代后：多种抗生素耐药已经成为全球性问年代后：多种抗生素耐药已经成为全球性问题，治疗难度增加题，治疗难度增加肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点16耐药问题1967年：发现青霉素耐药肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳肺链耐药问题肺链耐药问题2004-20052004-2005年年肺链肺链70%-80%70%-80%对青霉素耐药对青霉素耐药(PRSP)(PRSP)PRSPPRSP分离率上升与分离率上升与-内酰胺类抗生素如头孢菌素与非内酰胺类抗生素如头孢菌素与非-内酰胺类抗生素如大环内酯类等大量使用及某些治疗方案内酰胺类抗生素如大环内酯类等大量使用及某些治疗方案不合理有很大关系不合理有很大关系20062006年年红霉素几乎红霉素几乎100%100%耐药耐药（？）（？）头孢曲松：耐药率由头孢曲松：耐药率由2.8%2.8%升到了升到了24.7%24.7%氟喹诺酮和亚胺培南：耐药达氟喹诺酮和亚胺培南：耐药达5.6%5.6%和和12%12%80%-90%80%-90%多重耐药多重耐药肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点17肺链耐药问题2004-2005年肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性肺链感染在我国发病现状肺链感染在我国发病现状发生率高发生率高耐药菌比例高耐药菌比例高血或胸腔积液培养阳性率仅血或胸腔积液培养阳性率仅10%-30%10%-30%治疗有一定难度治疗有一定难度疫苗接种率低疫苗接种率低肺炎链球菌感染还没得到很好控制肺炎链球菌感染还没得到很好控制 是公共卫生问题，儿科医生应该重视是公共卫生问题，儿科医生应该重视肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点18肺链感染在我国发病现状发生率高肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌疫苗疫苗-WHO推荐推荐肺炎链球菌疫苗应优先纳入国家免疫规划项目肺炎链球菌疫苗应优先纳入国家免疫规划项目19831983年：年：2323价肺链疫苗上市，覆盖价肺链疫苗上市，覆盖90%90%以上引起以上引起IPDSIPDS的血清型，对的血清型，对2 2岁以下接种无效。岁以下接种无效。20002000年：年：7 7价肺链疫苗上市（蛋白结合技术，价肺链疫苗上市（蛋白结合技术，从T细胞非依赖性抗原转换为T细胞依赖性抗原），），2 2岁以下接种有效。岁以下接种有效。2020年：年：1313价肺链疫苗，价肺链疫苗，19A19A，余同，余同7 7价。价。肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点19疫苗-WHO推荐肺炎链球菌疫苗应优先纳入国家免疫规划项目疫苗疫苗-WHO推荐推荐七价疫苗：七价疫苗：用于3月龄2岁婴幼儿、未接种过本疫苗的2岁5岁儿童；7种血清型(4、6B、9V、14、18C、19F和23F)；（肺炎链球菌荚膜多糖抗原的差异，大约可鉴别出90余种血清型）；推荐常规免疫接种程序：3、4、5月龄进行基础免疫、1215月龄加强免疫。23价疫苗：23种血清型为：1,2,3,4,5,6B,7,8,9N,9V,10A,11A,14,15B,17F,18C,19A,19F,20,20F,23F,33F13价疫苗：肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点20疫苗-WHO推荐七价疫苗：用于3月龄2岁婴幼儿、未接种常用抗革兰氏阳性菌药物常用抗革兰氏阳性菌药物青霉素类青霉素类（少用）（少用）红霉素红霉素（少用）（少用）阿奇霉素阿奇霉素克林霉素克林霉素万古霉素万古霉素替考拉宁替考拉宁利奈唑胺（斯沃）利奈唑胺（斯沃）夫西地酸钠（立思丁）夫西地酸钠（立思丁）n注：抗革兰氏阳性菌药物，头孢呋辛、罗氏芬注：抗革兰氏阳性菌药物，头孢呋辛、罗氏芬等。等。肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点21常用抗革兰氏阳性菌药物青霉素类（少用）万古霉素注：抗革兰氏阳阿奇霉素阿奇霉素没有没有1616岁以下使用说明岁以下使用说明胃肠反应多，注射部位疼痛感胃肠反应多，注射部位疼痛感注意药物配比浓度（注意药物配比浓度（5mg/1ml5mg/1ml）注射速度慢，大于注射速度慢，大于4040分钟分钟药物浓度越低药物浓度越低,速度越慢速度越慢,反应越小反应越小皮疹，皮疹，Stevens-JohnsonStevens-Johnson症候群症候群,TEN,TEN肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点22阿奇霉素没有16岁以下使用说明肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点23肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点23克林霉素克林霉素林可霉素衍生物，林可霉素衍生物，19701970年在我国上市年在我国上市 不易进入不易进入脑脊液脑脊液口服口服/肌注肌注/静注静注适用于适用于厌氧菌厌氧菌、肺链、其他链球菌属肺链、其他链球菌属（肠球菌属除外）及（肠球菌属除外）及敏感金葡菌敏感金葡菌所致的所致的下呼吸道感染和皮肤软组织感染下呼吸道感染和皮肤软组织感染 肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点24克林霉素林可霉素衍生物，1970年在我国上市肺炎链球菌和常克林霉素克林霉素新生儿禁用；新生儿禁用；4 4周到周到4 4岁儿童慎用岁儿童慎用肝功能不全者慎用肝功能不全者慎用常见不良反应：过敏反应，注射局部刺常见不良反应：过敏反应，注射局部刺激和肝功异常，最严重的是激和肝功异常，最严重的是伪膜性肠炎伪膜性肠炎不宜加入组成复杂的液体中，以免发生不宜加入组成复杂的液体中，以免发生配伍禁忌配伍禁忌肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点25克林霉素新生儿禁用；4周到4岁儿童慎用肺炎链球菌和常用抗革兰利福平利福平口服口服单用容易诱发耐药单用容易诱发耐药与其他药物联用可以增效与其他药物联用可以增效肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点26利福平口服肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点26重症肺链感染常用药物重症肺链感染常用药物万古霉素（稳可信）万古霉素（稳可信）替考拉宁（他格氏）替考拉宁（他格氏）利利奈唑胺奈唑胺(斯沃斯沃)肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点27重症肺链感染常用药物万古霉素（稳可信）肺炎链球菌和常用抗革兰万古霉素稳可信，去甲万古稳可信，去甲万古糖肽类，静脉用药糖肽类，静脉用药19501950年上市，不易耐药年上市，不易耐药用于中、重度用于中、重度G G+菌感染菌感染(如金葡如金葡,肺链肺链,肠肠球菌感染球菌感染)危重患者的经验性用药危重患者的经验性用药肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点28万古霉素稳可信，去甲万古肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的万古霉素应监测血药浓度可能发生的毒副作用肾毒性听力损害红颈综合征皮疹血栓性静脉炎肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点29万古霉素应监测血药浓度肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应万古霉素-红颈（人）综合征快速推注或短时间内静点可使组胺释放快速推注或短时间内静点可使组胺释放面部，颈、躯干红斑性充血，搔痒等面部，颈、躯干红斑性充血，搔痒等每次静点应在每次静点应在60分钟分钟以上以上肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点30万古霉素-红颈（人）综合征快速推注或短时间内静点可使组胺万古霉素-肾毒性发生率极低发生率极低定期监测尿常规和肾功能定期监测尿常规和肾功能,1-2,1-2次次/周周若是肾功能障碍病人，适当减量或换药若是肾功能障碍病人，适当减量或换药肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点31万古霉素-肾毒性发生率极低肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌万古霉素-听力损害发生率低发生率低新生儿和小婴儿最好在用药前先做听力筛查，新生儿和小婴儿最好在用药前先做听力筛查，以免与以免与先天性听力障碍先天性听力障碍混肴混肴儿童用药让家长签字肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点32万古霉素-听力损害发生率低肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌万古霉素治疗效果欠佳的原因万古霉素治疗效果欠佳的原因敏感性降低？