理赔相关的医学知识与解释课件

理赔相关的医学知识与解释1理赔相关的医学知识与解释1先天性疾病先天性疾病是遗传因素、基因变异、发育异常复杂原因.是出生缺陷,由于形态发生和发育阶段的失误所致结构异常.主要使胚胎在母体内发育异常,停止生长发育所造成人体的生理器管结构性异常的一种疾病，多数出生前就明确，人体的任何器官都可以出现先天性疾病。直视可见的先天性疾病如：多指趾、唇裂、腭裂、隐睾、副乳症等。内脏器管的先天性疾病如：先天性脑瘫、先天性心脏病、先天性髋关节脱位、脑血管畸形、双重肾、器官反位、副乳、先天性白内障、先天耳聋等。先天性疾病是投保前固有的疾病。2先天性疾病先天性疾病是遗传因素、基因变异、发育异常复杂原因.精神疾病心理障碍一般指心理活动异常,精神疾病是指严重的心理活动异常.从临床上分为符合下述条件之一的可称为精神病.1.疾病主要是精神因素引起的.2.疾病主要是精神异常引起的.3.疾病主要是可以经精神治疗治愈的.3精神疾病心理障碍一般指心理活动异常,精神疾病是指严重的心理活认识艾滋病艾滋病称为获得性免疫缺陷综合征(AIDS)通过性.血液.母婴三种接触方式传染病.当人体正常时人体的免疫机制是正常状态.一旦(AIDS)病毒侵入人体时,这种良好的免疫机制受破坏,各种细菌.病毒长驱直入.恶性肿瘤也会迅速地生长.艾滋病始发于非州,通过移民带入美国.1981/6/5美国在世界上首次介绍5例艾滋病.82年这种病被命名为艾滋病.1985年一例美国旅游者在中国北京协和医院很快死亡.确诊为艾滋病.艾滋病当前称为为超级癌症.目前全球有4000万人感染艾滋病毒,其中有2700人死亡.我国有84万人感染艾滋病,有8万人确诊艾滋病.分布全国各省.4认识艾滋病艾滋病称为获得性免疫缺陷综合征(AIDS)4认识肿瘤由于分子生物学的进展,使我们认识到肿瘤是由许多组基因在分子水平发生异常的一组疾病.由于先天因素/环境因素的作用,导致控制细胞生长,分化及调亡的多种基因发生变异,使正常细胞经多阶段演化而成为癌细胞.这些基因涉及癌基因,抑癌基因,DNA修复基因,控制细胞生长周期的基因及凋亡基因等.生长失控的细胞可抑制或逃避机体免疫机制的监控,最终侵袭或转移至重要的器官危及生命.少数肿瘤遗传的(约占1%-5%),这是由于变异的基因存在于生殖细胞,受遗传规律,大部分肿瘤是散发的.基因的异变是后天获得的.肿瘤发生与人类活动有关1/3与吸烟有关,另1/3与食物有关,其次感染有关,如肝癌,宫颈癌,淋巴细胞癌,鼻咽癌,胃癌.5%的肿瘤与职业有关,1%-5%的肿瘤与遗传有关.5认识肿瘤由于分子生物学的进展,使我们认识到肿瘤是由许多组基因肿瘤的概况我国肿瘤年新发病人数为160万200万,死亡人数/年130万人.肿瘤占死亡原因的第二位.占死亡的17%.1990年全世界肿瘤新发人数808万,死亡660万.按国际分类62种肿瘤,其中男性55种,女性58种.62种肿瘤我国居民中均有发生.其中男性55种,女性58种.胃癌.肝癌.肺癌.食管癌,占癌的死亡率的74.96%.6肿瘤的概况我国肿瘤年新发病人数为160万200万,死亡人数肿瘤的分类及生物学特征良性肿瘤 有包膜,与周围组织分界清,不转移,生长慢,治疗效后佳.恶性肿瘤 树根状浸润性生长与周围组织分界不清生长快,转移特性,经血路,淋巴路,脱落种植,就地扩散.