肺动脉高压与肺心病课件

肺肺动动脉高脉高压压与肺心病与肺心病肺肺动动脉高脉高压压与肺心病与肺心病1优选肺动脉高压与肺心病优选优选肺肺动动脉高脉高压压与肺心病与肺心病2 教学重点1、肺动脉高压的诊断标准、肺动脉高压的分类、特发性肺动脉高压的定义、临床表现、治疗2、慢性肺源性心脏病的定义、病因、发病机制和病理、临床表现、实验室及其他检查、诊断、鉴别诊断、治疗、并发症 教学重点教学重点3肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）：是一种临床常见病症，病因复杂，可由多种心、肺或肺血管疾病引起。PH时因肺循环阻力增加，右心负荷增大，最终导致右心衰竭，从而引起一系列临床表现，病程中PH常呈进行性发展。目前PH的诊断标准为：海平面、静息状态下，右心导管测量所得平均肺动脉压(mean pulmonary artery pressure,mPAP)25mmHg，或者运动状态下 mPAP 30mmHg 肺肺动动脉高脉高压压（pulmonary 4 肺动脉高压的分级根据静息PAPm可将肺动脉高压进行分级:轻度：2635mmHg 中度：3645mmHg 重度：45mmHg 超声心动图是筛查PH最重要的无创性检查方法，超声心动图拟诊PH的推荐标准为肺动脉收缩压40mmHg 肺肺动动脉高脉高压压的分的分级级根据静息根据静息PAPm可将肺可将肺动动脉高脉高压进压进行分行分5第一节肺动脉高压的分类 美国胸科医师学会(ACCP)和欧洲心血管病学会（ESC）2004年又对此分类法进行了修订 （表2-9-1）第一第一节节 肺肺动动脉高脉高压压的分的分类类 美国胸科医美国胸科医师师学会学会(ACCP)6 肺动脉高压的分类 肺肺动动脉高脉高压压的分的分类类7 肺动脉高压的分类 肺肺动动脉高脉高压压的分的分类类8 第二节 特发性肺动脉高压 世界卫生组织将原发性肺动脉高压（primary pulmonary hypertension，PPH）改称为特发性肺动脉高压（idiopathic pulmoriary hypertension，IPH)，是一种不明原因的肺动脉高压。在病理上主要表现为“致丛性肺动脉（plexogenic pulmonary arteriopathy)”，即由动脉中层肥厚、向心或偏心性内膜增生及丛状损害和坏死性动脉炎等构成的疾病 第二第二节节 特特发发性肺性肺动动脉高脉高压压 世界世界卫卫生生组织组织9 【流行病学】美国和欧洲普通人群中发病率约为(23)100万，大约每年有3001000名患者。非选择性尸检中检出率为0.08%或l.3，目前我国尚无发病率的确切统计资料IPH可发生于任何年龄，多见于育龄妇女，平均患病年龄为36岁 【流行病学】【流行病学】美国和欧洲普通人群中美国和欧洲普通人群中发发病率病率10易引起电解质紊乱，尤其是低钾低氯性肺血管阻力增加的功能因素肺血管阻力增加的解剖性因素皮肤水肿和浆膜腔积液实验室和其他检查*心电图检查大或右心功能不全表现-，并有前述心电图、IPH实验室和其他检查4、血栓形成IPH治疗多器官功能损害：详见呼衰血管扩张药：由于上述因子表达的不平衡，异致肺血管处于收缩状态，从而引起肺动脉高压非选择性尸检中检出率为0.3）其它缩血管物质：5-HT、PAF、血管紧张素等引起血管收缩1、引起血管炎，血管壁增厚，管腔狭窄或纤维化，甚至完全闭塞特发性肺动脉高压迄今病因不明，目前认为其发病与遗传因素、自身免疫及肺血管收缩等因素有关 特发性肺动脉高压迄今病因不明，目前认为其发病与遗传因素、自身免疫及肺血管收缩等因素有关 【病因与病因与发发病机制病机制】易引起易引起电电解解质质紊乱，尤其是低紊乱，尤其是低钾钾低低氯氯性性【病因与【病因与发发病机制】病机制】11【病因与发病机制】一 遗传因素:家族性IPH至少占所有IPH的6，家系研究表明其遗传类型为常染色体显性遗传 二 免疫因素:免疫调节作用可能参与IPH的病理过程，有29的IPH患者抗核抗体水平明显升高，但却缺乏结缔组织病的特异性抗体n 【病因与【病因与发发病机制】病机制】一一 遗传遗传因素因素:12【病因与发病机制】三 肺血管内皮功能障碍:肺血管收缩和舒张由肺血管内皮分泌的收缩和舒张因子共同调控，前者主要为血栓素A2(TXA2)和内皮素1(ET1)，后者主要是前列环素和一氧化氮(NO)。