敏感性降低？MIC4 4 不选用不选用坏死性病变药物难以到达感染部位坏死性病变药物难以到达感染部位用药不规范用药不规范有耐万古霉素金葡菌有耐万古霉素金葡菌(VRSA)(VRSA)的报道的报道肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点33万古霉素治疗效果欠佳的原因敏感性降低？MIC4不选用肺替考拉宁替考拉宁-他格氏他格氏与万古霉素类似的新糖肽类抗生素与万古霉素类似的新糖肽类抗生素其抗菌谱及抗菌活性与万古霉素相似其抗菌谱及抗菌活性与万古霉素相似对革兰阳性菌如葡萄球菌、链球菌、肠球菌和对革兰阳性菌如葡萄球菌、链球菌、肠球菌和大多厌氧性阳性菌敏感大多厌氧性阳性菌敏感耐药菌株少耐药菌株少肌注后的生物利用度为肌注后的生物利用度为94%94%耳毒、肾毒性似低于万古耳毒、肾毒性似低于万古肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点34替考拉宁-他格氏与万古霉素类似的新糖肽类抗生素肺炎链球菌替考拉宁与万古的比较替考拉宁与万古的比较优点优点每天一次，每天一次，IVIV或或IMIM长疗程应用皮疹发生率相对较低长疗程应用皮疹发生率相对较低对肠球菌耐药率低，效果更好对肠球菌耐药率低，效果更好肺组织通透性相对较高肺组织通透性相对较高缺点缺点不易通过血脑屏障，治疗脑膜炎效果差不易通过血脑屏障，治疗脑膜炎效果差价格更贵价格更贵肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点35替考拉宁与万古的比较优点肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的组织通透性（组织通透性（%组织组织/血清）血清）组织组织万古霉素万古霉素替考拉宁替考拉宁利奈唑胺利奈唑胺骨骼骨骼7-13%150-60%860%12脑脊液脑脊液0-18%2，30-10%970%13炎性水泡液炎性水泡液77%10104%14肌肉肌肉0-30%60-40%1194%12腹透液腹透液0-20%70-40%1061%151.Graziani;2.Matzke1986;3.Albanese2000;4.Georges1997;5.Lamer1993;6.Daschner1987;7.Blevins1984;8.Wilson200;9.Stshl1987;10.Wise1986;11.Frank1997;12.Lovering2002;13.Conte2002;14.Gee2001;15.Gendjar2001.肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点36组织通透性（%组织/血清）组织万古霉素替考拉宁利奈唑胺骨骼7利利奈唑胺奈唑胺-斯沃斯沃噁唑烷酮类抗菌药噁唑烷酮类抗菌药结构全新，杀菌结构全新，杀菌全面覆盖全面覆盖G+G+球菌（球菌（MRSAMRSA和和VREVRE）与其他抗生素没有交叉耐药与其他抗生素没有交叉耐药是治疗重症和耐药是治疗重症和耐药G+G+菌感染的新选择菌感染的新选择静脉注射液静脉注射液/口服片剂两种剂型口服片剂两种剂型昂贵昂贵肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点37利奈唑胺-斯沃噁唑烷酮类抗菌药肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳药动学药动学吸收吸收口服吸收：迅速且完全口服吸收：迅速且完全达峰时间：达峰时间：1-2hr1-2hr生物利用度生物利用度:100%:100%食物影响：小食物影响：小,与高脂饮食同服，与高脂饮食同服，TmaxTmax略有推迟，略有推迟，从从1.5hr1.5hr延至延至2.2hr2.2hr肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点38药动学吸收口服吸收：迅速且完全肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性药动学药动学分布分布体液和组织穿透性强，能迅速广泛分布体液和组织穿透性强，能迅速广泛分布于不同脏器组织中于不同脏器组织中血浆蛋白结合率低，血浆蛋白结合率低，31%31%唾液唾液/血浆浓度比高达血浆浓度比高达1.2:11.2:1汗液汗液/血浆浓度比为血浆浓度比为0.55:10.55:1，提示广泛分，提示广泛分布能力布能力肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点39药动学分布体液和组织穿透性强，能迅速广泛分布于不同脏器组织儿童用药剂量儿童用药剂量按公斤体重计算按公斤体重计算 