破环组织结构,治疗效果不理想.交界性肿瘤,界于良性与恶性间,可发展为恶性.7肿瘤的分类及生物学特征良性肿瘤 有包膜,与周围组织分界肿瘤的命名良性肿瘤:组织名称加瘤,如纤维瘤,脂肪瘤.恶性肿瘤分:癌和肉瘤两种:癌 起源组织细胞加癌,胃腺癌,宫颈腺癌肺腺癌,大肠腺癌.肉瘤 恶性程度高 肌肉.软骨.神经.骨.脉管等组织,称软骨肉瘤,骨肉瘤.习惯命名:如白血病.神经母细胞瘤.8肿瘤的命名良性肿瘤:组织名称加瘤,如纤维瘤,脂肪瘤.8肿瘤的诊断细胞学病理学定性诊断.B超诊断CT.MRI诊断胃镜活检.气管镜冲洗细胞学检.体液细胞学镜检.9肿瘤的诊断细胞学病理学定性诊断.9肿瘤的细胞学报告常规镜检：癌、肉瘤、交界性肿瘤。低分化：显示细胞分化为正常细胞极少，提示肿瘤的恶性程度很高。中等分化：细胞分化为正常程度为中等。提示肿瘤恶性程度为中等。高分化：细胞分化为正常程度为多数，提示肿瘤的恶性程度为较低。肿瘤转移情况：T N M淋巴结转移情况：4/6交界性有恶性趋势10肿瘤的细胞学报告常规镜检：癌、肉瘤、交界性肿瘤。10肿瘤的免疫学检测单克隆、多克隆、抗体、免疫酶标组化测试定性组织来源分化程度识别肿瘤定性11肿瘤的免疫学检测单克隆、多克隆、抗体、免疫酶标组化测试11准确地区分恶性肿瘤定性解释话术县以上医院病理科报告为准。条款中例明不在责任范围内的恶性肿瘤除外。病理报出胶质瘤分级定性一级，不是条款责任。病理肿瘤恶性程度为交界性，不是条款责任。侵蚀性葡萄胎？有全身全移？恶性？交界性。病理报出肿瘤恶性趋势，不是条款责任。病理诊断明确的恶性肿瘤是重大疾病责任。组织细胞异常增生有转移特性恶性肿瘤恶性白细胞过多症病理确定，是恶性肿瘤。12准确地区分恶性肿瘤定性解释话术县以上医院病理科报告为准。12恶性肿瘤认定被保险人2002/6/6投保康终险，风险额6万元。发现双下颌肿块数天，脓涕一个月，诊断上颌窦炎，于2003/6/6住院行上颌窦手术，病理：鼻腔、上颌窦非何杰金氏病T淋巴细胞型，非何杰金氏病恶性。13恶性肿瘤认定被保险人2002/6/6投保康终险，风险额6万元条款中的非重大疾病慢性淋巴细胞性白血病起病隐袭、病程缓慢约20%的人无症状和体症。由血常规化验时发现，晚期病人可出现贫血和内脏的大量出血。容易感染。恶性黑色素瘤以外的皮肤癌。来源于神经脊的黑色素瘤细胞多发生皮肤。皮肤粘膜交界为多见。白色人多见我国少见，高度恶性，高度转移。14条款中的非重大疾病慢性淋巴细胞性白血病起病隐袭、病程缓慢约2条款中非重大疾病第一期何杰金氏病 局部单个淋巴结肿大，淋巴结外的单个器管侵犯。慢性淋白血病：CLL西方是占白血病的20-30%中国人北京协和医院的统计52-82年占白血病的3.2%.白血病起源于干细胞某一单株细胞的恶变致某一系的白血病细胞在骨髓其它造血组织的异常增生抑制正常造血功能。急性白血病骨髓中幼稚细胞大于30%不治疗3个月内死亡。15条款中非重大疾病第一期何杰金氏病 局部单个淋巴结肿条款中的非重大疾病原位癌：癌细胞起源来自腺上皮组织的命名为癌。病理学：癌细胞在腺上皮细胞层内未穿过基底膜。解剖学：以消化管的癌来说，癌细胞仅限于粘膜中直径一般小于1CM，未进入粘膜下层、肌层、浆膜层、无淋巴结肿大的。16条款中的非重大疾病原位癌：癌细胞起源来自腺上皮组织的命名为癌条款中的非重大疾病皮肤癌：恶性肿瘤，白种人多，黄种人次之，黑人少。