肠外营养配方ppt课件

肠外营养配方肠外营养配方1发热发热发热发热,应激应激应激应激,放化疗放化疗放化疗放化疗吐、泻、瘘、吐、泻、瘘、吐、泻、瘘、吐、泻、瘘、引流引流引流引流食欲不振食欲不振食欲不振食欲不振,恶心恶心恶心恶心,呕呕呕呕吐吐吐吐需要增加需要增加需要增加需要增加丢失增加丢失增加丢失增加丢失增加进食进食进食进食吸收吸收吸收吸收消化不良、消化不良、消化不良、消化不良、胃肠道损伤胃肠道损伤胃肠道损伤胃肠道损伤营养不良的危险因素营养不良的危险因素营养不良的危险因素营养不良的危险因素发热,应激,放化疗吐、泻、瘘、引流食欲不振,恶心2n n营养不良的评价营养不良的评价n n肠外营养配方肠外营养配方n n肠外营养制品及选择肠外营养制品及选择n n肠外营养配制与并发症肠外营养配制与并发症营养不良的评价3常用营养状况评定方法常用营养状况评定方法n n体重体重n n体重指数体重指数(BMI)n nDetsky主观全面营养评定主观全面营养评定(SGA)n n三头肌皮褶厚度、上臂肌围、内脏蛋白测定、三头肌皮褶厚度、上臂肌围、内脏蛋白测定、免疫功能测定免疫功能测定常用营养状况评定方法体重4Detsky主观全面营养评定主观全面营养评定(SGA)指标指标A级B级C级近近2周体重周体重不不变/增加增加减少减少5%饮食量饮食量不不变/增加增加减少减少无无/低低热量流量流质近近2周食欲周食欲同常同常恶心心/呕吐呕吐(轻)恶心心/呕吐呕吐(重重)活动能力活动能力正常正常能下床走动能下床走动卧床卧床应激应激无无中度中度高度高度肌肉消耗肌肉消耗无无轻度轻度重度重度三头肌皮褶三头肌皮褶正常正常轻度减少轻度减少重度减少重度减少踝部水肿踝部水肿无无轻度轻度重度重度B B或或或或C C级超过级超过级超过级超过5 5项分别为中度或重度营养不良项分别为中度或重度营养不良项分别为中度或重度营养不良项分别为中度或重度营养不良Detsky主观全面营养评定(SGA)指标A级B级C级近25体重体重体重体重营养不良营养不良营养不良营养不良轻轻轻轻中中中中重重重重理想体重理想体重理想体重理想体重80-90%80-90%70-79%70-79%69%69%日常体重日常体重日常体重日常体重85-95%85-95%75-84%75-84%74%74%The ASPEN Nutrition Support Practice Manual 2005The ASPEN Nutrition Support Practice Manual 2005营养不良营养不良营养不良营养不良BMIBMI无无无无18.5-23.018.5-23.0轻轻轻轻 17-18.4 17-18.4 中中中中 16-16.9 16-16.9 重重重重 16 16 BMI=体重体重(kg)/身高身高(m)2理想体重理想体重=(身高身高cm-100)x0.9(kg)（女性再减（女性再减2.5kg）营养不良轻中重理想体重80-90%70-79%37,T37,每每每每1112%12%严重感染严重感染严重感染严重感染/败血症败血症败血症败血症10%30%10%30%近期大手术近期大手术近期大手术近期大手术10%30%10%30%烧伤烧伤烧伤烧伤50%150%50%150%ARDSARDS20%20%临床校正系数因素能量需求增加T37,每112%严重感染13营养需求的简易估计总热量营养需求的简易估计总热量n n一般一般 2025kcal/kg/dn n应激应激3035kcal/kg/d中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会.中华外科杂志中华外科杂志中华外科杂志中华外科杂志,2006,:1167.,2006,:1167.