深静脉血栓的抗凝治疗课件

深静脉血栓的抗凝治疗深静脉血栓的抗凝治深静脉血栓的抗凝治疗疗致死性致死性PE有症状有症状VTE近端近端DVT腓肠肌腓肠肌DVT 致死性致死性PE有症状有症状VTE近端近端DVT腓腓肠肠肌肌DVT 年发生率单纯单纯DVTPE 伴有或不伴伴有或不伴 DVT高达高达 69/100,0003高达高达 145/100,0001,21.Gillum RF.Am Heart.1987;114:1262-1264.2.Anderson et al.Arch Intern Med.1991;151:933-938.3.Silverstein et al.Arch Intern Med.1998;158:585-593.VTE:第3位最常见的血管疾病，“实际上等于卒中的发生率3年年发发生率生率单纯单纯DVTPE 高达高达 69/100,0003高达高达 1骨科术后VTE发生率未进行血栓预防DVT 50%近端近端DVT 20%致死性致死性PE 0.5%VTE 2-5%*致死性致死性PE 几乎没有几乎没有已进行血栓预防骨科骨科术术后后VTE发发生率未生率未进进行行DVT 50%V凝血机制凝血机制三大体系三大体系外源性凝血途径VaVa接触性血栓途径激活激活激活激活激活激活激活激活Alban S.Current Pharmaceutical Design.2008;14:1152-1175XIaXIaIXaIXaXaXaIIaIIaVIIIaVIIIa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白XIIaXIIa 激活激活激活激活激活激活激活激活VIIaVIIa组织因子组织因子组织因子组织因子组织因子组织因子组织因子组织因子途径抑制物途径抑制物途径抑制物途径抑制物抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶IIIIII蛋白蛋白蛋白蛋白C/C/蛋白蛋白蛋白蛋白S S凝血机制凝血机制三大体系外源性凝血途径三大体系外源性凝血途径Va接触性血栓途径激活激活接触性血栓途径激活激活抗凝抗凝药物作用位点物作用位点VaVa激活激活激活激活VIIaVIIaXIaXIaIXaIXaXaXaIIaIIaVIIIaVIIIa激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活组织因子组织因子组织因子组织因子普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素 水蛭素水蛭素水蛭素水蛭素 磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠 纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白XIIaXIIaAlban S.Current Pharmaceutical Design.2008;14:1152-1175抗凝抗凝药药物作用位点物作用位点Va激活激活VIIaXIaIXaXaIIaVII FIRST STEP 肝素的出肝素的出现 SECOND STEP LMWH 防治防治VTE THIRD STEP 新型抗栓制新型抗栓制剂 -口服口服/皮下皮下给药 -无需无需监测 -疗效效/安全性更加安全性更加优化化 -非非动物源性物源性 -无无实验室室检测误差差抗凝治疗发展历程抗凝治疗发展历程 FIRST STEPPASTPRESENTFUTURENinthNinth ACCP ACCP Consensus Consensus Conference on Conference on Antithrombotic Antithrombotic TherapyTherapy美国胸科医师学会抗栓指南美国胸科医师学会抗栓指南第九版（第九版（ACCP9）2012年2月1日颁布 刊登在Chestsupplement 90位专家组成的国际专家组共同制定 内容多达900页，摘要版41页 包含700多项综合性建议Ninth ACCP Consensus Conferenc 权威性权威性对对23个章节进行的最新的，综合性的回顾个章节进行的最新的，综合性的回顾来自来自12 