肺动脉高压医学知识培训培训ppt课件

肺肺动脉高脉高压医学知医学知识培培训肺动脉高压医学知识培训1 1肺动脉系统特点肺动脉系统特点 1 1 低阻、低压低阻、低压 肺动脉管壁厚度仅为主动脉的肺动脉管壁厚度仅为主动脉的1/31/3，其分支短而管径较粗，故肺动脉的顺应性，其分支短而管径较粗，故肺动脉的顺应性较高，对血流的阻力较小，加之肺血管床很大，因此肺循环表现出低压低较高，对血流的阻力较小，加之肺血管床很大，因此肺循环表现出低压低阻。阻。肺动脉阻力肺动脉阻力1/101/10体动脉阻力体动脉阻力 肺动脉收缩压肺动脉收缩压 2030mmHg 2030mmHg 肺动脉舒张压肺动脉舒张压 10mmHg10mmHg 肺动脉平均压肺动脉平均压 143mmHg143mmHg 2 2 高容、高流高容、高流 肺部的血容量约为肺部的血容量约为450ml450ml，占全身血量的约，占全身血量的约9%9%，是血流量最大的器官。，是血流量最大的器官。肺毛细血管床是由大量薄壁的血管构成，其面积估计约肺毛细血管床是由大量薄壁的血管构成，其面积估计约70m70m2 2，约为身体表面，约为身体表面积的积的4040倍。倍。2肺动脉高压医学知识培训肺动脉系统特点1 低阻、低压2肺动脉高压医学知识培训2PH PH（pulmonary hypertensionpulmonary hypertension）的定义的定义 美国国立美国国立卫卫生研究院生研究院(NIH)(NIH)：在海平面状在海平面状态态下，如果患者静息下，如果患者静息时时右心右心右心右心导管测量导管测量导管测量导管测量平均肺平均肺动动脉脉压压（MPAPMPAP）超超过过25mmHg25mmHg，或活，或活动时动时平均肺平均肺动动脉脉压压大于大于30mmHg30mmHg即可即可诊诊断断为为PHPH WHOWHO定义：肺动脉收缩压定义：肺动脉收缩压定义：肺动脉收缩压定义：肺动脉收缩压4040mmHgmmHg（相当于多普勒超声检查三（相当于多普勒超声检查三（相当于多普勒超声检查三（相当于多普勒超声检查三尖瓣血液反流速度尖瓣血液反流速度尖瓣血液反流速度尖瓣血液反流速度3.0m/s)3.0m/s)PH的分级的分级根据静息状态下MPAP的水平可分为：轻度PH(2635mmHg)中度PH(3645mmHg）重度PH(45mmHg)3肺动脉高压医学知识培训PH（pulmonary hypertension）的定3PH的分级的分级根据静息状态下MPAP的水平可分为：轻度PH(2635mmHg)中度PH(3645mmHg）重度PH(45mmHg)4肺动脉高压医学知识培训PH的分级根据静息状态下MPAP的水平可分为：4肺动脉高压医4肺动脉压（肺动脉压（PAP）测定方法）测定方法右心漂浮导管法右心漂浮导管法5肺动脉高压医学知识培训肺动脉压（PAP）测定方法右心漂浮导管法5肺动脉高压医学知识5肺动脉压（肺动脉压（PAP）测定方法）测定方法右心漂浮导管法右心漂浮导管法6肺动脉高压医学知识培训肺动脉压（PAP）测定方法右心漂浮导管法6肺动脉高压医学知识6PH的分类的分类2003年年9月召开的世界第三届肺动脉高压月召开的世界第三届肺动脉高压会议决定，仍基本维持会议决定，仍基本维持Evian标准，按照标准，按照临床治疗与预防的不同将临床治疗与预防的不同将PH分为五类分为五类:7肺动脉高压医学知识培训PH的分类2003年9月召开的世界第三届肺动脉高压会议决定，7PH的分类的分类1 PH1 PH型型:IPAH IPAH：由肺小动脉内膜增殖、管腔闭塞所致的：由肺小动脉内膜增殖、管腔闭塞所致的 不明原因不明原因PHPH FPAH FPAH 结缔组织疾病结缔组织疾病 门脉高压门脉高压 药物、毒素药物、毒素 人类免疫缺陷病毒（人类免疫缺陷病毒（HIVHIV）先天性肺血管分流先天性肺血管分流 糖原病、骨髓增生症、脾脏切除术后等糖原病、骨髓增生症、脾脏切除术后等8肺动脉高压医学知识培训PH的分类1 PH型:8肺动脉高压医学知识培训8PH的分类的分类2.肺静脉高压型:左心系统疾病 肺静脉受压或肺静脉堵塞病 肺毛细血管瘤9肺动脉高压医学知识培训PH的分类2.肺静脉高压型:9肺动脉高压医学知识培训9PH的分类的分类3.