营养需求的简易估计总热量一般 2025kcal/kg/d中14n n1g氮氮6.25g蛋白质蛋白质氮需求的估计氮需求的估计1g氮6.25g蛋白质氮需求的估计15热量热量热量热量(kcal/kg.d)(kcal/kg.d)氮量氮量氮量氮量(g/kg.d)(g/kg.d)蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质(g/kg.d)(g/kg.d)热氮比热氮比热氮比热氮比基础需要基础需要基础需要基础需要202520250.10-0.160.10-0.160.61.00.61.0150190:1150190:1中等应激中等应激中等应激中等应激253025300.16-0.240.16-0.241.0 1.51.0 1.5150:1150:1重度应激重度应激重度应激重度应激303530350.24-0.320.24-0.321.52.01.52.0120150:1120150:1营养需求的简易估计营养需求的简易估计热量氮量蛋白质热氮比基础需要20250.10-0.160.16-3脂肪酸,(n-3)Crit Care Med 2006,34:972来自德国的前瞻性多中心开放研究(n=661)大豆油为基础的脂肪乳剂Sedman PC,et al.提供全面充足的营养物质，防治热量蛋白质缺乏所致的营养不良中华医学会重症医学分会.全面补充脂溶维生素A、D、E、K不饱和AA第一个双键位置高糖、高脂及高氮血症，可引起严重代谢紊乱EPA与AA竞争参与二十烷类合成的AA减少中长链重组于同一甘油分子6种电解质钾、钠、氯、钙、镁和磷MCT/LCT在体外共同水解后再酯化应激3035kcal/kg/dEPA与AA竞争参与二十烷类合成的AA减少不饱和AA第一个双键位置-3脂肪酸改善临床预后-亚麻酸,廿碳五烯酸(EPA)和廿二碳六烯酸(DHA);肠外营养配方简则肠外营养配方简则总能量总能量总能量总能量2035kcal/kg/d2035kcal/kg/d蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质11.5g/kg/d11.5g/kg/d热氮比热氮比热氮比热氮比100150:1100150:1糖脂比糖脂比糖脂比糖脂比2:11:12:11:1-3脂肪酸,(n-3)肠外营养配方简则总能量203517总热量总热量蛋白质热量蛋白质热量(kcal)=氮量氮量g25非蛋白质热量非蛋白质热量(糖脂各半糖脂各半)氮量氮量=总热量总热量kcal/100-150(热氮比热氮比)脂肪脂肪(g)=脂类热量脂类热量kcal/9kcal糖糖(g)=糖类热量糖类热量kcal/4kcal肠外营养的热氮量分配肠外营养的热氮量分配肠外营养的热氮量分配肠外营养的热氮量分配总能量总能量总能量总能量2035kcal/kg/d2035kcal/kg/d蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质11.5g/kg/d11.5g/kg/d热氮比热氮比热氮比热氮比100150:1100150:1糖脂比糖脂比糖脂比糖脂比2:11:12:11:1总热量蛋白质热量(kcal)非蛋白质热量氮量=总热量kcal18肠外营养配方ppt课件19肠外营养配方ppt课件20肠外营养配方ppt课件21n n营养不良的评价营养不良的评价n n肠外营养配方肠外营养配方n n肠外营养制品及选择肠外营养制品及选择n n肠外营养配制与并发症肠外营养配制与并发症营养不良的评价22肠外营养七种武器肠外营养七种武器n n水水n n氨基酸氨基酸 n n碳水化合物碳水化合物n n脂肪脂肪n n维生素水溶性、脂溶性维生素水溶性、脂溶性n n6种电解质钾、钠、氯、钙、镁和磷种电解质钾、钠、氯、钙、镁和磷n n微量元素铁、碘、锌、铜、硒、铬和锰等微量元素铁、碘、锌、铜、硒、铬和锰等 非蛋白质热量非蛋白质热量非蛋白质热量非蛋白质热量肠外营养七种武器水 23氨基酸的选择氨基酸的选择n n配方配方n n价格价格n n杂质杂质氨基酸的选择配方24静脉用鱼油剂量和住院/ICU时间 含有2 个以上双键Sedman PC,et al.应激3035kcal/kg/dAugustsson K，et al.-9脂肪酸(n-9)代谢性骨病维生素D、钙、磷摄入不足电解质高价阳离子破乳作用大全面补充脂溶维生素A、D、E、K临床用于抢救出血性休克、创伤性休克、ARDS、肝硬化腹水等-亚麻酸,廿碳五烯酸(EPA)和廿二碳六烯酸(DHA);高甘油三酯血症可致胰腺炎-3脂肪酸改善临床预后应激3035kcal/kg/d提供全面充足的营养物质，防治热量蛋白质缺乏所致的营养不良肠内营养受胃肠道转运功能、粘膜摄取功能影响SAPS II评分32.Clin Nutr 2000:19,7.