个国家的个国家的 90 位专家共撰写了位专家共撰写了82 篇综述篇综述强调多中心、强调多中心、RCT临床研究临床研究 灵活性灵活性对于不确定的情况，采用分级证据，建议临床医师对于不确定的情况，采用分级证据，建议临床医师根据具体情况进行判断，等待新证据的出现根据具体情况进行判断，等待新证据的出现2012ACCP（第九版）抗凝指南（第九版）抗凝指南 权权威性威性2012ACCP（第九版）抗凝指南（第九版）抗凝指南Grade 1（1级推荐）获益明确大于或不大于风险、负担、成本，则采用强烈推荐（文中用词为推荐或不推荐）Grade 2（2级推荐）对获益和风险、负担、成本的权衡不甚明确者，则采用较弱的推荐（文中用词为建议）证据级别高质量：A中等质量：B较低质量：CACCP8支持证据的方法学力度推荐：推荐：推荐：推荐：1A1A、1B1B、1C1C建议：建议：建议：建议：2A2A、2B2B、2C2CGrade 1（1级级推荐）推荐）ACCP8支持支持证证据的方法学力度推荐据的方法学力度推荐深静脉血栓的抗凝治深静脉血栓的抗凝治疗课疗课件件住院患者：内科：卧床/病重DVT患者不建议应用全身静脉溶栓（1A）IV UFH，持续静脉滴注，调整剂量使aPTT达到和维持适当的延长（证据级别：1C+）。间歇充气加压装置（IPC）全身溶栓治疗、腔静脉滤器、非甾类药物抗凝为基础的预防治疗的辅助（证据级别：2A）抗磷脂抗体阳性或两个以上血栓形成倾向存在暂时可逆危险因素的首发DVT，推荐长期华法林（3月），优于短期治疗（证据级别：1A）肝素的出现对于大多数DVT患者，不推荐在抗凝基础上常规使用腔静脉滤器（证据级别：1A）2012ACCP（第九版）抗凝指南可供选择的抗凝药物：LMWH、磺达肝葵钠、VKA等VTE一级预防：识别高危患者识别高危患者预防性抗凝预防性抗凝住院患者：住院患者：内科：卧床内科：卧床/病重病重VTE一一级预级预防：防：VTE危险因素Hirsh J,et al.Chest 2008;133:381S-453S选择性雌激素受体性雌激素受体调节剂红血球生成素血球生成素急性内科疾病急性内科疾病炎症性炎症性肠病病肾病病综合症合症骨髓增殖性疾病骨髓增殖性疾病阵发性睡眠性血性睡眠性血红蛋白尿蛋白尿肥胖肥胖中心静脉中心静脉导管管原原发性或性或获得性血栓形成得性血栓形成倾向向手术手术创伤（大创伤或下肢创伤）创伤（大创伤或下肢创伤）制动，下肢轻瘫制动，下肢轻瘫癌症（活动性或隐蔽性）癌症（活动性或隐蔽性）癌症治疗癌症治疗(激素治疗，化疗，血管生成抑制激素治疗，化疗，血管生成抑制剂，放射治疗）剂，放射治疗）静脉压迫（肿瘤，血肿，动脉畸形）静脉压迫（肿瘤，血肿，动脉畸形）既往既往VTEVTE史史年龄增加年龄增加怀孕期和产后怀孕期和产后含雌激素的口服避孕药，或激素替代治疗含雌激素的口服避孕药，或激素替代治疗VTE危危险险因素因素Hirsh J,et al.Chest 2高度危险高度危险中度危险中度危险低度危险低度危险淤滞淤滞高凝高凝内膜内膜损伤损伤卧床卧床,旅行旅行,手术手术,心力衰竭等心力衰竭等手术手术,肿瘤肿瘤,妊娠妊娠/避孕药避孕药,ATIII,APC,PS,APSATIII,APC,PS,APS等等创伤创伤,手术手术,既往既往 DVTDVT等等VTE危险因素评价高度危高度危险险中度危中度危险险低度危低度危险险淤滞高凝内膜卧床淤滞高凝内膜卧床,旅行旅行,手手术术,手手术术,DVT患者不建议应用全身静脉溶栓（1A）DVT患者不建议应用全身静脉溶栓（1A）应用LMWH治疗的急性DVT患者，不推荐常规监测抗Xa因子水平（证据级别：1A）首次发生的特发DVT，推荐使用华法林至少6-12个月（证据级别：1A）手术,肿瘤,妊娠/避孕药,Grade 2（2级推荐）Grade 2（2级推荐）住院患者如需要也可采取相同措施2012年2月1日颁布癌症治疗(激素治疗，化疗，血管生成抑制剂，放射治疗）0并且稳定，中断肝素治疗（1A）癌症治疗(激素治疗，化疗，血管生成抑制剂，放射治疗）DVT患者不建议应用全身静脉溶栓（1A）2008;14:1152-1175对23个章节进行的最新的，综合性的回顾治疗开始：术后尽早，术前预防IV UFH，持续静脉滴注，调整剂量使aPTT达到和维持适当的延长（证据级别：1C+）。