上海统计：发病率据全身癌的第11位。主要是皮肤鳞癌与皮肤基底组织癌。皮肤癌不是条款中的重疾。黑色素瘤除外。皮肤癌发生转移要考虑理赔，理由超出了皮肤癌的本身范围。17条款中的非重大疾病皮肤癌：恶性肿瘤，白种人多，黄种人次之，黑认识乙肝乙肝病毒侵入肝细胞后，人体的免疫系统产生了一系列的免疫反应，免疫细胞对乙肝病毒的免疫反应过程中同时对肝细胞本身也产生了损伤，免疫细胞不能完全抑制，清除乙肝病毒侵入，乙肝病毒反复地造成肝细胞的损害，重复不断地侵害是肝细胞重复损伤，加重时血清酶增高，血清胆红素增高。18认识乙肝乙肝病毒侵入肝细胞后，人体的免疫系统产生了一系列的免乙肝三系识别HBsAG 阳性 提示血中有乙肝病毒存在,HBV病毒外壳抗原阳性。抗HBs 阳性 HBV核心内，提示人体内产生乙肝病毒抗体，提示乙肝恢复过程中有一定免疫力。HBeAG 阳性 血清内，多存在于HBSAG阳性血清内，提示乙肝病毒在肝内大量复制。抗Hbe 阳性 提示人体产生大量抗体，酶不高，乙肝趋势稳定，受其输血者多不引起乙肝。HBcAG 阳性 感染后先出现核心抗原，存在HBV核心内。抗HBc 阳性 存在血液内，抗HBC阳性，效价高，酶增高，乙肝病毒在肝内复制增殖传染性强。慢性乙肝、活动性乙肝抗HBC常阳性。19乙肝三系识别HBsAG 阳性 提示血中有乙肝病毒存在肝功能的识别黄疸指标酶学指标丙氨酸转氨酶（ALT）升高、氨酸转氨酶升高（AST）谷氨酸转氨酶升高，肝硬化人70%升高、碱性磷酸酶，70%肝硬化的人升高，合并肝癌的人更高。肝硬化:蛋白指标 白蛋白合成减少，蛋白倒置。凝血酶元时间指标，晚期明显延长。20肝功能的识别黄疸指标20暴发性肝炎个别肝炎在患肝炎后出现严重的消化道症状，恶心呕吐、腹胀。有高热、疲乏、尿深黄、黄胆加深、精神不振、腹水、少尿等症状。肝功能急剧下降，肝脏进行性缩小。凝血酶元时间延长。皮下出血。血氨升高、意识不清、有肝昏迷。21暴发性肝炎个别肝炎在患肝炎后出现严重的消化道症状，恶心呕吐、认识肝硬化原因；病毒性肝炎性、酒精性、遗传代谢性、胆汁淤积性、化学毒物及药物性、免疫性、吸血虫性、隐原性。由于各种原因引起的肝细胞的破坏环死，导致正常的肝小叶结构破坏，纤维组织弥漫性增生，肝组织广泛性产生结节，肝血流减少，肝细胞缺血缺氧加重了细胞坏死，渐进性产生肝硬化。22认识肝硬化原因；病毒性肝炎性、酒精性、遗传代谢性、胆汁淤积性认识肝硬化的主要症状肝硬化可隐伏数年至十数年（平均3-5年）起病开始多无症状，随病情加重发展后期可出现两大类症状,肝功能衰退和门脉高压症。此时可出现黄疸、腹水、消化道出血症状。肝硬化代偿期：无症状占30%-40%，可有低热，恶性体重减轻白细胞减少、血小板减少。肝硬化失代偿期：食欲不振、腹胀、腹水形成发热、黄疸、肝功能退化、贫血症状与出血症状。肝功酶的改变与蛋白倒置.23认识肝硬化的主要症状肝硬化可隐伏数年至十数年（平均3-5年）尿毒症1.肾功能不全代偿期:肌酐清除率大于50%,一般无临床症状.2.肾功能不全失代偿期:肌酐清除率25%-50%临床上可出现贫血.疲劳.感染.可有高血压.3.尿毒症期:肌酐清除率10%-25%,大多数有贫血.消化道症状.出现酸中毒.水电解质紊乱.4.