由于上述因子表达的不平衡，异致肺血管处于收缩状态，从而引起肺动脉高压【病因与【病因与发发病机制】病机制】三三 肺血管内皮功能障碍肺血管内皮功能障碍:13【病因与发病机制】四 血管壁平滑肌细胞钾离子通道缺陷:IPH患者存在电压依赖性钾离子(K+)通道(KV)功能缺陷，K外流减少，细胞膜处于去极化状态，使Ca进入细胞内，从而使血管处于收缩状态【病因与【病因与发发病机制】病机制】四四 血管壁平滑肌血管壁平滑肌细细胞胞钾钾离子通道缺离子通道缺14 一.症状：IPH早期通常无症状，仅在剧烈活动时感到不适；随着肺动脉压力的升高，可逐渐出现全身症状1呼吸困难：大多数IPH患者以活动后呼吸困难为首发症状，与心排出量减少,肺通气血流比例失调等因素有关2胸痛：由于右心后负荷增加、耗氧量增多及右冠状动脉供血减少等引起心肌缺血所致，常于活动或情绪激动时发生。IPH临床表床表现 IPH临临床表床表现现 15 【临床表现】3头晕或晕厥：由于心排出量减少，脑组织供血突然减少所致。常在活动时出现，有时休息时也可以发生4咯血：咯血量通常较少，有时也可以大咯血而死亡其他症状还包括疲乏、无力，10的患者出现雷诺现象，增大的肺动脉压迫喉返神经引起声音嘶哑(Ortners综合征)【临临床表床表现现】3头晕头晕或或晕晕厥：由于心排出量减少，厥：由于心排出量减少，脑脑16发病机制和病理 一.弥散性血管内凝血（DIC)临床表现先决条件是肺的功能和结构的不可逆改变，发生反复的气道感染和低氧血症，导致一系列的体液因子和肺血管的变化，使肺血管阻力增加，肺动脉的结构重建，产生肺动脉高压V5 R/S1B：脂氧酶产物：白三烯常有典型的心绞痛、心肌梗死的病史或肺血管阻力增加的功能因素发病机制肺动脉高压的形成呼吸衰竭是失代偿期的主要表现可反映 肺动脉高压及其相关的表现IPH可发生于任何年龄，多见于育龄妇女，平均患病年龄为36岁(二)抗凝治疗:发病机制肺动脉高压的形成发病机制和病理 二 心脏病变(heart diseases)和心力衰竭(heart failure)肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）：是一种临床常见病症，病因复杂，可由多种心、肺或肺血管疾病引起。抗凝治疗并不能改善患者的症状，但在 某些方面可延缓疾病的进 程，从而改善患者的预后。病因（Etiology)也可有心房扑动及心房颤动。【IPH临床表现】二、体征IPH的体征均与肺动脉高压和右心室负荷增加有关发发病机制和病理病机制和病理 一一.【IPH临临床表床表现现】二、体征二、体征17 对患者进行实验室检查的目的，是为了排除肺动脉高压的继发性因素并判断疾病的严重程度 IPHIPH实验实验室和其他室和其他室和其他室和其他检查检查 IPH实验实验室和其他室和其他检查检查 18【IPH实验室和其他检查】一.血液检查：包括肝功能试验和HIV抗体检测及血清学检查，以除外肝硬化、HIV感染和隐匿的结缔组织病。二.心电图：心电图不能直接反映肺动脉压升高，只能起提示右心增大或肥厚的作用三.胸部X线检查：提示肺动脉高压的X线征象 【IPH实验实验室和其他室和其他检查检查】一一.血液血液检查检查：包：包19【实验室和其他检查】四.超声心动图和多普勒超声检查:可反映肺动脉高压及其相关的表现 五.肺功能测定：可有轻度限制性通气障碍与弥散功能减低，部分重症患者可出现残气量增加及最大通气量降低【实验实验室和其他室和其他检查检查】四四.超声心超声心动图动图和多普勒超声和多普勒超声检查检查:20【实验室和其他检查】六.血气分析：几乎所有的患者均存在呼吸性碱中毒。早期血氧分压可以正常，多数患者有轻、中度低氧血症，系由通气血流比例失衡所致，重度低氧血症可能与心排出量下降、合并肺动脉血栓或卵圆孔开放有关 七.放射性核素肺通气灌注扫描：是排除慢性栓塞性肺动脉高压的重要手段，IPH患者可呈弥漫性稀疏或基本正常 【实验实验室和其他室和其他检查检查】六六.血气分析：血气分析：几乎所有的患者几乎所有的患者21【实验室和其他检查】八.