混合痔PPH与TST术试的比较课件

混合痔PPH与TST术试的比较混合痔PPH与TST术试的比较1第一部分:局部解剖肛管、肛窦、肛瓣、肛柱、肛梳肛乳头、齿线、直肠、血管、神经第一部分:局部解剖2肛柱肛柱肛管内面肛管内面6 61010条纵条纵行的粘膜皱襞行的粘膜皱襞 肛瓣肛瓣各肛柱下端之间呈各肛柱下端之间呈半月形的粘膜皱襞半月形的粘膜皱襞,6 61212个个肛窦肛窦肛柱与肛瓣围成的肛柱与肛瓣围成的小隐窝小隐窝,窦口向上窦口向上,深约深约3 35mm5mm,底部底部有肛腺的开口有肛腺的开口肛柱肛管内面610条纵行的粘膜皱襞肛瓣各肛柱下端之32、直肠肛管解剖n n直肠与肛管直肠与肛管2、直肠肛管解剖直肠与肛管4肛门缘(肛门口):):消化道最低的界限肛门缘(肛门口):消化道最低的界限5肛管n n定义定义n解剖学肛管:指齿状线至肛缘的部分指齿状线至肛缘的部分,成人平均长成人平均长2 2、5cm5cmn外科学肛管:指肛缘到肛管直肠环平面的部分指肛缘到肛管直肠环平面的部分,成成人平均长人平均长4cm4cmn n平常管腔紧闭成前后纵裂平常管腔紧闭成前后纵裂,当粪便通过时当粪便通过时,被扩张成被扩张成管状管状,管径可达管径可达3 34cm4cmn n向下向后与直肠成向下向后与直肠成9090至至100100的角度称的角度称直肠角(或肛直角)n n肛管皮肤上部是移行上皮肛管皮肤上部是移行上皮,下部是鳞状上皮下部是鳞状上皮,表面光表面光滑色白滑色白,没有汗腺、皮脂腺和毛囊没有汗腺、皮脂腺和毛囊肛管定义6n括约肌间沟(肛白线,Hiltonline):在肛门缘与齿线之间,距肛缘约1cm,正对内、外括约肌连接处。如将食指伸入肛管,可摸到肛门内、外括约肌皮下部之间有一个凹陷的沟,即括约肌间沟。n齿线,在肛白线上方皮肤粘膜交界处,距肛缘约2 2、5cm5cm有一环锯齿状的线叫齿线n n齿线和肛白线之间表面光滑,光泽发亮,叫肛门梳(栉膜带)()(肛裂好发部位)n肛管直肠线:在齿线上方约1、5cm。肛门指诊时所触及的坚硬肌肉环,上缘即是肛管直肠线的位置。括约肌间沟(肛白线,Hiltonline):在肛门缘与齿线7肛乳头n n是肛管与肛柱相接区隆起的小圆锥体或三角形的小隆起。n n乳头多为14个,数目、形态和大小因人而异,存在着个体差异n n出现率为1347,多数人没有肛乳头n n若肛管处有感染、损伤及长期慢性刺激,譬如肛裂,肛乳头可增生变大,脱出肛门外,形成肛乳头炎或肛乳头肥大。有的可呈乳头瘤状,该乳头瘤为纤维性息肉。肛乳头是肛管与肛柱相接区隆起的小圆锥体或三角形的小隆起。8肛裂、肛乳头肥大图肛裂、肛乳头肥大图9结构功能直肠柱也叫肛柱,为直肠壶腹内面垂直的粘膜皱襞,有610条,长12cm,宽0、30、6cm,儿童比较明显。直肠柱是肛门括约肌收缩的结果,当直肠扩张时此柱可消失,各柱的粘膜均有独立的动、静脉和肌组织。直肠柱越向下越显著,尤其是左壁、右后、右前壁最明显,柱内静脉曲张时,常在以上三处发生原发性内痔,亦称母痔区。结构功能直肠柱也叫肛柱,为直肠壶腹内面垂直的粘膜皱襞,有10n n各直肠柱下端之间借半月形的粘膜皱襞相连各直肠柱下端之间借半月形的粘膜皱襞相连,这些这些半月形的粘膜皱襞称肛瓣半月形的粘膜皱襞称肛瓣,有有6 61212个。