呼吸系统疾病和(或)低氧血症导致PH:COPD 间质性肺疾病 肺泡性低通气疾病 肺泡-毛细血管发育异常 睡眠呼吸疾病 长期高原环境生活10肺动脉高压医学知识培训PH的分类3.呼吸系统疾病和(或)低氧血症导致PH:10肺动10PH的分类的分类4慢性血栓和(或)栓塞性疾病导致PH:肺动脉血栓栓塞 原位血栓形成 肿瘤、寄生虫、虫卵、异物等栓塞肺动脉产生PH11肺动脉高压医学知识培训PH的分类4慢性血栓和(或)栓塞性疾病导致PH:11肺动脉高11PH的分类的分类5.其他PH 组织细胞增多症X 淋巴管瘤病 肺血管受压（结节病、肿瘤、纤维性纵隔炎）12肺动脉高压医学知识培训PH的分类5.其他PH12肺动脉高压医学知识培训12肺动脉高压病因分类肺动脉高压病因分类 1 1，肺血流增多：左右分流肺血流增多：左右分流肺血流增多：左右分流肺血流增多：左右分流 (1)(1)三尖瓣前分流：三尖瓣前分流：ASDASD，PAPVCPAPVC，肺血虽多，但无高压冲击，肺血管发育尚可正常，肺血虽多，但无高压冲击，肺血管发育尚可正常，PHPH常常在成年后。在成年后。（2 2）三尖瓣后分流：）三尖瓣后分流：VSDVSD，PDAPDA，易较早形成，易较早形成PHPH，易梗阻性肺高压。，易梗阻性肺高压。2 2，肺静脉高压：被动性肺静脉高压：被动性肺静脉高压：被动性肺静脉高压：被动性 （1 1）肺静脉回流受阻：如肺静脉血栓，先天性肺静脉狭窄。）肺静脉回流受阻：如肺静脉血栓，先天性肺静脉狭窄。（2 2）左房高压：二尖瓣疾病。）左房高压：二尖瓣疾病。(3)(3)左室舒张压增高：左心衰，缩窄性心包炎。左室舒张压增高：左心衰，缩窄性心包炎。3 3，肺部疾病：肺血管床减少。肺部疾病：肺血管床减少。肺部疾病：肺血管床减少。肺部疾病：肺血管床减少。（1 1）肺血管栓塞。）肺血管栓塞。（2 2）肺气肿）肺气肿 （3 3）胶原疾病：肺纤维化。）胶原疾病：肺纤维化。（4 4）肺切除术，单侧肺动脉阙如。）肺切除术，单侧肺动脉阙如。（5 5）肺动脉分支狭窄。）肺动脉分支狭窄。4 4，肺通气不足：二氧化碳潴留，缺氧。，肺通气不足：二氧化碳潴留，缺氧。，肺通气不足：二氧化碳潴留，缺氧。，肺通气不足：二氧化碳潴留，缺氧。（1 1）高山反应。）高山反应。（2 2）上呼吸道梗阻。）上呼吸道梗阻。（3 3）胸廓疾病。呼吸异常。）胸廓疾病。呼吸异常。（4)4)呼吸中枢疾病呼吸中枢疾病 5 5，不明原因：，不明原因：，不明原因：，不明原因：（1 1）原发性肺动脉高压）原发性肺动脉高压 （2 2）新生儿持续肺动脉高压）新生儿持续肺动脉高压13肺动脉高压医学知识培训肺动脉高压病因分类1，肺血流增多：左右分流13肺动脉高压医13IPAH的发病机制的发病机制1.遗传因素 近年研究发现，在近50%家族性IPH和25%散发性IPH患者中存在骨形态发生蛋白受体2(BMPR-2)基因突变，而在继发其他病因的PH患者中无此发现。因此，BMPR-2基因突变可能是IPH的病因。14肺动脉高压医学知识培训IPAH的发病机制1.遗传因素14肺动脉高压医学知识培训14IPAH的发病机制的发病机制2.肺动脉血管舒缩失衡 PGI2和NO 内皮素(ET)-1、5-HT 血栓素A2（TXA2）15肺动脉高压医学知识培训IPAH的发病机制2.肺动脉血管舒缩失衡15肺动脉高压医学知15IPAH的发病机制的发病机制3.血管内皮(PAEC）损伤 PAEC激活增殖，使成簇的PAEC集聚血管腔,肺动脉狭窄，影响血流，内皮屏障功能破坏使一些血清生长因子通过，进入内皮下激活内源性血管弹力酶和细胞外基质中生长因子(如转化生长因子B)，PASMCs大量增殖、迁移、血管壁中层肥厚、远端非肌性血管肌化和胶原蛋白合成，导致肺血管床破坏，血管壁结构重塑和扭曲。16肺动脉高压医学知识培训IPAH的发病机制3.血管内皮(PAEC）损伤16肺动脉高压16IPAH的发病机制的发病机制4.4.血管活性物质和生长因子血管活性物质和生长因子(1)5-HT:IPH(1)5-HT:IPH游离的游离的5-HT5-HT血清浓度增高，使肺血管血清浓度增高，使肺血管收缩收缩,PASMCs,PASMCs增殖和局部微血栓形成。增殖和局部微血栓形成。(2)(2)血管内皮生长因子血管内皮生长因子(VEGF):IPH(VEGF):IPH时因时因VEGFVEGF与与5-5-HTHT、TXA2TXA2、ET-1ET-1等失衡等失衡,削弱了抑制削弱了抑制IPHIPH发展发展的保护作用。