右心导管术：右心导管术是能够准确测定肺血管血流动力学状态的唯一方法。IPH的血流动力学诊断标准为静息PAPm25mmHg，或运动PAPm30mmHg，PAWP正常(静息时为1215 mmHg)九.肺活检：对拟诊为IPH的患者，肺活检有相当大的益处，但对心功能差的患者应避免肺活检术。活检时应注意取材深入肺内1cm，肺组织应大于2.5cm1.5cm1cm【实验实验室和其他室和其他检查检查】八八.右心右心导导管管术术：右心右心导导管管术术是能是能够够22 IPH必须在除外各种引起肺动脉高压的病因后方可做出诊断，凡能引起肺动脉高压的疾病均应与IPH进行鉴别 IPHIPH诊诊断与断与鉴别诊鉴别诊断断 IPH必必须须在除外各种引起肺在除外各种引起肺动动脉高脉高压压的病因后方可做的病因后方可做23 IPH治疗 因特发性肺动脉高压的病因不明，治疗主要针对血管收缩、内膜损伤、血栓形成及心功能不全等方面进行，旨在恢复肺血管的张力、阻力和压力，改善心功能，增加心排出量，提高生活质量 IPH治治疗疗 24有慢支、肺气肿等基础肺胸疾病或者发病机制和病理 （二）解剖性因素主要是慢阻肺的表现特发性肺动脉高压迄今病因不明，目前认为其发病与遗传因素、自身免疫及肺血管收缩等因素有关肺血管阻力增加的功能因素功能性因素(functional factors)失代偿期*并发症-消化道出血可有轻度限制性通气障碍与弥散功能减低，部分重症患者可出现残气量增加及最大通气量降低优点：减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧发病机制肺动脉高压的形成解剖性因素(anatomy factors)但是，前列环素的半衰期非常短，必须持续静脉输注，临床应用受到很大限制，并常见不良反应可有轻度限制性通气障碍与弥散功能减低，部分重症患者可出现残气量增加及最大通气量降低肺动脉高压的形成：详见后图表世界卫生组织将原发性肺动脉高压（primary pulmonary hypertension，PPH）改称为特发性肺动脉高压（idiopathic pulmoriary hypertension，IPH)，是一种不明原因的肺动脉高压。血容量增多和血液粘滞度增加是指由支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构或（和）功能改变的疾病。皮肤水肿和浆膜腔积液大或右心功能不全表现-，并有前述心电图、实验室和其他检查*心电图检查优点：减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧 IPH治疗 一.药物治疗一.药物治疗(一)血管舒张药 1钙拮抗药:钙拮抗药仅对大约20的IPH患者有效，使用剂量通常较大,如硝苯地平150mg/d，应用时要特别注意药物的不良反应有慢支、肺气有慢支、肺气肿肿等基等基础础肺胸疾病或者肺胸疾病或者 IPH治治疗疗 一一.药药物治物治25【治疗】一.药物治疗一.药物治疗(一)血管舒张药 2前列环素:前列环素对动、静脉具有强大的舒血管作用及抑制血小板聚集的作用，可以改善运动能力和血流动力学状态。但是，前列环素的半衰期非常短，必须持续静脉输注，临床应用受到很大限制，并常见不良反应【治【治疗疗】一】一.药药物治物治疗疗一一.药药物治物治疗疗26【治疗】一.药物治疗一.药物治疗(一)血管舒张药 3一氧化氮(NO):NO吸入是一种仅选择性地扩张肺动脉而不作用于体循环的治疗方法。但是由于NO的作用时间短，加上外源性NO的毒性问题，从而限制了其在临床上的使用 4.内皮素受体拮抗剂:多项临床试验结果都证实了该药可改善肺动脉高压患者的临床症状和血流动力学指标，提高运动耐量，改善生活质量和存活率，常用非选择性内皮素受体拮抗剂 波生坦（bosenten)62.5-125mg，每天两次【治【治疗疗】一】一.药药物治物治疗疗一一.药药物治物治疗疗27【治疗】一.药物治疗(二)抗凝治疗:抗凝治疗并不能改善患者的症状，但在某些方面可延缓疾病的进程，从而改善患者的预后。华法林作为首选的抗凝药(三)其他:当出现右心衰竭、肝瘀血及腹水时，可用利尿药治疗。使用地高辛，对抗钙拮抗剂引起心肌收缩力降低的不良反应。【治【治疗疗】一】一.