12岁患儿给药剂量：岁患儿给药剂量：10mg/kg，q8h肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点40儿童用药剂量按公斤体重计算肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物 在在7 7项疗程最长达项疗程最长达2828天，涉及天，涉及20462046例成年患者的例成年患者的IIIIII期对照临床研究中，评价了利奈唑胺安全性：期对照临床研究中，评价了利奈唑胺安全性：最常见不良事件为最常见不良事件为最常见不良事件为最常见不良事件为腹泻腹泻腹泻腹泻(2.8%-11.0%)(2.8%-11.0%)(2.8%-11.0%)(2.8%-11.0%)头痛头痛头痛头痛(0.5%-11.3%)(0.5%-11.3%)(0.5%-11.3%)(0.5%-11.3%)恶心恶心恶心恶心(3.4%-9.6%)(3.4%-9.6%)(3.4%-9.6%)(3.4%-9.6%)85%85%85%85%的不良事件为的不良事件为的不良事件为的不良事件为轻至中度轻至中度轻至中度轻至中度耐受性耐受性肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点41在7项疗程最长达28天，涉及2046例成年患者的II 当当当当用用用用药药药药剂剂剂剂量量量量最最最最高高高高达达达达600mg 600mg q12hq12h、疗疗疗疗程程程程最最最最长长长长达达达达2828天天天天时时时时，利利利利奈唑胺与奈唑胺与奈唑胺与奈唑胺与血小板减少血小板减少血小板减少血小板减少相关相关相关相关 血小板减少可能与疗程相关血小板减少可能与疗程相关血小板减少可能与疗程相关血小板减少可能与疗程相关(通常疗程均超过通常疗程均超过通常疗程均超过通常疗程均超过2 2周周周周)多数患者在随访阶段血小板计数恢复至正常多数患者在随访阶段血小板计数恢复至正常多数患者在随访阶段血小板计数恢复至正常多数患者在随访阶段血小板计数恢复至正常/基础水平基础水平基础水平基础水平 使使使使用用用用利利利利奈奈奈奈唑唑唑唑胺胺胺胺的的的的患患患患者者者者中中中中有有有有出出出出现现现现骨骨骨骨髓髓髓髓抑抑抑抑制制制制的的的的报报报报道道道道，停停停停用用用用后后后后，其血象指标可以上升并回复到治疗前水平其血象指标可以上升并回复到治疗前水平其血象指标可以上升并回复到治疗前水平其血象指标可以上升并回复到治疗前水平 包括贫血、白细胞减少、全血细胞减少和血小板减少症包括贫血、白细胞减少、全血细胞减少和血小板减少症包括贫血、白细胞减少、全血细胞减少和血小板减少症包括贫血、白细胞减少、全血细胞减少和血小板减少症实验室检查异常实验室检查异常肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点42当用药剂量最高达600mgq12h、疗程最长达28天时，利临床应用时间临床应用时间2000年年4月：美国月：美国FDA批准利奈唑胺上市批准利奈唑胺上市2007年年8月：斯沃在中国上市月：斯沃在中国上市2008年年11月：北京儿童医院月：北京儿童医院PICU开始应用开始应用肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点43临床应用时间2000年4月：美国FDA批准利奈唑胺上市肺炎链 北京儿童医院北京儿童医院PICU应用应用斯沃斯沃情况情况时间：时间：20082008年年1111月月5 5日日-2009-2009年年1010月月3131日日病例数：病例数：3131例例年龄：年龄：1 1月月4 4天天-12-12岁岁,最小年龄最小年龄1 1月月4 4天天性别：男性别：男:1616例；女：例；女：1515例例肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点44北京儿童医院PICU应用斯沃情况时间：2008年11月5日原发病原发病重症肺炎并脓胸重症肺炎并脓胸2121例例(占占67.7%)67.7%)，包括合并，包括合并噬血综合征噬血综合征3 3例例混合感染混合感染7 7例（例（MPMP，真菌，真菌，G G，EB）感染性休克感染性休克4 4例例血象低血象低4 4例（包括例（包括3 3例噬血）例噬血）免疫功能低下免疫功能低下4 