的保护作用。(3)(3)前钙调蛋白前钙调蛋白:前钙调蛋白基因相关肽主要存在气前钙调蛋白基因相关肽主要存在气道神经纤维内道神经纤维内,其受体主要位于肺动脉内皮细胞其受体主要位于肺动脉内皮细胞膜，膜，IPHIPH时该肽类物质含量减少，促使时该肽类物质含量减少，促使PHPH。17肺动脉高压医学知识培训IPAH的发病机制4.血管活性物质和生长因子17肺动脉高压医17IPAH的发病机制的发病机制5.凝血异常 血小板活化和凝集、血栓调节素/蛋白C系统及纤维蛋白溶解系统异常使肺动脉原位血栓形成。18肺动脉高压医学知识培训IPAH的发病机制5.凝血异常18肺动脉高压医学知识培训18肺动脉高压医学知识培训培训ppt课件19IPAH的发病机制的发病机制7.钾通道缺陷 钾通道对调节肺动脉血管张力、PASMCs增殖十分必要。IPH患者钾通道异常时，细胞内钙离子浓度增加引起PASMCs大量增殖、肥厚，肺动脉血管收缩。20肺动脉高压医学知识培训IPAH的发病机制7.钾通道缺陷20肺动脉高压医学知识培训20各种因素对肺循环阻力的影响各种因素对肺循环阻力的影响 肺循环阻力肺循环阻力肺循环阻力肺循环阻力 备注备注备注备注 缺氧缺氧 由通气不足所致由通气不足所致 高氧高氧 气道梗阻解除，考验肺动脉压可否回复气道梗阻解除，考验肺动脉压可否回复 酸中毒酸中毒 碱中毒碱中毒 0 0或或 PCO2PCO2增高增高 +PCO2 PCO2减低减低 0 0 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 肾上腺素肾上腺素 0 0或或 异丙肾上腺素异丙肾上腺素 乙酰胆碱乙酰胆碱 某些二尖瓣狭窄及先心病肺循环阻力增高时某些二尖瓣狭窄及先心病肺循环阻力增高时 妥拉苏林妥拉苏林 测肺高压是否可逆测肺高压是否可逆 阻滞剂阻滞剂 0 0或或 与体循环相比作用很小与体循环相比作用很小 阻滞剂阻滞剂 0 0或或 PGE1 PGE1 动物试验可解除缺氧性肺动脉收缩动物试验可解除缺氧性肺动脉收缩 PGE2 +PGE2 +动物试验动物试验 消炎痛消炎痛 抑制抑制PGE1PGE1生成生成21肺动脉高压医学知识培训各种因素对肺循环阻力的影响 肺循环21PH的治疗的治疗 一）一般治疗一）一般治疗 1 1积极治疗原发病，尽早手术积极治疗原发病，尽早手术 2 2吸氧吸氧 吸氧可以减轻肺血管痉挛，降低肺血管阻力，而对体循环影响不大。吸氧可以减轻肺血管痉挛，降低肺血管阻力，而对体循环影响不大。一般来讲，给氧时间越长越好，但是常时间吸入高浓度氧会导致肺损伤。一般来讲，给氧时间越长越好，但是常时间吸入高浓度氧会导致肺损伤。因此，吸氧一般用于治疗急性肺动脉高压和低氧血症。因此，吸氧一般用于治疗急性肺动脉高压和低氧血症。3 3机械通气机械通气 在临床上，酸中毒会导致肺血管强烈收缩，加重肺动脉高压。过度机在临床上，酸中毒会导致肺血管强烈收缩，加重肺动脉高压。过度机械通气可纠正酸中毒，降低肺血管阻力和肺动脉压力。但是机械通气仅在械通气可纠正酸中毒，降低肺血管阻力和肺动脉压力。但是机械通气仅在短期内用于急性肺动脉高压的治疗，如果使用不当会导致气压伤和氧中毒短期内用于急性肺动脉高压的治疗，如果使用不当会导致气压伤和氧中毒等。等。22肺动脉高压医学知识培训PH的治疗一）一般治疗22肺动脉高压医学知识培训22PH的治疗的治疗（二）药物治疗（二）药物治疗 目前治疗肺动脉高压的药物主要是血管扩张剂。自目前治疗肺动脉高压的药物主要是血管扩张剂。自2020世纪世纪4040年年代发现静脉使用妥拉苏林能够同时降低体、肺循环压力以来，血管代发现静脉使用妥拉苏林能够同时降低体、肺循环压力以来，血管扩张剂得到了广泛的应用。从扩张剂得到了广泛的应用。从2020世纪世纪8080年代的钙通道阻滞剂和前列年代的钙通道阻滞剂和前列环素到环素到9090年代以年代以NONO为代表的选择性肺血管扩张剂的研究为肺动脉为代表的选择性肺血管扩张剂的研究为肺动脉高压的治疗开拓了新的途径。高压的治疗开拓了新的途径。1 1肾上腺素受体阻滞剂肾上腺素受体阻滞剂 妥拉苏林作为非选择性妥拉苏林作为非选择性a a肾上腺素受体阻滞剂，能够扩张肺血肾上腺素受体阻滞剂，能够扩张肺血管，从而降低肺动脉压力。