低危人群低危人群住院患者：住院患者：内科：无活动障碍内科：无活动障碍,住院时间短住院时间短 外科：手术时间外科：手术时间 30 min,10 10 天天 (2-4(2-4 周周)高危人群高危人群VTEVTE预防预防器械预防器械预防弹力袜弹力袜间歇充气加压装置间歇充气加压装置 （IPCIPC）药物预防药物预防双香豆素类口服双香豆素类口服VKAVKAUFH UFH 或或 LMWHLMWH新型抗凝药物新型抗凝药物VTE预预防防器械预防主要用于器械预防主要用于 高出血危险的患者（证据级别：高出血危险的患者（证据级别：1C1C）抗凝为基础的预防治疗的辅助（证据级别：抗凝为基础的预防治疗的辅助（证据级别：2A2A）不建议单独使用阿司匹林用于任何患者群体不建议单独使用阿司匹林用于任何患者群体VTEVTE的预的预防（证据级别：防（证据级别：1A1A）器械器械预预防主要用于防主要用于肿瘤患者预防措施肿瘤患者预防措施建议接受外科手术的癌症患者，采取与其当前危险状态相匹配的预建议接受外科手术的癌症患者，采取与其当前危险状态相匹配的预防性抗栓治疗（防性抗栓治疗（1A)1A)由于急性疾病而卧床的癌症住院患者，建议采取与其当前的危险状由于急性疾病而卧床的癌症住院患者，建议采取与其当前的危险状态相适宜的预防性抗栓治疗（态相适宜的预防性抗栓治疗（1A)1A)对于长期置入中心静脉导管的癌症患者，建议无需常规预防血栓形对于长期置入中心静脉导管的癌症患者，建议无需常规预防血栓形成（成（2B 2B）。）。深静脉血栓的抗凝治深静脉血栓的抗凝治疗课疗课件件VTEVTE预防领域新进展：预防领域新进展：新的抗凝药物新的抗凝药物:磺达肝癸钠、利伐沙班等磺达肝癸钠、利伐沙班等X X因子及因子及IIII因子特异性拮抗剂因子特异性拮抗剂 不再使用的抗凝药物不再使用的抗凝药物:重组水蛭素、低分子右旋糖酐重组水蛭素、低分子右旋糖酐 强烈的负面评论强烈的负面评论:阿司匹林阿司匹林深静脉血栓的抗凝治深静脉血栓的抗凝治疗课疗课件件DVTDVT药物治物治疗：高度高度怀疑疑DVT患者，等待患者，等待诊断性断性试验结果同果同时开始抗凝治开始抗凝治疗（证据据级别：1C）急性急性DVT患者，患者，门诊患者如果可能，皮下注射患者如果可能，皮下注射LMWH每日每日1次或次或2次次优于于UFH；住院患者如需要也可采取相同措施；住院患者如需要也可采取相同措施 治治疗首日采用首日采用华法林法林联合合LMWH或或UFH，当，当INR稳定并且定并且时，停止肝，停止肝素（素（证据据级别：1A）严重重肾功能衰竭患者，静脉功能衰竭患者，静脉UFH优于于LMWH（证据据级别：2C）DVT药药物治物治疗疗：存在存在暂时可逆危可逆危险因素的首因素的首发DVT，推荐，推荐长期期华法林（法林（3月），月），优于短期治于短期治疗（证据据级别：1A）首次首次发生的特生的特发DVT，推荐使用，推荐使用华法林至少法林至少6-12个月（个月（证据据级别：1A）首次首次发生特生特发性性DVT，可考，可考虑无限期抗凝（无限期抗凝（证据据级别：2A）DVT发作后作后2年内，建年内，建议使用使用弹力加力加压袜，踝部袜，踝部压力达到力达到3040mmHg（证据据级别：1A）存在存在暂时暂时可逆危可逆危险险因素的首因素的首发发DVT，推荐，推荐长长期期华华法林（法林（3月），月），优优应用用LMWH治治疗的的急急性性DVT患患者者，不不推推荐荐常常规监测抗抗Xa因因子子水水平平（证据据级别：1A）DVT患者，患者，不推荐不推荐常常规应用全身静脉溶栓（用全身静脉溶栓（证据据级别：1A）对于大多数于大多数DVT患者，患者，不推荐不推荐在抗凝基在抗凝基础上常上常规使用腔静脉使用腔静脉滤器（器（证据据级别：1A）调整整华法林法林剂量使量使INR维持于持于2.5(范范围，2.03.0)（证据据级别：1A）不不推推荐荐高高强度度华法法林林抗抗凝凝（）;不不推推荐荐INR低低于于的的低低强度度华法法林林治治疗(INR，1.51.9)（证据据级别：1C）DVT患者能耐受的情况下尽早离床活患者能耐受的情况下尽早离床活动（证据据级别：1A）应应用用LMWH治治疗疗的急性的急性DVT患者，不推荐常患者，不推荐常规监测规监测抗抗Xa因子水因子水DVTDVT手术介入治疗：手术介入治疗：近端近端DVTDVT（发病（发病1414天内或预计生命期大于天内或预计生命期大于1 