肛瓣是比个。肛瓣是比较厚的角化上皮较厚的角化上皮,当大便干燥时当大便干燥时,肛瓣可受粪便硬块肛瓣可受粪便硬块的损伤而撕裂。的损伤而撕裂。n n直肠柱与肛瓣围成的小隐窝称肛窦直肠柱与肛瓣围成的小隐窝称肛窦,又称肛隐窝又称肛隐窝,有有6 61212个。此窦开口向上个。此窦开口向上,窦底有肛门腺的开口窦底有肛门腺的开口,深深度一般度一般0 0、3 30 0、5cm5cm,窦内储存有粘液窦内储存有粘液,有润滑排有润滑排便作用。由于该处常存有粪屑杂质便作用。由于该处常存有粪屑杂质,容易发生感染容易发生感染,引起隐窝炎引起隐窝炎,隐窝炎是继发肛周疾患的祸根。据统隐窝炎是继发肛周疾患的祸根。据统计计,45%45%的人此窦较深大的人此窦较深大,17%17%的人小而浅的人小而浅,7%7%的人的人无此窦。肛隐窝随着年龄的增长逐渐闭锁和消失。无此窦。肛隐窝随着年龄的增长逐渐闭锁和消失。各直肠柱下端之间借半月形的粘膜皱襞相连,这些半月形的粘膜皱襞11直肠上动脉肠系膜下动脉左支直肠上部髂内动脉直肠下动脉直肠下部骶正中动脉腹主动脉直肠后壁右支直 肠 的 动 脉直肠上动脉肠系膜下动脉左支直肠上部髂内动脉直肠下动脉直肠下部12直肠的静脉直肠静脉丛直肠上静脉肝门静脉髂内静脉直肠下静脉直肠的静脉直肠静脉丛直肠上静脉肝门静脉髂内静脉直肠下静脉13直肠上动脉肠系膜下动脉左支直肠上部髂内动脉直肠下动脉直肠下部骶正中动脉腹主动脉直肠后壁右支直 肠 的 动 脉直肠上动脉肠系膜下动脉左支直肠上部髂内动脉直肠下动脉直肠下部14直肠的淋巴回流直肠的淋巴回流15n n躯体躯体N Nn n阴部阴部N N(S2S2 S4S4)n n直肠下直肠下N N(齿状线以下齿状线以下)n n会阴神经会阴神经(会阴部会阴部)n n植物神经植物神经n n交感神经交感神经(脊髓腰段脊髓腰段)n n副交感神经副交感神经(S2S2 S4S4)n n组成下腹下神经丛组成下腹下神经丛,分布于盆腔脏器和生分布于盆腔脏器和生殖器官殖器官神经支配躯体N神经支配16混合痔PPH与TST术试的比较课件17混合痔PPH与TST术试的比较课件18齿状线上、下结构的区别齿状线以上齿状线以上齿状线以下齿状线以下上皮上皮复层立方上皮复层立方上皮(粘膜粘膜,属内胚层属内胚层)复层扁平上皮复层扁平上皮(皮肤皮肤,属外胚层属外胚层)a a直肠上、下直肠上、下a a肛门肛门a av v肠系膜下肠系膜下v v(属门属门v v系系肝脓肿肝脓肿)阴部内阴部内v v(属下腔属下腔v v系系 全身扩散全身扩散)L L引引流流髂内髂内LNLN、肠系膜下肠系膜下LNLN腹股沟浅腹股沟浅LNLNN N分分布布内脏内脏N N(痛觉不敏锐痛觉不敏锐)躯体躯体N N(痛觉敏锐痛觉敏锐)齿状线上、下结构的区别齿状线以上齿状线以下上皮复层立方上皮复19第二部分:混合痔的概念(静脉曲张学说)是肛门直肠底部及肛门粘膜的静脉丛发生曲张而形成的一个或多个柔软的静脉团的一种慢性疾病。第二部分:混合痔的概念(静脉曲张学说)20痔的肛垫下移学说肛垫病理性肥大,位移肛周及皮下血管丛,血流淤滞形成团块。