药药物治物治疗疗(二二)抗凝治抗凝治疗疗:28【IPH治疗】二.肺或心肺移植疾病晚期可以行肺或心肺移植治疗【IPH治治疗疗】二】二.肺或心肺移植肺或心肺移植 29 第三节第三节 肺源性心脏病 (cor pulmonale，简称肺心病)是指由支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构或（和）功能改变的疾病。根据起病缓急和病程长短，可分为急性和慢性肺心病两类。临床上以后者多见。本节论述慢性肺源性心脏病 第三第三节节 肺源性心肺源性心脏脏病病 30慢性肺源性心脏病Chronic Pulmonary Heart Disease 定义（Definition)是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起的肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者 慢性肺源性心慢性肺源性心脏脏病病 Chronic Pulmona31 流行病学（Epidemiology)是我国呼吸系统的一种常见病。慢性肺心病的患病率存在地区差异，东北、西北、华北患病率高于南方地区，农村患病率高于城市，并随年龄增高而增加。吸烟者比不吸烟者患病率明显增多，男女无明显差异。冬、春季节和气候骤然变化时，易出现急性发作 流行病学流行病学（Epidemiology)32 病因（Etiology)1.胸廓运动障碍性疾病(thoracic cage dyskinesia diseases)：较少见2.肺血管疾病(lung vascular diseases)：如慢性血栓栓塞性肺动脉高压等3.支气管、肺疾病(bronchial and lung diseases)：以COPD占占80-90%4.其他：如睡眠呼吸暂停综合征(sleep apnea syndrome)病因（病因（Etiology)1.胸廓运胸廓运动动障障33 发病机制和病理 先决条件先决条件先决条件先决条件是肺的功能和结构的不可逆改变，发生反复的气道感染和低氧血症，导致一系列的体液因子和肺血管的变化，使肺血管阻力增加，肺动脉的结构重建，产生肺动脉高压 发发病机制和病理病机制和病理 先决条件是肺的先决条件是肺的34 发病机制和病理一.肺动脉高压的形成：详见后图表 肺动脉高压(pulmonary artery hypertension)的形成功能性因素(functional factors)解剖性因素(anatomy factors)血容量增多和血液粘滞度增加 发发病机制和病理病机制和病理一一.肺肺动动脉高脉高压压的形成：的形成：详见详见后后图图35 发病机制和病理一.肺动脉高压的形成：详见后图表 (一).肺血管阻力增加的功能性因素 缺氧是肺动脉高压形成最重要的因素，体液因子占重要地位 1、缩血管物质的绝对量或相对量增加：1）花生四烯酸代谢产物：A：环氧化酶产物：前列腺素 B：脂氧酶产物：白三烯 2）内皮源性舒张因子（EDRF）/内皮源性收缩因子 （EDCF）的平衡失调 3）其它缩血管物质：5-HT、PAF、血管紧张素等引起血管收缩 发发病机制和病理病机制和病理一一.肺肺动动脉高脉高压压的形成：的形成：详见详见后后图图36 发病机制和病理(一).肺血管阻力增加的功能因素 2、钙内流增多，兴奋收缩偶联效应增强 3、H+使血管内皮对缩血管物质敏感性增加 发发病机制和病理病机制和病理(一一).肺血管阻力增加的功肺血管阻力增加的功37 发病机制和病理 （二）解剖性因素 1、引起血管炎，血管壁增厚，管腔狭窄或纤维化，甚至完全闭塞 2、随肺气肿的加重，肺泡内压增高，压迫肺泡毛细血管，肺泡壁的破裂造成毛细血管网的毁损，肺泡毛细血管床减损超过70%时则肺循环阻力增大3、肺血管重塑：慢性缺氧使肺血管收缩，管壁张力增高，同时缺氧时肺内产生多种生长因子（如多肽生长因子），可直接刺激管壁平滑肌细胞、内膜弹力纤维及胶原纤维增生 发发病机制和病理病机制和病理 （二）（二）38 发病机制和病理 （二）解剖性因素 4、血栓形成 此外，肺血管性疾病、肺间质疾病、神经肌肉疾病等皆可引起肺血管的病理改变，使血管腔狭窄、闭塞，肺血管阻力增加，发展成肺动脉高压 发发病机制和病理病机制和病理 （二）（二）39 发病机制和病理（三）血容量增多和血粘度增加 慢性缺氧产生继发性红细胞增多，血液粘稠度增加；可使醛固酮增加，使水、钠潴留；使肾动脉收缩，肾血流减少。