4例例肺炎、肺炎、ARDSARDS，休克，休克4 4例例（骨髓培养木糖葡萄球菌和代谢病各（骨髓培养木糖葡萄球菌和代谢病各1 1例）例）化脑化脑4 4例例（合并脑室管膜炎，免疫功能低下）（合并脑室管膜炎，免疫功能低下）骨髓炎骨髓炎2 2例例（金黄色葡萄球菌）（金黄色葡萄球菌）肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点45原发病重症肺炎并脓胸21例(占67.7%)，包括合并肺炎链球斯沃用药方法和时间斯沃用药方法和时间28例例口服口服3例例IV，后口服，后口服持续时间：持续时间：7-49天天肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点46斯沃用药方法和时间28例口服肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药应用相对指征应用相对指征有有G+G+感染证据感染证据 （1616例有病原学阳性结果，占例有病原学阳性结果，占51.6%51.6%）万古霉素、替考拉宁效果欠佳（所有病例用万万古霉素、替考拉宁效果欠佳（所有病例用万古或替考古或替考3-153-15天，均用天，均用2-32-3种抗生素）种抗生素）病情重，不能长时间等待病情重，不能长时间等待肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点47应用相对指征有G+感染证据肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物预后预后3030例痊愈或好转带药出院例痊愈或好转带药出院1 1例死亡例死亡(代谢病晚期，甲基丙二酸血症代谢病晚期，甲基丙二酸血症)肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点48预后30例痊愈或好转带药出院肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药疗效欠佳原因分析疗效欠佳原因分析混合感染混合感染严重合并症严重合并症自身免疫功能低下或缺陷自身免疫功能低下或缺陷代谢病代谢病肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点49疗效欠佳原因分析混合感染肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的夫西地酸钠夫西地酸钠-立思丁立思丁杀菌剂杀菌剂用于用于G+G+菌菌,特别是葡萄球菌（特别是葡萄球菌（耐药金葡）耐药金葡）肝脏代谢肝脏代谢,可以影响肝功能可以影响肝功能耳、肾毒性小耳、肾毒性小儿童及婴儿：儿童及婴儿：20mg/kg/20mg/kg/天，天，bid or tidbid or tid门诊不适合，门诊不适合，急诊留观室可以急诊留观室可以肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点50夫西地酸钠-立思丁杀菌剂肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药夫西地酸钠夫西地酸钠-立思丁立思丁19621962年首次从梭链孢酸脂球菌的发酵液中提取年首次从梭链孢酸脂球菌的发酵液中提取这种结构显示很强的表面活性这种结构显示很强的表面活性,脂溶性强脂溶性强对耐药金葡菌有一定抗菌活性，但对链球菌、对耐药金葡菌有一定抗菌活性，但对链球菌、肠球菌活性甚微肠球菌活性甚微副作用是肠胃不适、高胆红素血症，骨髓抑制副作用是肠胃不适、高胆红素血症，骨髓抑制由于抗菌活性较弱由于抗菌活性较弱,并因其毒副作用限制并因其毒副作用限制,多多用于口服治疗慢性皮肤软组织感染用于口服治疗慢性皮肤软组织感染肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点51夫西地酸钠-立思丁由于抗菌活性较弱,并因其毒副作用限制,新型抗新型抗G+菌菌药物物-儿科应用的限制儿科应用的限制替加替加环素：素：18岁以下儿童患者禁用以下儿童患者禁用奎奴普汀奎奴普汀/达福普汀：达福普汀：琏阳霉素类抗生素，对金葡琏阳霉素类抗生素，对金葡菌具有长效体内抗菌活性，菌具有长效体内抗菌活性，16 16岁以下儿童禁用岁以下儿童禁用达托霉素：达托霉素：为抗抗G+菌广菌广谱药物，物，易被肺表面活易被肺表面活性物质破环，性物质破环，不推荐用于肺部相关感染。暂无不推荐用于肺部相关感染。