尿毒症晚期:肌酐清除率10%明显贫血,腹胀,恶心呕吐,水肿各种伴发症发生,代谢紊乱.24尿毒症1.肾功能不全代偿期:肌酐清除率大于50%,一般无临床猝死的疾病解释话术猝死指突然发生,出乎意料的突然死亡.世界卫生组织定为发病至死亡为6小时之内,多数学者认为是1小时之内.猝死随时随地都可发生.医学上公认猝死是疾病性死亡，病因主要是心脑疾病所致死亡、不是外伤性死亡，话术特点分离外伤性死亡。心源性猝死主要的死亡因素是突发性心脏泵血功能偿失，致重要生命器官缺血缺氧死亡，常见的原因是心律失常所致。猝死的病因多见心脑疾病，致死原因是疾病，非外来因素。流行病学分析；1-13岁占19%，14-21占30%，中老年点80-90%。猝死是疾病。医学教科书中明确的。25猝死的疾病解释话术猝死指突然发生,出乎意料的突然死亡.世界卫猝死的疾病解释话术重要部位的脑血管疾病如脑干、小脑等处的脑血管出血与缺血在极短的时间内死亡。心脏及脑血管原因的猝死,由于是猝死的突然性，多数在睡眠状态中死亡的，次日晨发现猝死在床上,多数伴有大小便失禁.即使生命体征未完消失一般也是很难救活，猝死一般无外伤机制，是一种疾病死亡。投保后免责期内猝死是责任外事故。猝死无外伤机制，猝死是疾病，死者一般无身体上的外来伤害。26猝死的疾病解释话术重要部位的脑血管疾病如脑干、小脑等处的脑血心脏性猝死心脏性猝死系指心脏泵血突然停止引起的死亡.成年人心源性猝死多见于有潜在的心脏疾病患者当中.美国心脏性猝死80%是冠心病患者.心脏骤停意识完全丧失为特征,在520秒可进入生物学死亡状态.心脏停跳后10秒钟伴眼球偏斜.呼吸断续,叹息样以后停止.昏迷多在心跳停止后30秒以后,瞳孔散大在心脏停跳的3060秒钟后.心脏停止临床死亡的标志:心音消失,大动脉搏动消失,血压为0,瞳孔散大.27心脏性猝死心脏性猝死系指心脏泵血突然停止引起的死亡.成年人心心肌梗死心肌梗死是：心脏冠状动脉病变后，冠状动脉的急性梗塞造成严重持久的缺血，以致心肌局部缺血坏死。心肌梗死的主要症状：胸痛：严重的胸骨后疼痛，冷汗。心律失常心电图特异：ST段异常，弓背向上，病理性Q波宽而深，T波倒置。心肌酶的改变：28心肌梗死心肌梗死是：心脏冠状动脉病变后，冠状动脉的急性梗塞造心肌梗死的主要酶谱改变血清肌酸磷激酶:发病6小时内出现,24H高峰,4872H后消失.阳性率92%氨酸转移酶:发病后612H升高.2448小时高峰.36天降正常.乳酸脱氢酶:812H升高.2-3天在高峰,1-2周才恢复正常.29心肌梗死的主要酶谱改变血清肌酸磷激酶:发病6小时内出现,24高血压病高血压病是最常见的心血管疾病之一.高血压病有明显的家族史倾向.高血压有缓进型高血压病,此型多见于中年后起病,有家族史发病年龄较轻.急进型高血压,发病可较急骤,病情严重.发展迅速.高血压危重症,病人出现剧烈的头痛.头晕.眩晕.恶心呕吐胸闷.心悸.气急.尿频.尿少等严重时可发生高血压脑病.出现意识障碍,失语,偏瘫.高血压病导致冠心病,脑血管疾病,充血性心力衰竭和肾功能障碍的最主要危险因素.30高血压病高血压病是最常见的心血管疾病之一.