不饱和AA第一个双键位置Turner D,et al.严重外科情况及感染高分解代谢状态AA中的抗氧化剂利与弊中的抗氧化剂利与弊抗氧化剂抗氧化剂（亚硫酸盐）（亚硫酸盐）患者在几分钟内即可发生过敏反应，引发支气管痉挛、哮喘、胸闷、呼吸困难、荨麻疹、过敏性休克等影响加入氨基酸中的维生素：VitB1,VitC,VitB12,VitK,叶酸影响肝功能，升高转氨酶，严重的可致肝细胞坏死静脉用鱼油剂量和住院/ICU时间AA中的抗氧化剂利与弊抗氧化25肠外营养配方ppt课件26谷氨酰胺与肠屏障谷氨酰胺与肠屏障n n维持应激状态下肠粘膜维持应激状态下肠粘膜Gln含量降低肠道通透含量降低肠道通透性和预防细菌移位性和预防细菌移位n nGln不稳定，不适合用于不稳定，不适合用于TPN，丙氨酰，丙氨酰Gln比比单体稳定单体稳定谷氨酰胺与肠屏障维持应激状态下肠粘膜Gln含量降低肠道通透性27联用联用联用联用VMVM及及及及ILIL促胆囊收缩、单用促胆囊收缩、单用促胆囊收缩、单用促胆囊收缩、单用GNSGNS致胆汁潴留致胆汁潴留致胆汁潴留致胆汁潴留季峰季峰季峰季峰,等等等等.肠内与肠外营养肠内与肠外营养肠内与肠外营养肠内与肠外营养.2010,8:199.2010,8:199.分组分组FCV(cm3)PCV(cm3)MGER(%)CNS27.346.6324.597.829.046.82VM26.204.8714.213.1742.028.58IL30.805.7321.834.8715.766.18VM+IL28.805.3112.953.9850.854.57FCV:FCV:空腹胆囊体积空腹胆囊体积空腹胆囊体积空腹胆囊体积;PCV:;PCV:用药后最小胆囊体积用药后最小胆囊体积用药后最小胆囊体积用药后最小胆囊体积;MGER:;MGER:最大胆囊排空率最大胆囊排空率最大胆囊排空率最大胆囊排空率CNS:CNS:葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖;VM:;VM:凡命凡命凡命凡命;IL:;IL:脂肪乳剂脂肪乳剂脂肪乳剂脂肪乳剂同时静滴同时静滴同时静滴同时静滴VMVM及及及及ILIL可协同促胆囊收缩可协同促胆囊收缩可协同促胆囊收缩可协同促胆囊收缩;长期单纯静滴长期单纯静滴长期单纯静滴长期单纯静滴GNSGNS可致胆汁潴留可致胆汁潴留可致胆汁潴留可致胆汁潴留联用VM及IL促胆囊收缩、单用GNS致胆汁潴留季峰,等.28肠外营养的脂质要求肠外营养的脂质要求n n基本要求基本要求基本要求基本要求qq提供替代糖的能量提供替代糖的能量提供替代糖的能量提供替代糖的能量qq提供组织修复原料提供组织修复原料提供组织修复原料提供组织修复原料qq补充必需脂肪酸补充必需脂肪酸补充必需脂肪酸补充必需脂肪酸n n较高要求较高要求较高要求较高要求qq最少的代谢负担最少的代谢负担最少的代谢负担最少的代谢负担qq至少不加重炎症反应至少不加重炎症反应至少不加重炎症反应至少不加重炎症反应qq最好能改善预后最好能改善预后最好能改善预后最好能改善预后肠外营养的脂质要求基本要求较高要求29脂肪酸的分脂肪酸的分类及来源及来源碳链长度碳链长度碳链长度碳链长度短链脂肪酸短链脂肪酸短链脂肪酸短链脂肪酸(SCFA)(SCFA)4-6 C 4-6 C中链脂肪酸中链脂肪酸中链脂肪酸中链脂肪酸 (MCFA)(MCFA)8-12 C 8-12 C长链脂肪酸长链脂肪酸长链脂肪酸长链脂肪酸 (LCFA)(LCFA)16 C 16 C双键数量双键数量双键数量双键数量饱和脂肪酸饱和脂肪酸饱和脂肪酸饱和脂肪酸 不含双键不含双键不含双键不含双键 椰子油椰子油椰子油椰子油单不饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸 含有一个双键含有一个双键含有一个双键含有一个双键 橄榄油橄榄油橄榄油橄榄油多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸 含有含有含有含有2 2 个以上双键个以上双键个以上双键个以上双键 鱼油鱼油鱼油鱼油不饱和不饱和不饱和不饱和AAAA第一个双键位置第一个双键位置第一个双键位置第一个双键位置-9-9脂肪酸脂肪酸脂肪酸脂肪酸(n-9)(n-9)油酸油酸油酸油酸;存在于植物或动物脂肪存在于植物或动物脂肪存在于植物或动物脂肪存在于植物或动物脂肪-6-6脂肪酸脂肪酸脂肪酸脂肪酸,(n-6),(n-6)亚油酸（亚油酸（亚油酸（亚油酸（AAAA）；）；）；）；主要存在于植物脂肪主要存在于植物脂肪主要存在于植物脂肪主要存在于植物脂肪-3-3脂肪酸脂肪酸脂肪酸脂肪酸,(n-3),(n-3)-亚麻酸亚麻酸亚麻酸亚麻酸,廿碳五烯酸廿碳五烯酸廿碳五烯酸廿碳五烯酸(EPA)(EPA)和廿二碳六烯酸和廿二碳六烯酸和廿二碳六烯酸和廿二碳六烯酸(DHA);(DHA);主要存在于深海鱼油主要存在于深海鱼油主要存在于深海鱼油主要存在于深海鱼油脂肪酸的分类及来源碳链长度短链脂肪酸中链脂肪酸 长链脂肪酸 30MCT/LCT更适合重症、肝功受损患者更适合重症、肝功受损患者MCT/LCT更适合重症、肝功受损患者31MCT/LCT与机体免疫功能与机体免疫功能n与与LCT相比，使用相比，使用MCT/LCT时时nCD4+/CD8+不下降不下降nNK细胞活性更高细胞活性更高n对胃肠术后淋巴细胞增殖和对胃肠术后淋巴细胞增殖和IL2产生无差别产生无差别Gogos CA,et al.Am J Clin Nutr,1990,51:119.Gogos CA,et al.Am J Clin Nutr,1990,51:119.Sedman PC,et al.Br J Surg,1991,78:1396.Sedman PC,et al.Br J Surg,1991,78:1396.MCT/LCT与机体免疫功能与LCT相比，使用MCT/LCT32结构性脂乳新型中长链结构性脂乳新型中长链n n普通普通MCT/LCTqq物理混合，物理混合，物理混合，物理混合，MCTMCT在脂肪表面在脂肪表面在脂肪表面在脂肪表面qq供能过快供能过快供能过快供能过快n n结构性脂乳结构性脂乳qqMCT/LCTMCT/LCT在体外共同水解后再酯化在体外共同水解后再酯化在体外共同水解后再酯化在体外共同水解后再酯化qq中长链重组于同一甘油分子中长链重组于同一甘油分子中长链重组于同一甘油分子中长链重组于同一甘油分子qq血浆清除快，不易蓄积血浆清除快，不易蓄积血浆清除快，不易蓄积血浆清除快，不易蓄积结构性脂乳新型中长链普通MCT/LCT33脂肪酸的分脂肪酸的分类及来源及来源碳链长度碳链长度碳链长度碳链长度短链脂肪酸短链脂肪酸短链脂肪酸短链脂肪酸(SCFA)(SCFA)4-6 C 4-6 C中链脂肪酸中链脂肪酸中链脂肪酸中链脂肪酸 (MCFA)(MCFA)8-12 C 8-12 C长链脂肪酸长链脂肪酸长链脂肪酸长链脂肪酸 (LCFA)(LCFA)16 C 16 C双键数量双键数量双键数量双键数量饱和脂肪酸饱和脂肪酸饱和脂肪酸饱和脂肪酸 不含双键不含双键不含双键不含双键 椰子油椰子油椰子油椰子油单不饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸 含有一个双键含有一个双键含有一个双键含有一个双键 橄榄油橄榄油橄榄油橄榄油多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸 含有含有含有含有2 2 个以上双键个以上双键个以上双键个以上双键 鱼油鱼油鱼油鱼油不饱和不饱和不饱和不饱和AAAA第一个双键位置第一个双键位置第一个双键位置第一个双键位置-9-9脂肪酸脂肪酸脂肪酸脂肪酸(n-9)(n-9)油酸油酸油酸油酸;存在于植物或动物脂肪存在于植物或动物脂肪存在于植物或动物脂肪存在于植物或动物脂肪-6-6脂肪酸脂肪酸脂肪酸脂肪酸,(n-6),(n-6)亚油酸（亚油酸（亚油酸（亚油酸（AAAA）；）；）；）；主要存在于植物脂肪主要存在于植物脂肪主要存在于植物脂肪主要存在于植物脂肪-3-3脂肪酸脂肪酸脂肪酸脂肪酸,(n-3),(n-3)-亚麻酸亚麻酸亚麻酸亚麻酸,廿碳五烯酸廿碳五烯酸廿碳五烯酸廿碳五烯酸(EPA)(EPA)和廿二碳六烯酸和廿二碳六烯酸和廿二碳六烯酸和廿二碳六烯酸(DHA);(DHA);主要存在于深海鱼油主要存在于深海鱼油主要存在于深海鱼油主要存在于深海鱼油脂肪酸的分类及来源碳链长度短链脂肪酸中链脂肪酸 