暂无儿科适应症儿科适应症肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点52新型抗G+菌药物-儿科应用的限制替加环素：18岁以下儿童注意注意不论应用何种抗生素，若治疗无效应不论应用何种抗生素，若治疗无效应重新考虑诊断和并发症重新考虑诊断和并发症肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点53注意不论应用何种抗生素，若治疗无效应重新考虑诊断和并发症肺炎例例1男，男，1717岁岁因发热，咳嗽因发热，咳嗽2020余天，胸疼余天，胸疼7 7天入院天入院在当地应用多种抗生素，包括万古霉素在当地应用多种抗生素，包括万古霉素胸穿：黄色脓液，三次约胸穿：黄色脓液，三次约180ml180ml诊断：肺炎并双侧胸腔积液，心包积液诊断：肺炎并双侧胸腔积液，心包积液 脓毒症脓毒症肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点54例1男，17岁肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点5肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点55肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点55肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点56肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点56例例1入院后给稳可信出现皮疹，考虑药疹，停用入院后给稳可信出现皮疹，考虑药疹，停用第五天感染性休克转入第五天感染性休克转入PICUPICU给液体复苏、立思丁、甲强、丙球等治疗后体温正常，给液体复苏、立思丁、甲强、丙球等治疗后体温正常，转回内科转回内科当日再次发热，休克，又转回当日再次发热，休克，又转回PICUPICUCTCT等显示胸腔积液，心包积液较前减少，但仍高热，等显示胸腔积液，心包积液较前减少，但仍高热，反复多次休克（反复多次休克（5-65-6次）次）胸水培养胸水培养:肺链肺链颈面部出现红色皮疹颈面部出现红色皮疹肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点57例1入院后给稳可信出现皮疹，考虑药疹，停用肺炎链球菌和常用抗例例1考虑红疹毒素所致，改稳可信考虑红疹毒素所致，改稳可信WBCWBC：4-6 4-6 万，万，CRPCRP100mg/dl100mg/dl约约1010天后出现黄疸，肝酶升高天后出现黄疸，肝酶升高WBCWBC、Plt Plt进行性降低，甘油三脂升高进行性降低，甘油三脂升高出血倾向出血倾向肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点58例1考虑红疹毒素所致，改稳可信肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌例1诊断？诊断？抗感染无效？抗感染无效？骨穿证实：骨穿证实：细菌相关性噬血综合征细菌相关性噬血综合征治疗效果不理想时要考虑其它原因治疗效果不理想时要考虑其它原因肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点59例1诊断？肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点59总 结感染性休克时先救命、后辨证感染性休克时先救命、后辨证危重患者抗生素降阶梯疗法危重患者抗生素降阶梯疗法不要保留广谱抗生素作为最后选择不要保留广谱抗生素作为最后选择肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点60总结感染性休克时先救命、后辨证肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性总结合适的时间（取血培养后尽早用）合适的时间（取血培养后尽早用）合适的剂量合适的剂量合适的选择合适的选择合适的疗程合适的疗程由经验性用药尽早过度到针对性用药由经验性用药尽早过度到针对性用药联合用药时注意药物之间的相互作用联合用药时注意药物之间的相互作用清创引流清创引流全身支持，综合治疗全身支持，综合治疗肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点61总结合适的时间（取血培养后尽早用）肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点62谢谢！肺炎链球菌和常用抗革兰氏阳性菌药物的应用特点62