COPD所致慢性肺心病患者多为轻、中度肺动脉高压 发发病机制和病理病机制和病理（三）血容量增多和血粘度（三）血容量增多和血粘度40 发病机制和病理 一.肺动脉高压的形成：详见后图表 （一一）肺血管阻力增加的功能因素（二）解剖性因素（三）血容量增多和血粘度增加 发发病机制和病理病机制和病理 一一.肺肺动动脉高脉高压压的形成的形成41 发病机制肺动脉高压的形成肺血管阻力增加的功能性因素缺缺 氧氧高碳酸血症高碳酸血症呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒收缩血管的活性物质收缩血管的活性物质白三烯、白三烯、5-HT、PAF、血管紧、血管紧张素张素等等肺血管收缩、阻力增加肺血管收缩、阻力增加血清血清H+增高增高肺动脉高压肺动脉高压 发发病机制病机制肺肺动动脉高脉高压压的形成肺血管阻力增加的功能的形成肺血管阻力增加的功能42 肺血管阻力增加的解剖性因素慢性炎症慢性炎症肺泡内压肺泡内压肺血管阻力增加肺血管阻力增加反复肺微小动反复肺微小动脉栓塞脉栓塞肺小动脉血管炎肺小动脉血管炎肺泡毛细血管受压肺泡毛细血管受压肺泡毛细血管床减损肺泡毛细血管床减损血管管腔狭窄、闭塞血管管腔狭窄、闭塞肺动脉高压肺动脉高压 发病机制肺动脉高压的形成肺泡壁破裂肺泡壁破裂肺血管重塑肺血管重塑 肺血管阻力增加的解剖性因素慢性炎肺血管阻力增加的解剖性因素慢性炎43 血容量增多和血液粘滞度增加 慢性缺氧慢性缺氧继发性继发性RBCRBC醛醛 固固 酮酮肾小动脉收缩肾小动脉收缩血液粘滞度血液粘滞度血容量血容量肺动脉肺动脉压压 水钠潴留水钠潴留 发病机制肺动脉高压的形成 血容量增多和血液粘滞度增加血容量增多和血液粘滞度增加 慢性缺氧慢性缺氧继发继发性性R44【IPH临床表现】(三)其他:当出现右心衰竭、肝瘀血及腹水时，可用利尿药治疗。在病理上主要表现为“致丛性肺动脉（plexogenic pulmonary arteriopathy)”，即由动脉中层肥厚、向心或偏心性内膜增生及丛状损害和坏死性动脉炎等构成的疾病但是由于NO的作用时间短，加上外源性NO的毒性问题，从而限制了其在临床上的使用可使醛固酮增加，使水、钠潴留；肺动脉高压的分级纠正缺氧和二氧化碳潴留实验室和其他检查*X线检查IPH可发生于任何年龄，多见于育龄妇女，平均患病年龄为36岁发病机制和病理(一).发病机制和病理 二 心脏病变(heart diseases)和心力衰竭(heart failure)碱中毒，可加重组织缺氧；吸烟者比不吸烟者患病率明显增多，男女无明显差异。发病机制和病理（三）血容量增多和血粘度增加3，目前我国尚无发病率的确切统计资料体检、X线、心电图检查呈左室肥大为主症状：IPH早期通常无症状，仅在剧烈活动时感到不适；IPH必须在除外各种引起肺动脉高压的病因后方可做出诊断，凡能引起肺动脉高压的疾病均应与IPH进行鉴别可反映 肺动脉高压及其相关的表现实验室和其他检查*心电图检查 发病机制肺动脉高压显性肺动脉高压：静息肺动脉平均压20mmHg隐性肺动脉高压：静息肺动脉平均压30 mmHg【IPH临临床表床表现现】发发病机制病机制肺肺动动脉高脉高压显压显性肺性肺动动脉脉45功能性因素是可逆性的是临床治疗肺心病的依据 发病机制肺动脉高压 发发病机制病机制肺肺动动脉高脉高压压46 发病机制和病理 二 心脏病变(heart diseases)和心力衰竭(heart failure)1、心脏代偿失调：肺动脉高压导致右心室肥厚扩张，最后导致右心衰竭 2、心肌缺氧，ATP合成下降 3、反复感染、细菌毒素的作用 4、酸碱失调，电解质紊乱所致的心律失常 发发病机制和病理病机制和病理 二二 心心脏脏病病变变(47 发病机制和病理 三、其它重要器官的损害 主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的多器官功能损害：详见呼衰 