长链脂肪酸 34脂肪乳剂大豆油与鱼油脂肪乳剂大豆油与鱼油n n大豆油为基础的脂肪乳剂大豆油为基础的脂肪乳剂n n富含亚油酸富含亚油酸(w6)花生四烯酸前体花生四烯酸前体n n产生产生PGE、TXA和和LT促凝、产生炎症因子促凝、产生炎症因子n n鱼油鱼油(w3)脂肪乳剂大豆油与鱼油大豆油为基础的脂肪乳剂35鱼油成分鱼油成分n n二十碳五烯酸二十碳五烯酸(eicosapentaenoic acid，n nEPA)和二十二碳六烯酸和二十二碳六烯酸(docosahenxamoic acid，DHA)n n深海鱼深海鱼(鲑鱼、金枪鱼鲑鱼、金枪鱼)和海藻中含量丰富和海藻中含量丰富鱼油成分二十碳五烯酸(eicosapentaenoic ac3633脂肪酸与脂肪酸与AAAA下游代谢产物不同下游代谢产物不同n nEPA与与AA竞争参与二十烷类合成的竞争参与二十烷类合成的AA减少减少n nAAPGE2和和LTB4，炎性介质，炎性介质n nw3脂肪酸脂肪酸:PGE3和和LTB5，无促炎作用，无促炎作用w3脂肪酸与AA下游代谢产物不同EPA与AA竞争参与二十烷类37n n参与细胞膜组成参与细胞膜组成参与细胞膜组成参与细胞膜组成n n调节前列腺素、白三烯等的代谢调节前列腺素、白三烯等的代谢调节前列腺素、白三烯等的代谢调节前列腺素、白三烯等的代谢鱼油脂乳鱼油脂乳：富含富含-3 脂肪酸脂肪酸参与细胞膜组成鱼油脂乳：富含-3 脂肪酸38鱼油的神话鱼油的神话n n爱斯基摩人和日本北海道的低癌症发生率爱斯基摩人和日本北海道的低癌症发生率n n防前列腺癌、乳腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌？防前列腺癌、乳腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌？n n超过超过50%的临床流行病学研究不支持的临床流行病学研究不支持Augustsson K，et al.Cancer Epidemiol Biomarkers Prev,2003,12:64Maillard V，et a1.Int J Cancer，2002,98:78 83Terry P，et a1Cancer Epidemiol Biomarkers Prev，2002,11:143Larsson SC,et a1.Am J Clin Nutr，2004,79:935鱼油的神话爱斯基摩人和日本北海道的低癌症发生率Augusts39口服鱼油与口服鱼油与UC维持缓解维持缓解Turner D,et al.Cochrane Database of Systematic Reviews 2007,3:CD006443.Turner D,et al.Cochrane Database of Systematic Reviews 2007,3:CD006443.口服鱼油与UC维持缓解Turner D,et al.Coc40矛盾的结论矛盾的结论n n摄入量未标化太低无保护作用摄入量未标化太低无保护作用n nw3脂肪酸主要只在深海鱼脂肪酸主要只在深海鱼n n其他致癌因素的影响其他致癌因素的影响n nw6是否同时增加是否同时增加w3/w6比例改变了吗？比例改变了吗？矛盾的结论摄入量未标化太低无保护作用41易氧化的鱼油也不是越多越好易氧化的鱼油也不是越多越好食物分组食物分组食物分组食物分组正常脂肪组正常脂肪组正常脂肪组正常脂肪组高大豆油组高大豆油组高大豆油组高大豆油组高鱼油组高鱼油组高鱼油组高鱼油组大豆大豆大豆大豆/鱼油组鱼油组鱼油组鱼油组n-6/n-3n-6/n-31212：1 11111：1 11 1：4 42 2：1 1易氧化的鱼油也不是越多越好食物分组正常脂肪组高大豆油组高鱼油42单纯高鱼油单纯高鱼油 并不防止并不防止DNADNA损伤损伤n n高脂饮食可致细胞因子不平衡释放高脂饮食可致细胞因子不平衡释放n n单纯鱼油或大豆油均可促进急性炎症，可能与单纯鱼油或大豆油均可促进急性炎症，可能与皮质醇水平改变有关皮质醇水平改变有关n n促炎和抗炎因子的平衡更为重要促炎和抗炎因子的平衡更为重要Ma X,et al.Clinical and Experimental Immunology 2007;151:130.Ma X,et al.Clinical and Experimental Immunology 2007;151:130.