而肛垫主要起闭合肛周及皮下血管丛,血流淤滞形成团块。而肛垫主要起闭合肛管上,排便时主要受到向下的压力,被推向下,排便后借其自身的收缩作用,缩回肛管内。然而,由于多种因素,比如不良饮食习惯导致弹性回缩作用减弱,肛垫则充血下移,则形成痔。痔的肛垫下移学说肛垫病理性肥大,位移肛周及皮下血管丛,213 3点点7 7点点1111点点混混合合痔痔外外痔痔内内痔痔3点7点11点混合痔外痔内痔22肛垫n n肛管上皮下由粘膜下肌、扩张的血管及结缔组织共同构成肛管上皮下由粘膜下肌、扩张的血管及结缔组织共同构成的较厚的组织板的较厚的组织板,其特性与海绵体或勃起组织相似其特性与海绵体或勃起组织相似,故有人故有人称此部粘膜为称此部粘膜为“直肠海绵体直肠海绵体”或或“肛门血管衬垫肛门血管衬垫”(简称简称肛垫肛垫)n n肛垫以肛垫以“Y Y”形裂沟分为右前、右后和左外形裂沟分为右前、右后和左外3 3块块n n正常情况下正常情况下,肛门关闭时肛门关闭时,它像环状气垫一样它像环状气垫一样,可协助括约肌可协助括约肌密闭肛管内脏密闭肛管内脏,有维持肛门自制的作用有维持肛门自制的作用n n假如粘膜下支持组织变性或过度用力排便假如粘膜下支持组织变性或过度用力排便,则可引起肛垫的则可引起肛垫的部分或全部下移而成痔部分或全部下移而成痔n n原发性内痔的好发部位多呈右前、右后及左外位原发性内痔的好发部位多呈右前、右后及左外位,是与三分是与三分叶状肛垫的位置是一致的叶状肛垫的位置是一致的(3 3、7 7、1111点点)肛垫肛管上皮下由粘膜下肌、扩张的血管及结缔组织共同构成的23肛垫的功能:n n肛垫的功能肛垫的功能:(1 1)协助括约肌保证肛门的正常闭合协助括约肌保证肛门的正常闭合,维持粪便自制维持粪便自制:研究表明研究表明15152020肛管静息压是由肛垫提供肛管静息压是由肛垫提供,它它宛如水龙头的垫圈宛如水龙头的垫圈,能有效地阻止直肠内容物的溢能有效地阻止直肠内容物的溢出。出。(2 2)排便感受器排便感受器:19801980年以来年以来FengerFenger和和SaintSaint等对肛等对肛垫上皮进行了组织化学和超微结构的研究垫上皮进行了组织化学和超微结构的研究,提出肛提出肛垫上皮属垫上皮属ATZATZ上皮上皮,具有多种化学性和机械性受体具有多种化学性和机械性受体,可引发保护性肛门反射可引发保护性肛门反射,是诱发排便感受中心是诱发排便感受中心,又称又称扳机区。扳机区。肛垫的功能:肛垫的功能:24第三部分:PPH术n n又称为又称为“痔上黏膜环切术痔上黏膜环切术”,这是一种以肛垫病变这是一种以肛垫病变引起痔疮这一发病机制的新认识为理论依照的新引起痔疮这一发病机制的新认识为理论依照的新技术。技术。n n手术原理手术原理:利用特制的圆形吻合器经利用特制的圆形吻合器经肛门肛门插入直肠插入直肠,环形切除直肠下端肠壁的黏膜和黏膜下层组织环形切除直肠下端肠壁的黏膜和黏膜下层组织,并并在切除同时进行吻合在切除同时进行吻合,使脱垂的肛垫上提使脱垂的肛垫上提,恢复肛垫恢复肛垫的正常解解剖位置的正常解解剖位置,起起“悬吊悬吊”作用作用,同时切断供应同时切断供应痔核的动脉血液分支痔核的动脉血液分支,起起“断流断流”作用作用,从而达到根从而达到根治的目地。