发发病机制和病理病机制和病理 三、其它重要器官的三、其它重要器官的48 临床表现 肺、心功能代偿期 肺、心功能失代偿期 临临床表床表现现 肺、心功能代肺、心功能代偿偿期期49 主要是慢阻肺的表现慢性咳嗽、咳痰活动后气促、运动耐量减退肺气肿体征、剑突下心脏搏动可有P2亢进和三尖瓣区收缩期杂音【临床表现】代偿期 主要是慢阻肺的表主要是慢阻肺的表现现慢性咳嗽、咳痰【慢性咳嗽、咳痰【临临床表床表现现】50 呼吸衰竭心力衰竭各种并发症的表现【临床表现】失代偿期 呼吸衰竭【呼吸衰竭【临临床表床表现现】失代失代偿偿期期51 失代偿期呼吸衰竭 呼吸困难 紫绀 精神神经症状 呼吸衰竭是失代偿期的主要表现 失代失代偿偿期期呼吸衰竭呼吸衰竭 呼吸困呼吸困难难 呼吸衰呼吸衰52 失代偿期心力衰竭 主要为右心衰竭、体循环淤血表现 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 消化道症状消化道症状 皮肤水肿和浆膜腔积液皮肤水肿和浆膜腔积液 肝脏肿大、肝颈静脉回流征阳性肝脏肿大、肝颈静脉回流征阳性 右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂音右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂音,P2A2，心率，心率快，心律失常快，心律失常 失代失代偿偿期期心力衰竭心力衰竭 主要主要为为右心衰竭、体右心衰竭、体53 失代偿期并发症 肺性脑病 酸碱失衡及电解质紊乱 心律失常 休克 消化道出血 弥散性血管内凝血 失代失代偿偿期期并并发发症症 肺性肺性脑脑病病54 失代偿期并发症-肺性脑病 由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神障碍、神经系统症状的综合征。是肺心病死亡的首要原因是肺心病死亡的首要原因 失代失代偿偿期期并并发发症症-肺性肺性脑脑病病 由于呼吸功由于呼吸功55 失代偿期并发症-酸碱失衡及电解质紊乱 慢性肺心病出现呼吸衰竭时，由于缺氧和二氧化碳潴留，当机体发挥最大限度代偿能力仍不能保持体内平衡时，可发生各种不同类型的酸碱失衡及电解质紊乱，使呼吸衰竭、心力衰竭、心律失常的病情更为恶化，对患者的预后有重要影响。应进行严密监测，并认真判断酸碱失衡及电解质紊乱的具体类别及时采取处理措施 失代失代偿偿期期并并发发症症-酸碱失衡及酸碱失衡及电电解解质质紊乱紊乱 56 失代偿期并发症心律失常 多表现为房性期前收缩及阵发性室上性心动过速，其中以紊乱性房性心动过速最具特征性。也可有心房扑动及心房颤动。少数病例由于急性严重心肌缺氧，可出现心室颤动以至心脏骤停。应注意与洋地黄中毒等引起的心律失常相鉴别 失代失代偿偿期期并并发发症症心律失常心律失常 多表多表现为现为房性房性57有慢支、肺气肿等基础肺胸疾病或者四 血管壁平滑肌细胞钾离子通道缺陷:实验室和其他检查*X线检查1）花生四烯酸代谢产物：A：环氧化酶产物：前列腺素变引起的肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻可有轻度限制性通气障碍与弥散功能减低，部分重症患者可出现残气量增加及最大通气量降低是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病尖瓣外的其他瓣膜亦有病变超声心动图是筛查PH最重要的无创性检查方法，超声心动图拟诊PH的推荐标准为肺动脉收缩压40mmHg失代偿期心力衰竭3）其它缩血管物质：5-HT、PAF、血管紧张素等引起血管收缩可使醛固酮增加，使水、钠潴留；主要是慢阻肺的表现美国胸科医师学会(ACCP)和欧洲心血管病学会（ESC）2004年又对此分类法进行了修订三 肺血管内皮功能障碍:吸烟者比不吸烟者患病率明显增多，男女无明显差异。鉴别诊断冠心病IPH可发生于任何年龄，多见于育龄妇女，平均患病年龄为36岁发病机制和病理 二 心脏病变(heart diseases)和心力衰竭(heart failure)IPH可发生于任何年龄，多见于育龄妇女，平均患病年龄为36岁3头晕或晕厥：由于心排出量减少，脑组织供血突然减少所致。