但是它在降低肺动脉压力的同时也使体管，从而降低肺动脉压力。但是它在降低肺动脉压力的同时也使体循环血压明显下降，而且当血容量不足时，可使心室充盈压下降，循环血压明显下降，而且当血容量不足时，可使心室充盈压下降，心排出量降低，并且妥拉苏林作用时间短暂，需长时间维持静点。心排出量降低，并且妥拉苏林作用时间短暂，需长时间维持静点。23肺动脉高压医学知识培训PH的治疗（二）药物治疗23肺动脉高压医学知识培训23PH的治疗的治疗 2 2钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 研究表明，不同的钙通道阻滞剂对心脏和血管具有不同的作用研究表明，不同的钙通道阻滞剂对心脏和血管具有不同的作用强度和选择性。硝苯吡啶（心痛定）为主要作用于血管平滑肌的钙强度和选择性。硝苯吡啶（心痛定）为主要作用于血管平滑肌的钙通道阻滞剂，对外周血管和肺血管都具有较强的扩张作用，可使先通道阻滞剂，对外周血管和肺血管都具有较强的扩张作用，可使先天性心脏病患者肺血管阻力及肺动脉压力下降。此外，体外实验表天性心脏病患者肺血管阻力及肺动脉压力下降。此外，体外实验表明，钙通道阻滞剂可以抑制各种生长因子（如碱性成纤维细胞生长明，钙通道阻滞剂可以抑制各种生长因子（如碱性成纤维细胞生长因子和因子和PDGFPDGF等）的促血管平滑肌细胞增殖作用，提示钙通道阻滞等）的促血管平滑肌细胞增殖作用，提示钙通道阻滞剂可能对肺血管结构重建具有间接抑制作用，但是目前尚无长期应剂可能对肺血管结构重建具有间接抑制作用，但是目前尚无长期应用钙通道阻滞剂缓解肺血管重建的报道。钙通道阻滞剂具有负性肌用钙通道阻滞剂缓解肺血管重建的报道。钙通道阻滞剂具有负性肌力作用，多数先天性心脏病患儿不能长时间耐受，这限制了其在临力作用，多数先天性心脏病患儿不能长时间耐受，这限制了其在临床的应用。床的应用。24肺动脉高压医学知识培训PH的治疗2钙通道阻滞剂24肺动脉高压医学知识培训24PH的治疗的治疗 3 3磷酸二酯酶（磷酸二酯酶（phosphodiesterase,PDEphosphodiesterase,PDE）抑制剂）抑制剂 氨力农是特异性氨力农是特异性PDE IIIPDE III的抑制剂，通过阻止的抑制剂，通过阻止cAMPcAMP的降解，使的降解，使血管平滑肌细胞内血管平滑肌细胞内cAMPcAMP含量增加，从而减少了肌浆网钙离子的释含量增加，从而减少了肌浆网钙离子的释放，使血管平滑肌舒张。研究发现，氨力农具有选择性扩张肺血管放，使血管平滑肌舒张。研究发现，氨力农具有选择性扩张肺血管的作用，这种作用取决于患者的肺动脉压力和肺血管阻力的大小。的作用，这种作用取决于患者的肺动脉压力和肺血管阻力的大小。对于左向右分流型先天性心脏病合并肺动脉高压的患者，氨力农具对于左向右分流型先天性心脏病合并肺动脉高压的患者，氨力农具有显著的选择性扩张肺血管的作用。此外，氨力农还具有正性肌力有显著的选择性扩张肺血管的作用。此外，氨力农还具有正性肌力和改善心室舒张的功能。和改善心室舒张的功能。特异性特异性PDE VPDE V抑制剂，通过使胞浆中抑制剂，通过使胞浆中cGMPcGMP水平升高，可以舒水平升高，可以舒张血管，抑制平滑肌细胞增殖。有实验报道，应用特异性张血管，抑制平滑肌细胞增殖。有实验报道，应用特异性PDE VPDE V抑抑制剂可以缓解大鼠肺血管结构重建和肺动脉高压的形成，而对于体制剂可以缓解大鼠肺血管结构重建和肺动脉高压的形成，而对于体循环压力无明显影响。目前此药尚未用于临床。循环压力无明显影响。目前此药尚未用于临床。25肺动脉高压医学知识培训PH的治疗3磷酸二酯酶（phosphodiesterase25PH的治疗的治疗 4 4ETAETA受体拮抗剂受体拮抗剂 BQ-123BQ-123是最早应用于肺动脉高压的选择性是最早应用于肺动脉高压的选择性ETAETA受体受体拮抗剂，它可以缓解大鼠肺血管结构重建和肺动脉高压拮抗剂，它可以缓解大鼠肺血管结构重建和肺动脉高压的形成。但是的形成。但是BQ-123BQ-123不能口服，而且半衰期短，需持续不能口服，而且半衰期短，需持续静脉点滴，最近发现其它几种可以口服、每天只需一次静脉点滴，最近发现其它几种可以口服、每天只需一次的的ETAETA受体拮抗剂也同样具有抑制肺动脉高压形成的作受体拮抗剂也同样具有抑制肺动脉高压形成的作用。