1年）可以考虑年）可以考虑导管溶栓（导管溶栓（CDT)CDT)（2B2B）或手术取栓（）或手术取栓（2B2B），以缩短恢），以缩短恢复时间和减少静脉血栓后遗症（复时间和减少静脉血栓后遗症（PTSPTS）CDTCDT成功后可以用球囊扩张或支架治疗残余静脉疾病成功后可以用球囊扩张或支架治疗残余静脉疾病（2C2C）DVTDVT患者不建议应用全身静脉溶栓（患者不建议应用全身静脉溶栓（1A1A）DVT手手术术介入治介入治疗疗：Patients with iliofemoral DVT are the subset of patients with the largest thrombus burden and highest risk for postthrombotic morbidity,with up to 75%having chronic painful edema and 40%having venous claudication when treated with anticoagulant therapy alone.ACCP 9深静脉血栓的抗凝治深静脉血栓的抗凝治疗课疗课件件VTEVTE治疗领域新进展治疗领域新进展：LMWHLMWH的地位益发重要的地位益发重要 新型抗凝药物的出现新型抗凝药物的出现 强烈的负面评价：强烈的负面评价：全身溶栓治疗、腔静脉滤器、非甾类药物全身溶栓治疗、腔静脉滤器、非甾类药物VTE治治疗领疗领域新域新进进展：展：肾功能正常PEPE治疗策略治疗策略SC LMWH/IV UFH（1A）；至少）；至少5天（天（1C）联合华发林，联合华发林，INR2.0并且稳定，中断肝素治疗（并且稳定，中断肝素治疗（1A）严重肾功能衰竭LMWH优于UFH（2C）IV UFH，持续静脉滴注，调整剂量使aPTT达到和维持适当的延长（证据级别：1C+）。需要大剂量UFH而不能达到治疗范围aPTT的患者，推荐测定抗Xa因子水平以指导治疗（证据级别：1B）。证实为非大块肺栓塞证实为非大块肺栓塞高度怀疑高度怀疑诊断性检查同时抗凝治疗（1C）UFH优于LMWH（2C）肾肾功能正常功能正常PE治治疗疗策略策略SC LMWH/IV UFH（1A）PE长期治疗策略长期治疗策略可逆性PE首发首次特发性PE癌症患者PE抗磷脂抗体阳性或两个以上血栓形成倾向抗凝血酶缺乏、蛋白C或蛋白S缺陷因子V Leiden和促凝血酶20210基因突变、同型半胱胺酸血症或因子VIII水平高3个月个月 6个月个月 12个月个月 长期长期*可能需要长期治疗3个月612个月长期*36个月12个月长期*612个月PE长长期治期治疗疗策略可逆性策略可逆性PE首首发发首次特首次特发发性性PE癌症患者癌症患者PE抗磷抗磷全身和局部溶栓全身和局部溶栓 大多数大多数PEPE患者，不要使用全身溶栓治疗患者，不要使用全身溶栓治疗（证据级别：（证据级别：1A1A）对于血流动力学不稳定者，建议使用全身溶栓治疗对于血流动力学不稳定者，建议使用全身溶栓治疗 (证据级别：证据级别：2B)2B)建议不要使用经导管局部溶栓治疗建议不要使用经导管局部溶栓治疗 （证据级别：（证据级别：1C1C）接受溶栓药物的接受溶栓药物的PEPE患者，全身用药患者，全身用药2 2小时，而不是小时，而不是2424小时（证小时（证据级别：据级别：2C2C）全身和局部溶栓全身和局部溶栓导管抽吸导管抽吸大多数PE患者，不推荐（证据级别：1C）。适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者（证据级别：2C）。肺动脉血栓切除术肺动脉血栓切除术大多数PE患者，不推荐(证据级别：1C)。适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者（证据级别：2C）。腔静脉滤器腔静脉滤器适用：存在抗凝治疗禁忌证或并发症的患者，以及充分抗凝治疗血栓再发者（证据级别：2C）。导导管抽吸管抽吸深静脉血栓的抗凝治深静脉血栓的抗凝治疗课疗课件件深静脉血栓的抗凝治深静脉血栓的抗凝治疗课疗课件件谢谢观看谢谢观看谢谢观谢谢观看看34谢谢观看谢谢观看谢谢观谢谢观看看35