高血压病有明显的家高血压分类(1999年)理想血压:收缩压小于120/MMHG 舒张压小于80MMHG正常血压:小于130 小于85正常高限血压 130-139 85-89一期高血压 140-159 90-95临界高血压 140-149 90-94二期高血压 160-179 100-109三期高血压 大于等于180 大于等于 11031高血压分类(1999年)理想血压:收缩压小于120/MMH主A脉瓣置换术是否重大疾病的讨论？主动脉瓣膜置换术在重疾条款中不是重大的疾病设定重疾病名。主动脉手术、条款中设定的重大疾病。主动脉手术的要求：胸腹主动脉的主干切割、纠正狭窄、主动脉瘤的切除手术。主动脉瓣置换术，手术弧形切开主动脉第一段的3/5，先清除陈旧的主动瓣膜，纠正狭窄，置入人工机械瓣，固定瓣膜，缝合关闭切开的主动脉。主动脉瓣置换术不是重大的器管移植术。32主A脉瓣置换术是否重大疾病的讨论？主动脉瓣膜置换术在重疾条款插管冠状A支架植入术与冠状A搭桥术插管冠状动脉A支架植入术。是微创手术，不是条款设定的重大疾病。冠状A断端吻合术搭桥术是重大疾病。冠状A支架手术不是重大疾病，重疾中不能赔付。一般大多数作解释能化解。个别争议大的可作个案特例处理。33插管冠状A支架植入术与冠状A搭桥术插管冠状动脉A支架植入术。脑中风脑中风指脑缺血与脑出血,分为脑血栓.脑梗塞.脑出血.蛛网膜下腔出血.发病时可有头痛头晕,呕吐,突然意识障碍发现失语.单肢.偏瘫.偏盲.严重者昏迷.呼吸深沉带有鼾声,全身大汗,可致死亡.34脑中风脑中风指脑缺血与脑出血,分为脑血栓.脑梗塞.脑出血.蛛脑中风后遗症认定出险时点疾病180天后初次发生经治180天后下例之一的植物人状态一肢以上机能完全丧失两肢以上运动感觉障碍无法自理生活移动、进食物、入浴、穿衣、排便需人扶助。丧失语言和咀 爵机能。运动性失语、感觉性失语、混合性失语。35脑中风后遗症认定出险时点疾病180天后初次发生经治180天后伤残评定争议化解话术1、劳动伤残是指伤残后劳动能力的下降程度，标准是劳动伤残标准。评出的结果在劳动保障方面可以享有此标准待遇。交通伤残评出的伤残是按交通伤残评定，肇事方赔付的伤残标准2、人寿保险伤残是合同成立时设定的伤残评定标准，是国家规定的，所有中国境内的寿险公司都是统一标准的。只要是伤残符合标准才能赔付伤残保险金。保险金享受标准是人行伤残评定标准。3、人民银行1998年322号文件伤残评定，从1999年7月1日起所有新签保险合同条款业务均按此标准执行。1999/7/1前业务按原规定。36伤残评定争议化解话术1、劳动伤残是指伤残后劳动能力的下降程度投保时10年前癌症，限10年内告知寻问未告知，出险因果关系直接。拒赔合同解除退费结案。被保险人吴某2000/12/20投保康终风险保额9万元。2003/4/5因残胃癌手术。理赔调查发现吴某在1989/5/6因胃癌行根治术，术后病切N1、LD2/5。吴某的受益人认为10年前无需告知理由。要求保险公司赔付保险金。1、如何定责？2、告知范围？3、因果关系？拒赔理由？4、如何拒赔解释？37投保时10年前癌症，限10年内告知寻问未告知，出险因果关系投保重疾后生效或复效之日起（以较迟者为准）1年内、并在公司认可医院的专科医生确诊发生本合同所指的重大疾病。1年内有咳嗽、胸痛、血痰、按肺炎治疗，1年后后确诊为肺癌。符合重疾认定的条件按保额赔付。1年内发现乳腺有肿块质硬，门诊病切确诊为乳癌。1年后住院治疗。为1年内重疾赔付情形。1年内CT示颅内有肿块（未确诊），1年后手术后诊断确诊为恶性肿瘤。