单纯高鱼油 并不防止DNA损伤高脂饮食可致细胞因子不平衡释放4333脂肪酸脂肪酸:肠内还是肠外？肠内还是肠外？n nTPN迅速发挥生物学效应迅速发挥生物学效应n n肠内营养受胃肠道转运功能、粘膜摄取功能肠内营养受胃肠道转运功能、粘膜摄取功能影响影响3 脂肪酸:肠内还是肠外？TPN迅速发挥生物学效应44严重外科情况及感染高分解代谢状态每天24支水乐维他，使用7天(加入普通补液、脂肪乳剂、全合一溶液)高脂饮食可致细胞因子不平衡释放Cochrane Database of Systematic Reviews 2007,3:CD006443.MCT/LCT在体外共同水解后再酯化-3脂肪酸,(n-3)长期半饥饿的慢性病患者已适应游离脂肪酸和酮体供能同时静滴VM及IL可协同促胆囊收缩;长期单纯静滴GNS可致胆汁潴留AA中的抗氧化剂利与弊TPN迅速发挥生物学效应w3脂肪酸与AA下游代谢产物不同=体重(kg)，=身高(cm)，=年龄(岁)中华外科杂志,2006,:1167.Clin Nutr 2000:19,7.SAP无法耐受肠内营养B或C级超过5项分别为中度或重度营养不良2010,8:199.大豆油为基础的脂肪乳剂SAP无法耐受肠内营养高糖、高脂及高氮血症，可引起严重代谢紊乱n n来自德国的前瞻性多中心开放研究来自德国的前瞻性多中心开放研究来自德国的前瞻性多中心开放研究来自德国的前瞻性多中心开放研究(n=661)(n=661)n nSAPS IISAPS II评分评分评分评分32.2 13.632.2 13.6，预期死亡率，预期死亡率，预期死亡率，预期死亡率 18.9%18.9%Heller AR,et al.Crit Care Med 2006,34:Heller AR,et al.Crit Care Med 2006,34:972972腹腔源性脓毒血症腹腔源性脓毒血症腹腔源性脓毒血症腹腔源性脓毒血症276276腹部大手术腹部大手术腹部大手术腹部大手术255255多发伤多发伤多发伤多发伤5959其他其他其他其他3737重度颅脑外伤重度颅脑外伤重度颅脑外伤重度颅脑外伤1818非腹腔源性脓毒血非腹腔源性脓毒血非腹腔源性脓毒血非腹腔源性脓毒血症症症症1616-3脂肪酸改善临床预后脂肪酸改善临床预后平均年龄平均年龄平均年龄平均年龄(y)(y)6363BMIBMI2525住院时间住院时间住院时间住院时间(d)(d)2929ICUICU时间时间时间时间(d)(d)12.512.5肠外营养时间肠外营养时间肠外营养时间肠外营养时间(d)(d)8.77.58.77.5严重外科情况及感染高分解代谢状态来自德国的前瞻性多中心开放研45静脉用鱼油剂量和住院静脉用鱼油剂量和住院/ICU时间时间Heller AR,et al.Crit Care Med 2006,34:Heller AR,et al.Crit Care Med 2006,34:972972静脉用鱼油剂量和住院/ICU时间Heller AR,et 46n n择期手术术前给予择期手术术前给予3 脂肪酸效果更佳脂肪酸效果更佳n n危重病在危重病在SIRS的过度和复杂炎症反应、脓毒的过度和复杂炎症反应、脓毒症发生前用症发生前用33脂肪酸脂肪酸:预防还是治疗？预防还是治疗？择期手术术前给予3 脂肪酸效果更佳3 脂肪酸:预防还是治47替代大豆油脂乳促炎、抑免疫和促凝作用的策略替代大豆油脂乳促炎、抑免疫和促凝作用的策略替代大豆油脂乳促炎、抑免疫和促凝作用的策略替代大豆油脂乳促炎、抑免疫和促凝作用的策略n n使用中链或中长链脂肪乳使用中链或中长链脂肪乳n n部分使用有抗炎作用的鱼油部分使用有抗炎作用的鱼油Furst P et al.Clin Nutr 2000:19,7.Furst P et al.Clin Nutr 2000:19,7.