波生坦用。波生坦(bosentan),Prendergast(bosentan),Prendergast等观察了等观察了3 3例先天例先天性心脏病术后合并肺动脉高压的婴儿对静脉持续点滴性心脏病术后合并肺动脉高压的婴儿对静脉持续点滴BQ-123BQ-123的反应，结果发现，的反应，结果发现，BQ-123BQ-123静点可以降低肺动静点可以降低肺动脉压力，改善肺血流动力学指标，但是同时也使体动脉脉压力，改善肺血流动力学指标，但是同时也使体动脉压力和动脉血氧饱和度降低。因此，对于压力和动脉血氧饱和度降低。因此，对于ETAETA的临床应的临床应用尚需大样本研究。用尚需大样本研究。26肺动脉高压医学知识培训PH的治疗4ETA受体拮抗剂26肺动脉高压医学知识培训26PH的治疗的治疗5ACEI和AT受体拮抗剂ACEIACEI通过抑制血管紧张素转化酶，减少通过抑制血管紧张素转化酶，减少AT-IIAT-II的生成，产生舒张血的生成，产生舒张血管和抑制血管平滑肌细胞增殖的作用。管和抑制血管平滑肌细胞增殖的作用。ATAT受体拮抗剂通过抑制受体拮抗剂通过抑制AT-IIAT-II作用的作用的发挥具有与发挥具有与ACEIACEI相似的作用。相似的作用。ACEIACEI不仅能够使肺动脉压力下降，不仅能够使肺动脉压力下降，而且还可而且还可而且还可而且还可以缓解肺血管结构重建的形成以缓解肺血管结构重建的形成以缓解肺血管结构重建的形成以缓解肺血管结构重建的形成，这已为众多学者所公认，并已在临床广泛，这已为众多学者所公认，并已在临床广泛应用。但是，应用。但是，ACEIACEI对不同患者效果不同，如应用不当反而会加重病情。综对不同患者效果不同，如应用不当反而会加重病情。综合合WebsterWebster等的研究结果，等的研究结果，在左向右分流型先天性心脏病早期，肺血管阻在左向右分流型先天性心脏病早期，肺血管阻力无明显增高而又伴随心力衰竭时，应用力无明显增高而又伴随心力衰竭时，应用ACEIACEI最合适。因为最合适。因为ACEIACEI对肺血管对肺血管的舒张作用远远小于体循环，此时使用的舒张作用远远小于体循环，此时使用ACEIACEI可以降低异常增高的体循环阻可以降低异常增高的体循环阻力而不改变肺循环阻力，从而减少左向右分流量，减缓肺动脉高压的形成。力而不改变肺循环阻力，从而减少左向右分流量，减缓肺动脉高压的形成。当仅有肺动脉高压而无心力衰竭时，则不宜使用当仅有肺动脉高压而无心力衰竭时，则不宜使用ACEIACEI。此时肺循环阻力。此时肺循环阻力高，但体循环阻力不高，高，但体循环阻力不高，ACEIACEI不仅不能减少左向右分流量和改善血流动力不仅不能减少左向右分流量和改善血流动力学，而且可能会使病情恶化。学，而且可能会使病情恶化。当左向右分流型先天性心脏病发展到梗阻当左向右分流型先天性心脏病发展到梗阻性肺动脉高压阶段，则更不宜使用性肺动脉高压阶段，则更不宜使用ACEIACEI。此时。此时ACEIACEI会导致右向左分流增加，会导致右向左分流增加，血氧饱和度降低，加重缺氧。血氧饱和度降低，加重缺氧。27肺动脉高压医学知识培训PH的治疗5ACEI和AT受体拮抗剂27肺动脉高压医学知识27PH的治疗的治疗 5 5前列腺素类药物前列腺素类药物 临床资料显示，临床资料显示，PGE1PGE1能够使先天性心脏病合并肺动脉高压患者术前的能够使先天性心脏病合并肺动脉高压患者术前的血流动力学指标明显改善，在术前和术后降低患者肺动脉压力。但是，血流动力学指标明显改善，在术前和术后降低患者肺动脉压力。但是，PGE1PGE1为非选择性血管扩张剂，在降低肺动脉压力的同时，使体循环压力明为非选择性血管扩张剂，在降低肺动脉压力的同时，使体循环压力明显下降，这极大地限制了其临床应用。显下降，这极大地限制了其临床应用。近几年，近几年，PGI2PGI2及其类似物开始应用于临床治疗肺动脉高压，并且显示及其类似物开始应用于临床治疗肺动脉高压，并且显示了较好的应用前景。了较好的应用前景。