失代偿期并发症休克慢性肺心病休克并不多见，一旦发生，预后不良 发生原因有:严重感染、失血（多由上消化道出血所致）和严重心力衰竭或心律失常 有慢支、肺气有慢支、肺气肿肿等基等基础础肺胸疾病或者失代肺胸疾病或者失代偿偿期期并并发发症症休克休克慢性慢性58 失代偿期*并发症-消化道出血 失代失代偿偿期期*并并发发症症-消化道出血消化道出血59 失代偿期并发症-弥散性血管内凝血（DIC)n弥散性血管内凝血（DIC)失代失代偿偿期期并并发发症症-弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DIC)60 实验室和其他检查 X线胸片检查 心电图 超声检查 实验室检查 实验实验室和其他室和其他检查检查 X线线胸片胸片检查检查61 实验室和其他检查*X线检查 急性肺部感染征象右下肺动脉干增宽，其横径15mm右下肺动脉干横径与气管横径之比1.07 肺动脉段明显突出或其高度3mm右心室肥大征 实验实验室和其他室和其他检查检查*X线检查线检查 急性肺部感染征急性肺部感染征62 实验室和其他检查*X线检查 实验实验室和其他室和其他检查检查*X线检查线检查63肺肺动动脉高脉高压压与肺心病与肺心病课课件件64 实验室和其他检查*心电图检查 肺 型 P 波：实验实验室和其他室和其他检查检查*心心电图检查电图检查 肺肺 型型 65电轴右偏 实验室和其他检查*心电图检查电轴电轴右偏右偏 实验实验室和其他室和其他检查检查*心心电图检查电图检查66RV1+SV51.05mV 右束支传导阻滞 V5 R/S1 实验室和其他检查*心电图检查RV1+SV51.05mV 实验实验室室67 实验室和其他检查*超声检查 右室内径20mm 右室流出道30mm 实验实验室和其他室和其他检查检查*超声超声检查检查 68肺动脉高压的形成：详见后图表肺动脉高压的分类COPD所致慢性肺心病患者多为轻、中度肺动脉高压功能性因素(functional factors)碱中毒，可加重组织缺氧；发病机制和病理 （二）解剖性因素皮肤水肿和浆膜腔积液轻度：2635mmHg 中度：3645mmHg治疗 急性加重期肺血管阻力增加的功能因素流行病学（Epidemiology)优点：减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿肺动脉高压的分类无肺动脉高压的X线表现电解质：常出现低钠、低氯和低钾肝脏肿大、肝颈静脉回流征阳性隐性肺动脉高压：静息肺动脉平均压30 mmHg治疗 急性加重期抗凝治疗并不能改善患者的症状，但在 某些方面可延缓疾病的进 程，从而改善患者的预后。实验室和其他检查-实验室检查 动脉血气:可出现PaO2 、PaCO2、PH 血常规：RBC和Hb 电解质：常出现低钠、低氯和低钾 肝功能、肾功能：可出现异常 痰细菌学检查：有利于抗菌药物的选择肺肺动动脉高脉高压压的形成：的形成：详见详见后后图图表表 实验实验室室69 诊断 (diagnosis)有慢支、肺气肿等基础肺胸疾病或者 肺血管病变，并已引起肺动脉高压、右心室肥大或右心功能不全表现-，并有前述心电图、X线表现，超声心动图，可以作出诊断 诊诊断断 (diagnosis)70 鉴别诊断 冠心病 (coronary atherosclerotic heart disease)风湿性心瓣膜病 (rheumatic valvular heart disease)原发性心肌病 (primary cardiomyopathy)鉴别诊鉴别诊断断 冠心病冠心病71 鉴别诊断冠心病 心电图表现 有左心衰竭的发作史 病等 体检、X线、心电图检查呈左室肥大为主 常合并原发性高血压、高脂血征、糖尿 常有典型的心绞痛、心肌梗死的病史或 鉴别诊鉴别诊断断冠心病冠心病 心心电图电图表表现现 有左心衰有左心衰72 鉴别诊断 风湿性心瓣膜病 常有风湿性关节炎、心肌炎病史，除三 尖瓣外的其他瓣膜亦有病变 X线、心电图、超声心动图有特殊表现，易于鉴别 鉴别诊鉴别诊断断 风风湿性心瓣膜病湿性心瓣膜病 常有常有风风湿性关湿性关73 鉴别诊断 原发性心肌病n全心增大n无慢性呼吸道疾病史n无肺动脉高压的X线表现n超声心动图检查有助于鉴别诊断 鉴别诊鉴别诊断断 原原发发性心肌病全心增大性心肌病全心增大74 治疗 急性加重期 缓解期 治治疗疗 急性加重期急性加重期75 治疗 急性加重期原 则n积极控制感染n通畅呼吸道，改善呼吸功能n纠正缺氧和二氧化碳潴留n控制呼吸和心力衰竭n积极处理并发症 治治疗疗 急性加重期原急性加重期原 则积则积极控极控76 治疗 急性加重期1.