替代大豆油脂乳促炎、抑免疫和促凝作用的策略使用中链或中长链脂48脂质过氧化对脂肪乳治疗的影响脂质过氧化对脂肪乳治疗的影响脂质过氧化对脂肪乳治疗的影响49维他利匹特维他利匹特-脂肪乳剂保护脂肪乳剂保护剂补充抗氧化维生素补充抗氧化维生素抑制脂质过氧化物抑制脂质过氧化物全面补充脂溶维生全面补充脂溶维生素素A、D、E、K维他利匹特-脂肪乳剂保护剂补充抗氧化维生素全面补充脂溶维生素50 应激状态下水乐维他应用应激状态下水乐维他应用n n每天每天24支水乐维他，使用支水乐维他，使用7天天(加入普通补加入普通补液、脂肪乳剂、全合一溶液液、脂肪乳剂、全合一溶液)7天天 应激状态下水乐维他应用每天24支水乐维他，使用7天(加入51安达美安达美 代谢调节剂，促进三大营养底物代谢效能代谢调节剂，促进三大营养底物代谢效能满足成人对铬、铜、铁、锰、钼、硒、满足成人对铬、铜、铁、锰、钼、硒、锌、氟和碘的每日基本需要量锌、氟和碘的每日基本需要量安达美满足成人对铬、铜、铁、锰、钼、硒、锌、氟和碘的每日基52白蛋白有什么用？白蛋白有什么用？n nALB构成总胶体渗透压的构成总胶体渗透压的85%，保持微循环完，保持微循环完整性整性n n临床用于抢救出血性休克、创伤性休克、临床用于抢救出血性休克、创伤性休克、ARDS、肝硬化腹水等、肝硬化腹水等白蛋白有什么用？ALB构成总胶体渗透压的85%，保持微循环完53n n合成蛋白质慢半衰期合成蛋白质慢半衰期合成蛋白质慢半衰期合成蛋白质慢半衰期15d15d以上，较慢分解为游离以上，较慢分解为游离以上，较慢分解为游离以上，较慢分解为游离AAAAn n合成蛋白质质量差缺乏色氨酸和异亮氨酸，分解后合成蛋白质质量差缺乏色氨酸和异亮氨酸，分解后合成蛋白质质量差缺乏色氨酸和异亮氨酸，分解后合成蛋白质质量差缺乏色氨酸和异亮氨酸，分解后的再利用率低的再利用率低的再利用率低的再利用率低n n医源性感染虽经加热消毒，仍无法避免肝炎、艾滋医源性感染虽经加热消毒，仍无法避免肝炎、艾滋医源性感染虽经加热消毒，仍无法避免肝炎、艾滋医源性感染虽经加热消毒，仍无法避免肝炎、艾滋病等感染的可能病等感染的可能病等感染的可能病等感染的可能白蛋白不适合用于营养白蛋白不适合用于营养合成蛋白质慢半衰期15d以上，较慢分解为游离AA白蛋白不适合54n n营养不良的评价营养不良的评价n n肠外营养配方肠外营养配方n n肠外营养制品及选择肠外营养制品及选择n n肠外营养配制与并发症肠外营养配制与并发症营养不良的评价55脂乳的稳定性破乳脂乳的稳定性破乳n n半透明乳化层表层卵磷脂未融合，摇匀后用半透明乳化层表层卵磷脂未融合，摇匀后用n n油水分层不可逆油水分层不可逆n n葡萄糖液葡萄糖液pH3.25.5，终浓度应，终浓度应23%，与脂，与脂乳直接混合可破乳乳直接混合可破乳n n电解质高价阳离子破乳作用大电解质高价阳离子破乳作用大脂乳的稳定性破乳半透明乳化层表层卵磷脂未融合，摇匀后用56磷酸氢钙沉淀磷酸氢钙沉淀n n引起间质性肺炎、肺栓塞引起间质性肺炎、肺栓塞n n配制程序、浓度、配制程序、浓度、pH值和温度有关值和温度有关n n尽量用有机磷制剂尽量用有机磷制剂qq格利福斯与含钙的格利福斯与含钙的格利福斯与含钙的格利福斯与含钙的(T)PN(T)PN混合液相容性好混合液相容性好混合液相容性好混合液相容性好qq肾功能障碍病人应慎用肾功能障碍病人应慎用肾功能障碍病人应慎用肾功能障碍病人应慎用磷酸氢钙沉淀引起间质性肺炎、肺栓塞57全面补充脂溶维生素A、D、E、K超过50%的临床流行病学研究不支持 含有2 个以上双键-3脂肪酸改善临床预后临床用于抢救出血性休克、创伤性休克、ARDS、肝硬化腹水等应激3035kcal/kg/d-亚麻酸,廿碳五烯酸(EPA)和廿二碳六烯酸(DHA);一般 2025kcal/kg/d蛋白质热量(kcal)Sedman PC,et al.鱼油脂乳：富含-3 脂肪酸中华外科杂志,2006,:1167.