RosenzweigRosenzweig等报道了等报道了2020例先天性心脏病术前或术后合例先天性心脏病术前或术后合并肺动脉高压的患者，以常规治疗无效，加用并肺动脉高压的患者，以常规治疗无效，加用PGI2PGI2长期治疗，结果患者生长期治疗，结果患者生存质量和血流动力学指标明显改善，肺动脉平均压降低存质量和血流动力学指标明显改善，肺动脉平均压降低2121，大多数没有，大多数没有发生艾森曼格综合症，这提示发生艾森曼格综合症，这提示PGI2PGI2除了有血管扩张的作用以外，可能还具除了有血管扩张的作用以外，可能还具有抑制增殖的作用，长期应用有抑制增殖的作用，长期应用PGI2PGI2可能会缓解肺血管结构病变，改善患者可能会缓解肺血管结构病变，改善患者生存质量。生存质量。PGI2PGI2半衰期很短，并且价格昂贵，这使其长期应用较为困难。半衰期很短，并且价格昂贵，这使其长期应用较为困难。新近发现雾化吸入新近发现雾化吸入PGI2PGI2具有高选择性的肺循环扩张作用，并且应用方便，具有高选择性的肺循环扩张作用，并且应用方便，可能会成为今后肺动脉高压治疗领域的一个热点。可能会成为今后肺动脉高压治疗领域的一个热点。28肺动脉高压医学知识培训PH的治疗 5前列腺素类药物28肺动脉高压医学知识培训28PH的治疗的治疗 先天性心脏病合并肺动脉高压的药物治疗先天性心脏病合并肺动脉高压的药物治疗 6 6NONO供体供体 硝酸甘油在临床的应用已有许多年，但是直到最近人们才发现硝酸甘硝酸甘油在临床的应用已有许多年，但是直到最近人们才发现硝酸甘油是通过生成油是通过生成NONO而发挥血管扩张作用的。硝酸甘油主要扩张静脉，减轻心而发挥血管扩张作用的。硝酸甘油主要扩张静脉，减轻心脏前负荷。静脉点滴硝酸甘油只有在较大浓度（脏前负荷。静脉点滴硝酸甘油只有在较大浓度（5.0g/kgmin5.0g/kgmin）时，才能）时，才能够降低肺动脉压力。够降低肺动脉压力。19991999年年OmarOmar等报道了雾化吸入硝酸甘油对等报道了雾化吸入硝酸甘油对4 4例先天性例先天性心脏病合并肺动脉高压患者的治疗作用，发现雾化吸入硝酸甘油心脏病合并肺动脉高压患者的治疗作用，发现雾化吸入硝酸甘油20g/kg20g/kg后后1010分钟，肺动脉压力明显下降，而血压和心率无变化。有学者延长观察时分钟，肺动脉压力明显下降，而血压和心率无变化。有学者延长观察时间，发现吸入硝酸甘油间，发现吸入硝酸甘油20g/kg 320g/kg 3天后先天性心脏病患儿肺动脉压力下降，天后先天性心脏病患儿肺动脉压力下降，而对体循环无影响。雾化吸入硝酸甘油作为一种简单、有效、选择性强的而对体循环无影响。雾化吸入硝酸甘油作为一种简单、有效、选择性强的肺血管扩张剂，为肺动脉高压的治疗提供了新的途径。但是，硝酸甘油具肺血管扩张剂，为肺动脉高压的治疗提供了新的途径。但是，硝酸甘油具有很强的耐药性，进一步的研究应注重如何减少耐药性的发生。有很强的耐药性，进一步的研究应注重如何减少耐药性的发生。29肺动脉高压医学知识培训PH的治疗先天性心脏病合并肺动脉高压的药物治疗29肺动脉高压29PH的治疗的治疗 7 7NONO气体吸入气体吸入 9090年代初，随着内皮细胞生物学技术的发展，年代初，随着内皮细胞生物学技术的发展，NONO吸入疗法开拓了治疗吸入疗法开拓了治疗肺动脉高压的新途径。肺动脉高压的新途径。NONO半衰期极短，进入体内后迅速转化为亚硝酸盐和半衰期极短，进入体内后迅速转化为亚硝酸盐和硝酸盐，所以吸入硝酸盐，所以吸入NONO气体能选择性地扩张肺血管，明显降低肺动脉压力，气体能选择性地扩张肺血管，明显降低肺动脉压力，而不影响体循环动脉压，并且能够改善肺血流而不影响体循环动脉压，并且能够改善肺血流/通气比，成为心血管领域很通气比，成为心血管领域很有价值的选择性肺血管扩张剂。有价值的选择性肺血管扩张剂。目前目前NONO吸入已被应用于临床治疗危重、难治的肺动脉高压，包括先天吸入已被应用于临床治疗危重、难治的肺动脉高压，包括先天性心脏病合并的肺动脉高压。性心脏病合并的肺动脉高压。WinbergWinberg等在对等在对2222名先天性心脏病患儿行心名先天性心脏病患儿行心导管检查时发现，导管检查时发现，40 ppm NO40 ppm NO吸入能够降低肺动脉高压患者的肺血管阻力，吸入能够降低肺动脉高压患者的肺血管阻力，但无肺动脉高压患者肺血管对吸入但无肺动脉高压患者肺血管对吸入NONO无反应。无反应。