术后诊断是治疗后诊断。为1年后重大疾病。38投保重疾后生效或复效之日起（以较迟者为准）1年内、并在公司认1年内初次发生并明确诊断重大疾病认定依据条款中只有确诊一个条件。要结合事故的特点。以确诊为唯一的出险时点放宽了条款责任。如1年内MRI、CT报出肺部实质性占位。象这种影相学中有片子，肿瘤大小部位都看得见摸得着的有利于1年内重大疾病发生的解释。1年后手术后病理报出肺ca。是治疗后诊断。投保前10年患有ca.投保后近期原部位癌转移，这类投保前癌症患者，为不如实告知影响合同成立。391年内初次发生并明确诊断重大疾病认定依据条款中只有确诊一个条重疾险投保后1年内确诊重大疾病赔案中的疾病解释话术1、1年内的重大疾病，死亡时点在1年内，规定赔付保额10%，合同终止，退费。2、1年内患病，但不是重大疾病，无特殊理由，合同不能随意解除。3、重要生命器管1年内严重衰竭但又不够成重疾，1年后死亡。如无告知过失要稳妥处理。40重疾险投保后1年内确诊重大疾病赔案中的疾病解释话术1、1年内解释出险事故是疾病非意外伤害事故被保险人朱某投保意外综合险人身意外险6万元、意外医疗6000元。被保险人饮洒后双下肢麻木感移动困难大小便困难无外伤史，急诊手术，术第T12椎管血管瘤破裂巨大血块形成，T12以上脊髓搏动良好T12以下无搏动。术后双下肢肌力为0。大小便失禁。理赔时保户说救护车振动所致是外伤造成的。话术要点，坐车前先麻木移动困难，排便困难，术中椎管内见血管团破裂疑成血块压迫脊髓。结案全额拒赔。41解释出险事故是疾病非意外伤害事故被保险人朱某投保意外综合险人重大不实告知部分，与出险事故无因果关系，赔案处理。1、投保时有未如实告知。是否重要事项未告知，拒保体加严处理。2、出险事故与告知无因果关系。原则是近期出险理赔加严，按已交费的比例赔付结案，远期投保满5年，稳妥处理。3、理赔时提出重新核保。4、趸交加费后理赔结案。5、由于未告知原因当成标准体承保、也失去了体检的机会。影响了实际验标，影响了核保的准确性。理赔时把这部分非健康体重新风险处理。42重大不实告知部分，与出险事故无因果关系，赔案处理。1、投保时拒赔解释话术被保险人1999年3月12日投保重大疾病终身保险18万元风险保额，2002年7月服大量安眠药抡救后产生慢性肾功不全尿毒症进入血透期。否认既往史。投保方拒绝提供病史。理赔查出B超有双肾萎缩。技术分析后，认为有较长的肾病史。查出投保前有住院慢性肾功不全痰质血症。拒赔争议。疾病解释，1、重要未告知，因果关系明显，坚决拒赔，2、有法定拒赔理由，现金价退费合同解除。3、本案退费时写出承认过错行为，防止反咬业务员。43拒赔解释话术被保险人1999年3月12日投保重大疾病终身保险死因疾病解释话术。被保险人宋某2006/11/9投保定期寿险20万保额，健康天使3万保额。2008年8月10日因败血症死亡。受益人以败血症死亡索赔保险金。查出被保险人在2006年6月因胃穿孔住院手术，病理报告为胃癌合并胃穿孔。投保时未告知。但受益人认为死因与胃癌无关发生理赔争议。话术：胃癌穿孔是胃癌晚期，死因癌症恶液质体（胃癌手术后多次肠梗阻最后一次因肠梗阻感染败血症死亡为死亡的主要原因癌性衰竭）拒赔。44死因疾病解释话术。被保险人宋某2006/11/9投保定期寿险