应激3035kcal/kg/d一般 2025kcal/kg/dAAPGE2和LTB4，炎性介质使用中链或中长链脂肪乳5，终浓度应23%，与脂乳直接混合可破乳使用中链或中长链脂肪乳格利福斯与含钙的(T)PN混合液相容性好静脉用鱼油剂量和住院/ICU时间中华医学会重症医学分会.肠外营养配制的其他沉淀肠外营养配制的其他沉淀n n碳酸钙沉淀与校正碳酸钙沉淀与校正pH值的碳酸氢盐有关，可值的碳酸氢盐有关，可用醋酸钾用醋酸钾/钠替代钠替代n n草酸钙沉淀大剂量草酸钙沉淀大剂量VitC勿加入配方勿加入配方全面补充脂溶维生素A、D、E、K肠外营养配制的其他沉淀碳酸钙58肠外营养配制顺序肠外营养配制顺序n n1 1、电解质、微量元素、胰岛素加入葡萄糖或氨基酸、电解质、微量元素、胰岛素加入葡萄糖或氨基酸、电解质、微量元素、胰岛素加入葡萄糖或氨基酸、电解质、微量元素、胰岛素加入葡萄糖或氨基酸n n2 2、磷酸盐加入另一瓶氨基酸、磷酸盐加入另一瓶氨基酸、磷酸盐加入另一瓶氨基酸、磷酸盐加入另一瓶氨基酸n n3 3、水溶和脂溶维生素混合加入脂肪乳、水溶和脂溶维生素混合加入脂肪乳、水溶和脂溶维生素混合加入脂肪乳、水溶和脂溶维生素混合加入脂肪乳n n4 4、1+21+2n n5 5、4+34+3肠外营养配制顺序1、电解质、微量元素、胰岛素加入葡萄糖或氨基59并发症再喂养综合征并发症再喂养综合征n n长期半饥饿的慢性病患者已适应游离脂肪酸长期半饥饿的慢性病患者已适应游离脂肪酸和酮体供能和酮体供能n n大量输入碳水化合物将出现低磷、低钾、低大量输入碳水化合物将出现低磷、低钾、低镁血症镁血症并发症再喂养综合征长期半饥饿的慢性病患者已适应游离脂肪酸和酮60并发症高糖血症并发症高糖血症n n渗透性利尿渗透性利尿n n高渗性非酮症昏迷高渗性非酮症昏迷n n易发生感染易发生感染并发症高糖血症渗透性利尿61其他并发症其他并发症n n低血糖突停低血糖突停PN易发生反跳性低血糖易发生反跳性低血糖n n高甘油三酯血症可致胰腺炎高甘油三酯血症可致胰腺炎n nCO2产生过多见于葡萄糖供能比例过高时，可产生过多见于葡萄糖供能比例过高时，可影响呼吸功能影响呼吸功能其他并发症低血糖突停PN易发生反跳性低血糖62其他并发症其他并发症n n胆汁郁积性肝病见于长期胆汁郁积性肝病见于长期PN者者n n代谢性骨病维生素代谢性骨病维生素D、钙、磷摄入不足、钙、磷摄入不足n n导管性脓毒症无其他原因的寒战高热、血白细导管性脓毒症无其他原因的寒战高热、血白细胞升高和高糖血症胞升高和高糖血症其他并发症胆汁郁积性肝病见于长期PN者63并发症过度喂养并发症过度喂养n n肠外营养不是补药肠外营养不是补药n n高糖、高脂及高氮血症，可引起严重代谢紊乱高糖、高脂及高氮血症，可引起严重代谢紊乱并发症过度喂养肠外营养不是补药64EPA与AA竞争参与二十烷类合成的AA减少9(kg)（女性再减2.高糖、高脂及高氮血症，可引起严重代谢紊乱MCT/LCT在体外共同水解后再酯化营养需求的简易估计总热量 主要存在于深海鱼油w3脂肪酸主要只在深海鱼AAPGE2和LTB4，炎性介质同时静滴VM及IL可协同促胆囊收缩;长期单纯静滴GNS可致胆汁潴留使用中链或中长链脂肪乳大豆油为基础的脂肪乳剂-3脂肪酸,(n-3)ALB构成总胶体渗透压的85%，保持微循环完整性严重外科情况及感染高分解代谢状态Cochrane Database of Systematic Reviews 2007,3:CD006443.临床用于抢救出血性休克、创伤性休克、ARDS、肝硬化腹水等代谢性骨病维生素D、钙、磷摄入不足爱斯基摩人和日本北海道的低癌症发生率5，终浓度应23%，与脂乳直接混合可破乳并发症的监测短期并发症的监测短期n n前前前前3 3天或天或天或天或RIRI用量变化用量变化用量变化用量变化qdqd测测测测GluGlu至稳定至稳定至稳定至稳定n n前前前前3 3天监测血钠天监测血钠天监测血钠天监测血钠/钾钾钾钾/氯氯氯氯/钙钙钙钙/镁镁镁镁/磷，稳定后磷，稳定后磷，稳定后磷，稳定后qwqwn n血血血血TGTG水平水平水平水平n n24h24h出入量出入量出入量出入量n n测肝肾功能测肝肾功能测肝肾功能测肝肾功能qwqwEPA与AA竞争参与二十烷类合成的AA减少并发症的监测短期前65