控制感染控制感染 经验用药，院外感染以G+菌占多数，院内感染以G菌占多数 根据痰培养及药敏选择有效抗生素常用的有青霉素类、氨基糖甙类、常用的有青霉素类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、头孢菌素类等抗菌药氟喹诺酮类、头孢菌素类等抗菌药 治治疗疗 急性加重期控制感染急性加重期控制感染 常用的有青霉素常用的有青霉素77 治疗急性加重期2.通通畅呼吸道，呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留正缺氧和二氧化碳潴留 排痰、支气管舒张剂雾化吸入湿化痰液排痰、支气管舒张剂雾化吸入湿化痰液 气管插管或气管切开建立人工气道气管插管或气管切开建立人工气道 氧疗氧疗 应用呼吸兴奋剂应用呼吸兴奋剂 呼吸机的使用呼吸机的使用 治治疗疗急性加重期通急性加重期通畅畅呼吸道，呼吸道，纠纠正缺氧和二正缺氧和二78 治疗 急性加重期3.控制心力衰竭 肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭可改善，对于治疗无效或较重的病人可适当选用利尿、正性肌力药、扩血管药 治治疗疗 急性加重期控制心力衰竭急性加重期控制心力衰竭 肺肺79 治疗 急性加重期利尿利尿剂：原原则上使用作用上使用作用轻、小、小剂量的利尿量的利尿剂指征指征:轻度不度不用用,中度口服中度口服(小于小于4天天),重度静脉用重度静脉用药优点：优点：减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿缺点：缺点：1.易引起电解质紊乱，尤其是低钾低氯性碱中毒，可加重组织缺氧；2.可使血液浓缩-DIC3.痰粘不易咳出加重感染 治治疗疗 急性加重期利尿急性加重期利尿剂剂：原：原则则上使用作用上使用作用轻轻80 治疗 急性加重期强心剂：选用小用小剂量、作用快、排泄快的洋地黄量、作用快、排泄快的洋地黄类药物物，如西地，如西地兰应用指征应用指征以右心衰竭为主要表现而无明显感染者以右心衰竭为主要表现而无明显感染者出现急性左心衰竭者出现急性左心衰竭者感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能 取取 得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭者得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭者 治治疗疗 急性加重期急性加重期强强心心剂剂：选选用小用小剂剂量、作量、作81 治疗 急性加重期 血管扩张药：优点：减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧优点：减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧 缺点：在未改善通气时使用血管扩张剂，可缺点：在未改善通气时使用血管扩张剂，可使通气使通气/血流比例失调加重，加重缺氧血流比例失调加重，加重缺氧如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠、如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠、钙拮抗剂、钙拮抗剂、一氧化氮（一氧化氮（NO）、川芎嗪等有一定的降低）、川芎嗪等有一定的降低肺动脉压效果肺动脉压效果 治治疗疗 急性加重期急性加重期 血管血管扩张药扩张药：82 治疗 急性加重期4.控制心律失常5.抗凝治疗6.加强护理工作 治治疗疗 急性加重期急性加重期4.控制心律失常控制心律失常83