MillerMiller等的研究发现，吸入等的研究发现，吸入不同剂量的不同剂量的NONO（2 2、1010、20ppm20ppm）均能选择性地扩张肺血管，降低先天性）均能选择性地扩张肺血管，降低先天性心脏病患者术后肺循环阻力和肺动脉压力。心脏病患者术后肺循环阻力和肺动脉压力。MatsuiMatsui等对先天性心脏病术后等对先天性心脏病术后患者吸入小剂量（患者吸入小剂量（10 ppm10 ppm）NONO，结果明显改善了肺血流动力学和通气，结果明显改善了肺血流动力学和通气/血血流比，并且降低了肺动脉高压危象的发生。流比，并且降低了肺动脉高压危象的发生。30肺动脉高压医学知识培训PH的治疗7NO气体吸入30肺动脉高压医学知识培训30PH的治疗的治疗 8 8NONO前体前体L-ArgL-Arg L-L-精氨酸（精氨酸（L-ArgL-Arg）是）是NONO合成的前体物质，主要通合成的前体物质，主要通过生成过生成NONO发挥扩张血管和抑制平滑肌细胞增殖的作用。发挥扩张血管和抑制平滑肌细胞增殖的作用。有学者最近给予高肺血流大鼠有学者最近给予高肺血流大鼠L-ArgL-Arg（1g.kg-1.d-11g.kg-1.d-1）灌胃）灌胃1111周，结果显示周，结果显示L-ArgL-Arg明显缓解了高肺血流所致肺血管结明显缓解了高肺血流所致肺血管结构重建和肺动脉高压的形成，这为临床应用构重建和肺动脉高压的形成，这为临床应用L-ArgL-Arg治疗先治疗先天性心脏病合并肺动脉高压提供了实验依据。已知左向天性心脏病合并肺动脉高压提供了实验依据。已知左向右分流型先天性心脏病合并肺动脉高压患者内皮功能失右分流型先天性心脏病合并肺动脉高压患者内皮功能失调，调，L-ArgL-Arg能够恢复损伤的内皮功能，使先天性心脏病患能够恢复损伤的内皮功能，使先天性心脏病患者增高的肺血管阻力下降，提示者增高的肺血管阻力下降，提示L-ArgL-Arg对高肺血流所致肺对高肺血流所致肺动脉高压可能具有治疗作用。动脉高压可能具有治疗作用。31肺动脉高压医学知识培训PH的治疗8NO前体L-Arg31肺动脉高压医学知识培训31PH的治疗的治疗 9 9其它药物其它药物 包括血管扩张剂如：腺苷和镁离子等，以及抑制细胞外基质重建的药物如：干预胶原合成的包括血管扩张剂如：腺苷和镁离子等，以及抑制细胞外基质重建的药物如：干预胶原合成的药物和弹力酶抑制剂等。药物和弹力酶抑制剂等。腺苷通过激活腺苷酸环化酶，增加细胞内腺苷通过激活腺苷酸环化酶，增加细胞内cAMPcAMP水平，能够降低肺动脉压力和肺血管阻力。水平，能够降低肺动脉压力和肺血管阻力。最近有报道对先天性心脏病术后伴肺动脉高压患儿，经肺动脉持续输注腺苷最近有报道对先天性心脏病术后伴肺动脉高压患儿，经肺动脉持续输注腺苷50g/(kg.min)50g/(kg.min)，用，用药药1515分钟后，肺动脉压力下降，而对体循环无影响，但停药分钟后，肺动脉压力下降，而对体循环无影响，但停药1515分钟后，肺动脉压力再度上升。分钟后，肺动脉压力再度上升。说明腺苷具有扩张肺动脉的作用，但是其半衰期短，需持续给药。说明腺苷具有扩张肺动脉的作用，但是其半衰期短，需持续给药。镁离子通过抑制钙离子内流，扩张血管。静脉用药同时扩张体循环和肺循环，并且镁离子体镁离子通过抑制钙离子内流，扩张血管。静脉用药同时扩张体循环和肺循环，并且镁离子体内蓄积会对机体造成一定影响，不能长时间给药。内蓄积会对机体造成一定影响，不能长时间给药。已知细胞外基质的重建参与了肺血管结构重建的形成，进一步促进了肺动脉高压的发生发展，已知细胞外基质的重建参与了肺血管结构重建的形成，进一步促进了肺动脉高压的发生发展，所以抑制细胞外基质重建的药物对肺血管结构重建和肺动脉高压具有治疗作用。所以抑制细胞外基质重建的药物对肺血管结构重建和肺动脉高压具有治疗作用。KerrKerr等的实验证等的实验证实，抑制胶原合成的药物实，抑制胶原合成的药物-aminoproprionitrile-aminoproprionitrile通过降低胶原的生成，抑制肺动脉高压的形成。通过降低胶原的生成，抑制肺动脉高压的形成。YeYe等发现，弹力蛋白酶抑制剂等发现，弹力蛋白酶抑制剂SC-37698SC-37698持续静点持续静点2 2周，可以抑制大鼠肺血管结构重建和肺动脉周，可以抑制大鼠肺血管结构重建和肺动脉高压的形成。高压的形成。