治的目地。n n意大利学者意大利学者LongoLongo在在19981998年首先报告的治疗痔病年首先报告的治疗痔病的新的手术方法的新的手术方法,20002000年年6 6月月PPHPPH由新加坡学者肖由新加坡学者肖俊介绍到上海。俊介绍到上海。第三部分:PPH术又称为“痔上黏膜环切术”,这是一种以肛垫病25二、吻合器介绍二、吻合器介绍26PPH手术步骤PPH手术步骤27PPH术优势n n1 1、加快康复周期、加快康复周期:特别快恢复正常生活。特别快恢复正常生活。n n2 2、手术时间短、手术时间短:整个过程只需半小时左右整个过程只需半小时左右n n3 3、安全有保障、安全有保障:幸免肛门狭窄、肛门失禁等并发幸免肛门狭窄、肛门失禁等并发症。症。n n4 4、减轻痛苦、减轻痛苦:将手术带来的伤痛降到最底。将手术带来的伤痛降到最底。n n5 5、诊疗范围广、诊疗范围广:环形痔、多瓣痔、巨大孤立痔、环形痔、多瓣痔、巨大孤立痔、内痔、外痔、混合痔、环状痔、内痔、外痔、混合痔、环状痔、嵌顿痔嵌顿痔、直肠粘直肠粘膜脱垂膜脱垂、脱肛等。、脱肛等。n n6 6、适合对象多、适合对象多:除非有特别病例的病人都适用此除非有特别病例的病人都适用此手术方法。如手术方法。如:脓肿脓肿坏疽坏疽肛门狭窄肛门狭窄全层全层直肠脱垂直肠脱垂PPH术优势1、加快康复周期:特别快恢复正常生活。28PPH术评估n n作为一种新的治疗方法作为一种新的治疗方法,因未损伤肛垫区组织因未损伤肛垫区组织,不影不影响其对排便的反射响其对排便的反射,肛垫对肛门的关闭增压作用亦肛垫对肛门的关闭增压作用亦未受到影响未受到影响,因此从理论上说因此从理论上说,此种治疗方法是符合此种治疗方法是符合现代痔治疗原则的。从手术结果来看现代痔治疗原则的。从手术结果来看,疗效不错。疗效不错。n n问题是该方法引进国内时间不长问题是该方法引进国内时间不长,远期疗效尚待观远期疗效尚待观察察,而且并发症也是有一些的而且并发症也是有一些的,例如例如:术后并发大出术后并发大出血血,吻合口感染等吻合口感染等,另外我们从一些报道也发现另外我们从一些报道也发现,有有些并发症相当严重些并发症相当严重,包括肠瘘、直肠阴道瘘、盆腔包括肠瘘、直肠阴道瘘、盆腔感染引致感染引致败血症败血症等等,而且还有死亡的报道。而且还有死亡的报道。PPH术评估作为一种新的治疗方法,因未损伤肛垫区组织,不影响29TST术n nTST微创手术全称选择性痔上黏膜吻合术,是在PPH术式基础上发展起来的一种新型痔疮治疗技术,主要适用于以非环状脱垂为主的、期痔病患者。n nTST微创术利用了特制的肛肠镜形成不同的开环式窗口,利用吻合探头,锁定痔核,针对痔核的大小和多少来调节痔黏膜的切除范围,最大限度的保护了肛门的正常功能。TST术TST微创手术全称选择性痔上黏膜吻合术,是在PPH术30吻合器的介绍TST微创术的肛门镜分为:单开式肛门镜、双开式肛门镜和三开式肛门镜。观察痔核:依照痔核的形态、数目和大小,选择肛门镜 吻合器的介绍TST微创术的肛门镜分为:单开式肛门镜、双开式肛31感谢您的聆听！感谢您的聆听！32