32肺动脉高压医学知识培训PH的治疗9其它药物32肺动脉高压医学知识培训32PH的治疗的治疗 三）体外膜肺氧合三）体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)ECMO)ECMOECMO是一种体外循环中气体交换的装置，可使心肺衰竭的患儿在脱离肺的状态下进行气体是一种体外循环中气体交换的装置，可使心肺衰竭的患儿在脱离肺的状态下进行气体交换，实现体外气体交换的过程，从而维持正常的血液交换，实现体外气体交换的过程，从而维持正常的血液-气体平衡，使病肺得到休息，起到暂时气体平衡，使病肺得到休息，起到暂时性的生命支持作用。性的生命支持作用。FinerFiner等报道了在卵圆孔水平存在右向左或双向分流的肺动脉高压患儿给予等报道了在卵圆孔水平存在右向左或双向分流的肺动脉高压患儿给予ECMOECMO治疗后，肺动脉高压得以控制，氧合明显改善。由于治疗后，肺动脉高压得以控制，氧合明显改善。由于ECMOECMO技术设备本身的复杂性以及花技术设备本身的复杂性以及花费极其昂贵，目前在国内临床推广性不强。费极其昂贵，目前在国内临床推广性不强。（四）心肺移植（四）心肺移植 先天性心脏病合并严重肺动脉高压，出现右向左分流，导致艾森曼格综合征时，因肺小动脉先天性心脏病合并严重肺动脉高压，出现右向左分流，导致艾森曼格综合征时，因肺小动脉内膜增生、增厚，肺小血管闭塞，肺血管截面积减少等病理特点，单纯修补缺损，术后肺动脉高内膜增生、增厚，肺小血管闭塞，肺血管截面积减少等病理特点，单纯修补缺损，术后肺动脉高压仍持续进展，目前尚无良好的药物治疗手段。心、肺移植技术的开展和深入，给此类患儿带来压仍持续进展，目前尚无良好的药物治疗手段。心、肺移植技术的开展和深入，给此类患儿带来了一线生机。先天性心脏病继发肺动脉高压，手术、药物治疗无效者，若心功能尚可，则先修补了一线生机。先天性心脏病继发肺动脉高压，手术、药物治疗无效者，若心功能尚可，则先修补心内缺损，再行肺移植；若心功能不全，则需行心脏和肺移植。目前，感染、排异反应是心、肺心内缺损，再行肺移植；若心功能不全，则需行心脏和肺移植。目前，感染、排异反应是心、肺移植术后的主要死亡原因。此外，对于需行心、肺移植的先心病患儿，在我国供体的来源仍是一移植术后的主要死亡原因。此外，对于需行心、肺移植的先心病患儿，在我国供体的来源仍是一个主要问题。个主要问题。（五）基因治疗（五）基因治疗 基因治疗是一种新兴治疗手段，使血管舒张及抑制平滑肌细胞增殖因子的基因在肺血管内过基因治疗是一种新兴治疗手段，使血管舒张及抑制平滑肌细胞增殖因子的基因在肺血管内过量表达，是继发性肺动脉高压基因治疗的主要策略。目前对量表达，是继发性肺动脉高压基因治疗的主要策略。目前对eNOSeNOS和和PGI2PGI2合成酶基因治疗的研究合成酶基因治疗的研究较多。但是我们必须认识到，基因治疗远未成熟，对其毒副作用尚缺乏全面的了解，真正进入临较多。但是我们必须认识到，基因治疗远未成熟，对其毒副作用尚缺乏全面的了解，真正进入临床可能还需要长时间、多方面的研究探索。床可能还需要长时间、多方面的研究探索。33肺动脉高压医学知识培训PH的治疗三）体外膜肺氧合(extracorporeal m33不同类型不同类型PH的治疗目标的治疗目标1.IPAH1.IPAH型型:应用药物降低应用药物降低PVRPVR，PAPPAP。2.2.肺静脉高压型：增强心肌收缩力，及肺静脉高压型：增强心肌收缩力，及 时纠正时纠正瓣膜病变引起的血流动力学障碍，瓣膜病变引起的血流动力学障碍，PGI2PGI2不仅无不仅无效，甚至可能是致命的。效，甚至可能是致命的。3.3.呼吸系统疾病和呼吸系统疾病和(或或)低氧血症性低氧血症性PHPH：应改善：应改善通气，减轻外周组织缺氧通气，减轻外周组织缺氧,长期氧疗可提高动脉长期氧疗可提高动脉血氧分压，对降低血氧分压，对降低PHPH有效。有效。4.4.慢性血栓和慢性血栓和(或或)栓塞性栓塞性PHPH：终身进行有效抗：终身进行有效抗凝、肺动脉内膜血栓剥脱术。凝、肺动脉内膜血栓剥脱术。5.5.肺血管结构疾病导致肺血管结构疾病导致PHPH：病因治疗。：病因治疗。34肺动脉高压医学知识培训不同类型PH的治疗目标1.IPAH型:应用药物降低PVR，P34